Suplementación con Fólico. Resultados y conclusiones del Estudio INMA

Transcripción

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2 Suplementación con Fólico. Resultados y conclusiones del Estudio INMA Jesús Vioque Eva María Navarrete-Muñoz Maria Deseada Valera por el Estudio INMA-Valencia Grupo Epidemiología de la Nutrición Universidad Miguel Hernández

3 Puntos a tratar 1. Antecedentes. 2. Ingesta y suplementación en INMA 3. Factores asociados a suplementación inadecuada 4. Efectos adversos de suplementación inadecuada en INMA vioque 3

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6 RECOMENDACIONES: INSTITUTO DE MEDICINA DE ESTADOS UNIDOS* 400 µg/día suplementos + dieta rica en folato PREVENIR LOS DEFECTOS TUBO NEURAL * (Límite superior tolerable de ingesta de 1000 µg/día de suplementos) vioque 6

7 Recomendaciones del Institute of Medicine(USA): Suplementaciónperi-concepcionalde 400mcg/día de suplementos de AF sintético mas una dieta rica en AF para prevenir defectos del tubo neural. Ingesta Dietética Recomendada(IDR) de 600mcg/día (dieta + suplementos) durante todo el embarazo para satisfacer necesidades materno infantiles Límite superior tolerablede ingesta de 1000mcg/día de suplementos durante todo el embarazo (aunque no existen evidencias de efectos adversos) vioque 7

8 vioque 8

9 vioque 9

10 En España entre , las tasas de DTN varían entre 9-12 casos nacimientos (Bermejo 2010)

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12 Ingesta y suplementación en INMA vioque 12

13 Qué situación tenemos en España? Se cumplen las recomendaciones? Ingesta dietética: Encuestas nutrición poblacionales con mujeres en edad fértil: Aracentaet al País Vasco µg/día Vioqueet al Comunidad Valencia 392 µg/día (57.6% tenían ingesta inferior a 400 µg/ día ) Suplementación: Estudios observacionalescon mujeres embarazadas(martínez-frias et al, 2007) Alto % de mujeres toma AF cuando ya están embarazadas o incluso no lo toman nunca. Solo un 17.37% lo toman periconcepcional. Una mayoría de mujeres que toman AF ingieren dosis mucho más altas de las recomendadas. (70% >4mg/día) vioque 13

14 vioque 14

15 Población de Estudio El proyecto INMA Infancia y Medio Ambiente es un proyecto multicéntrico prospectivo de cohortes. Cuyo objetivo es estudiar el papel de los contaminantes ambientales y de la dieta sobre el crecimiento y desarrollo fetal y del niño.( vioque 15

16 Ingesta dietética de Folato Ingesta de suplementos de AF vioque 16

17 Ingesta total de AF Coeficiente de correlación entre ingesta total de AF y concentración plásmatica 0.53** vioque 17

18 Tabla 1. Ingesta de folato (mcg/día) para todas las cohortes y por cohorte para el primer trimestre y segundo-tercer de embarazo. Estudio INMA Ingesta folato (mcg/día) Prec 1 st trim Total cohortes (n=2422) Asturias (n=442) Guipuzcoa (n=585) Sabadell (n=613) Valencia (n=782) Mediana (RI) Mediana (RI) Mediana (RI) Mediana (RI) Mediana (RI) 296 ( ) 308 ( ) 300 ( ) 306 ( ) 305 ( ) 2 nd 3 rd trim 294 ( ) 289 ( ) 293 ( ) 293 ( ) 280 ( ) p-value Table1. Folate and Folic Acid intake in the preconception and month per month of pregnancy for all cohorts and by cohort. INMA-Study (Spain) All cohorts (n=1804) Asturias () Guipuzcoa (n=466) Sabadell (n=598) Valencia (n=740) p-value b Median (IQR a ) Median (IQR a ) Median (IQR a ) Median (IQR a ) Median (IQR a ) Serum folate 15 ( ) No available 17 ( )* 11 ( )* 17 ( )* <0.001 (ng/ml) Folate and Folic intake in mcg/day. a IQR: interquartile range; b p.value from Kruskal-Wallis test; c p.value from Wilcolxon paired test; d folic acid supplements intake adjusted for the equivalence folate intake: 1 mcg/day folate = 0.6 mcg/day folic acid supplements

19 Principales aportadores por grupos de alimentos de la ingesta de folato en primer trimestre y en el segundo-tercer trimestre de embarazo

20 Figura 1. Alimentos que aportan ácido fólico (% aporte) en la dieta de mujeres embarazadas del Estudio INMA-Valencia, Higado Zumo naranja Pan Integral Tomate Zumo envasado Esparragos Naranja Cereales Pan Lechuga Legumbres Zumo envasado Huevos Pan Integral Tomate Leche semidesnatada Esparragos Naranja Pan Cereales Lechuga Legumbres 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% Primer periodo Segundo periodo vioque 20

21 Porcentaje de mujeres embarazadas que se suplementa con AF desde la preconcepción hasta el séptimo mes de embarazo para todas las cohortes y por cohorte del Estudio INMA

22 Inicio y niveles de suplementación en todas las Cohortes INMA cohortes

23 valencia asturias sabadell guipúzcoa

24 Porcentaje de mujeres embarazadas que se suplementa con AF desde la preconcepción hasta el séptimo mes de embarazo para todas las cohortes y por cohorte del Estudio INMA

25 Inicio y dosis de suplementación con AF en las Cohortes INMA No toma % Número de embarazadas Cohortes INMA <400 µg/d % µg/d % µg/d % >5000 µg/d % Preconcepción Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes

26 Factores asociados a la suplementación inadecuada por exceso o defecto de Ácido Fólico (>1.000 ó <400 µg/día) en embarazadas del Estudio INMA (meta análisis) Edad Educación Paridad Fumar Ingesta de alcohol Embarazo plannificado Gynecol privado. Aborto previo. IMC Todas las cohortes <400mcg/día >1000 mcg/día < ( ) 1.41 ( ) > ( ) 1.46 ( ) < Secundarios Secundarios 1.01 ( ) 1.23 ( ) Universitarios 0.70 ( ) 0.86 ( ) ( ) 1.30 ( ) No Sí 1.61 ( ) 1.38 ( ) No Sí 1.40 ( ) 1.34 ( ) No Sí 0.24 ( ) 0.39 ( ) No Sí 0.78 ( ) 0.89 ( ) No Sí 0.57 ( ) 0.69 ( ) < ( ) 0.86 ( ) ( ) 0.82 ( )

27 Tabla 2. Factores asociados a una toma de suplementos >5000 µg/day. Estudio INMA. >5000 µg/day intake * P-value LRT N OR P-value * Age (0.94,3.43) (1.06,4.86) Social Class I+II III (0.54,1.86) IV+V (0.29,1.00) Cohort < Asturias Gipuzkoa (0.15,0.61) Sabadell (0.06,0.41) Valencia (0.25,0.86) Ajustado por edad, clase social, país de origen, embarazo planificado, sexo del niño, pequeño para edad gestacional, edad gestacional, asistencia a guardería, Cohorte, inicio suplementación vioque 27

28 Tipos y marcas de suplementos de fólico en embarazadas INMA Fólico especifico Levofolinato o folinato calcico Multivitaminas con fólico Folidoce (400 mcg) Acfol (5000 mcg) Zolico (400 mcg) Aspol (10000 mcg) Normovite (400 mcg) Folico ns/marca (400 mcg) Isovorin (5000 mcg) Isovorin (7500 mcg) Folaxin (2500 mcg) Lederfoli (15000 mcg) Foliden (5000 mcg) Calcinatal (200 mcg) Calcinatalobs (75 mcg) Gestamater (1000 mcg) Supradyn (800 mcg) Multicentrum (600 mcg) Gestgyn (200 mcg) Ginetal (200 mcg) Femivit (200 mcg) Femivit Fólico(400 mcg)

29 Preparados de Ac. Fólico utilizados por embarazadas Estudio INMA Folico especifico Levofolinato o folinato calcico Multi con fólico Precon. Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Folidoce (400 mcg) Acfol (5000 mcg) Zolico (400 mcg) Aspol (10000 mcg) Normovite (400 mcg) Folico ns/marca (400 mcg) Isovorin (5000 mcg) Isovorin (7500 mcg) Folaxin (2500 mcg) Lederfoli (15000 mcg) Foliden (5000 mcg) Calcinatal (200 mcg) Calcinatalobs (75 mcg) Gestamater (1000 mcg) Supradyn (800 mcg) Multicentrum (600 mcg) Gestgyn (200 mcg) Ginetal (200 mcg) Femivit (200 mcg) Femivit Fólico(400 mcg)

30 Tamura, 2006 AJCN vioque 30

31 Tamura, 2006 AJCN vioque 31

32 EFECTOS NEGATIVOS Y EXCESO DE ÁCIDO FÓLICO Embarazo: Otros efectos vioque 32

33 vioque 33

34 Pastor-Valero et al, B J Nut 2011 vioque 34

35 Conclusiones 1. La ingesta dietética de folatoen ambos periodos del embarazo es similar y no existen diferencias geográficas por cohortes. 2. Un porcentaje considerable de embarazadas usa suplementos de Ácido Fólico tardíamente y a dosis no recomendada. Existiendo diferencias que pueden deberse a prácticas médicas diferentes entre autonomías. 3. El uso inadecuado de suplementos de Ácido Fólico por exceso (>1000) o por defecto (<400) en la etapa periconcepcional(0-3er mes) se relacionócon un embarazo planificado y antecedentes de aborto previo

36 Tabla 1a. Asociación entre pequeño para edad gestacional (PEG), la ingesta dietética de Ácido Fólico en quintiles durante el primer trimestre de embarazo de las embarazadas del Estudio INMA-Valencia, Ingesta dietética de acido fólico (quintiles) Nº niños PEG % (N) OR * 95% CI Q1 < (29) 1 Q (19) 0.55 ( 0.28, 1.08) Q (14) 0.33 ( 0.16, 0.70) Q (11) 0.24 ( 0.11, 0.55 ) Q5 > (16) 0.38 ( 0.18, 0.78 ) p-trend < * OR ajustada por Ingesta calórica. clase social. historia de malformaciones congénitas. tabaco. paridad. edad de la madre. ingesta de alcohol. diabetes gestacional. Hipertensión y adecuada ganancia de peso durante el embarazo(iom). ingesta de suplementos de Acido Fólico por tipos de suplementos. vioque 36

37 Tabla 1b. Asociación entre pequeño para edad gestacional (PEG) y la ingesta de suplementos de AF por dosis y tipos de suplementos durante el primer trimestre de embarazo de las embarazadas del Estudio INMA-Valencia Ácido Fólico de suplementos Nº niños PEG % (N) OR ** 95% CI No uso (21) 1 Suplementos que contiene AF específico Media T1 = (13) 1.44 ( 0.66,3.17 ) Media T2 = (17) 2.18 ( 1.02,4.65 ) Media T3 = (10) 2.51 ( 1.03,6.14 ) Suplementos que contienen AF específico más multivitaminicos* Media T1 = (7) 1.69 ( 0.64,4.49 ) Media T2 = (7) 1.58 ( 0.60,4.11 ) Media T3 = (8) 1.87 ( 0.73,4.78 ) Suplementos que contienen Folinato Cálcico o Levofolinato+ Media = (7) 3.98 ( 1.37,11.55 ) p-trend ** OR ajustada por Ingesta calórica. clase social. historia de malformaciones congénitas. tabaco. paridad. edad de la madre. ingesta de alcohol. diabetes gestacional. Hipertensión y adecuada ganancia de peso durante el embarazo(iom). ingesta de suplementos de Acido Fólico por tipos de suplementos. *Esta categoria incluye a 6 mujeres que solo tomaban multivitaminicos y 189 que tomaban multivitaminicos y AF específico. + Esta categoria incluye a 15 mujeres toamndo levofolinico o folinato calcico. 15 mujeres tomando levofolinato o folinato calcico más multivitaminicos. y a 2 mujeres que tomaban la combinación de los 3. vioque 37

38 Figura 1. Asociación entre pequeño para edad gestacional y la ingesta dietética de Ácido Fólico en quintiles durante el primer trimestre de embarazo de las embarazadas del Estudio INMA-Valencia, vioque 38

39 Figura 2. Asociación entre pequeño para edad gestacional y la ingesta de suplementos de Ácido Fólico según recomendaciones en el primer trimestre de embarazo de las embarazadas del Estudio INMA-Valencia, vioque 39

40 Asociación entre Uso de suplementos en el primer trimestre y el Índice Desarrollo Psicomotor (IDP) de los niños a un año de edad. Estudio INMA (Modelo de regresión lineal múltiple) Uso de suplementos (µg/día) n Beta e.e. p No toma < (referencia) Ajustado por calorías, ingesta ácido fólico, edad de la madre, clase social(*), país de origen, sexo del niño, embarazo planificado, abortos previos, edad gestacional (*), pequeño para edad gestacional(*), asistencia a guardería(*), cohortes(*) vioque 40

41 CONCLUSIONES Un bajo porcentaje de embarazadas (18%) cumplían la Recomendación de suplementarse con AF (400µg/día) para prevenir los DTN en etapa periconcepcional. Un alto porcentaje de embarazadas no alcanzan la IDR de 600 µg/día solo con la dieta (97%), incluso teniendo en cuenta la suplementacion (79% en los meses 0-1-2). En el 2º período, el 22.6% de las embarazadas sobrepasaron la ingesta máxima tolerable de 1000 mcg/día al menos en un mes de ese período. vioque 41

42 CONCLUSIONES Las mujeres que menos cumplían la Recomendación de suplementos con 400 mcg/d fueron: Las más jóvenes (< 25 años), Baja clase social y nivel de estudios Origen no español, Con hijos previos, Embarazo no planificado Y sin antecedente de aborto espontáneo. Las mujeres que no cumplían la Recomendación 600 mcg/d fueron: Las más jóvenes (< 25 años), Baja clase social y no haber tenido aborto espontáneo previo vioque 42

43 Limitaciones y Fortalezas Limitaciones: Zona geográfica delimitada al este peninsular No comparación con niveles séricos de AF (futuro). Fortalezas: Pocos estudios han medido ingesta total de AF (dieta y suplementos) en dos periodos diferentes del embarazo (hasta 7º mes) Base poblacional del estudio. Asociaciones estadísticamente significativas y con dosis respuesta. vioque 43

44 Recomendaciones Futuras Ampliar la investigación a otras áreas a nivel nacional o internacional para evaluar cumplimiento de las Recomendaciones. Difusión de resultados a nivel poblacional y a profesionales sanitarios Estudiar estrategias poblacionales e individuales para mantener y mejorar la ingesta y suplementación de AF peri-concepcional a nivel poblacional para prevenir DTN Iniciar un debate sobre la idoneidad de usar otras estrategias para mejorar ingesta y suplementación de AF a nivel poblacional como por ejemplo la fortificación. vioque 44

45 Recomendaciones sobre intervenciones para reducir defectos tubo neural 1. Dieta: Consumo de dietas ricas en folato y otras vitaminas 2. Suplementación peri-concepcional(0,4 mg) 1. Problema (alto % embarazos no planificados) 2. Debate: AF+multivitaminas >90% eficacia, frente a solo altas dosis de AF (70%) o baja dosis AF (41-79%) 3. Multivitaminas + AF pueden prevenir otras malformaciones CV, tracto urinario, leporino, etc. (AF solo?) 4. HiperHomocisteninemia 3. Fortificación alimentos(cereales, harinas, etc) Por ejemplo, en USA, 1996 (0.14 mg/100g), Chile, Canadá, Hungría (160 mcg) Aumenta la ingesta >100mcg/dia, la concentración plasmática de 4.9 to 10 mcg/ml; Disminuye prevalencia de baja concentración de folato del 20 al 1.7%; niveles plasmáticos de Homocisteína; y los DTN (<19-30%) vioque 45

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48 asturias

49 guipúzcoa

50 Sabadell

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