METATARSALGIAS Síndrome de subluxación de la II articulación metatarso falángica. RESUMEN Síndrome descrito y publicado por el autor en el año 1991 y publicado en la Revista Española de Podología en el volumen II nº 2 de marzo abril y que ha sido expuesto en infinidad de seminarios, cursos, congresos, etc. A pesar de ello y de ser una de las patologías más frecuentes en las consultas no se ha extendido lo suficiente como para ser diagnosticado por la mayoría de profesionales, sobre todo en lo referente a su tratamiento ortopodológico. Encontramos en él la posibilidad de ser tratada la causa antes de la consecuencia. Las pautas que se establecen son, precisamente, para evitar que llegue la sub. o luxación del dedo estableciendo un diagnóstico que permita su tratamiento antes de que esto suceda. PALABRAS CLAVE Metatarsalgia, Inflamación plantar a la altura de las articulaciones metatarsofalángicas. Inflamación en dedos. Soporte plantar. Infiltración Metatarsofalángica. Ortosis correctora, de silicona. SINTOMATOLOGÍA Se presenta con diferentes intensidades de dolor. En algunos pacientes, la articulación puede ir deformándose paulatinamente y sin apenas dolor, (que ellos recuerden o al menos comenten). En otros, el paciente acude aquejando intenso dolor en el antepié, impidiéndole en algunos casos la deambulación. No se refiere en general a un dolor concreto al caminar, indica más bien un dolor difuso en la parte anterior del pie, aumentando éste si encuentra un resalte en el suelo. La más ligera piedrecilla, acentúa exasperadamente el dolor. Se localiza en antepié y suele afectar a la II articulación metatarsofalángica. Si bien no es frecuente, en alguna ocasión también hemos visto afectada la III articulación 1
Sus síntomas son más claros y evidentes en la fase aguda, tanto por las explicaciones del paciente como objetivamente. Quizá lo sean menos al inicio en que incluso hay quien lo confunde con una metatarsalgia provocada por un neuroma de Morton o de cualquier otro tipo. Al inicio, el dolor no aparece de forma súbita sino que aumenta de forma paulatina en unos meses, son pacientes subsidiarios de tratamiento ortopodológico que no se han tratado o lo han sido inadecuadamente. Existen también algunos casos en que a pesar de que el tratamiento a que están sometidos pueda considerarse correcto, aparece la sintomatología después de una sobrecarga ocasionada por un esfuerzo (largo paseo, una caminata, una carrera etc.). Posición o actitud incorrecta (permanencia en cuclillas sobre los dedos flexionados etc. Esta sintomatología es muy frecuente en nuestras consultas y sin embargo poco diagnosticada. No obstante, si se profundiza bien en la exploración y se escucha al paciente, no hay apenas posibilidad de error en el diagnóstico. Después de la fase aguda, coincidiendo con la luxación de la articulación, cede el dolor, transitoriamente, para aparecer l de nuevo, al cabo de unos meses, acompañado de la consabida hiperqueratosis. Cuando así ocurre, manifiestan que en un principio les dolió pero luego remitió espontáneamente. Efectivamente esa es su explicación y la coincidencia de casi todos ellos. El dolor más intenso aparece antes de la subluxación, cuando los tejidos blandos se inflaman. En algunos pacientes el dolor se presenta menos intenso y puede llegar la 2
consecuencia con menor molestia pero, finalmente, llegará de forma inexorable la luxación. ETIOLOGÍA La causa corresponde a una alteración biomecánica que determina sobrecarga de la II articulación metatarsofalángica y, como consecuencia, la inflamación de las partes blandas que la envuelven provocando la laxitud de todos los tejidos que la componen, que terminan fibrosándose, favoreciendo la subluxación y posterior luxación, caso de no tratarse. Suele presentarse con mayor frecuencia después de una caminata, o simplemente un largo paseo. El tipo de calzado es también una causa coadyuvante. Hemos comentado que el dolor no aparece de forma brusca, pero una vez en la cumbre tampoco cede con facilidad. Cuanto antes se diagnostique mejores y más inmediatas posibilidades de regresión tendremos. EXPLORACIÓN En el examen radiológico, según el grado, puede no apreciarse signo alguno que nos indique la precedencia del dolor. Según esté hecha la radiografía también puede variar la posición de los segmentos articulares. Ésta debe obtenerse en carga ya que es así cómo, si existe alteración puede observarse y, sin embargo, si se obtiene sin carga, puede darse el caso de que la articulación se observa nítida y el espacio articular dentro de unos límites fisiológicos. Otro signo positivo lo encontramos con el paciente en bipedestación. Para ello palparemos la articulación afectada desplazando nuestro dedo, dorsalmente, desde la unión diáfisis epífisis del metatarsiano afectado, en sentido distal, por encima de la articulación. En caso de subluxación, encontraremos un tope óseo (prominente) que corresponderá al borde de la epífisis de la primera falange. Signo evidente que nos confirmará el diagnóstico. Este signo no se evidencia con el paciente en sedestación. Podríamos solicitar una RM o una ECO para 3
confirmarlo pero no merece la pena pues es muy fácil el diagnóstico clínico. El examen comparativo, evidenciará un engrosamiento del dedo de la articulación afectada que corresponderá a la inflamación referida con anterioridad, y que también se hace patente a la altura de toda la parte anterior del pie. Esta imagen de por sí, será suficiente para darnos el diagnóstico correcto. Sobre todo el engrosamiento del dedo. A la palpación, el paciente no soporte la presión sobre la articulación afectada ni su movilización dorsal o plantar. Es algo insoportable por lo que hay que realizarlo con precaución. Durante la marcha, el paciente refiere constantemente que le duele, incluso cojea de forma clara. En cambio si se tira del dedo distalmente, el paciente tiene sensación de mejora del dolor. TRATAMIENTO Los resultados serán distintos según se inicie el tratamiento, de forma inmediata o bien después de unos meses de presentar sintomatología. El objetivo será: equilibrar la alteración biomecánica causante e inmovilizar, en lo posible, la movilidad del dedo afectado. Sí acuden al principio de presentar la sintomatología, en un alto porcentaje, se observa una mejoría inmediata con el tratamiento a base de soportes plantares con alargo de Roval Foam de 5 mm. normal y una ortosis para evitar la luxación del dedo. 4
Si llevan ya un tiempo con el dolor y no ha sido tratado o lo ha sido de forma insuficiente, la desaparición de la sintomatología será más prolongada y se llegará a ella de forma paulatina. Nos ayudaremos de una ortosis provisional a la que hemos llamado en 8 o gafas. Este vendaje consiste en mantener el segundo dedo a la misma altura que sus dos adyacentes o ligeramente por debajo. El vendaje lo realizamos con Roval Fix de 2.5 cm. de ancho. Lo iniciaremos en el dorso del tercer dedo para pasar por el tercer espacio interdigital, de dorso a planta. Luego por debajo del pulpejo del mismo dedo y, a través del segundo espacio, subirá y se extenderá por el dorso del segundo dedo forzándolo a colocarse a la misma altura respecto a los próximos o adyacentes. Bajará por el primer espacio y pasará por debajo del primer dedo para deslizarse medialmente hacia su dorso y el de los otros dedos implicados, hasta el tercer espacio. Luego podemos reforzarlo con otra tira de Roval fix de 2,5 cm. Así se evita la subluxación y favorecemos la desaparición de la inflamación al mantener la articulación en reposo, recuperando de esta manera (y con el tratamiento ortopodológico adecuado) el tono normal de los tejidos del componente articular. 5
Este vendaje deberá llevarlo hasta que desaparezca totalmente la inflamación (no solo el dolor). Una vez desinflamado el II dedo, confeccionaremos una ortosis de silicona, substitutiva del vendaje, que llevará durante unos meses o, según la deformación, de forma permanente. Si con los tratamientos mencionados no remite la sintomatología, deberemos recurrir a la infiltración con corticoides y anestesia. Cuando el paciente refiere que lleva meses con su problema y día a día ha ido empeorando, llegando incluso a situaciones límite, respecto al dolor e incapacidad deambulatoria, podemos iniciar el tratamiento a la inversa, esto es, aplicando una infiltración. Si la infiltración está bien aplicada, el dolor cede de inmediato. TÉCNICA DE APLICACIÓN DE LA INFILTRACIÓN La infiltración constará de 0,5 ml. de corticoide retardado (tipo Celestone Cronodose) y 1,5 ml. de mepivacaina al 2%. Mezclaremos 0,5 ml de o Celestone Cronodose o similar y 1,5 ml de Scandicain (mepivacaina) al 2% sin adrenalina, en una jeringuilla estéril provista de una aguja fina que puede ser del tipo 25/5. Movilizamos la articulación para detectar el espacio articular y con la uña dejamos la señal marcada, cosa fácil pues el edema existente lo permite y además a ambos lados marcamos con rotulador unas líneas. Así, de esta manera tenemos detectada la articulación. Se limpia la zona con Povidona Yodada. Tiramos de la piel, tanto en sentido distal como proximal. La tensión realizada será equivalente en ambos sentidos ya que en caso contrario, no se correspondería la zona marcada con la articulación. Clavamos la aguja de un golpe seco evitando con ello el dolor al paciente. La inclinación de la aguja con respecto a los metatarsianos será de aproximadamente 45º (de proximal a distal). Con ello aseguramos una buena y certera penetración en la articulación ya que incluso, si se ha iniciado una tendencia a la subluxación, esta inclinación facilitará su localización. También podemos penetrar 6
perpendicularmente presionando dorsalmente el dedo y el metatarso correspondiente para abrir de esta forma la articulación. Habremos asegurado la penetración articular cuando una vez introducido parte del líquido en ella y tiramos del embolo hacia fuera el líquido se introduce de nuevo en la jeringa. Cosa que no ocurre si el líquido va fuera del espacio articular. Hay que advertir al paciente de que si bien el dolor (como comprobaremos) cede de inmediato, en el intervalo de 24 horas puede darse el caso que éste se le presente de nuevo. Esta subida álgida, si se presenta, remitirá sin más en un intervalo de +/ media hora. No será preciso prescribir calmante alguno ya que, con o sin él, cede. Los efectos de la infiltración durarán el tiempo necesario para comenzar el tratamiento a base de soportes plantares, etc. En los casos más rebeldes, los más antiguos, es posible que debamos llegar a poner tres infiltraciones, siempre con un intervalo de siete a quince días (según los efectos de la primera), pero teniendo como norma no aplicar más de tres. De hecho el tiempo que transcurre entre ellas da tiempo a ir tratándolo, simultáneamente, con el sistema anteriormente mencionado. En un estudio que realizamos hace unos años sobre 22 casos infiltrados (todas mujeres) el resultado fue: 5: precisaron una infiltración 11: dos infiltraciones 6: tres infiltraciones Uno de ellos recidivó al cabo de cuatro meses (debe decirse que era la dueña de un restaurante y permanecía 16 h. de pie y, además, con sobrecarga ponderal). La exploración para elaborar el soporte conviene realizarla cuando la articulación y partes blandas estén desinflamadas. EVOLUCCIÓN De no tratarse o hacerlo de forma incorrecta o insuficiente, de un día para otro puede luxarse como consecuencia de la fibrosis consecutiva a la inflamación de los tejidos y posterior retracción de éstos. Si ello sucede, el dolor desaparece espontáneamente pudiendo transcurrir mucho tiempo hasta que de nuevo se presente sintomatología, como consecuencia de la sobrecarga correspondiente a la luxación. PRONÓSTICO De diagnosticarlo y tratarlo a tiempo el pronóstico será favorable. CONCLUSIONES Este síndrome es siempre consecutivo a una sobrecarga manifestándose la sintomatología después de un esfuerzo (largo paseo, 7
una caminata, una carrera etc.). Posición o actitud incorrecta (permanencia en cuclillas sobre los dedos flexionados etc.). También puede tener como causa una alteración biomecánica o morfológica condicionante. La consecuencia es la inflamación de las partes blandas que forman y envuelven la articulación cuyo desenlace es el fibrosamiento y retracción de ellas que, de no tratarse, serán la causa de la posterior luxación de la articulación. Los casos que presentan mayor sintomatología, son los que aparecen a raíz de un esfuerzo prolongado al cual no se está acostumbrado (marchas, viajes, etc.). Los más avanzados se diagnostican con más facilidad (engrosamiento y dolor lacerante, tanto en estática como en dinámica, y a la más mínima presión en antepié dedo y planta comparativamente a su homólogo). De inicio, el tratamiento será la ortosis (vendaje) y descarga provisional. De no ceder el dolor recurriremos a la infiltración. Los soportes plantares y la ortosis son el tratamiento idóneo para una evolución favorable y mantenerla a largo plazo. No hemos encontrado este síndrome en pacientes con pies de condición lateral y sí en pacientes con Hallux Valgus. 8