INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS

INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS A. ASPECTOS GENERALES: 1. DEFINICIÓN: Presencia de un número significativo de uropatógenos en las vías urinarias, parénquima renal o vejiga asociado o no a signos clínicos del tracto urinario, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria. 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: a. Bacteriuria: Bacterias en la orina por infección o contaminación. Puede ser sintomática o asintomática. b. Bacteriuria significativa: Más de 100.000 colonias por micción espontánea Cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica. 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical. c. Bacteriuria recurrente: Reaparición de bacteriuria significativa posterior a cultivo estéril. d. Infección urinaria recurrente: Episodios repetidos sintomáticos de infección. e. Reinfección: Infección con germen diferente después de dos semanas de tratamiento inicial. f. Recaída: Persistencia del mismo organismo a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado. g. Uretritis o abacteriuria sintomática: Aunque existe la sintomatología de infección del tracto urinario no es posible demostrar la presencia de bacterias. h. Bacteriurias asintomáticas: Hallazgo de bacterias en la orina sin significado patológico. 107

i. Pielonefritis: Término radiológico utilizado para el daño focal o generalizado del riñón con reducción del parénquima. j. Pielonefritis crónica: Diagnóstico histológico verificado por biopsia. 3. EPIDEMIOLOGÍA: a. Segunda infección bacteriana más frecuente en niños. b. Prevalencia en lactantes febriles sin foco aparente: 30%. c. La incidencia de la primera IU es mayor durante el primer año de vida, más frecuente en hombres y la mayoría son pielonefritis agudas. Después del 1 año la frecuencia es mayor en mujeres. d. 70% a 80% de las infecciones urinarias que se hospitalizan son compatibles con pielonefritis. e. El 50-80% de las Infecciones urinarias recurren y es mayor en mujeres. f. El 50% de las infecciones Urinarias cursan con anormalidades uro-renales, se debe considerar a las primeras como marcadoras de las segundas. g. El reflujo vesico-ureteral (RVU) se encuentra en un 30-40 %. Es el hallazgo patológico mas frecuentemente asociado. 4. ETIOLOGÍA GÉRMENES INVOLUCRADOS EN INFECCIÓN URINARIA Y FRECUENCIA 95% Gram Negativos de tipo entérico. Escherichia Coli 76% - 90%. Klebsiella 0.5% -8%. Proteus 0.5% -6%. Enterobacter 0.8 5%. Pseudomona 2%. Serratia 0.8 %. 5 % Gram positivos: Enterococo y Estafilococo sp. 95% se originan por vía ascendente (retrograda) desde la uretra. 5% por vía hematógena. 108

5. FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO Y EJEMPLOS Factor relacionado Contaminación perineal y genital. Edad y Sexo. Abuso sexual. Hipercalciuria. Alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario. Ejemplos Higiene inadecuada. Oxiuros. Incontinencia fecal o Estreñimiento. Fimosis. Exposición a baños de burbujas. En Los tres primeros meses es mayor en hombres. Después del primer año es mayor en mujeres. Obstrucción. Reflujo vesico ureteral y otras. Hay evidencia que sugiere que la circuncisión reduce el riesgo de infección urinaria, especialmente en menores de una año, aunque los datos que la sustentan se deben poner en contexto con el riesgo basal de infección urinaria a esta edad, que es inferior al 1%, e implicaría realizar 195 circuncisiones para evitar un hospitalización por infección urinaria. La Asociación Americana de Pediatría recomienda no circuncidar de rutina a los neonatos. 109

B. DIAGNÓSTICO: La infección urinaria se sospecha clínicamente y por uroanálisis sugestivo (positivo), se respalda con los antecedentes epidemiológicos y se confirma con urocultivo positivo. 1. DATOS CLINICOS: CUADRO CLINICO SEGÚN EDAD RECIEN NACIDOS LACTANTE MENOR ESCOLARES Sepsis. Fiebre sin foco. Disuria. Meningitis. Diarrea. Polaquiuria. Irritabilidad. Vómito. Enuresis. Letargia. Dolor abdominal. Fiebre. Hipotermia. Baja ganancia de peso. Vulvitis. Fiebre sin foco. Sepsis. Balanitis. Hiporexia. Color grisáceo. Ictericia. Convulsiones. Micción con llanto. Orina fétida y muy amarilla. Orina fétida y muy amarilla. Orina fétida y muy Amarilla. Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensión arterial y hematuria macroscópica. En lactantes la manifestación más frecuente (a menudo la única) es la fiebre. Según un estudio en niñas menores de 2 años al asignar un punto por variable (menor de 12 meses, tener fiebre mayor de 39 C por dos días o más o no tener un foco febril evidente) y obtener un valor mayor de dos se identifica el 95% de las infecciones urinarias. 110

CRITERIOS DE JODAL MODIFICADOS a. Leucocituria mayor de 25/ campo en varones y más de 50/campo en mujeres. b. Disminución de la capacidad para concentrar la orina. c. Leucocitosis mayor de 20.000. d. VSG mayor de 25 mm/h. e. PCR mayor de 20 mg/l. f. Retención de nitrogenados y creatinina. g. Confirmación de Pielonefritis aguda con gamagrafía DMSA. FIEBRE MAYOR DE 38,5 GRADOS Y MÁS DE DOS CRITERIOS de Jodal modificados se asocian con PIELONEFRITIS AGUDA, en menores de 5 años y picos de edad de 1 a 2 años. 2. PARACLÍNICOS: a. Recolección de muestras de orina: La recolección de muestras inadecuadas de orina limita el diagnóstico oportuno y certero de la infección urinaria. MÉTODOS DE ELECCIÓN PARA TOMA DE LA MUESTRAS EN LACTANTES O NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS El balance riesgo-costo/rendimiento-beneficio de los métodos para obtener especímenes de orina, determinan la elección del procedimiento: 1. De primera elección: La Cateterización Vesical Transuretral. 2. Seguida de la punción suprapúbica (PSP).Esta es ideal cuando se necesitan muestras confiables y rápidas antes de iniciar terapia inmediata en niños muy enfermos. Se puede realizar hasta los 4-5 años de edad. 3. Bolsa recolectora de orina no es confiable. El alto riesgo de contaminación obliga a confirmar con muestras obtenidas con técnicas más confiables los cultivos positivos por bolsa. se deberá restringir a: Varones circuncidados mayores de 1 año de edad y que no requieren un régimen antibiótico inmediato. 111

CONDICIONES EN LAS QUE LA PUNCIÓN SUPRAPÚBICA ES PREFERIDA SOBRE EL CATETERISMO TRANSURETRAL: Prepucio redundante fimótico por dificultades en exponer el meato y altas posibilidades de contaminar la muestra con material del prepucio. Fuerte sospecha de cardiopatía congénita. MÉTODOS DE ELECCIÓN PARA TOMA DE LA MUESTRAS EN PREESCOLARES Muestras de micción espontánea (mitad de la micción) en los pacientes capaces de recolectar la orina directamente en el recipiente asignado (cuidando de que el recipiente no toque muslos ni área perianal).se debe realizar un aseo exhaustivo de los genitales con agua sin jabón ni antisépticos, instilando solución salina o agua estéril. Cuando no controla esfínteres se coloca una bolsa recolectora. Se debe cambiar cada 20 minutos. Se coloca previa antisepsia de glande y del surco balano-prepucial, haciendo retracción del prepucio para recolectar la orina (si no presenta fimosis). En niñas previo aseo vulvar y perineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales. El riesgo de introducir la infección durante el cateterismo o de otras complicaciones es bajo si el personal entrenado emplea la técnica correcta. b. Uroanálisis: Uno de los siguientes parámetros define un uroanálisis como positivo, muy sugestivo de infección urinaria, e indicará la solicitud de un urocultivo. 112

PARAMETROS PARA INFECCIÓN URINARIA EN UROANALISIS 5 o más leucocitos x campo de alto poder. 10 ó más leucocitos por milímetro cúbico. Cualquier bacteria con o sin tinción de Gram. Cualquier cifra de Estearasas Leucocitarias. Positividad en los Nitritos. c. Urocultivo: La infección urinaria se confirma con urocultivo positivo. INTERPRETACIÓN DEL UROCULTIVO SEGÚN MUESTRA TOMADA Punción suprapubica: Cualquier recuento de bacilos gramnegativos, diagnostico positivo de infección urinaria (probabilidad >99%). Cateterismo vesical transuretral: > 50.000 colonias diagnostico positivo para infección urinaria (probabilidad >95%). Cateterismo vesical transuretral: 10.000 a 50.000 colonias infección probable según patógeno y cuadro clínico (sensibilidad 95%). Pacientes con sonda vesical: > 100 colonias se considera significativo. Bolsa recolectora o micción espontánea: > 100.000 colonias diagnóstico positivo (sensibilidad 80% en mujeres y más del 95% en varones, sobre todo sí están circuncidados). Dos urocultivos seriados por micción espontánea en mujeres tienen una sensibilidad del 90%. Conteos más bajos de colonias son adecuados para establecer el diagnóstico en pacientes sintomáticos con piuria. 113

CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN EL UROCULTIVO 85% de los cultivos con bolsa son falsos positivos, sensibilidad del 100% (Un resultado negativo descarta infección Urinaria). Orinas contaminadas con deposiciones o secreciones vaginales. Recolectores colocados durante más de 20 minutos. Demora en el envío de la muestra de orina al laboratorio (más de treinta minutos). Falta de refrigeración. Uso de desinfectantes contaminados. Contaminación en el laboratorio. FALSOS NEGATIVOS EN EL UROCULTIVO Tratamiento antibiótico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 días después de suspendido el antibiótico no profiláctico). Gérmenes de difícil desarrollo (formas L). Orina muy diluida o de baja densidad. Obstrucción completa del lado infectado (se colecta muestra que drena del lado sano). d. Imagenología: Todo paciente con infección urinaria comprobada deberá ser sometido a investigación imagenológica. Esta debe realizarse en un nivel de mediana a alta complejidad conducida por un pediatra. Ecografía renal y de vías urinarias. Cistiuretrografía miccional. Los otros estudios de imágenes (por ejemplo: Gamagrafía y urografía) se definirán según características individuales de cada paciente previa evaluación por el pediatra, cirujano pediatra o urólogo. 114

ECOGRAFÍA RENAL Y VÍAS URINARIAS Efectuarse tan pronto como sea conveniente. Útil para detectar: Hidronefrosis. Cálculos renales. Dilatación ureteral en pacientes con reflujo vesico-ureteral. Obstrucción de la unión uretero-vesical. Enfermedad quística o tumores renales. Malformaciones. Evaluar forma y tamaño renal. Nos hace sospechar Pielonefritis aguda (PNA): Aumento del parénquima renal y de su ecogenicidad. Con alteración de la relación cortico-medular. (Sensibilidad 20-60%). CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL Útil para diagnóstico de reflujo vesico-ureteral. Realizarse cuando la orina esté estéril o luego de 4-6 semanas de la infección aguda para evitar diagnósticos de falsos reflujos. También útil para evaluar: La pared y la función vesical. La presencia de uréteroceles y divertículos de Hutch. En varones, las valvas de uretra posterior. Cistouretrografía nuclear: Debe ser reservada para los estudios de seguimiento, especialmente en niñas, si no se dispone de equipos radiológicos de baja exposición. 115

C. MANEJO: 1. ASPECTOS GENERALES: a. Objetivos: Controlar y curar la infección. Prevenir la lesión renal. Disminuir las recurrencias. Eliminar los factores de riesgo. b. Medidas Generales: Dar aporte abundante de líquidos. Vaciamiento vesical periódico con micciones c/2-3 horas durante el día y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical. Higiene perineal y genital adecuados sobre todo en niñas. Corrección del estreñimiento. Tratamiento de poli parasitismo, si lo hay. Circuncisión en niños que lo ameriten. Corregir hábitos masturbatorios en niños mayores. Identificación y prevención del abuso sexual. Tratamientos quirúrgicos si son necesarios en obstrucción y reflujo. c. Criterios de manejo hospitalario y ambulatorio: CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Paciente hipo activo o hipo reactivo. Rechaza la vía oral, deshidratado o vomitando. Con aspecto tóxico o compromiso sistémico. Criterios de Jodal positivos para Pielonefritis. Menores de 4 meses. Si es susceptible de manejo ambulatorio pero no existe seguridad de asistencia médica oportuna y expedita. Manejo ambulatoriamente con evolución inadecuada. Requieren terapia intravenosa por 3-5 días y completar tratamiento oral x 14 días. 116

CRITERIOS DE MANEJO AMBULATORIO No cumple con los criterios anteriormente anotados (sin compromiso sistémico, sin pielonefritis, mayores de 4 meses de edad, etc). Se podrá optar en ellos por 3 alternativas mientras se obtiene el resultado del urocultivo: antibiótico por vía oral, vía parenteral o manejo sintomático expectante. La decisión sobre cualquiera de ellas dependerá del estado del paciente y de la factibilidad de asistencia médica ante cualquier cambio en la evolución. Estos pacientes requieren tratamiento por 7-10 días. 2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO: a. Aspectos a tener en cuenta: Tener en cuenta la resistencia de los gérmenes locales y si ha recibido antibiótico previo. La persistencia de la infección a pesar de tratamiento adecuado indica resistencia bacteriana o anomalía severa del tracto urinario. La fiebre puede persistir por 2-3 días, la piuria por 3-10 días. La esterilización de la orina se logra casi siempre en las primeras 24 horas. Hospitalaria o ambulatoriamente, se entrará en un proceso de consolidación terapéutica y estrecha observación de 72 horas. b. Esquemas de tratamiento: Los esquemas de tratamiento recomendados de acuerdo a los gérmenes involucrados en la etiología de la infección urinaria son los enunciados a continuación; aunque se debe tener en cuenta para continuar con la terapia, en aquellos casos donde sea urgente instaurar terapia antimicrobiana de entrada; el tipo de germen aislado y su sensibilidad reportada por el antibiograma donde este sea posible realizarlo adecuadamente. 117

NIÑOS MAYORES DE 4 MESES SIN COMPROMISO SISTÉMICO (TERAPIA ORAL) MEDICAMENTO DOSIS PRESENTACION Trimetoprinsulfa Cefalexina Amoxicilina 6-12mg de TMP/kg/día C/12 horas. 50-100mg/kg/día. C/6-8-12 horas. 50-100mg/kg/día. C/8 horas. Susp. X 240mg. de TMP Y 480mg. De sulfa /5cc. Susp. 125mg, 250mg y 500mg /5cc. Susp. 125mg,250mg y 500mg /5cc. Cefixime 8 mg/kg/día. C/12 horas. Susp 100mg /5cc. Cefuroxime 10-20mkdia. C/12 horas. Susp. 250mg/5cc. Cefradina 50-100mg/kg/día. C/6-12 horas. Susp. 125mg y 250mg /5cc. Susp: Suspensión. Destacando al Trimetoprim-Sulfametoxasol como aquel de primera elección por su eficacia, efectividad, seguridad, facilidad de administración y costos. RECIEN NACIDOS Y MENORES DE 4 MESES CON O SIN COMPROMISO SISTÉMICO (TERAPIA PARENTERAL) MEDICMENTO DOSIS PRESENTACIÓN Ampicilina + Amikacina ó Gentamicina. Cefotaxime. Ceftriaxona. 75-100 Mg/kg/día C/6- horas. 14 días. 15mg/kg/día. C/12 horas 7 días. 7 mg/kg/día. C/24 horas 7 días. 100-150 mg/kg/día C/6- horas. 75 mg/kg/día C/12-24 horas. Amp 250 y 500 mg y de 1 gr. Amp 100, 250 y 500 mg. Amp 20, 40, 60, 80,120, y 160 mg. Amp. 500mg. Y de 1 y 2 gr. Amp 250 y 500 mg. Y de 1 gr. R. NACIDO DOSIS/DÍA 2-4 2 2-3 2-3 2-3 118

MAYORES DE 4 MESES CON COMPROMISO SISTÉMICO (TERAPIA PARENTERAL) MEDICAMENTO DOSIS PRESENTACIÓN Cefalotina Cefradina Cefotaxima Ceftriaxona 80-160mg/kg/día C/6- horas. 50-100 mg/kg/día C/6-12 horas. 100-150 mg/kg/día C/6- horas. 75 mg/kg/día C/12-24 horas. Amp. x 1 gr. Amp. x 500 mg y por 1 y 2 gr. Susp. Por 125-250/5cc. Amp. x 500mg. y por 1 y 2 gr. Amp. Por 500 y 250 mg y por 1 gr. En Infección urinaria por pseudomona utilizar ceftazidima y/o aminoglucósido. Cuando se cumplan los criterios para pasar a la terapia oral, se utilizan los siguientes antibióticos: Trimetropin sulfa. Cefalexina, cefixime, cefuroxima. Amoxacilina (alta resistencia). Se deberá procurar que el antibiótico elegido tanto para consolidar el tratamiento por vía oral como el utilizado en el período inicial parenteral de 3-5 días, sea de la misma línea. Por ello las cefalosporinas son las únicas que podrían ajustarse a dicha recomendación. c. Criterios para cambio de terapia parenteral a oral: CRITERIOS PARA PASAR A TERAPIA ORAL Mejoría del estado general. Sin fiebre por mas de 48 horas. Buena tolerancia oral. Se tiene conocimiento del germen y sensibilidad. El urocultivo de control al 3er. día es negativo. 119

PACIENTES HOSPITALIZADOS CON EVOLUCIÓN INADECUADA EN LAS PRIMERAS 72 HORAS Reajustar el antibiótico según urocultivo y antibiograma tomado inicialmente. Tomar nuevo cultivo. Realizar con carácter urgente estudio imagenológico, inicialmente una Ecografía de Riñón y vías urinarias, con el fin de detectar obstrucciones agudas al flujo o abscesos renales, que serán referidas para manejo especializado. Remitir a nivel superior de acuerdo al recurso. d. Antibióticoterapia Profiláctica: La duración de la administración profiláctica es controvertida y depende de las condiciones iniciales y la evolución individual de cada paciente. Evidencia de aceptable fortaleza muestra que la profilaxis durante un año posterior al primer episodio de IU se asocia con una menor tasa de recurrencia o recidiva Se dosifican en una sola toma diaria de preferencia nocturna. INDICACIONES DE PROFILAXIS Mientras se realiza estudio de Imagenología. Si la IU recurre antes de tres meses se dará profilaxis por 3 meses; si la IU recurre antes de 3 meses de terminada la profilaxis se reiniciará ésta por 6 meses más. Paciente con vejiga neurogénica por un mes mientras que la madre se entrena en el cateterismo vesical intermitente. En pielonefritis la tendencia hoy en día es dejarla durante un año Cuando hay RVU mínimo hasta que 2 cistografías sean normales con intervalo de un año. Hay aceptable evidencia de que la profilaxis en niños con reflujo vesico-ureteral no quirúrgico, se deberá extender en principio hasta la edad de 4 años. Si se lleva a cirugía para reimplante vesico-ureteral, mínimo 6 meses con control de cistografía mensual. Uropatías obstructivas hasta que se resuelva su problema quirúrgico. 120

ANTIBIÓTICOS MÁS UTILIZADOS EN PROFILAXIS Medicamento Dosis Observaciones Nitrofurantoina. 1-2mg/kg/día. A.nalidixico. Trimetropin Sulfa. Amoxacilina. Cefaclor. 15-30mg/kg/ C/12 horas. 2mg de TMP/kg/día en una sola dosis nocturna ó 5mg/Kg dos veces semana. 15-20 mg/kg/día. 15-20 mg/kg/día. Intolerancia gastrointestinal. Utilizar en niños mayores de 3 meses. No utilizar en lactantes menores de 2 meses. Especialmente cuando hay reflujo vesicoureteral. e. Tratamiento quirúrgico: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En ReflujoVesico-ureteral grado IV y V. En uropatía obstructiva. f. Complicaciones: COMPLICACIONES PRINCIPALES La mayoría tienen un excelente pronóstico. De los niños con IU a repetición el 10-15% pueden desarrollar cicatrices renales. Un 10-20% de los niños con Reflujo vesico- ureteral e Infección Urinaria a repetición requieren diálisis y algunos transplante renal. La HTA se presenta en el 10%. Las mujeres con IU recurrente en la niñez tienen mayor probabilidad de presentar durante el embarazo hipertensión arterial, infección urinaria y complicaciones. 121

g. Factores de riesgo para recurrencia de infección urinaria: FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA Malos hábitos higiénicos. Flujo vaginal. Estreñimiento. Retención voluntaria de orina. Hipercalciuria. RVU. Descartar vejiga o detrusor inestable con urodinamia en enuresis de 4 años de edad. Investigar subgrupo sanguíneo P1 que en nuestro medio se relaciona con tener E.Coli K 1 (el antígeno K aumenta la resistencia a la fagocitosis). h. Prevención de complicaciones: RECOMENDACIONES PARA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Pensar en la entidad. Diagnóstico temprano. Controlar y curar la infección. Imagenología temprana. Disminuir las recurrencias y lesión renal. Remisión en el momento indicado. Profilaxis mientras se realiza el estudio. Urocultivo c/mes por 3 meses y luego c/3 meses posterior al evento agudo. Eliminar los factores de riesgo. Investigar RVU, hidronefrosis, hipospadias, riñón multiquístico, vejiga inestable en hermanos menores de 10 años. i. Flujograma: 122

j. INFECCION URINARIA EN NIÑOS Clínica + parcial de orina sugestivo. Compromiso sistémico. 3 criterios de Modal. T.38.5. Menor de 4 meses. No hay posibilidades de asistencia médica. t Hospitalizar. Urocultivo Positivo. Menor de 1 mes, remitir a unidad de RN. Sin compromiso sistémico. Mayor de 4 meses. Tx ambulatorio. Antibiótico 14 días 3-5 días IV. Evolución satisfactoria Profilaxis. Evolución no Satisfactoria. PEDIATRIA Antibiótico 10 dias. Evolución satisfactoria. Profilaxis. Eco Renal + Cistografía. Gamagrafía DMSA opcional. Normal Suspender profilaxis. Urocultivo c/mes x 3 meses, luego c/3 meses por 1 año, luego c/6 meses. Anormal Continuar Profilaxis. NEFROLOGO O CIRUJANO PEDIATRA Eco renal + f Normal Suspender profilaxis. Urocultivo c/mes x 3 meses luego c/3 meses por 1 año, luego c/6 meses. Recurrencia Tratamiento Profilaxis. Factores de Riesgo? 123 Recurrencia. Tratamiento. Profilaxis.

Bibliografía: LAGOMARSINO F. Manual de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile. Infección del tracto Urinario en niños. 2002 SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA. Revista Colombiana de Pediatría. Guía de práctica clínica. Infección urinaria en niños menores de 2 años. Primera parte Volumen 36 No.2 Junio 2001. SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA. Revista Colombiana de Pediatría. Guía de práctica clínica. Infección urinaria en niños menores de 2 años. Segunda parte Volumen 36 No.3 Septiembre 2001. DESHPANDE, P V, K JONES Verrier. An audit of RCP guidelines on DMSA scanning urinary tract infection. University Hospital of Wales, KRUF Children's Kidney Centre for Wales, University of Wales College of Medicine, Heath Park, Cardiff Accepted 30 November 2000 AM FAM PHYSICIAN. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la infección de orina infantil. 04/11/2000 FACULTAD DE MEDICINA. Universidad Tecnológica de Pereira. Pediatría. Guía de manejo de niños con infección urinaria. GUTIERREZ Martha; et al.salus HOLOS. Manual de capacitación interna para los profesionales de la salud de SALUDCOOP EPS. 10 primeras causas de morbilidad: Guías de Manejo. Infección Urinaria. 2000 RODRIGUEZ Mauricio; y OVALLE Oscar. SALUS HOLOS. Manual de capacitación interna para los profesionales de la salud de Saludcoop EPS. Guías de manejo en la práctica médica I. Pediatría. Manejo en niños con infección urinaria. 2001 DE CASTAÑO IRIS y ZAPATA Fernando. Emergencias y Urgencias en Pediatría.2001 MARTINEZ S. José. Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. Pautas de Tratamiento en Pediatría. 1997 124

RODRIGUEZ P. Elizabeth; y GASTELBONDO A. Ricardo. Hospital Militar Central. Guía de manejo en niños con infección urinaria. Revista Colombiana de Pediatría Volumen 33. No.3. 1998 ISAZA M. Carlos, et al. Fundamentos de Farmacología en Terapéutica, cuarta edición, 2002 GONZALEZ A. Marco; LOPERA L. William y ARANGO V. Alvaro. Manual de Terapéutica. Novena edición 2000. DE LA CRUZ PARIS Jorge; LOZANO LEON Juan Manuel; FIGUEROA SERRANO Juan Luis y MORALES SABOGAL Yovanna. Manejo de la Infección Urinaria en Niños entre dos meses y cinco años. Guías de Pediatría Practica Basadas en la Evidencia, Editorial Medica PANAMERICANA 2003 125