LUMBALGIA LUMBOCIATALGIA Dra. Mercedes Perendones Prof. Adj. Clínica Médica 2 Hospital Pasteur Marzo 2010
Importancia del tema La lumbalgia es un problema frecuente y grave de salud ya que es responsable de incapacidad laboral e impone tensiones emocionales, físicas y económicas sobre el paciente y la comunidad.
Epidemiología 80% población lo sufrirá en algún momento de su vida Es la 2da causa de consulta al médico generalista, la 5ta en hospitalización y la 3era en intervenciones quirúrgicas. Países desarrolladaos constituye la 1er causa de incapacidad laboral en < 45 años y la 3era en > 45 años Es la enfermedad más costosa entre los 30 y 60 años Incapacidad laboral < 6meses - retorno trabajo 50% 1 año - retorno trabajo 20% > 2 años - retorno trabajo imposible.
Definición - lumbalgia Dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra. Varias etiologías. Es un síntoma que puede evolucionar y ser temporal, permanente o recidivante
LUMBALGIA ETIOLOGIA MUSCULO-ESQUELETICO RADICULOPATIA OTROS Desgarro, esguince (70%) Hernia discal (4%) Fractura traumatica 1% Degenerativo de disco Estenosis de canal (3%) Fract. Osteoperotica 4% y facetas articulares (10%) Espondilolisis/listesis (2%) Tumor 0.7% Infeccion 0.01% Artritis Inflamatoria 0.3% Enfrernedad visceral 2% Referencia: Low back pain NEJM 2001, 344(5) 363-370
Diagnóstico CLINICO Anamnesis + Examen físico PARACLINICO No siempre necesario, precisa indicación y oportunidad
Anamesis Sexo: relación con etiología lumbalgia Ej: hombres canal estrecho, protusión discal mujeres fracturas osteoporóticas Edad: relación con etiología lumbalgia Ej: 2da 5ta década: protusión discal, traumatismo 5ta 6ta década: canal estrecho 7ma década: fracturas osteoporóticas Ocupación: Ej: actividad de esfuerzo, tareas administrativa, deambulación y deportes ama de casa tareas, hijos, etc
Anamesis Síntoma principal DOLOR ATILIEF APARICION - Agudo: < 3 meses - Sub-agudo - Crónico: > 6 meses TIPO -Mecánico - No mecánico - inflamatorio
DOLOR DE CARACTERISTICAS MECANICAS 90% de los casos Inicia de forma aguda, se puede relacionar con un acontecimiento específico Empeora con los movimientos Mejora con el reposo Puede empeorar con el decúbito y mejorar cuando se adopta una postura adecuada No despierta al paciente Sin fiebre Sin repercusión general Con o sin compromiso radicular DOLOR DE CARACTERISTICAS INFLAMATORIAS 10% de los casos Suele iniciarse de manera progresiva y gradual, sin causa aparente Empeora con los movimientos No mejora con el reposo Se puede acompañar de rigidez matutina (> 30 minutos) Se puede acompañar de fiebre, repercusión general Es necesario descartar patologías asociadas
LOCALIZACION -Región lumbar lumbosacra más o menos lateralizado IRRADIACION Investigar componente radicular - por cara posterior / lateral de glúteo y muslo - importa hasta donde llega ELEMENTOS ASOCIADOS Investigar compromiso neurológico - deficitario motor: paresia - deficitario sensitivo: hipoestesia Investigar fenómenos de bloqueos
Examen físico columna Inspección si el Alineación espacio Deformaciones de ambas Vasculación pélvica signo flechas de campana es igual.
Examen físico - columna Palpación De pie presión 4Kg/mts- pulpejo 1er o 2do dedo
Examen físico Movimientos columna lumbar Flexión y extensión variables DDS: distancia dedos-suelo
Pruebas de la columna lumbar Inclinación anterior a) asistida b) libre.
Examen físico Valoración neurológica Examen neurológico elementos deficitarios: motor y/o sensitivo elementos radiculares
Raíz L3 L3 Raíz L4 L4 Raíz L5 L5
L3-L4 DOLOR URENTE IRRADIADO POR CARA ANT MUSLO HACIA RODILLA ATROFIA CUADRICEPS RAÍZ IMPLICADA:L3 REFLEJO ROTULIANO ABOLIDO SIGNO LASSÈGUE AUSENTE L4-L5 DOLOR URENTE IRRADIADO DESDE RODILLA HACIA CARA ANT DE PIERNA ATROFIA TIBIAL ANTERIOR RAÍZ IMPLICADA:L4 REFLEJO ROTULIANO PRESENTE SIGNO LASSÈGUE PRESENTE
Compromiso radicular Signo de Lasègue
Compromiso radicular Signo femoral de Lasègue o Lasègue invertido
Signo de Lasègue
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO LUMBALGIA MECANICA TIEMPO EVOLUTIVO (agudo / crónico único /persistente/recidivante) CON O SIN COMPROMISO NEUROLOGICO DEFICITARIO CON O SIN COMPROMISO RADICULAR
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DOLOR LUMBAR MECANICO - Lumbalgia por torsión o estiramiento 70% - Enfermedad degenerativa discal y/o articular 10% - Espondilosis o espondilolistesis 2% - Hernia disco 4% - Estenosis espinal (canal estrecho) 3% - Fractura osteoporótica < 1% - Fractura traumática < 1% - Enfermedades congénitas <1% (cifosis, escoliosis, vértebra transicional, etc)
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Espondilolistesis: es un desplazamiento de una vértebra lumbar sobre su vecina inferior.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Fracturas: osteoporóticas / traumáticas dejan dolor lumbar
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Canal estrecho lumbar: disminución del calibre que ocasiona lumbalgia y/o síntomas neurológicos deficitarios.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Escoliosis: desviaciones
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO HERNIA DE DISCO Def: protusión o herniación del núcleo pulposo a través del anillo fibroso. Hombres (2-3 :1) Localización: L5-S1 50% L4-L5 45% L3-L4 5% Distintos tipos (ver esquemas siguientes)
TIPOS DE HERNIAS DISCALES LUMBARES HERNIA INTRAESPONJOSA ANTERIORES
TIPOS DE HERNIAS DISCALES LUMBARES POSTEROLATERALES FORAMINALES
TIPOS DE HERNIAS DISCALES LUMBARES EXTRAFORAMINALES HERNIA DISCAL LUMBAR QUE COMPRIME LA RAÍZ POR FUERA DE LOS LÍMITES ÓSEOS DEL AGUJERO DE CONJUNCIÓN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A) Diagnóstico nosológico B) Diagnóstico etiológico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NOSOLOGICO DOLOR LUMBAR REFERIDO NO ES POR PAT. COLUMNA Prostatitis Endometriosis Enfermedad pélvica crónica Nefrolitiasis Pielonefritis Absceso renal Aneurisma aorta abdominal Patología gastrointestinal: pancreatitis, ulcera perforada, etc
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ETIOLOGICO DOLOR LUMBAR NO MECANICO Neoplasias primitivas: osteosarcoma, condrosarcoma secundarias: hemato-oncológicas: mieloma múltiple sólidas: secundarismo Infecciones Artritis inflamatoria Espondiloartropatía seronegativa (HLA B27)
Cuando pensar en diagnósticos diferenciales etiológicos? bandera o signos rojos de alarma PERDIDA PESO FIEBRE USO DROGAS INTRAVENOSAS USO DE ESTEROIDES PACIENTES > 55 AÑOS DOLOR SEVERO NOCTUNRO DOLOR QUE SE EXACERBA CON DECUBITO SUPINO AP CANCER
Qué pensar en los casos de lumbalgia crónica o reiterada? Otra etiología a la planteada Valorar lesión estructural Valorar diagnósticos diferenciales nosológicos / etiológicos No adherencia al tratamiento - PESO -FARMACOS - HIGIENE COLUMNA Trabajo repetitivo prolongado (TRAUMA ACUMULATIVO) Factores psicológicos Factores económicos
PARACLINICA NO SE PIDE SIEMPRE - NO SE PIDE DE INICIO CUANDO PEDIRLA?: A)SIGNOS DE ALARMA BANDERA ROJA B)PACIENTES < 20 AÑOS PARA DESCARTAR CAUSAS CONGENITAS C)PACIENTES > 55 AÑOS PARA DESCARTAR OTRAS ETIOLOGIAS Y/O CAUSAS ESTRUCTURALES D)SIN RESPUESTA TRAS 2 SEMANAS DE TRATAMIETNO MEDICO COMPLETO
PARACLINICA 1) Rx CLS ántero-posterior y lateral - Enfermedad discal degenerativa - Fracturas óseas - Espondilolisis - Escoliosis - Trastornos facetarios - Simetría pélvica - Articulación coxo-femoral - Articulación sacro-ilíaca
PARACLINICA 2 ) TAC columna lumbo-sacro Es útil para valorar lesiones óseas cuando el paciente no tiene compromiso neurológico. Permite diagnóstico de canal estrecho lumbar secundario a espondiloartropatías o traumático.
PARACLINICA 3) RNM columna lumbo-sacro Es útil para valoración neurológica, por lo que es el estudio de elección en el paciente con éste tipo de compromiso. Recordar contraindicaciones: MP, implantes ferromagnéticos, clip vasculares
PARACLINICA LABORATORIO Se utiliza en aquellos pacientes con signos de alarma banderas rojas buscando diagnósticos diferenciales. Hemograma VES, Proteína C reactiva Uricemia Calcemia PEF Factor reumatoideo HLA B27 PSA
Tratamiento Individualizado Etiológico Tiempo de enfermedad Equipo multidisciplinario
Tratamiento - Fase aguda Reposo absoluto en cama: 48 a 72 hs Reposo relativo: hasta completar 5 días Fármacos -AINEs - Relajantes musculares NO SE RECOMIENDA: CALOR LOCAL, CORSÉ O FAJAS
Tratamiento Fase de recuperación Reposo relativo Reincorporar al trabajo con restricciones temporales No realizar actividad física deportiva Tratamiento farmacológico: AINEs Relajantes musculares Si no hay mejoría en 15 días estudiar.
Cuando derivar: A traumatólogo: -Si no mejora luego de 15 días de tratamiento completo -Si existen alteraciones neurológicas deficitarias -Si existen alteraciones estructurales A fisioterapia: -Si no mejora luego de 15 días de tratamiento completo -Si el cuadro es recidivante (> 2 episodios)
Tratamiento casos subagudos- crónica Igual al anterior Antidepresivos (Amitriptilina) no es efectivo en el episodio agudo, en los casos crónicos se usa sobre todo para el componente psicológico asociado Rehabilitación muscular y postural Bajar de peso cuando hay obesidad Re-educación laboral Uso de fajas ortopédicas, sólo para las recidivas
Rehabilitación muscular y postural Termoterapia Superficial: infrarrojos Laserterapia Magnetoterapia Electroterapia Profunda: ultrasonido (TENS) Balneología: baños de burbujas de oxígeno y de aire comprimido
Rehabilitación muscular y postural Tracción lumbar Cinesiterapia: kinesiológicas (existen diferentes escuelas: en flexión, extensión, posición neutra) Acupuntura
PREVENCION EVITAR NUEVOS EPISODIOS Comienzan a partir del día 15 con el paciente asintomático Programa de higiene postural Ejercicios
Programa de higiene postural El objetivo es aprender a realizar los esfuerzos de la vida cotidiana de la forma más adecuada, con el fin de disminuir el riesgo de padecer dolores de espalda. Para quienes ya padecen dolores de espalda, ayuda a mejorar su autonomía y disminuir la limitación de su actividad.
Mantenga la columna recta Licda. Lourdes Arce E
Levántese suavemente, use los músculos de las piernas Licda. Lourdes Arce E
Las Posturas de Trabajo Licda. Lourdes Arce E
Tratamiento preventivo Ejercicios Deben cumplir dos objetivos: a)ejercicios que permitan el estiramiento y la relajación de los músculos con tendencia al acortamiento b)tonificación de aquellos músculos claves para la estabilidad y protección de la columna vertebral.
1.- Ejercicio de relajación inicial. Posición: Acostado de espalda con las piernas extendidas. Técnica: Tome despacio aire por la nariz, y expúlselo por la boca lenta y suavemente. Realice series de 3 repitiendo 20 veces. Licda. Lourdes Arce E
2.- Estiramiento de cadenas posteriores asociado a fortalecimiento de músculos del muslo. Posición: Acostado de espalda con las rodillas extendidas. Técnica: Levante una pierna hasta donde sea posible, mantenga ésta posición unos segundos sin respirar y vuelva a la posición basal. Debe alternar el ejercicio con ambas piernas. Realice series de 3 repitiendo 20 veces. Licda. Lourdes Arce E
3.-Estiramiento de caderas posteriores y fortalecimiento de abdominales. Posición: Tumbado de espalda Técnica: Levantar el pubis hacia arriba, mantener esta posición unos segundos aguantando la respiración, y luego lentamente volver a la posición basal. Realice series de 3 repitiendo 20 veces. Licda. Lourdes Arce E
4.-Alargamiento de la columna lumbar Posición: Tumbado de espalda Técnica: Levante la rodilla hasta llevarla al pecho tomándola con ambas manos. Alterne el ejercicio con cada pierna. Repita 20 veces con cada pierna. 5.-Fortalecimiento de los músculos abdominales I Posición: Tumbado de espalda con las rodillas dobladas y los pies apoyados en el suelo. Técnica: Intente llevar la mano hasta tocar la rodilla del lado opuesto, levantando, a la vez, la cabeza y el hombro. Realice series de 3 repitiendo 20 veces. Licda. Lourdes Arce E
6.-Fortalecimiento de los músculos abdominales II Posición: De rodillas. Técnica: Debe de levantar la espalda a la vez que toma aire, aguante unos segundos, y vuelva a la posición relajada inicial. Realice series de 3 repitiendo 20 veces. Licda. Lourdes Arce E
Recargar cadera hombros en pared. Separar los pies de la pared y mantenerlos juntos. Deslizarse tomando posición de cuclillas, sin despegar la espalda de la pared. Mantener la posición 10 segundos. Incorporarse sin despegar la espalda de pared.
Recostarse boca arriba. Levantar las piernas doblando las rodillas hacia el pecho haciendo fuerza con los glúteos y el abdomen sin hacer esfuerzo con el cuello. Mantener la posición 10 segundos. Volver a la posición original.
Colocarse sobre rodillas y manos. Estirar espalda doblando las rodillas y estirando las manos lo mas posible. Posteriormente regresar a la posición original.