Dra. Nelly Zavaleta y Instituto de Investigación Nutricional

INTERVENCIONES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO Dra. Nelly Zavaleta y Instituto de Investigación Nutricional

LOS EFECTOS A CORTO Y LARGO PLAZO DE LA BUENA NUTRICIÓN PRECOZ A corto plazo A largo plazo Desarrollo del cerebro Rendimiento cognoscitivo y educacional Nutrición precoz en útero y en La infancia Crecimiento y masa muscular / composición corporal Inmunidad Capacidad d laboral l Programación metabólica de glucosa, lípidos, hormonas Proteínicas/receptor/gen Menor riesgo a Obesidad, diabetes, HA, ECV, Cáncer, envejecimiento Fuente: Unicef, Estado mundial de la infancia 2001

ORIGEN FETAL Hipótesis: Alteraciones en la nutrición y el sistema endócrino en la vida fetal produce adaptaciones que cambian permanentemente la estructura, fisiología y el metabolismo predisponiendo a los individuos a enfermedades cardiovasculares, metabólicas y endocrinas en la vida adulta

PROGRAMACION FETAL Es el proceso por el cual un estímulo ó insulto durante períodos sensitivos ó críticos del desarrollo ocasiona efectos a largo plazo. Ejemplo: Enf. Coronaria- adaptación fetal a la desnutrición supervivencia inmediata- efectos deletereos a la salud a largo plazo. Plasticidad en desarrollo temprano

EVIDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS - Rose (1960): Estudios hermanos CVD, mortalidad infantil (2:1) causas constitucionales. Osmond: Hertfordshire, GB, Adultos (MV) 1910-1930: Incremento CDV a inicios siglo XX. Estudios Noruega, Suecia, EE UU

Prevalence of type 2 diabetes (2-h glucose 11.1 mmol/l) and impaired glucose tolerance (2-h (2hglucose 7.8-11.0 78110mmol/L) l/l)in 370 men aged d5970 59-70 y Odds ratio Percentage Percentage (95% CI of type 2 with type 2 with impaired diabetes or impaired diabetes glucose glucose tolerance2 Birth weight in lbs (kg) tolerance % % <5.5 (2.54) (n=20) 10 40 6.6 (1.5-28) -6.5 (2.95) (n=47) 13 34 4.8 (1.3-17) -7.5 (3.41) (n=104) 6 31 4.6 (1.4-16) -8.5 (3.86) (n=117) 7 22 2.6 (0.8-8.9) -9.5 (4.31) (n=54) 9 13 14(0356) 1.4 (0.3-5.6) >9.5 (4.31) (n=28) 0 14 1.0 All (n=370) 7 25 1 Derived from Hales et al Derived from Hales et al 2 Adjusted for current BMI

NUTRICION FETAL Variaciones en tamaño fetal y peso al nacer implicancias durante toda la vida, re-evaluacion del crecimiento fetal y el desarrollo. Genoma determina el potencial. Nutrición fetal y medio hormonal es determinante para el crecimiento y desarrollo (nutrientes, oxigeno)

INFLUENCIA MATERNA EN LA NUTRICION FETAL Tamaño al Nacer refleja la trayectoria del crecimiento i y la capacidad d materno placentaria de proveer los nutrientes necesarios para mantener la velocidad d de crecimiento. Relación de la composición corporal materna, y sobretodo de su propia historia de crecimiento y nutrición y composición corporal efecto entre las demandas fetales y la capacidad materno placentaria de cubrir dicha necesidad

Consecuencias de la malnutrición durante la Gestación. Madre: Anemia, hipertensión, baja ganancia en el peso gestacional y aumento en morbilidad y mortalidad. Producto: Aborto espontáneo, nacimiento prematuro, crecimiento p, p, intrauterino restringido y bajo peso al nacer

Niveles de consumo de nutrientes Gestantes, Lima Perú Alcanzaron las No alcanzaron las recomendaciones recomendaciones Proteína Riboflavina Tiamina Ácido fólico Niacina Vitamina C Fósforo Vitamina A Calcio Hierro Zinc Sacco, Czulfield,, Zavaleta, EJCN (2003) 57, 1494-1497

NIVELES DE INADECUACION DE LA DIETA 10-24 semanas de gestación Hierro - 93% Zinc - 88% Ácido fólico - 87% Calcio - 86% 28-30 semanas de gestación Hierro - 93% Zinc - 80% Ácido fólico - 74% Calcio - 82%

MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU Elevada 190 x 100,000 Causas principales: Enfermedad hipertensiva (PE) Hemorragia Anemia severa Sepsis Complicaciones del parto.

INTERVENCIONES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO PARA LA PREVENCION DE MORBILIDAD MATERNA Hierro y folato: Control prenatal: Reduce anemia. Suplementos calcio a mujeres en riesgo PE o a mujeres bajo consumo, disminuye riesgo PE y complicaciones.(estudio WHO, 2005). Suplementos aceite de pescado (PUFAs) y vitaminacye:peyprematuridad y prematuridad. Evidencia suplementos zinc, Mg consejería nutricional. Fuene: Merïaldi M et al. J Nutrition 2003

La Serie Lancet sobre Desnutrición Materno Infantil Febrero 2008 Articulo 3. Intervenciones basadas en la Evidencia para reducir significativamente los efectos de la Desnutrición. Desnutrición comienza con la Madre (RCIU). El retardo en el crecimiento y desnutrición evidencia en la niñez temprana. 90% de niñoz con desnutrición crónica viven en 36 paises incluyendo el Perú.

MAGNITUD DE LA DESNUTRICION MATERNO INFANTIL El RCIU, desnutrición crónica son responsables de 2.2 millones de muertes al año y 91 millones de Años de Vida ajustados por discapacidad (AVAD), representan el 21% de caraga para < de 6 años y 7% de carga enfermedad a nivel mundial. Serie Lancet Malnutricion Materna Infantil, Feb 2008

Intervenciones con base en la evidencia Existen intervenciones efectivas para reducir el retardo en el crecimiento, las deficiencias de micronutrientes, la mortalidad infantil y las discapacidades relacionadas con la nutrición. Las intervenciones más prometedoras para la reducción de la mortalidad infantil y la carga de enfermedad relacionada con la desnutrición son: 1. El fomento de la lactancia 2. La adecuada alimentación complementaria 3. La complementación con vitamina A y zinc 4. El adecuado tratamiento to de la desnutrición grave

Intervenciones con evidencia suficiente para Implementarse en todos los países Resultados en Madres: Suplementos de hierro y acido fólico. Suplementos de múltiples micronutrientes. Suplementos de calcio. Yodación de la sal. Reducir consumo de tabaco y contaminación aire. Resultados en neonatos: Promoción de lactancia materna exclusiva

Intervenciones con evidencia suficiente para Implementarse en situaciones especificas Resultados en Madres: Complemento calórico protéico balanceado. Suplementos de yodo madre Desparasitación. Tratamiento preventivo malaria Uso mosquiteros. Recien Nacido: Suplemento vitamina A Ligadura Tardía del cordon umbilical.

Implementacion de Estrategias a Gran Escala Reduccion de mortalidad niños en un 25%. Reducción desnutrición crónica en 30%. Reducción R d AVAD en 60%.

Intervenciones con base en la evidencia Existen intervenciones efectivas para reducir el retardo en el crecimiento, las deficiencias de micronutrientes, la mortalidad infantil y las discapacidades relacionadas con la nutrición. Las intervenciones más prometedoras para la reducción de la mortalidad infantil y la carga de enfermedad relacionada con la desnutrición son: 1. El fomento de la lactancia 2. La adecuada alimentación complementaria 3. La complementación con vitamina A y zinc 4. El adecuado tratamiento to de la desnutrición grave

Evaluaciones Intervenciones nutricionales: Que necesitamos saber Mecanismos: Mayor conocimiento bases moleculares, parto prematuro, RCIU. Mas estudios epidemiologicos, marcadores biologicos, entender relacion genes = medio ambiente, determinantes sociales., psicologicos. Relacion con otras intervenciones en salud, como reduccion infecciones maternas.

ZINC NUTRIENTE ESENCIAL PARA LA VIDA Zinc es esencial para el funcionamiento de > 300 enzimas Síntesis de ADN, transcripción ARN Expresión génica. Síntesis de proteinas Crecimiento y diferenciación celular. Respuesta inmune Desarrollo y función SNC: estructura, mediadores

IMPORTANCIA DEL ZINC DURANTE LA GESTACIÓN Zinc juega rol esencial en periodos de rápido crecimiento y diferenciación celular (gestación). Zinc influencia el crecimiento físico, respuesta inmune, desarrollo SNC y curso de la gestación.

PREVALENCIA DEFICIENCIA DE ZINC EN EL MUNDO Deficiencia severa: rara. Deficiencia leve moderada es frecuente. Ingesta inadecuada 82% población en el mundo. Parr et al: 17 estudios ingesta 9.6 +- 1.2 mg/d. Guatemala Egipto : 8-11 mg/d Asia: 5-10 mg Zn /d Malawi : 6.8 mg/d Perú: 8 mg/d

Deficiencia de Zinc y las complicaciones durante la Labor de Parto Desprendimiento de Placenta Ruptura Prematura de membranas Parto pretérmino Dilatación cervical ineficiente Ineficientes contracciones uterinas Lasceraciones Maternas Hemorragia Post parto Infecciones Post parto

Deficiencia de Zinc y Resultados Postnatales Desarrollo memoria inmune:morbilidad Desarrollo neuro conductual Crecimiento postnatal

ROL DEL ZINC EN EL DESARROLLO DEL SNC FETAL Enzimas relacionadas al crecimiento cerebral Proteinas que forman la estructura para el sistema neurotrasmisor. Neurotransmisores relacionados a la memoria Producción de hormonas esteroideas, de transporte y metabolismo que se relacionan al funcionamiento del cerebro.

Estado Materno de Zinc y Resultados de la Gestación: Encuestas Peso al Nacer: 20 de 38 estudios: asociacion significante Complicationes Maternas : 5 de 13 estudios: asociacion significante Fuente: J. Apgar. J Nutr Biochem. 1992, and T. Tamura. Nutr Res. 1996.

Estudios de Suplementación con Zinc en la Gestación 10 estudios publicados (20-45 mg Zn/d) 5 no efecto. 5 fecto sobre: 3 redujeron complicaciones maternans 1 redujo prematuridad 1 incremento Peso al nacer.

Supplementación con Zinc y Peso al Nacer 25 mg zinc/d desde mitad gestación Mujeres con [Zn] plasma debajo mediana para edad gestacional. All Women Non-obese Women +Zn -Zn +Zn -Zn Number 294 286 134 134 Bwt, g 3214 3088 3190 2942 Diff, g 126 248 From: Goldenberg, R.L., Tamura, T., Neggers, Y, et al., Am J Obstet g,,,, gg,,, J Gynecol, 1995

Estudios de Suplementacion de Zinc en Lima - Peru 15 mg/d zinc 1200 gestantes t : deficiencia i i de zinc variables de salud materna, seguimiento 1 año postnatal (Estudio 1) 25 mg/d zinc a ~ 242 gestantes t : crecimiento fetal y desarrollo neuroconductual (Estudio 2) Caulfield, LE, Zavaleta, N, Figueroa, A, and Leon,Z. Am J Clin Nutr 69:1257, 1999, and J Nutr 129:1563. 1563 1999

Cambios en Estado Nutrición de Zinc con Suplementación prenatal Gestantes tomaron suplementos 5 dias a la semana Incremento excreción urinaria de Zinc III trimestre Incrremento concentración Zn en el cordon Estado de Zn Fetal es una Función del Zn materno

ZINC Y DESARROLLO NEUROCONDUCTUAL FETAL

Frecuencia cardiaca fetal promedio disminuye mas en fetos de madres suplementadas con zinc Merialdi M, Caulfield LE, Zavaleta N, Figueroa A, Dominici F, DiPietro JA. Randomized controlled trial of prenatal zinc supplementation and the development of fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1106-12.

Variabilidad de Frecuencia cardiaca fetal es mayor en fetos de madres suplementadas con zinc despues de 28 semanas de gestacion Merialdi M, Caulfield L, Zavaleta N, Di Pietro JA. Am J Obst Gyn 2004

Aceleraciones en la frecuencia cardiaca fetalson mas frecuentes en fetos de madres suplementadas con zincd mothers after 28 weeks gestation Merialdi M, Caulfield L, Zavaleta N, Di Pietro JA. Am J Obst Gyn 2004

Zinc y Crecimiento Fetal

La suplementación prenatal con zinc favorece el crecimiento del femur durante la segunda mitad del embarazo 0.6 femur len ngth z-sco ore 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0-0.1 iron + folic acid + zinc iron + folic acid 20 24 28 32 36 38 Merialdi M, Caulfield ld LE, Zavaleta N. Am J Clin Nutr 2004; 79(5):826-30 -0.2 gestation (wk)

Riesgo relativo (RR) de morbilidad en infantes (0-6 months) con suplementación prenatal con zinc (Osendarp et al, 2001) Lactantes (todos) Diarrea Aguda: 0.84 (0.72-0.98) Impetigo 0.53: (0.34-0.82) ALRI: 0.89 (0.69 69-1.15) 15) Lactantes BPN Diarrea Aguda: 0.63 (0.53-0.87) Disenteria: 0.36 (0.25-0.84) Impetigo: 0.39 (0.18-0.85)

REQUERIMIENTO DE HIERRO EN EL EMBARAZO Fe (mg) Feto 300 Placenta 50 Expansión de masa Eritrocitaria materna 450 Pérdidas hierro basales 240 Total 1040 Cambios en el lparto -Concentración de masa Eritrocitaria materna +450 -Pérdidas maternas - 250 Ganancia Neta +200 Total Pérdidas Netas 840

REQUERIMIENTO DIARIO DE HIERRO ABSORBIDO EN EL EMBARAZO Requerimiento de Hierro mg Fe/Día 10 Feto y Placenta 5 Hemoglobina Materna 1 Pérdidas de Hierro basales 20 24 28 32 36 40 semanas

Factores que afectan el balance de Fe Consumo de hierro: contenido de hierro y su biodisponibilidad Cantidad d de reservas corporales La producción de eritrocitos Pérdidas de hierro

Consequencias de deficiencia Anemia Bajo desarrollo laboral e intelectual Pobre regulación de la temperatura corporal Bajas defensas inmunólogicas i Alto riesgo de intoxicación de plomo

Definiendo la relación de riesgo Eid Evidencia i sugiere que 4000 la relación del riesgo 3500 es continua 3000 Estima una 2500 disminución en riesgo 2000 de mortalidad por 1500 1000 cada incremento de 1 500 g/dl en hemoglobina 0 durante la gestación. mort tality 5 7 9 111 Hemoglobin (g/dl)

Estimación RR por Anemia por Deficiencia de Hierro 2 18 1.8 RR 1.6 1.4 1.2 1 Maternal Mortality Perinatal Mortality (malaria area) Perinatal Mortality (nonmalaria area)

Deficiencias de hierro durante el embarazo La hemodilución ió ocurre durante el 2 trimestre El aumento de volumen de sangre transcurre durante el 2 trimestre (aumento del 20%). El valor límite para el diagnóstico de anemia es de 10.5 g Hb/dL durante el 2 trimestre (CDC) o de 11.0 g Hb/dL durante el embarazo (OMS).

SUPLEMENTACION CON HIERRO En 1989, OMS recomendó la suplementación de 60 mg de hierro por día a todas las mujeres embarazadas. 120 mg/día para mujeres anémicas En EEUU (IOM, 1990) recomendó 30 mg/d para las mujeres embarazadas no anémicas. 60 a 120 mg/día para mujeres anémicas

La homeostasis del calcio: Ajustes durante la última etapa del embarazo FETO Intestino Delgado Absorción Neta: 380 mg/d +300 mg/d ECF/PLASMA Hueso filtración: +80 mg/d Riñó n

CONSECUENCIAS DE DEFICIENCIA DE CALCIO DE CALCIO Consecuencias en la madre: hipertensión inducida por el embarazo y preeclampsia Consecuencias en el feto/bebé: alto riesgo de un nacimiento i prematuro

Consumo de calcio por mujeres embarazadas de Perú

MUCHAS GRACIAS