GUIA DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE GINECOBSTETRICIA

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 GUIA DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE GINECOBSTETRICIA MIOMATOSIS JUNIO 2012

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA GENERALIDADES Los leiomiomas uterinos (también llamados fibromas) son los tumores pélvicos sólidos más comunes en las mujeres y la indicación principal para la histerectomía. Aunque la mayoría de las mujeres con leiomiomas uterinos son asintomáticas y pueden ser seguidas sin tratamiento, algunas requerirán medidas más activas. La histerectomía sigue siendo el tratamiento más común para los leiomiomas porque es el único tratamiento que proporciona una curación y elimina la posibilidad de repetición. Los esteroides ováricos parecen intervenir en el aumento de tamaño del leiomioma al mismo tiempo que preservan su actividad mitótica durante la fase luteínica del ciclo, mientras permanecen relativamente inactivos durante la fase folicular. Los fibromas están derivados de una célula que presenta una mutación genética del control del crecimiento. Muchos cambios cromosómicos se han observado en células de fibromas y se presume que estas anormalidades contribuyen a la pérdida del crecimiento celular normal. Los Fibromas son tumores dependientes de los estrógenos y puede crecer bajo influencia de esta hormona. Aunque la hormona liberadora de gonadotropina aumenta la FSH y el estrógeno y por lo tanto estimula el crecimiento de los fibromas, demasiada GNRH tiene el efecto opuesto por un mecanismo conocido como downregulation. Aunque los fibromas tienen receptores para el estrógeno y la progesterona, se cree que la acción de las hormonas está mediada vía factores locales del crecimiento tales como factor epitelial del crecimiento y factor endotelial vascular del crecimiento. El estrógeno y la progesterona aumentan la cantidad de estos factores locales del crecimiento y por lo tanto el crecimiento de los fibromas. Estos factores del crecimiento son más comunes en los fibromas comparados con el resto del miometrio. La razón de esto es desconocida pero puede ser la causa del crecimiento excesivo de los fibromas Los objetivos en la miomatosis uterina son: Realizar diagnóstico temprano para evitar complicaciones durante el embarazo. Determinar un adecuado manejo tanto en pacientes asintomáticas como sintomáticas

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 Miomatosis y Embarazo Es frecuente que los miomas previamente desconocidos sean detectados por ultrasonido obstétrico durante el embarazo. En muchas de estas mujeres los miomas no habían causado ningún problema o síntomas anteriormente. La mayoría de los miomas siguen siendo pequeños y no aumentan de tamaño. Hasta 10% experimentan degeneración, típicamente en el segundo trimestre. Riesgos obstétricos: Un aumento estadístico significativo en APP fue reportado en mujeres con fibromas y requirió el tratamiento con tocolisis intravenosa. La probabilidad de desarrollar complicaciones particulares aparece estar relacionada con la posición, la localización y el tamaño del mioma. El abruptio placentae se ha identificado como riesgo particular en mujeres con fibromas más grandes de 20 centímetros por estar el mioma en contacto directo con la placenta. Hay informes de retención urinaria y obstrucción de la uretra debido a la combinación fibromas y embarazo pero éstas son complicaciones muy raras. EPIDEMIOLOGIA Es difícil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya que con frecuencia es asintomático. Se reporta que ocurren en 25-40% de mujeres de la edad reproductiva, aunque las fuentes originales de estos datos no son muy claras. Más frecuentes en la tercera y cuarta década de la vida (en el 90% de los casos, su diagnóstico se realiza entre los 35 y 54 años). Son muy raros antes de los 20 años. Mayor frecuencia en mujeres nulíparas e infértiles. El uso de anticonceptivos orales, la esterilización, las citologías frecuentes, y una educación más alta se han asociado a un aumento en el diagnostico de miomatosis, son también marcadores del acceso al cuidado médico y reflejan probablemente un aumento de la detección La prevalencia reportada de miomatosis en el embarazo es de 4.5% Aproximadamente 0.1de fibromas pueden experimentar el cambio a un tumor maligno del músculo liso conocido como sarcoma. Dado que este cambio es raro el retiro de los fibromas es reservado para los casos sintomáticos o muy grandes. DEFINICION El leiomioma también llamado fibromiona o mioma, es un tumor benigno, constituido por los elementos musculares del útero. Los miomas son tumores benignos que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. Pueden presentar diferentes tamaños y ser únicos o, más frecuentemente, múltiples.

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 CLASIFICACION ESCALAS CUADRO I. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LA MIOMATOSIS CLASIFICACION LOCALIZACION ANATÓMICA Submucoso Por debajo de la capa mucosa Intramurales En el espesor de la capa muscular del útero Subserosos Por debajo de la capa serosa Otros: o Cervical o Cornual o Intraligamentoso corporal CUADRO II. CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LOS MIOMAS Mioma de pequeños elementos Mioma de medianos elementos Mioma de grandes elementos Miomatosis gigante Diámetro igual o menor de 2 cm. Diámetro entre 2 y 6 cm. Diámetro mayor a 6cm hasta 20 cm. Diámetro mayor a 20 cm. Tomado de: Costa BL, Silva BF, Avila FE. Mioma uterino gigante. Ginecol Obstet Mex. 2005;73(10): 563-565 ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO Hay evidencias de que cada lesión individual, es de origen unicelular y monoclonal. Se ha aceptado universalmente que los miomas aumentan su tamaño con terapias estrogénicas y durante el embarazo, aunque esto último no es cierto siempre. Hay evidencia que en la mayoría de los casos disminuyen su tamaño e incluso pueden desaparecer después de la menopausia. Hoy es aceptado, luego de estudios interdisciplinarios, que hay múltiples factores que estarían incidiendo en le crecimiento de dichos tumores, ya que se habría observado que los estrógenos jugarían un papel primordial en su crecimiento, luego que los observadores indujeron estados de hipogonadismo farmacológicos, que condujeron en una disminución del tamaño de los mismos hasta en un 50 %. Hoy en día esta demostrado que el 50 % de los miomas muestran incremento de sus mitosis en la fase luteínica, al parecer al incrementarse los receptores para progesterona mediados por el pico de estradiol, de hecho el uso de los agonistas de la GN-RH al bloquear la liberación de LH Y FSH disminuyen el tamaño de dichas masas. Algunos

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 investigadores han encontrado incremento de la actividad mitótica de dichos tumores, en mujeres tratadas con progestágenos solos y no en aquellas tratadas con asociación de estrógenos mas progestágenos, lo cual nos llevaría a pensar que es la Progesterona y no el estradiol, la inductora de la mitogenésis. También se ha estudiado el FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMOIDE, el cual estaría mediando al asociarse con la progesterona, en el crecimiento de dichas masas durante la fase lútea. Hay informaciones que postulan que el Factor de crecimiento insulínico, tendría un efecto complementario en el desarrollo tumoral, ya que se demostraron gran cantidad de receptores para dicha hormona, en el estroma tumoral y en el miometrio circundante. Actualmente se estudian el papel de algunas citoquinas, como el Factor transforming growth, que son análogos estructuralmente a la inhibina. CUADRO CLINICO Hemorragia anormal Masa palpable Presión sobre otros órganos Dolor Infertilidad MANIFESTACIONES Las Manifestaciones dependen del tamaño, localización y número. Hemorragias uterinas (62%) en forma de menorragia, hipermenorragia. Metrorragia. Dolor pélvico por torsión, dilatación cervical, degeneración. Disfunción por compresión ureteral o vesical. Masa palpable abdominal. Infertilidad por obstrucción de ostium tubárico. Complicaciones en el embarazo: Sangrado y dolor. Aborto. Trabajo de parto pretérmino. Placenta previa y acretismo placentario. Desprendimiento de placenta. Hemorragia posparto. DIAGNOSTICO: CRITERIOS CLINICOS Él diagnostico se efectúa en el examen ginecológico con un simple tacto vaginal, que comprueba el aumento en el volumen del útero, y la irregularidad en la superficie.

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 Típicamente, el tamaño uterino se expresa como equivalencia al tamaño del útero gestacional. El principal síntoma de consulta es el sangrado genital irregular (menometrorragia, hipermermenorrea), el cual se debe investigar para asegurarse que es secundario a la presencia de los miomas y que no sea de otro origen, ya que en las pacientes de 4a y 5a década de vida es frecuente encontrar otras patologías como: hiperplasia endometrial, carcinoma endometrial o sarcomas. O puede ser por cambios hormonales propios de la perimenopausia. Por ello se recomienda hacer un estudio histológico del endometrio antes de iniciar el tratamiento médico o quirúrgico de los leiomiomas. APOYO DIAGNOSTICO LABORATORIO CLINICO Cuadro hemático Parcial de orina Glicemia Citología cervicovaginal. IMÁGENES DIAGNOSTICAS ECOGRAFÍAS: Sirven para clarificar la naturaleza de la masa pélvica y permiten, con una seguridad del 80%, el diagnóstico diferencial con una gestación, masa ovárica, o mioma subseroso sólido, al igual permiten hacer el seguimiento de la regresión o la respuesta al tratamiento. ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL (USV.). Permite diferenciar e identificar pequeños miomas intramurales y submucosos. Además, la USV ofrece la ventaja de visualizar la relación del mioma con la cavidad endometrial. El diagnóstico es difícil en la diferenciación entre el mioma pediculado y el tumor ovárico sólido. Los miomas se observan en la ultrasonografía como defectos ecodensos dentro del miometrio, típicamente tan densos que provocan una sombra distal. Dado que la USV solamente puede penetrar 5 cm. más allá del transductor, los miomas superiores a esta distancia se detectarán mejor por ultrasonografía abdominal (USA).La sensibilidad y especificidad de diagnóstico de los miomas submucosos mediante USV es cercana al 90% por lo que es indispensable antes de la extirpación histeroscópica de los mismos HISTEROSONOGRAFIA (TVSH) La técnica de TVSH implica la inyección uterina de solución salina durante una ecografía transvaginal. Para diagnosticar miomas tiene una excelente sensibilidad. Puede ser experimentado un cierto malestar por la distensión. El procedimiento dura un poco mas

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 que USV (máximo 15 minutos) Se estima que el 29 a el 47% de mujeres podrían evitar la histeroscopia de diagnóstico como resultado de un TVSH negativo. Muy útil para diagnosticar miomas submucosos y pólipos. HISTEROSCOPIA La histeroscopia implica la inserción de un endoscopio (generalmente 2.7-4 milímetros) en la cavidad endometrial. El procedimiento se puede realizar en un paciente ambulatorio sin anestesia, aunque algunas mujeres (aproximadamente 25%) requerirán la anestesia local y algunas mujeres pueden preferir la anestesia general. Dos métodos de distensión uterina usados son bióxido de carbono e instilación solución salina normal. Las complicaciones son raras y la infección tubárica después del procedimiento es infrecuente (1/770 de los casos).la histeroscopia es superior al USV en la detección de miomas submucosos. La histeroscopia (sin biopsia) no se considera confiable en la identificación de la hiperplasia endometrial; esto acentúa la necesidad de una biopsia aun en la presencia de la mucosa endoscópicamente normal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Tumores ováricos. Embarazos molares. Embarazos Ectópicos. Aborto retenido. MANEJO La necesidad del tratamiento depende de los síntomas del paciente y su deseo de fertilidad CONDUCTA EXPECTANTE: En miomas pequeños, siempre y cuando el diagnóstico sea seguro, permanezcan asintomático, y además se verifiquen controles periódicos a la mujer (cada 6-12 meses), solo si el mioma crece o se hace sintomático se debe intervenir. En la proximidad de la menopausia para miomas pequeños y sintomáticos. Controles: El examen físico se debe realizar anualmente. El ultrasonido pélvico debe ser solicitado si hay nuevos síntomas o si se presenta un cambio de tamaño al examen. Si hay un aumento súbitamente grande de tamaño, se debe pensar en un posible sarcoma. Durante la gestación sólo en casos extremos (mioma pediculado con signos de abdomen agudo) estaría indicada una laparotomía seguida de miomectomía. Un caso especial lo representa la paciente que consulta por esterilidad y se descubre un mioma pequeño y sintomático en la porción intersticial de la trompa, ya que puede

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 dificultar la concepción, caso en el cual se debe discutir con la paciente e individualizar el manejo. TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO. Está reservado para pacientes sintomáticas o con masas voluminosas (tamaños mayores a 16 semanas de edad gestacional). Tratamiento médico: Los objetivos son: a) Alivio de los síntomas (menorragias). b) Reducción del tamaño del tumor. Se han utilizados diversos medicamentos, los más frecuentes son: Anticonceptivos orales: Levonogestrel 150mcg + etinilestradiol 30mcg: 1 tableta diaria por 21 días, descansa 7 días y reinicia tratamiento. Se utiliza básicamente para la regularización de los ciclos menstruales. Análogos de la GNRH: Acetato de Leuprolide: 3,75mg Intramusculares mensualmente. Disminuyen la producción del gonadotropina y del estrógeno. Ventajas: inducción del 90% de amenorrea. 35-65% de reducción en tamaño uterino. A los seis meses de tratamiento disminuyen el tamaño de los miomas en un 50%. Desventajas: Después de descontinuarlo regresa rápidamente el tamaño de los miomas; oleadas de calor severas y síntomas menopáusicos, osteoporosis con uso a largo plazo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El tratamiento quirúrgico varía ampliamente y depende no solo de los síntomas y el tamaño uterino, sino que además es importante el deseo de fertilidad de la paciente o sus preferencias en el abordaje quirúrgico. Las técnicas conservadoras como: Miomectomía, miolisis y ablación histeroscópica (que preservan la fertilidad) tienen en general menos riesgos y complicaciones. La Histerectomía es útil cuando la paciente no desea conservar la fertilidad o cuando hay sospecha de otras patologías asociadas. MANEJO DURANTE EL EMBARAZO Esto es generalmente un proceso auto limitado que requiere solamente reposo en cama, la hidratación adecuada y analgesia Es importante tratar de diagnosticar esta patología en forma temprana para evitar las complicaciones que se puedan presentar durante el embarazo. La cirugía durante el embarazo para el retiro de fibromas no se recomienda

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 debido al riesgo creciente de hemorragia. La miomectomía durante el embarazo solamente estaría indicada en casos graves como: 1.- Degeneración roja o dolor localizado en el lugar del mioma que no cede al reposo y administración de antiinflamatorios no esteroideos. 2.- Torsión de un mioma subseroso pediculado que provoca un cuadro de abdomen agudo; en este caso la intervención es más sencilla y menos peligrosa. FLUJOGRAMA Sin síntomas Hallazgo ecográfico OBSERVACION Control ecográfico cada 6-12 meses Perimenopausia, sin patologías asociadas Síntomas: Sangrado irregular, Dolor, Masa, Compresión órgano. Estudio: ecografía, histerosonografía, histeroscopía, biopsia endometrio. Manejo Quirúrgico Manejo Médico Desea Fertilidad No Desea Fertilidad Miomectomía Histerectomía

de 11 CDS-GDM 2.1.2.1- GO-10 BIBLIOGRAFIA American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2000 May. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 16). Brigham and Women's Hospital. Common gynecologic problems: a guide to diagnosis and treatment. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital; 2002. 11 p. [10 references] Farquhar C, Vandekerckhove P, Watson A, Vail A, Wiseman D. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for subfertility (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software Griffiths A, D'Angelo A, Amso N. Tratamiento quirúrgico de los fibromas para la subfertilidad The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA, Hickey M. Embolización de la arteria uterina para los fibromas uterinos sintomáticos The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Harbour R, Miller J A new system for grading recommendations in evidence based guidelines BMJ 2001;323:334-6 Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Karas RH, Clarkson TB. Considerations in interpreting the cardiovasculareffects of hormone replacement therapy observed in the WHI: timingis everything. Menopausal Med 2003;10:8 12 Lamberts SW, Van den Beld AW, Van der Lely AJ. The endocrinolgy of aging. Science 1997;278 (5337): 419-24. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibromas (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C.. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

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