Lilian Castilho, PhD

Beneficios de la Genotipificación de Eritrocitos en Pacientes Politransfundidos: Experiencia Brasileña Asociación Mexicana de Medicina Transfusional A.C. AMMTAC Cancún, 13-16/05/2015 Lilian Castilho, PhD

Beneficios de la Genotipificación de Eritrocitos en Pacientes Politransfundidos: Experiencia Brasileña Generalidades Pacientes politransfundidos en Brasil Genotipificación en pacientes crónicamente transfundidos en Brasil Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Anemia de células falciformes Talasemia Sindrome Mielodisplásico Introducción a la genotipificación de eritrocitos en pacientes y donantes en Brasil

Brasil ~200.000.000 habitantes Capital Brasilia Estados - 27 units Area Total - 8.511.965 Km 2 Distancias De Norte a Sur 3645 Km De Oeste a Este 3577 Km

Población Brasileña Origen étnico heterogéneo Proceso intenso de mestizaje Alto grado de mixtura entre descendientes europeos, africanos y nativo-americanos

Pacientes Politransfundidos Enfermedades Hereditarias Anemia de células falciformes Talasemia Diamond Blackfan Condiciones adquiridas Anemia hemolítica auto immune Sindrome Mielodisplásico Todos los pacientes previamente aloinmunizados

Anemia de Células Falciformes en Brasil Anemia de células falciformes es la enfermedad hereditaria más prevalente en Brasil 25,000-30,000 pacientes ~3500 recién nacidos afectados cada año ~50% son crónicamente transfundidos

Talasemia en Brasil BRASIL Talasemia ~ 3 millones talasemia menor 550 talasemia mayor o intermedia REGION NORTE Talasemia Mayor - 5 1,66% Talasemia Intermedia - 6 2,97% REGION NORESTE Talasemia Mayor - 35 11,59% Talasemia Intermedia - 69 34,16% REGION MEDIO-OESTE Talasemia Mayor - 22 7,28% Talasemia Intermedia - 7 3,47% REGION SURESTE Talasemia Mayor - 201 66,56% Talasemia Intermedia - 101 50,16% REGION SUR Talasemia Mayor - 39 12,91% Talasemia Intermedia - 19 9,41%

Campinas, SP, Brazil Gran ciudad en São Paulo (a 90 km de São Paulo) 1.2 millones de habitantes 3 millones de habitantes (región metropolitana) región sureste fuerte economía = industrias, servicios Pacientes con anemia de células falciformes (~300 pacientes adultos, ~700 niños) ~50% fueron episódicamente transfundidos ~34% son crónicamente transfundidos (2unidades/3 semanas) 40% aloinmunizados Pacientes Talasémicos (~66 pacientes, 61 mayor y 5 intermedia, edad:2-41) Todos crónicamente transfundidos (2 unidades/2 a 4 semanas) 30% aloinmunizados Pacientes con Sindrome Mielodisplásico (~70 pacientes) ~60% son crónicamente transfundidos (2 unidades/ 3 a 4 semanas) 40% aloinmunizados

Genotipificación de eritrocitos en pacientes crónicamente transfundidos en Brasil 2002: Utilidad de la genotipificación de eritrocitos en pacientes recientemente transfundidos 6/40 pacientes falciformes tuvieron discrepancias entre fenotipos y genotipos 9/10 pacientes talasémicos tuvieron discrepancias entre fenotipos y genotipos Transfusion 2002, 42: 232-38 J. Clin. Lab. Anal. 2002,16: 216-20 Todos los pacientes se beneficiaron recibiendo eritrocitos con antígenos compatibles basados en la genotipificación, esto se evaluó por una mayor sobrevida de eritrocitos in vivo, incrementando niveles de Hb y disminuyendo la frecuencia de transfusiones. Métodos moleculares basados en el ADN proveen una excelente herramienta para mejorar la terapia transfusional de pacientes con anemia de células falciformes y talasemia. Permitiendo la determinación de el verdadero genotipo de grupo sanguíneo, y ayudando en la identificación de presuntos aloanticuerpos. Ayudando a disminuir el riesgo de reacciones transfusionales, especialmente reacciones transfusionales retardadas por aloanticuerpos existentes, y previeniendo la aloinmunización

Jericoacoara, CE, Brasil

Genotipificación de Eritrocitos en pacientes crónicamente transfundidos en Brasil Durante los últimos doce años Hemos demostrado que la genotipificación de eritrocitos de pacientes politransfundidos es útil para incrementar la disponibilidad de unidades de sangre para pacientes falciformes con fenotipos Fy(b-) También hemos seguido demostrando que la genotipificación de eritrocitos es útil en la prevención e identificación de aloinmunización y provee los productos apropiados con antígenos compatibilizados.

Genotipificación de Eritrocitos en pacientes crónicamente transfundidos en Brasil Compatibilización molecular para pacientes falciformes con múltiples antígenos negativos Unidades de pacientes y donantes genotipadas por HEA BeadChip (Immucor) Pacientes SCD n=90 Unidades Genotipadas : 980-22 antigenos 72/90 pacientes: mínimo de 5 antígenos negativos ABO, Rh, K, Fy a, Fy b 38% ABO, Rh, K, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s 19.6% GATA+, Fy(b+) 92% GATA+, Fy(b+) 39%

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Pacientes falciformes Fy(b-) transfundidos con eritrocitos Fy(b+) Pacientes Unidades transfundidas Fy(b+) 38 Fy(b-) FY*B-67C 1 a 57 Mediana 6,5 Estos pacientes no formaron anti-fy b o anti-fy3

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Nuestros resultados demostraron que la tecnología de DNA array podría identificar genotipos de grupo sanguíneo para pacientes falciformes y fue útil para identificar fácilmente donantes compatibles para 11 pacientes. Pacientes SCD Donantes Antigenocompatible 2 a 3 unidades Pacientes SCD Tiempo entre Transfusiones 134 11 Antes de genotipado= 1 semana Después de genotipado extendido= 30 a 45 días

Lençóis Maranhenses, Maranhão, Brasil

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Transfusiones de Eritrocitos con Compatibilidad-Seca Mejora el cuidado de pacientes con anemia de células falciformes SCD patient Sample ABO D c C e E K k Kp a Kp b Js a Js b Jk a Jk b Fy a Fy b M N S s Lu a Lu b Di a Di b Co a Co b Do a Do b Jo a Hy LW a LW b Sc1 Sc2 Obs 1174 O + + (0)* + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 + + + + + 0 + 0 VS+V- r's Red cell genotyping Compatible donor Sample ABO D c C e E K k Kp a Kp b Js a Js b Jk a Jk b Fy a Fy b M N S s Lu a Lu b Di a Di b Co a Co b Do a Do b Jo(a) Hy LW a LW b Sc1 Sc2 Obs 3258 O + + 0 + 0 0 + 0 + + 0 + 0 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + + + 0 + 0

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Alelos Fenotipos Aloinmunización RHCE*ce(48C) weak e ---- RHCE*ce S partial e Anti-e RHCE*ce(733G) partial c, partial e, hrb- Anti-e RHCE*ce(48C, 733G) partial c, partial e, hrb+ w/- Anti-e RHCE*(C)ce S Partial C, partial e, hrb- Anti-C, -hrb RHCE*ceAR partial c, partial e, hrs- Anti-hrS RHCE*ceMO partial c, partial e, hrb-, hrs- Anti-e,-hrB, -hrs RHCE*ceEK partial c, partial e, hrs- Anti-hrS RHCE*ceTI partial e Anti-e RHCE*ceBI hrs- ------- RHCE*ceAG partial e, hrb- -------- RHCE*ceJAL partial c, partial e Anti-c RHCE*CeMA C+ w, e+ w Anti-e

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Variantes de RH encontrados en 8 pacientes con anemia de células falciformes asociados con anticuerpos de significado clínico envueltas en reacción transfusional hemolítica retardada o disminución de la sobrevida de los eritrocitos transfundidos Especificidad del Anticuerpo Vairante RHCE Hemoglobina S (%) Detección de anticuerpo Pretransfusion Hemoglobina (gm/dl) Detección de Anticuerpo Posttransfusion Pretransfusion Posttransfusion Anti-e ces/ce(733g) 23.8 45.8 7.8 6.9 Anti-e ce(48c)/ces 29.6 42.1 9.8 8.1 Anti-e ce(733g)/ce(733g) 25.3 40.8 8.9 7.5 Anti-e ce(733g)/ce(733g) 28.9 46.1 9.5 8.2 Anti-C (C)ce s /ce 19.6 44.6 8.4 7.2 Anti-C (C)ce s /ceti 29.3 47.2 9.0 7.8 Anti-hrS cemo/cemo 26.1 34.6 7.9 6.8 Anti-hrS ceek/ceek 44.3 54.8 6.9 5.9 Estos anticuerpos fueron asociados con empeoramiento de la anemia y/o aumento en Hb S

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Pacientes falciformes crónicamente transfundidos Con variantes RHCE Pacientes falciformes con anti-c, anti-e de significado clínico Pacientes falciformes con fenotipos hrb-, hrs- 34% 13% 7% Alelos comunes, alelos RHCE Alelos RHCE*ce Alelo RHCE específico

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Paciente falciforme tipado como D+C-E-c+e+ con anti-hr s 1 unidad de eritrocitos requerida RHCE BeadChip RHCE Sample RHCE W16C RHCE M238V RHCE R263G RHCE M267K 1815 16C 238V 263G 267K El paciente es RHCE*ceEK homocigoto Fenotipo previsto: c parcial, e parcial y hrs- M267K R263G M238V I306V M267L R263G L245V M238V Compatibilidad molecular en muestras de DNA fenotipadas como hrs- W16C W16C ceek hr S - cear hr S - RHCE Allele Phenotype Sample RHCE RHCE RHCE RHCE RHCE RHCE RHCE RHCE RHCE* hrs- W16C V223F M238V L245V R263G M267L M267K I306V 1815 16C 238V 263G 267K ceek hrs- DOA 1 16C 238V 245V 263G 267L I306V cear hrs- DOA 2 16C 238V 245V 263G 267L I306V cear hrs- DOA 3 16C 238V 245V 263G 267L I306V cear hrs- DOA 4 16C 238V 263G 267K ceek hrs-

Cataratas do Iguaçu, PR, Brasil

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en el Sur de Brasil Este estudio demostró la relevancia de realizar la genotipificación en pacientes politransfundidos con enfermedades hematológicas y falla renal, 16/38 pacientes presentaron discrepancias entre fenotipos y genotipos También mostramos el valor de la genotipificación de eritrocitos para seleccionar unidades de eritrocitos compatibles para esos pacientes del sur de Brasil.

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil 17/34 pacientes presentaron discrepancias o no compatibilidad para múltiples antígenos entre su perfil genotípico y el perfil antigénico de las unidades de eritrocitos serológicamente compatibilizados con ellos. Aunque fuimos capaces de encontrar una mejor compatibilidad para los pacientes en nuestras unidaddes genotipadas, la compatibilidad para Rh y K sería suficiente para la mayoría de los pacientes (95% de pacientes fueron aloinmunizados para Rh y K) Alloantibody n f One antibody anti-c 2 0.11 Anti-E 6 0.32 Anti-C w 1 0.05 Anti-S 1 0.05 Anti-Di a 1 0.05 Anti-Lu a 1 0.05 Two antibodies Anti-C, -E 1 0.05 Anti-C, -e 1 0.05 Anti-c, -E 1 0.05 Anti-c, -Jk a 1 0.05 Anti-E, -K 1 0.05 Multiple antibodies Anti-C, -K, -Di a 1 0.05 Anti-E, -Jk a, Di a 1 0.05 Total 19 1

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Estudio 148 pacientes politransfundidos Resultados inválidos o discrepantes en pruebas serológicas 64 aloinmunizados (~58% fueron anticuerpos del sistema Rh) 105 pacientes: genotipificación extendida de eritrocitos 43 pacientes: genotipificados para RHD y RHCE 16 (37%) pacientes tuvieron alelos variantes 9 (21%) tuvieron ambas variantes RHD y RHCE Pacientes Unidades transfundidas Beneficios 38 Unidades compatibles Hb Transfusiones Anticuerpos

Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil Falciformes AHAI SMD TALASEMIA OTROS 34% 23% 15% 7% 21% Variantes RH Genotipado para antígenos comunes Genotipado para antígenos raros

Fernando de Noronha, PE, Brasil

Caso Clínico Paciente talasémico politransfundido, de 25 años con transfusión reciente (10 días) Ordenan 2 unidades de sangre Fenotipo: A D+C-c+E+e- (R 2 R 2 ) K-, Fy(a-b+), Jk(a-b+), S-s+ Anticuerpo previamente identificado: anti-k, -Jk a Prueba cruzada incompatible con e-, K- Jk(a-) RBCs Se sospechó de un autoanticuerpo!!

Caso Clínico Familia requerida Fenotipo de su madre: A D+C+c+E-e+ (R 1 r)????? El fenotipo del paciente fue repetido en gel con MoAbs : A R 2 R 2? Que hacer? Exclusión de maternidad????? Genotipado del paciente!!!!!!

Caso Clínico Fenotipo previsto Fenotipo del Paciente: R 1 r!!!!!! El autoanticuerpo fue anti-e El paciente fue transfundido con A R 1 r K-, Fy(a-b+), Jk(a-b+), S-s+ Mejor tasa de sobrevida de eritrocitos in vivo Incremento en la disponibilidad de sangre

Estos estudios proveyeron la evidencia que la tipificación molecular es superior a la tipificación serológica en pacientes crónicamente transfundidos El uso de una mejor compatibilidad de unidades de sangre puede reducir los requerimientos de transfusión, reduciendo el riesgo de otras reacciones adversas como injuria pulmonary aguda relativa a transfusión y potencial exposición a enfermedades infecciosas. Beneficios de la genotipificación de eritrocitos en pacientes politransfundidos en Brasil 2014 En el 2014 el Ministerio de Salud aprobó y dió soporte financiero a un proyecto para genotipificar a todos los pacientes talasémicos del país En el 2014, 4 centros públicos con el apoyo del Ministerio de Salud iniciaron una investigación de donantes con multiples antígenos negativos y antígenos raros usando una plataforma de genotipificación de alto rendimiento En Mayo/2014 el Ministerio de Salud estableció un comité técnico para dar soporte en la implementación del Programa Nacional de Donantes Raros.

Bonito, MS, Brasil