PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO: DELETÉREO E IATROGÉNICO. ES TIEMPO PARA EL CAMBIO A UN SITIO ALTERNATIVO?

MARCAPASO DEFINITIVO TRANSVENOSO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA ARTÍCULO ORIGINAL PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO: DELETÉREO E IATROGÉNICO. ES TIEMPO PARA EL CAMBIO A UN SITIO ALTERNATIVO? Ricardo Zegarra-Carhuaz Introducción Tradicionalmente, los catéteres electrodos para estimulación cardiaca permanente, han sido implantados en el ápex del ventrículo derecho, lo cual es fácil de alcanzar con estabilidad del catéter y mostrando buenos umbrales de estimulación. Sin embargo, la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho (VD), es asociado con una incidencia incrementada de disfunción ventricular izquierda, (1,2) fibrilación atrial (3,4) y mortalidad. (5) En los últimos años, varios estudios han demostrado las consecuencias deletéreas asociadas a el retardo de conducción intraventricular, particularmente aquel producido por el bloqueo de rama izquierda, el cual causa disincronía ventricular, lo que puede llevar a un deterioro hemodinámico debido a una disminución del volumen de expulsión y del gasto cardiaco. Estos efectos adversos clínicos y hemodinámicos ocasionados por el bloqueo de rama izquierda espontaneo, también es visto de manera convincente por la variedad iatrogénica de bloqueo de rama izquierda ocasionado por la estimulación cardiaca permanente en el ápex del ventrículo derecho, lo cual de acuerdo a datos recientes y emergentes resulta igualmente perjudicial. (6) Evidencia clínica de lo perjudicial asociado a la estimulación apical del ventrículo derecho Un estudio longitudinal evaluando los efectos a largo plazo de la estimulación apical del ventrículo derecho y que (7) incluyó a 24 pacientes jóvenes (edad media 19,5 Responsable del Sector de Electrofisiología Clínica e Intervencionista, Incor, EsSalud años), mostró en un seguimiento promedio de 9,5 años (rango de 0,7 a 18,9 años) que dicha estimulación, llevó a una disfunción ventricular izquierda irreversible. Este mismo grupo, en otro estudio (8) de 14 pacientes con bloqueo atrioventricular (AV) congénito y corazón estructuralmente normal, mostró en ocho biopsias, realizadas antes y después de estimulación apical (seguimiento medio de 5,5 años), una alteración histológica cardiaca, lo cual potencialmente explicaría la disfunción ventricular izquierda observada clínicamente. Freudenberger y col. (9) analizó 11 246 pacientes con implantes apicales con un seguimiento a largo plazo y mostró una significativamente más alta mortalidad o admisión hospitalaria debida a causas cardiacas, comparada a un grupo control. En un estudio (10) de 350 pacientes con fibrilación atrial sintomática de tipo paroxística o permanente y quienes tuvieron ablación del nodo atrioventricular y pacing apical; se encontró una proporción significante de pacientes que presentaron disfunción ventricular izquierda y una mortalidad que fue 23,4% mayor que la esperada en la población general. De otro lado, otros estudios (11,12) no han demostrado beneficio clínico de pacing apical postablación AV por fibrilación atrial de difícil control farmacológico en pacientes con función ventricular deprimida, regurgitación mitral e insuficiencia cardiaca. En 12 pacientes con bloqueo AV completo sin enfermedad arterial coronaria, en los que se implantó un sistema doble cámara con estimulación apical en el VD. Se mostró anormalidades de perfusión regional y de la motilidad en sitios cercanos al local de estimulación a los 6 meses de la misma y lo cual incremento a los 18 meses de seguimiento. (13) Estas anormalidades funcionales estuvieron asociadas con deterioro de la función diastólica ventricular izquierda y un deterioro progresivo de la fracción de eyección. 8

DR. R. ZEGARRA El DAVID Trial (14) mostró evidencia de lo perjudicial que podría ser la estimulación apical del ventrículo derecho en pacientes con un cardiodesfibrilador. En este estudio, 256 pacientes con el cardiodesfibrilador programado en modo VVI a 40 lpm (a demanda), mostró menor hospitalización por insuficiencia cardiaca y menor mortalidad; comparado con 250 pacientes programados en modo DDDR a 70 lpm (estimulación forzada e innecesaria). Esto demuestra lo deletéreo que es la estimulación apical ventricular derecha innecesaria en pacientes con disfunción ventricular izquierda como los de este estudio y sin indicación de estimulación por bradiarritmia, por lo que un modo de back up sería pertinente en este grupo de pacientes. El subestudio MADIT II (15) reportó en un seguimiento a 20 meses, que pacientes (n = 369) que tuvieron más de un 50% de estimulación ventricular derecha; tuvieron una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca de novo o empeoramiento de la misma, comparado con pacientes con infrecuente estimulación ventricular. Ademas los pacientes con alta frecuencia de estimulación tuvieron significativamente mayor episodios de taquicardia ventricular o estimulación antitaquicardia por el cardiodesfibrilador, en comparación con los pacientes con baja frecuencia de estimulación. Un estudio (16) de 177 pacientes con disfunción ventricular izquierda y conducción AV normal, fueron aleatorizados a modo AAIR, DDDR con un intervalo AV corto para forzar la estimulación ventricular y a modo DDDR con un intervalo AV largo fijo para prevenir la estimulación ventricular innecesaria. En un periodo de seguimiento medio de 2,9 + 1,1 años, los pacientes con los modos DDDR, tuvieron un incremento en el diámetro atrial izquierdo y en el diámetro ventricular sistólico final y una mayor presentación de fibrilación atrial. En adición, los pacientes con modo DDDR e intervalo AV corto (90% de estimulación ventricular); tuvieron una significativa disminución de la fracción de acortamiento ventricular, comparado con aquellos pacientes asignados a modo AAIR. En un estudio (17) retrospectivo más reciente de 1 128 pacientes, se mostró en un subgrupo de 59 de ellos con disminución de la fracción de eyección, que el más importante predictor del deterioro de la función ventricular a 18 meses de seguimiento, fue la presencia de estimulación cardiaca apical en ventrículo derecho. Sitios alternativos de pacing ventricular En razón a estos efectos perjudiciales mostrado por el pacing apical ventricular derecho, la búsqueda de otros locales alternativos han sido procurados. Dentro de estos tenemos el tracto de salida del VD, el septum interventricular derecho e izquierdo, estimulación directa del haz de His, estimulación parahisiana, estimulación bifocal del VD (ápex de VD + tracto de salida de VD), estimulación ventricular izquierda sola, estimulación biventricular y estimulación trifocal (ápex de VD + tracto de salida de VD + VI). Figura 1. Muestra un sistema convencional doble cámara con estimulación en orejuela y ápex del ventrículo derecho. Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 9

PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO: DELETÉREO E IATROGÉNICO Figura 2. Muestra la imagen fluoroscópica en oblicua anterior izquierda (OAI), de un marcapaso doble cámara con estimulación no convencional en tracto de salida del ventrículo derecho. Figura 4. Muestra el mismo paciente de la figura 3 con la orientación del catéter en oblicua anterior derecha (OAD). El catéter es de fijación activa y el mismo que no debe sobrepasar la silueta cardiaca. En esta revisión, se tratará acerca de los sitios alternativos en el VD, se comentará acerca de estas experiencias, se mostrará las imágenes fluoroscópica de algunos casos de nuestra experiencia personal y, finalmente, se dará un punto de vista al respecto. Sitios alternativos en VD Dentro del ventrículo derecho, se han evaluado diferentes locales de manera unifocal o bifocal y en diferentes niveles del septum interventricular; todos los que en diferentes estudios han mostrado beneficio o resultados controversiales. Figura 3. La figura muestra la imagen fluoroscópica en vista frontal de la orientación del catéter de estimulación en la región del tracto de salida del ventrículo derecho. Figura 5. La imagen en oblicua anterior izquierda (OAI), al igual que la figura 3 y 4 muestra la orientación septal del catéter en el tracto de salida del ventrículo derecho. 10

DR. R. ZEGARRA Posterior (posterolateral) Pared libre enfrente Anterior (anterolateral) Figura 6. La figura muestra la región anatómica del tracto de salida del ventrículo derecho. Existe en la misma una zona de pared libre y una septal, ambas con sus extensiones anterior y posterior. Las líneas rojas definen su límite superior a nivel del plano valvular de la arteria pulmonar y su límite inferior a nivel del anillo tricuspídeo en la región del haz de His. Figura 7. Muestra la imagen fluoroscópica en OAI 45 grados, con la orientación de la punta del catéter dirigido a la zona septal alta en el tracto de salida del ventrículo derecho. La línea amarilla define la orientación del septum interventricular. Tracto de salida del ventrículo derecho Este local es el más extensivamente estudiado y un análisis (18) de nueve estudios prospectivos evaluando los efectos hemodinámicos de la estimulación a este nivel en 217 pacientes, mostró un modesto pero significativo beneficio comparado con la estimulación desde el ápex del VD. Sin embargo, la mayoría de estos estudios reportó efectos hemodinámicos agudos y solo dos de ellos reportaron efectos hemodinámicos a dos y tres meses con resultados dispares. Es necesario mencionar que el estudio más grande reportando efectos agudos Figura 8. Muestra la imagen fluoroscópica en OAI 40 grados de un sistema de estimulación doble cámara, que a diferencia de la imagen de la figura anterior muestra la punta del catéter ventricular en la región septal baja del tracto de salida del ventrículo derecho. Figura 9. Muestra la imagen fluoroscópica en lateral izquierda. En esta vista la orientación de la punta del catéter ventricular debe ser posterior. Esta proyección es útil en confirmar una verdadera localización septal en el tracto de salida del ventrículo derecho. Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 11

PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO: DELETÉREO E IATROGÉNICO al momento del implante, solo incluyó 89 pacientes y de otro lado el reporte no mostró datos si el local de estimulación fue la pared libre o la región septal del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), lo que en nuestra opinión resulta relevante. Otro estudio (19) comparando estimulación apical versus en tracto de salida en 20 pacientes sin disfunción ventricular izquierda, sugirió que la función sistólica ventricular izquierda es preservada mejor con la estimulación desde el tracto de salida a 23 semanas de seguimiento. En otro estudio, (13) 24 pacientes con bloqueo AV completo, sin enfermedad coronaria y con función VI normal, fueron aleatorizados en igual número a pacing apical o en TSVD. A 18 meses la incidencia de defectos de perfusión miocárdica y anormalidades de motilidad regional, fueron más bajas y la fracción de eyección fue más alta con la estimulación del TSVD que desde el ápex del VD. El estudio ROVA (20) evaluó la calidad de vida a tres meses en 103 pacientes con insuficiencia cardiaca, fibrilación atrial crónica y fracción de eyección VI menor de 40%. Aunque el estudio mostró una menor duración del QRS con la estimulación desde el TSVD, esta no mostró de manera consistente una mejoría en la calidad de vida en el corto plazo. Un importante aspecto en relación a la estimulación en el TSVD, es lo que se refiere a la estabilidad del catéter y de los unmbrales de sensing y de estimulación en el seguimiento a largo plazo. Al respecto, en un estudio de Victor y col. (21) en 16 pacientes con estimulación en el ápex y en el TSVD, los umbrales fueron comparables en ambos sitios mientras que no hubo dislocamiento del catéter en 10 meses de seguimiento. Otro aspecto importante en el pacing del TSVD y que aun permanece no resuelto, es cual es el sitio en el tracto de salida elegible para dicha estimulación. Diferentes patrones eelctrocardiográficos se obtienen con la estimulación a dicho nivel y que incluyen pacing de la pared libre anterior o posterior o más alta o más baja, así como pacing en el septum más anterior o más posterior o septum alto o bajo. En nuestra opinión y tal como descrito líneas arriba, esto hace que los resultados de los estudios con estimulación en el TSVD sean tan dispares, en los cuales no se precisan adecuadamente estos datos. En un estudio del grupo de Mond y col., (22) 150 pacientes con implante de marcapaso y estimulación a nivel del tracto de salida del VD, fueron evaluados postimplante con criterios electrocardiográficos y proyecciones radiográficas en anteroposterior, oblicua anterior derecha, oblicua anterior izquierda y lateral izquierda. El análisis del estudio usando estos criterios mostró que en 18 pacientes el nivel de implantación fue por debajo del tracto de salida. De los 132 pacientes restantes el 94% tuvieron un implante en la región inferior del TSVD y de estos 81 tuvieron una posición septal y 51 en pared libre. Localizaciones septales fueron asociados con una duración menor del QRS y localizaciones a nivel de pared libre presentaron más frecuentemente muescas a nivel de las derivaciones inferiores. Una deflexión negativa en la derivación DI, mostró un valor predictivo positivo de 90% para una localización septal. Una proyección posterior de la punta del catéter electrodo en la radiografía lateral izquierda fue 100% específica de una localización septal. Este estudio demuestra una gran heterogeneidad de la posición del catéter dentro del TSVD y que una adecuada evaluación radiográfica y electrocardiográfica nos ayuda a alcanzar mejores posiciones dentro de él. Estimulación a nivel del haz de His Dentro de las varias hipótesis acerca de los mecanismos que podrían explicar el efecto perjudicial de la estimulación desde el ápex del VD en la función ventricular izquierda, la más plausible está en relación a la disincronía ventricular que se produce por el vector de despolarización generado por el pacing desde el ápex ventricular derecho. Así una despolarización más fisiológica como la producida por la estimulación directa del haz del His, podría reducir o prevenir la disincronía ventricular y la consecuente disfunción ventricular. En un reporte (23) de 12 pacientes con QRS normal, fibrilación atrial (FA) crónica, fracción de eyección menor de 40% y con estimulación directa del haz de His; se demostró una mejoría significativa en la función cardiaca. Posteriormente, este mismo grupo, (24) usando esta misma técnica en 39 de 54 pacientes, con cardiomiopatía, fracción de eyección media de 23% y QRS normal, mostró luego de 42 meses de seguimiento, 29 pacientes con mejoría sintomática y un incremento de la fracción de eyección con una media de 33%. Moriña y col. (25) estudiaron 12 pacientes sin cardiopatía estructural, seleccionados para ablación del nodo AV por FA paroxística mal controlada o por trastornos de la conducción suprahisiano y sistema de conducción distal normal. Los pacientes fueron evaluados para demostrar las posibilidades de estimulación a largo plazo en el haz de His en términos de estabilidad, umbrales de estimulación y función ventricular. Se colocó un electrodo de fijación activa en posición del His usando una guía dirigible y un catéter diagnóstico como referencia anatómica. La estimulación del haz de His se consiguió en 8 pacientes (66%) con buenos umbrales durante el implante. En el seguimiento a los tres meses no se produjo alteraciones en los parámetros 12

DR. R. ZEGARRA ecocardiográficos ni deterioro en la situación clínica que fueran atribuibles a la ablación o a la estimulación a ese nivel. Occhetta y col. (26) evaluaron la factibilidad, seguridad y mejoría hemodinámica de la estimulación permanente parahisiana en 16 pacientes con FA crónica, QRS angosto postablacion del nodo AV. Se implantó un catéter electrodo de fijación activa en proximidad al haz de His y otro en la región apical del VD y ambos fueron conectados a un dispositivo doble cámara. Los datos clínicos y ecocardiográficos fueron evaluados basalmente y después de un periodo aleatorizado de seis meses entre estimulación parahisiana y apical. Los autores concluyeron que la estimulación parahisiana es factible y segura y cuando es comparada a la estimulación apical convencional, permite una mejoría clínica y hemodinámica sobre un periodo de seguimiento a largo plazo. Sin embargo, es no claro tanto en la estimulación directa como parahisiana, si la mejoría descrita podría ser atribuible más al control de la frecuencia cardiaca o a la regularidad del ritmo proporcionado por la estimulación en si a dicho nivel. Estimulación septal verdadera en tracto de salida del ventrículo derecho Esta es otra aproximación relacionada cercanamente a la estimulación de alguna manera indirecta al haz de His. En un estudio (27) de 14 pacientes, en quienes se implantó un dispositivo doble cámara por BAV completo, el septum fue mapeado para obtener el QRS más estrecho. La reducción del QRS, obtenida por el pacing septal, se correlacionó con una homogenización de la contracción ventricular y una mejora en la función sistólica. En otro estudio (28) de 12 pacientes con FA, que fueron sometidos a ablación del nodo AV, la estimulación septal fue comparada con la apical en el VD en un diseño aleatorizado cruzado. El estudio demostró que la estimulación septal resultó en un QRS más angosto, mejor perfomance sistólica y mayor fracción de acortamiento y fracción de eyección. Victor y col. (29) en un estudio de 28 pacientes postablación de la unión AV por FA permanente, seguido de implante de un dispositivo DDDR con el puerto atrial conectado al catéter septal y el ventricular al catéter apical; fueron aleatorizados a uno u otro sitio de estimulación por tres meses, respectivamente. La estimulación septal se asoció a un QRS más angosto, un eje electrocardiográfico normal y a una preservación de la función ventricular, en el grupo de pacientes con fracción de eyección menor o igual de 45%. En un estudio de Vlay, (30) con 460 pacientes consecutivos, en un periodo de nueve años, con indicación de marcapaso por bradiarritmia sintomática y sin evidencia de insuficiencia cardiaca en 420; el porcentaje de éxito (los últimos cuatro años y medio) de implante del catéter en la región septal del TSVD fue de 92%. Las razones para falla en el implante a dicho nivel incluyeron: inhabilidad para encontrar una posición estable con un adecuado umbral de captura y sensing (regurgitación tricuspídea, hipertensión pulmonar, anatomía difícil y zona cicatricial miocárdica), inestabilidad hemodinámica y la relacionada a la curva de aprendizaje respectiva. Dislocamiento del catéter ocurrió en solo un paciente de los 460 estudiados. Mutto y col. (31) evaluaron el efecto de la estimulación septal en una región definida como medio septal en el tracto de salida del VD en 273 pacientes con FA permanente y fracción de eyección menor de 30% en los que se implantó un marcapaso con modo de estimulación VVIR. Los pacientes fueron divididos a un grupo de 113 pacientes con estimulación septal y 120 a pacing apical. Luego de 18 meses del estudio, los pacientes del grupo con estimulación septal, tuvieron una mejoría en su clase funcional y un incremento en la fracción de eyección, comparado al grupo de pacientes con estimulación apical. En un estudio de Balt, (32) publicado recientemente, 143 pacientes tuvieron implante de marcapaso con el catéter en el tracto de salida del ventrículo derecho. Este fue dividido en una área anterior, septal y pared libre y la posición del catéter fue estimada por fluoroscopia y una posición septal no fue requerida. El estudio mostró una gran heterogeneidad entre el sitio de estimulación y el patrón electrocardiográfico, sin embargo, la duración del QRS tendió a ser mayor en la estimulación de pared libre, el eje fue significativamente más vertical en el plano frontal en una estimulación septal y la zona de transición precordial, tendió a ser más temprana en la estimulación septal y más tardía desde una estimulación en pared libre. En cuanto a la morfología del QRS, la derivación avl mostró mayormente complejos tipo QS y Qr en una posición septal y anterior, mientras que una posición en pared libre se asoció a un patrón tipo R, RsR` o qr. En cuanto a la derivación D1, esta fue más frecuentemente asociada con un complejo negativo con una estimulación septal, Sin embargo, en este estudio, un complejo QRS isoeléctrico o negativo en D1 fue 48% sensitivo y 74% específico de estimulación septal. Un hallazgo también importante es que hasta un 28% de pacientes con estimulación septal (12/43), muestran una onda R inicial. Esto ultimo puede ser determinado por el hecho que la morfología del QRS en D1 va cambiando desde una onda R monomórfica hasta una onda Q monomórfica, conforme el catéter de estimulación se mueve desde una posición posterior hasta una posición anterior en el septum. Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 13

PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO: DELETÉREO E IATROGÉNICO OAI VD SIV VI Figura 10. La parte izquierda de la figura (cortesía de Harry Mond, The Royal Melbourne Hospital, Victoria Australia) muestra de manera esquemática la orientación del septum interventricular en OAI. La parte derecha, muestra la imagen fluoroscópica también en OAI de uno de nuestros pacientes con la orientación septal del catéter de marcapaso. La línea amarilla denota la orientación del septum interventricular. En un más reciente estudio, que usó el sistema de mapeo electroanatómico para confirmar la utilidad del ECG de superficie para confirmar pacing septal, Burri y col. (33) evaluaron 31 pacientes previo a la ablación de flutter atrial istmodependiente, quienes fueron estimulados en tres regiones: parahisiana, medioseptal y pared libre anterior del tracto de salida del ventrículo derecho. Sus resultados mostraron una duración del QRS más corta en la estimulación parahisiana y la transición del QRS fue muy variable, siendo la estimulación medio septal, Figura 11. Muestra la imagen fluoroscópica de un paciente de 12 años con bloqueo AV en quien se implantó un marcapaso doble cámara. Note en la proyección OAI la orientación de ambos catéteres dirigidos hacia una posición septal tanto en atrio como en el ventrículo. Compare con las figuras 2 y 8 en la que en la misma proyección, la orientación de la punta de un catéter atrial en orejuela es dirigido hacia la izquierda. 14

DR. R. ZEGARRA Figura 12. Muestra las derivaciones electrocardiográficas señaladas de uno de nuestros pacientes con un catéter ventricular en la región septal alta del tracto de salida del ventrículo derecho. En nuestra opinión, un QRS negativo o isobifásico en D1, es compatible con una posición anterior y septal, un QRS negativo en AVl, define mejor una posición mas superior o alta en el tracto de salida. Así mismo, y tal como se muestra en la figura, QRS positivos, altos, sin melladuras y menores de 149 milisegundos, define una posición verdaderamente septal en el tracto de salida. intermedia entre la encontrada entre la estimulación parahisiana y pared libre. Un QRS negativo o la presencia de onda q en la derivación D1, tendió a ser más frecuente con la estimulación anterior que con la medio septal. El análisis de muescas en el QRS en las derivaciones inferiores, mostró ser más frecuente en la estimulación medioseptal que con la de la región anterior. Este ultimo estudio, si bien no evaluó una estimulación a nivel septal del tracto de salida; sus resultados muy heterogéneos resultan en gran parte de la estimulación a nivel medioseptal que es una zona muy amplia e inferior al septum del tracto de salida, pero sin embargo agrega otro herramienta de imagen para la evaluación de una posición septal. Estimulación bifocal en el ventrículo derecho El pacing bifocal (apical y en tracto de salida), ha sido evaluado en pacientes con insuficiencia cardiaca, cuando la estimulación biventricular vía el sistema venoso coronario no puede ser realizada debido entre otras cosas a falla en canular el ostium del seno coronario, ausencia de una vena tributaria para implantar el catéter electrodo ventricular izquierdo, ausencia de buenos umbrales y estimulación frénica. En un estudio con 22 pacientes con insuficiencia cardiaca, Vlay y col., (34) mediante el uso de esta aproximación, evidenciaron una mejoría en los parámetros clínicos en un seguimiento a largo plazo. Figura 13. Muestra la imagen fluoroscópica con dos catéteres en la cavidad ventricular derecha. Uno de ellos en el ápex y el otro en el tracto de salida para una estimulación no convencional de tipo bifocal. Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 15

PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO: DELETÉREO E IATROGÉNICO Pachon y col. (35), en un estudio de 39 pacientes con insuficiencia cardiaca y clase funcional NYHA III y con indicación de marcapaso por bloqueo AV; reportó, así mismo, una mejoría clínica con dicha aproximación. En un subset de 50 pacientes (36) con clase funcional NYHA II-III del estudio ROV, hubo una mejoría clínica parcial de la sintomatología con la estimulación bifocal. En otro estudio, (37) una aproximación modificada de pacing bifocal (en ápex y el techo del septum interventricular), fue aplicada en 25 pacientes con insuficiencia cardiaca, cardiomiopatía dilatada, bloqueo de rama izquierda y regurgitación mitral En un seguimiento de 18 meses, la estimulación bifocal, significativamente acortó la duración del QRS, redujo la regurgitación mitral y mejoró la calidad de vida, produciendo resincronización ventricular por un acortamiento del retardo de conducción intra e interventricular. Implicancias clínicas La activación eléctrica anormal de los ventrículos inducida por la estimulación apical del ventrículo derecho o la ocasionada por el bloqueo de rama izquierdo espontáneo, tienen fuertes implicancias clínicas y están asociadas con una significativa disminución de la función ventricular izquierda. Así mismo, mientras la estimulación en algún sitio del ventrículo podría tener un efecto adverso en su función de bomba, muchos estudios muestran que la estimulación en el ápex ventricular derecho, causa los efectos deletéreos más pronunciados. De otro lado, la estimulación en sitios alternativos, como en el septum ventricular derecho, tracto de salida del VD, ventrículo izquierdo o multisitio, causa un menor compromiso en la función ventricular en corazones con un sistema de conducción no comprometido y mejora la función cardiaca en aquellos con bloqueo de rama izquierda ya sea espontáneo o iatrogénico. Tomando en cuenta la evidencia presentada acerca de los efectos perjudiciales del bloqueo de rama izquierda iatrogénico, es perentorio reconsiderar nuestra aproximación convencional de estimulación del ápex del VD. En nuestra opinión, los pacientes con disfunción sinusal con indicación de marcapaso, sin disturbio de conducción intraventricular y con conducción AV conservada lo indicado es un catéter en atrio con un modo de estimulación AAIR, lo que previene la disincronía ventricular y sus consecuencias descritas. (38) Si un dispositivo doble cámara es implantado, el catéter atrial podría ser implantado en el septum interatrial alto o en la región del ostium del seno coronario y el catéter ventricular en septum alto del tracto de salida del ventrículo derecho. Los modos de estimulación en este caso, podrían seleccionarse entre AAIR o DDDR con programación de un intervalo AV prolongado o algoritmos para minimizar la estimulación ventricular innecesaria como la búsqueda de histéresis o modo de cambio automático de AAIR a DDDR. En el caso de un paciente con disfunción sinusal con QRS normal, conducción AV conservada y disfunción VI e insuficiencia cardiaca; es mandatorio tener en cuenta no estimular innecesariamente el ventrículo. En un paciente con un sistema bicameral convencional implantado y con insuficiencia cardiaca; es necesario considerar un cambio (up grade) a una estimulación biventricular o bifocal en VD. En pacientes con bloqueo AV permanente, es necesario considerar sitios alternativos como el septum alto del tracto de salida del VD sea con un sistema unicameral ventricular (FA crónica permanente) o bicameral (pacientes menores de 65 años en ritmo sinusal). En el caso de pacientes con bloqueo AV y disfunción VI, es necesario considerar una estimulación en sitios alternativos como la biventricular o estimulación bifocal en VD ( ápex y septum del tracto de salida) o multisitio como la estimulación en región posteroilateral y basal del VI más bifocal en VD. La estimulación multisitio se asocia a QRS de menor duración y una mejor sincronización ventricular. En el caso de pacientes con un sistema de estimulación previamente implantado y en la presencia de disfunción VI, pobre fracción de eyección y deterioro de su clase funcional; un cambio (39) a un sistema biventricular o multisitio debería ser considerado. Conclusión Es recientemente que nosotros hemos entendido que no solo el bloqueo de rama izquierda permanente y espontaneo es un factor de riesgo cardiovascular adverso, si no que también el bloqueo de rama izquierda producido por el pacing convencional desde el ápex del ventrículo derecho, es iatrogénico y deletéreo para algunos de nuestros pacientes. La tecnología nos brinda ahora la posibilidad de estimulación en sitios alternativos y a la luz de la evidencia clínica revisada y después de más de 50 años del inicio de la estimulación transvenosa convencional en ápex del VD es necesario hacerse las preguntas siguientes: 1. Es la estimulación convencional una forma de estimulación no convencional? En mi opinión, sí. 2. Cual es el mejor sitio para estimulación en el ventrículo derecho? En mi opinión, la región septal alta del tracto de salida del ventrículo derecho. 16

DR. R. ZEGARRA 3. Es la estimulación directa del haz de His, la que produce una secuencia de activación más sincrónica ventricular? En mi opinión, sí; sin embargo, es técnicamente más difícil que otros sitios alternativos con tiempo y costos incrementados. 4. Es la estimulación de la región anterior y pared libre del tracto de salida, perjudicial? La evidencia muestra que la estimulación a nivel de estas regiones del tracto de salida puede causar deterioro de la función ventricular izquierda, taponamiento cardiaco y daño de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. (40) 5. Es la estimulación bifocal en el ventrículo derecho, mejor que la estimulación biventricular? En mi opinión, no; sin embargo, es una alternativa cuando no es posible por alguna razón, la estimulación transcoronaria del ventrículo izquierdo. 6. Es la estimulación multisitio ventricular la que produce un QRS más angosto y una mejor sincronía ventricular? En mi opinión, sí. 7. Es la estimulación del ápex del ventrículo derecho, deletéreo y iatrogénico? En mi opinión, sí, ya que la evidencia clínica así lo demuestra. Finalmente, es tiempo para el cambio a un sitio alternativo de estimulación?, en mi opinión, sí; creo que es tiempo para el cambio. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS 1. Rosenqvist M, Issaz K, Botvinick EH, et al. Relative importance of activation sequence compared to atrioventricular synchrony in left ventricular function. Am J Cardiol. 1991;67:148-156. 2. Thambo JB, Bordachar P, Garrige S, et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and right chronic ventricular apical pacing. Circulation. 2004;110:3766-3772. 3. Sweeney MC, Hellkamp AS, Ellembogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937. 4. 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