UNA ESTRATEGIA DE APOYO A LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL EN GUATEMALA La Promoción y Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales (Pro-CONE) Guatemala, septiembre de 2009 El documento fue preparado por University Research Co., LLC y producido para la revision de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarollo Internacional. Las opiniones de los autores en esta publicacion no necesariamente representan el punto de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarollo Internacional o el Gobierno de Guatemala.
Resumen ejecutivo El presente documento describe el proceso de implementación de la estrategia de Promoción y Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales -Pro-CONE- en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS- de Guatemala y en las Áreas de Salud que tienen la mayor mortalidad de madres y de recién nacidos, como aporte a la política y al compromiso nacionales de reducir la mortalidad materna y neonatal en el país. En el año 2000, la Razón de Mortalidad Materna en Guatemala fue de 153 mujeres fallecidas x 100,000 nacidos vivos, media nacional que es superada por siete departamentos del país: Alta Verapaz, Sololá, Huehuetenango, Izabal, Totonicapán, El Quiché y Petén. La gran mayoría de las muertes maternas se debió a hemorragia, ocurrió el mismo día del parto, en el hogar y en mujeres que tenían más de 3 hijos. Esta situación causa un impacto a la estabilidad del núcleo familiar y denota la disparidad y desigualdades en la sociedad guatemalteca. No hay datos exactos sobre la cobertura de atención del parto por un proveedor de salud calificado, pero los partos que se atienden a nivel institucional muestran diferencias entre el área urbana y rural y entre los grupos étnicos. En relación con la mortalidad del recién nacido, en el año 2002 se reportó una Tasa de Mortalidad Infantil de 39 x 1,000 nacidos vivos y una Tasa de Mortalidad Neonatal de 22 x 1,000 nacidos vivos; aunque la primera ha disminuido de una manera sostenida desde el año 1987, la segunda ha permanecido prácticamente igual, lo cual denota escasos avances en la cobertura y la calidad de atención de la salud materna y neonatal. Un estudio realizado en varios hospitales de Guatemala reportó que el 44.4% de las muertes neonatales fueron evitables, siendo las principales causas las infecciones, las malformaciones congénitas y la asfixia perinatal; también se concluyó que no existe integración entre la atención materna y la neonatal y que existen brechas en la calidad de la atención. La mayoría de las muertes maternas relacionadas con problemas obstétricos también son evitables y, en la ruta crítica que atraviesa una mujer durante el embarazo hacia la resolución del mismo, se identifica un conjunto de barreras y limitaciones que retrasan la atención de calidad para salvar su vida y que se le conoce como el Modelo de las Cuatro Demoras. Ante esta situación, el reto es aumentar las posibilidades de atención de estas causas, en los lugares en donde ocurren y en el momento oportuno, con la participación activa de las comunidades y la implementación de intervenciones para mejorar la calidad de los servicios. Las altas tasas de mortalidad materna y neonatal han sido objeto de atención por las autoridades del país y es así como se han realizado esfuerzos en la creación de leyes, políticas e intervenciones específicas, en el compromiso de cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio y en definir lineamientos estratégicos y planes para reducir la Mortalidad Materna y Neonatal. La Organización Mundial de la Salud -OMS- ha propuesto la estrategia de Cuidados Obstétricos Esenciales -COE- que define con precisión la cantidad y tipo de unidades de servicios para atender determinados grupos poblacionales y el Programa Nacional de Salud Reproductiva plantea las intervenciones que han demostrado ser las más eficaces para reducir la mortalidad materna y neonatal. En este contexto, el MSPAS con el apoyo del proyecto USAID Calidad en Salud, definió la estrategia de Promoción y Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales Pro- CONE, que incluye las intervenciones seleccionadas por la OMS y el PNSR, pero que también agrega intervenciones específicas para mejorar el acceso de servicios a la población y costo efectivas, probadas y accesibles para la reducción de las muertes maternas y neonatales. La estrategia Pro-CONE incluye tres líneas de acción: la comunitaria, la básica y la de complicaciones. La línea de acción comunitaria propone la activa participación de las embarazadas, sus parejas, sus familias y la comunidad organizada en el reconocimiento de las señales de peligro, la toma de decisiones y el traslado oportuno de las embarazadas y recién nacidos con complicaciones a los servicios con proveedores calificados e incluye las intervenciones de comunicación interpersonal y medios masivos para aumentar el reconocimiento de las señales de 1
peligro, planes de emergencia familiar, comisiones o comités de salud con planes de emergencia comunitarios, rol activo de la comadrona para facilitar la identificación y el acceso de las complicaciones materno neonatales a los servicios, humanización y adecuación cultural del parto -HACAP-, Información, Educación y Comunicación para el Cambio de Comportamientos -IEC/CC- y Abogacía. En la línea de acción básica se busca mejorar la calidad de la atención materno neonatal en los servicios de salud de todos los niveles e incluye la detección temprana de las complicaciones obstétricas y neonatales, el manejo inicial y la referencia de las mismas. Las intervenciones son fortalecimiento del personal de los servicios de todos los niveles de atención, mediante capacitación, tutoría y monitoreo y abastecimiento de los servicios. La línea de acción de complicaciones pretende disminuir el número de muertes maternas y neonatales y/o la tasa de letalidad dentro de los servicios que cuentan con atención de partos a través de la oferta de cuidados obstétricos y neonatales de calidad. En esta línea las intervenciones son la definición de estándares de calidad, el cumplimiento de estándares y el mejoramiento continuo de la calidad, el registro de la atención materna y neonatal, el abastecimiento de los servicios para la atención de complicaciones materno neonatales y la capacitación clínica auto sostenible y continua. Una de las metodologías más importantes para implementar la estrategia Pro-CONE es la de mejoramiento colaborativo, la cual supone la conformación de equipos de mejoramiento ubicados en diferentes servicios o diferentes comunidades, los cuales trabajan sobre un mismo asunto o problema, en este caso la mortalidad materna y neonatal, junto con los estándares e indicadores a medir. Los equipos de mejoramiento continuo de la calidad -EMCC- que se conforman se comunican entre sí sus experiencias, logros, dificultades y lecciones aprendidas en forma permanente, sin depender de una coordinación central, en reuniones conjuntas denominadas sesiones de aprendizaje. El propósito es lograr la rápida identificación, adaptación y diseminación de los conocimientos y destrezas en la atención en múltiples lugares simultáneamente, así como la capacidad de superar en conjunto los obstáculos operativos que impiden la aplicación de intervenciones basadas en la evidencia. Esta metodología fortalece el proceso de monitoreo y supervisión, de manera no tradicional. Entre cada sesión de aprendizaje transcurren de dos a tres meses, tiempo denominado como período de acción, en el cual los equipos de mejoramiento implementan mejoras en sus servicios o en la comunidad, aplicando los cuatro pasos del mejoramiento: planear, ejecutar, verificar y actuar (ciclos PEVA). En estos períodos los equipos también se comunican a través de diversos medios como teléfono, fax, correo electrónico, visitas de observación u otros. El mejoramiento colaborativo se desarrolla en tres fases: 1) preparatoria, en la cual se definen los elementos básicos de la intervención y se conforman los equipos; 2) demostrativa, en donde los equipos prueban y documentan intervenciones innovadoras para mejorar la atención y los indicadores y 3) de expansión, en la cual se comparten las mejores prácticas y las estrategias de comunicación con otros establecimientos que no han participado en la fase demostrativa. Las fases preparatoria y demostrativa del Pro-CONE comunitario y del básico, se realizaron en el Área de Salud de San Marcos; la expansión del básico se está realizando en los Puestos de Salud del Área de San Marcos, los Centros de Salud y hospitales de las Áreas de Alta Verapaz, Chimaltenango, El Quiché, Huehuetenango, Quetzaltenango, Sololá y Totonicapán. En los Hospitales de las mismas Áreas de Salud se están iniciando las fases preparatoria y demostrativa del ProCONE de complicaciones. Los resultados de la fase demostrativa en el Área de Salud de San Marcos mostraron un mejoramiento en la prestación de los servicios que se reflejó en los indicadores establecidos, y se identificaron las intervenciones realizadas por los equipos que permitieron el mejoramiento. Más específicamente, en la línea de acción comunitaria se demostró que los indicadores reconocimiento de señales de peligro en el embarazo, reconocimiento de señales de peligro en el recién nacido y elaboración de plan de emergencia familiar lograron una mejoría importante, pasando de cifras del 20% al 40% hasta conseguir estabilidad a nivel del 80%. En la línea de acción básica se lograron avances importantes en la atención materno neonatal sin complicaciones, tales como la mejora de la atención prenatal y del puerperio inmediato, el uso regular del partograma, la aplicación del manejo activo de la tercera etapa del parto -MATEP- y la atención inmediata del recién nacido bajo criterios de calidad. Los EMCC documentaron las principales deficiencias 2
encontradas en las diferentes actividades concernientes a la atención materna infantil ambulatoria y normal y se identificaron e implementaron intervenciones para mejorar los estándares de calidad en la atención. Los indicadores de cumplimiento de la atención prenatal y de manejo activo de la tercera etapa del parto iniciaron en cifras de alrededor del 75% y se estabilizaron en el 95%. Los indicadores del uso del partograma y del puerperio inmediato, partiendo de cifras semejantes, se han logrado estabilizar hacia el 85%. Los cuidados rutinarios del recién nacido han evolucionado del 60% hasta el 95% y más. Ante los resultados positivos en la fase demostrativa en San Marcos, el MSPAS decidió utilizar las lecciones aprendidas por los EMCC en los 22 servicios de San Marcos, para expandirlas, junto con las prácticas basadas en la evidencia, a otras ocho Áreas de Salud: Alta Verapaz, Chimaltenango, El Quiché, Huehuetenango, Ixil, Quetzaltenango, Sololá y Totonicapán. El Proyecto USAID Calidad en Salud continuó dando el apoyo técnico y financiero. Además de la inducción sobre gestión de la calidad, el mejoramiento colaborativo y del refrescamiento en Salud Materno Neonatal que recibió el personal de las siete Áreas de Salud en donde se ha ido expandiendo la experiencia de San Marcos, el MSPAS puso a su disposición un documento sobre la fase demostrativa, en el cual se describen con detalle las intervenciones que los equipos de San Marcos realizaron para lograr las mejorías. en donde se está desarrollando la línea de acción básica y en el Hospital Universitario San Juan de Dios que se incorporó. Los avances actuales han sido la revisión de estándares e indicadores para las complicaciones de hemorragia, infección/sepsis y pre-eclampsia/eclampsia en el área materna y de asfixia/depresión respiratoria, Infecciones/ sepsis y prematurez/bajo peso al nacer en el área neonatal, la conformación de los equipos de Mejoramiento Continuo de la Calidad -EMCC- en todos los Hospitales, la realización de la primera sesión de aprendizaje y el compromiso de adelantar la línea basal. El actual desarrollo de la estrategia Pro-CONE tiene un enorme potencial para producir las reducciones tan esperadas en la mortalidad materna y neonatal en Guatemala. El compromiso que ha tenido el MSPAS permite prever que el proceso de implementación de la estrategia va a continuar: hay el potencial de expandir las experiencias comunitaria, básica y de complicaciones a otras Áreas, oteros establecimientos y al país en el futuro. Con estos esfuerzos orientados a mejorar la atención de las madres y los recién nacidos, desde la comunidad hasta los hospitales más especializados, se podrá finalmente reducir la mortalidad materna y neonatal, prioridad del gobierno y anhelo de toda la sociedad guatemalteca. Los primeros resultados de la expansión en atención prenatal, uso del partograma, manejo activo de la tercera etapa del parto, atención del posparto inmediato y cuidados del recién nacido, muestran que se ha obtenido un mejoramiento más rápido que en el Área de demostración, aunque hay que advertir que los indicadores iniciaron en un nivel mucho más bajo en en estas áreas que en la de San Marcos. También es importante aclarar que durante la fase demostrativa se midieron los indicadores con una cifra promedio, mientras que en la de expansión se calificaron los estándares plenamente cumplidos cuando todos los criterios del estándar eran totalmente cubiertos de acuerdo con las normas. En el mes de diciembre del año 2008, se inició la fase preparatoria de la línea de acción de complicaciones por el Viceministerio de Hospitales, con el apoyo de USAID Calidad en Salud. Se estableció una programación para la implementación de la estrategia en los 17 hospitales 3
I. Presentación Este documento describe el proceso de implementación de la estrategia de Promoción y Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales -Pro-CONE- en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social MSPAS- de Guatemala y en las Áreas de Salud que tienen la mayor mortalidad de madres y de recién nacidos. En la primera sección se da una mirada a la situación actual de la mortalidad materna y neonatal en el país, luego se hace una descripción de las principales políticas y acuerdos nacionales e internacionales relacionados con el compromiso nacional de reducir la CONE en el contexto de las políticas nacionales, tanto en forma general como en el detalle de sus tres líneas de acción: comunitaria, básica y de complicaciones. Posteriormente de ofrece una explicación sucinta del mejoramiento colaborativo como metodología de implementación de la Estrategia y se presentan los resultados su implementación en el Área de Salud de San Marcos, tanto en sus indicadores como en las intervenciones que permitieron conseguir las mejorías. Los resultados se refieren a las líneas de acción comunitaria y básica. Estos buenos resultados condujeron al MSPAS a hacer una expansión de la experiencia de San Marcos, en la línea de acción básica, a otras Áreas de Salud y se muestran los resultados iniciales de la expansión. Por último, se da una información preliminar sobre el inicio de la implementación de la línea de acción de complicaciones en 18 Hospitales ubicados en 10 Áreas de Salud y se hace una breve consideración sobre el futuro de la Estrategia Pro-CONE en Guatemala. II. Una mirada a la situación actual de la mortalidad materna y neonatal en Guatemala De acuerdo con la Línea Basal de Mortalidad Materna 2000, la Razón de Mortalidad Materna es de 153 mujeres fallecidas x 100,000 nacidos vivos. Este valor constituye una media nacional, sin embargo es superior en siete departamentos del país según la residencia de las mujeres fallecidas, los cuales en orden descendente son: Alta Verapaz, Sololá, Huehuetenango, Izabal, Totonicapán, El Quiché y Petén. La gran mayoría de las muertes maternas se debió a causas directas, siendo la hemorragia la responsable de la mitad. Es importante mencionar que el 53 % de las muertes maternas ocurrió el mismo día del parto y más de la mitad ocurrieron en el hogar. La mayor parte de muertes ocurrió en mujeres que tenían más de 3 hijos, lo que causa un impacto a la estabilidad del núcleo familiar y denota la disparidad y desigualdades en la sociedad guatemalteca, así como la necesidad de promover, al mismo tiempo, los servicios de planificación familiar. En el caso de la cobertura de atención del parto por un proveedor de salud calificado (es decir, que tenga destrezas en atención profesional del parto y manejo o referencia de las complicaciones) se desconocen los datos exactos. Se sabe que un 41% de los partos en el país son atendidos a nivel institucional (66% en el área urbana y 30% en el área rural), pero no se conoce con exactitud la competencia de los proveedores. Si se compara por grupo étnico, el 57% de la población ladina recibe atención por un proveedor institucional, contra un 20% de la población indígena. En relación con la mortalidad del recién nacido, la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil -ENSMI- del 2002 1 reportó una Tasa de Mortalidad Infantil de 39 x 1,000 nacidos vivos y una Tasa de Mortalidad Neonatal de 22 x 1,000 nacidos vivos. A pesar de que la tasa de mortalidad infantil ha disminuido de una manera sostenida desde el año de 1987 (73 x 1,000 nacidos vivos), eso no ha ocurrido con la tasa de mortalidad neonatal (26 x 1,000 nacidos vivos en 1987), lo cual denota escasos avances en la cobertura y la calidad de atención de la salud materna y neonatal. Un estudio realizado en varios hospitales de Guatemala 2 reportó que el 44.4% de las muertes neonatales hospitalarias fueron evitables. Las principales causas de muerte fueron: infecciones (57.4%), malformaciones congénitas (11.8%) y asfixia perinatal (10.2%). En el 55% de los casos hubo prematurez y el 63% de los neonatos fallecidos tenían bajo peso al nacer. Este estudio concluyó que no existe integración en la atención materna y neonatal, tampoco existe una integración en los diferentes niveles de 1 Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Instituto Nacional de Estadística. Guatemala, 2003 2 Situación en Guatemala de la Atención Neonatal y Materna en Hospitales. OPS/OMS, USAID/Calidad en Salud. Guatemala, 2007 4
atención del sistema de salud, también existen brechas en la calidad de atención (cumplimiento de normas, aplicación de medicina basada en la evidencia, etc.), falta de calidez y aún malos tratos hacia lo(a)s usuario(a)s de los servicios de salud. También es conocido que la intervención que mayormente contribuye a la reducción de la mortalidad neonatal es la lactancia materna exclusiva (55-87%), la cual debe iniciarse durante la primera hora posparto y continuar con el apoyo en el alojamiento conjunto como en el hogar. La mayoría de las muertes maternas relacionadas con problemas obstétricos también son evitables. Las causas subyacentes de las muertes maternas evitables son muchas, pero en la ruta crítica que atraviesa una mujer durante el embarazo hacia la resolución del mismo, se identifica un conjunto de barreras y limitaciones que retrasan la atención de calidad para salvar su vida. Entre ellas se encuentran: 1. Falta de conocimiento de las señales de peligro de una emergencia obstétrica de parte de las mujeres y sus familias 2. Falta de decisión para la búsqueda de atención calificada 3. Falta de acceso a la atención calificada durante el nacimiento y el cuidado obstétrico esencial 4. Una mala calidad del cuidado obstétrico. A este conjunto de barreras y limitaciones se le conoce como el Modelo de las Cuatro Demoras. Ante esta situación, el reto es aumentar las posibilidades de atención de estas causas, en los lugares en donde ocurren y en el momento oportuno, a través de la extensión de la atención obstétrica básica, para ayudar a las mujeres y sus familias a reconocer los signos de peligro y promover la búsqueda de atención oportuna y calificada. Dado que las tres primeras demoras ocurren en las comunidades, la participación activa de éstas es fundamental. La primera demora ocurre porque la mayoría de las mujeres y sus familias no pueden reconocer las señales de peligro que ponen en riesgo sus vidas o la de sus hijos aún no nacidos. En Guatemala existe evidencia que la toma de decisión no siempre recae en la mujer que sufre la complicación, sino en el cónyuge, la suegra, la comadrona y otros miembros de la familia. A esto se le suma el desconocimiento sobre adónde acudir por ayuda, la desconfianza que existe en los servicios de salud por el mal trato o la percepción de mala calidad y por problemas económicos. Esto constituye la segunda demora. En la tercera demora, existen obstáculos que pueden ser de organización, porque la comunidad no está preparada para apoyar la emergencia, facilitando el traslado oportunamente; también pueden ser físicos, porque las vías de comunicación son difíciles o inexistentes; financieros, porque no hay fondos para la movilización y de infraestructura, porque los servicios de salud están muy lejanos. Adicionalmente, a la par de implementar intervenciones para contrarrestar las tres demoras que ocurren en las comunidades, es pertinente también que el sistema de salud sea identificado por las mismas como necesario, de buena calidad y apropiado, ya que una deficiente o inoportuna atención constituye la cuarta demora. Es por ello que definir acciones concretas para evitar esta lamentable situación es primordial, ya que cuando ocurre una muerte materna en Guatemala, las secuelas se sienten no sólo en la familia sino en la comunidad también. Los hijos huérfanos de madre pierden el lazo con sus tradiciones, su cultura y muchas veces con el principal sustento de su familia. En el caso de los cónyuges, pierden a su compañera de vida y su complemento en el hogar, por lo que se ven obligados a buscar el apoyo de sus suegras, madres, hermanas, primas o en personas ajenas para el cuidado de sus hijos. III. Marco de Políticas y Acuerdos Nacionales e Internacionales En el año 1996, cuando se firmó la Paz Firme y Duradera en Guatemala, la mortalidad materna era una de las más altas en América Latina, por lo que su reducción se declaró de urgencia nacional dentro de los Acuerdos de Paz. Con el fin de reducir la mortalidad materna, el país ha realizado esfuerzos en la creación de leyes, políticas e intervenciones específicas, entre las que se puede mencionar la Ley de Desarrollo Social, la Política Nacional de Promoción y Desarrollo de las Mujeres Guatemaltecas y el Plan de Equidad de Oportunidades, todos del 2001, la Política de Población y Desarrollo del 2002 y la ratificación de instrumentos de derecho internacional en materia de derechos humanos. Asimismo, el MSPAS creó el Programa 5
Nacional de Salud Reproductiva -PNSR- en el mismo año 2001. Guatemala también se ha comprometido al 2015 a cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la Organización de Naciones Unidas -ONU-, en este caso relacionados con los objetivos No. 4 de reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años en dos terceras partes, No. 5 de reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso universal a la salud reproductiva y el No. 6 de haber detenido y comenzado a reducir la propagación del VIH y sida y la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves. Igualmente, el país definió lineamientos estratégicos para reducir la Mortalidad Materna en el 2001, un Plan Estratégico para reducir la Mortalidad Materna en el período 2004-2008 y, recientemente en el año 2008, un Plan para Disminuir la Mortalidad Materna y Neonatal. En todos los casos, se han planteado estrategias concretas en materia de coordinación intra e interinstitucional, garantía de una atención calificada de las madres en todo su proceso reproductivo, vigilancia epidemiológica oportuna de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal, asignación de recursos humanos, físicos y financieros suficientes y un modelo de supervisión, monitoreo y evaluación, tanto a nivel nacional como local. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud -OMSha propuesto la estrategia de Cuidados Obstétricos Esenciales -COE- que define con precisión la cantidad y tipo de unidades de servicios para atender determinados grupos poblacionales y utiliza una serie de indicadores de proceso para medir la mejoría. La estrategia COE propone que para cada grupo de población de 500,000 personas se debe contar con un establecimiento que ofrezca Cuidados Obstétricos Esenciales Completos e Integrales (que incluye manejo y resolución de complicaciones) y cuatro establecimientos que ofrezcan Cuidados Obstétricos Esenciales Básicos. A su vez, el PNSR, dentro del Plan Estratégico para Reducir la Mortalidad Materna y Neonatal 2004-2008, plantea que las intervenciones que han demostrado ser las más eficaces para este fin son: La existencia y acceso a cuidados obstétricos esenciales básicos e integrales La asistencia del parto por proveedor calificado La calidad y calidez de la atención 6 El empoderamiento de las mujeres, sus familias y las comunidades El enfoque multisectorial de las intervenciones IV. La estrategia Pro-CONE en el contexto de las políticas nacionales Con los lineamientos antes establecidos, el MSPAS con el apoyo del proyecto USAID Calidad en Salud, definió la estrategia de Promoción y Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales Pro-CONE, que incluye las intervenciones seleccionadas por la OMS y el PNSR, pero que también agrega intervenciones específicas para mejorar el acceso de servicios a la población y costo efectivas, probadas y accesibles para la reducción de las muertes maternas y neonatales. En la figura 1 se muestran, en forma esquemática, las intervenciones de la estrategia. Se observa que en la base de la pirámide -donde ocurren la mayoría de muertes maternas y recién nacidos- están los individuos, sus familias y la comunidad y en la cúspide los servicios de salud de referencia, con sus distintas competencias. Figura 1. Esquema de la Estrategia Pro-CONE para la reducción de la mortalidad materna y neonatal IEC/CC y Abogacía REFERENCIA Estategia Pro-CONE para reducción de la mortalidad materna y neonatal Manejo de Complicaciones CONE-1 Detección de complicaciones, manejo básico y referencia CONE-B CONTRA REFERENCIA Detección temprana de complicaciones, manejo inicial y referencia; apoyo a planes de emergencia comunitario EBS, AECAMN Adecuación cultural de los servicios Aciones con embarazadas, familias y la comunidad para incrementar la demanda, reconocimiento de señales de peligro, plan de emergencia familiar y comunitario
La estrategia Pro-CONE incluye tres líneas de acción, a saber: - Mejorar la demanda y el acceso a los servicios de salud que manejan complicaciones maternas neonatales, conocida como Línea de acción comunitaria o Pro- CONE Comunitario - Atención del embarazo, parto, puerperio y recién nacido normal con detección temprana, manejo inicial y referencia de la complicación, denominada Línea de acción básica o CONE Básico - Manejo con calidad de las principales complicaciones maternas y neonatales, denominada Línea de acción de complicaciones o CONE de Complicaciones. A continuación se desarrollan con más detalle estas líneas de acción. 4.1 Línea de acción comunitaria Se propone la activa participación de las embarazadas, sus parejas, sus familias y la comunidad organizada en el reconocimiento de las señales de peligro 3, la toma de decisiones y el traslado oportuno de las embarazadas y recién nacidos con complicaciones a los servicios con proveedores calificados 4. En todas estas intervenciones se incorpora la promoción de la salud con tácticas de abogacía, acción comunitaria e información, educación y comunicación para el cambio de comportamientos -IEC/CC-. Es por ello que a la estrategia se le ha denominado Promoción y Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales o Pro-CONE. Las intervenciones que se están implementando en esta línea de acción son las siguientes: Comunicación interpersonal y medios masivos para aumentar el reconocimiento de las señales de peligro: Se promueve el reconocimiento por parte de las mujeres -especialmente las embarazadas-, los hombres y otros familiares, de las principales señales de complicaciones obstétricas y neonatales con actividades y mensajes clave en medios de comunicación locales; al mismo tiempo, se busca asegurar que en los servicios de salud se proporcione a toda mujer embarazada consejería prenatal, incluyendo la elaboración de un plan de emergencia familiar. Planes de emergencia familiar: Los Equipos Básicos de Salud -EBS- y demás proveedores promueven la elaboración por la embarazada y su familia de un plan de emergencia familiar vinculado con el plan de emergencia comunitario donde exista. El plan de emergencia familiar facilita la decisión de a dónde ir, cómo ir, cuánto dinero necesitan, quién acompaña a la mujer, quién cuida la casa, qué debe llevar y el nombrar a una persona responsable de poner el plan en marcha. Comisiones o comités de salud con planes de emergencia comunitarios: El EBS apoyado por la ONG, el personal del Área de Salud, del Distrito, Puestos de Salud y las Municipalidades, promueve la organización de las comunidades dentro de los Consejos Comunitarios de Desarrollo -COCODE-. Idealmente las comunidades también deben tener una Comisión o Comité de Salud con un representante en el COCODE. Los miembros de estos comités son capacitados en los cinco pasos para la elaboración y activación del plan de emergencia comunitario que es un apoyo a la población para el traslado de las complicaciones maternas y neonatales al servicio de referencia fuera de la comunidad. Rol activo de la comadrona para facilitar la identificación y el acceso de las complicaciones materno neonatales a los servicios CONE: Las comadronas constituyen un enlace y un puente efectivo entre la comunidad y los servicios de salud y fortalecen el acceso de la población a los mismos y a los hospitales donde se hacen las referencias. Es por ello importante involucrarlas en el diseño de los servicios que respondan a la cultura y expectativas locales, así como en el mejoramiento continuo de los servicios de salud; ellas contribuyen en la detección oportuna de embarazadas, la identificación temprana de señales de peligro en el embarazo, parto, posparto y del recién nacido y para la referencia oportuna. Humanización y adecuación cultural del parto -HACAP-: Otro mecanismo para facilitar el acceso al CONE, que toma en cuenta el buen trato (con respeto y sin discriminación) a las personas y la tradición cultural de la población, es la humanización e incorporación de prácticas culturales de la atención en los servicios de salud donde se atiende partos. 3 Se le llama señales de peligro a los signos que indican que la embarazada, durante el parto o posparto, tienen una complicación que pone su vida y/o la del recién nacido en peligro de muerte. Las señales o signos de peligro más importantes y comunes en los tres períodos son: hemorragia, dolor de cabeza que no se quita con analgésicos, visión borrosa, fiebre, dolor en la boca del estómago y dificultad para respirar. Asimismo, se han definido señales de peligro en el recién nacido. 4 Se le llama proveedor calificado a aquel proveedor de salud con destrezas en atención profesional del parto (médicos, parteras u obstetrices, enfermeros) que han sido capacitados hasta alcanzar pericia en las destrezas para brindar cuidados competentes durante el embarazo, el parto y el neonato (detección y manejo inicial de las complicaciones, supervisión de la referencia) 7
Información, Educación y Comunicación para el Cambio de Comportamientos (IEC/CC): además de los aspectos de IEC inmersos en las intervenciones anteriores, también se han desarrollado otras tácticas, entre ellas, eventos especiales y entretenimiento educativo, por ejemplo en las ferias patronales, jornadas y ferias de la salud y la movilización y participación comunitarias. Abogacía: Se considera la abogacía como la última etapa en el proceso de cambio de comportamientos en la cual, las personas convencidas del cambio, abogan por él. Las actividades que se realizan están enfocadas en dar información convincente sobre la estrategia y sus líneas de acción a los tomadores de decisiones y formadores de opinión (autoridades, líderes, medios locales, entre otros) de los distintos niveles -departamental, municipal y comunitario- y buscar activamente su compromiso de apoyo y colaboración. AECAMN: No se puede dejar de mencionar entre la línea de acción Comunitaria y la línea de acción Básica del ProCONE, con habilidades para el manejo inicial de las principales complicaciones, la formación de un nuevo personal de salud, la Auxiliar de Enfermería Calificada en la Atención Materno Neonatal AECAMN-, en que participan la Escuela Nacional de Enfermeras y el Programa de Extensión de Cobertura con el apoyo técnico y financiero del proyecto. Actualmente, hay 108 AECAMN egresadas del programa, quienes prestan sus servicios en ONG de la extensión de cobertura o en los nuevos CAP que atienden partos, con resultados sumamente exitosos. Un nuevo grupo de 21 AECAMN se encuentra actualmente en formación. 4.2 Línea de acción básica En esta línea de acción se busca mejorar la calidad de la atención materno neonatal en los servicios de salud de todos los niveles, incluyendo el primero, con sus servicios de extensión de cobertura y los puestos de salud; también se contemplan los servicios que prestan las Auxiliares de Enfermería Calificadas en la Atención Materno Neonatal -AECAMN-. El Pro-CONE básico incluye la detección temprana de las complicaciones obstétricas y neonatales, el manejo inicial y la referencia de las mismas, desde la comunidad y cada servicio, según su nivel. Las intervenciones desarrolladas en esta línea de acción se describen enseguida: Fortalecimiento del Personal de los Servicios de todos los Niveles de Atención, mediante capacitación, tutoría y monitoreo: esta intervención está orientada a fortalecer al personal que presta la atención materno neonatal en los servicios de todos los niveles, con calidad. Se refuerza la atención prenatal, del parto normal, puerperio y recién nacido siguiendo estándares de calidad (incluyendo el uso del partograma y el manejo activo de la tercera etapa del parto) y con identificación por el personal, de los signos de complicaciones obstétricas y neonatales. Igualmente, se pone énfasis en la estabilización de los casos de complicaciones y la referencia al hospital o CAIMI, con la previa comunicación con la organización comunitaria y el servicio a donde se refiere. El propósito es lograr la autosostenibilidad y continuidad en la capacitación en conocimientos, habilidades y destrezas en los aspectos que envuelven la atención materno neonatal básica Abastecimiento de los servicios: para garantizar la calidad de la atención, los servicios de salud de los distintos niveles de atención deben contar con equipo completo y estar funcionando adecuadamente, así como con los materiales de apoyo y los medicamentos básicos. 4.3 Línea de acción de complicaciones En este caso, se pretende disminuir el número de muertes maternas y neonatales y/o la tasa de letalidad dentro de los servicios que cuentan con atención de partos (Centro de Atención Integral Materno Infantil -CAIMI- y hospitales), a través de la oferta de cuidados obstétricos y neonatales de calidad. Las intervenciones que se han empezado a implementar en esta línea de acción aparecen a continuación: Definición de estándares de calidad: los estándares de cuidados obstétricos y neonatales de calidad han sido definidos por el equipo coordinador del MSPAS. Los indicadores a medir en esta línea de acción se refieren al manejo de las principales complicaciones, específicamente la hemorragia, la sepsis y la hipertensión inducida por el embarazo. Además, se propicia el uso e interpretación correcta del partograma, el manejo activo del tercer período del parto, el uso de antibióticos en ruptura prematura de membranas, la administración de corticoesteroides en trabajo de parto prematuro y el fortalecimiento de la bioseguridad. Para la atención 8
del neonato, esta línea de acción implica la reanimación neonatal en caso de depresión respiratoria y/o asfixia y el tratamiento del neonato con premadurez / bajo peso y con infección / sepsis, para su estabilización y referencia a servicios especializados. Cumplimiento de estándares y mejoramiento continuo de la calidad: el manejo con calidad de las complicaciones maternas y neonatales en los servicio que atienden parto consiste en el cumplimiento, medición y mejoramiento continuo -por parte del personal de los servicios- de los estándares antes mencionados. Para promover el cumplimiento de los estándares de calidad se utilizó el enfoque de mejoramiento colaborativo que se describe más adelante. Registro de la atención materna y neonatal: además de los registros previstos en el expediente clínico, en los servicios de atención del parto se está utilizando el partograma modificado por la OMS, el cual deberá ser llenado, en forma correcta, durante todo trabajo de parto. Cuando se detectan desviaciones anormales en el trabajo de parto y se toma la decisión de intervenir o referir a la mujer a un servicio con mayor capacidad resolutiva, se debe enviar la paciente con una copia de este registro, dejando el original en el servicio referente. Información sobre la resolución del caso debe devolverse al servicio que hizo la referencia de la embarazada o madre y del recién nacido. Abastecimiento de los servicios para la atención de complicaciones materno neonatales: como parte del mejoramiento continuo con enfoque de mejoramiento colaborativo y para garantizar la calidad de la atención de las complicaciones, se busca contar con equipo completo y funcionando adecuadamente, así como con los materiales de apoyo y los medicamentos básicos. Es pertinente evaluar permanentemente la disponibilidad de insumos, para identificar lo que haga falta y buscar soluciones Capacitación clínica auto sostenible y continua: con el fin de buscar la auto sostenibilidad y continuidad en la capacitación en conocimientos, habilidades y destrezas de atención neonatal y materna en las Áreas de Salud, se plantea el establecimiento de un Centro de Capacitación Continua ubicado en el Hospital Regional de mayor capacidad; el Centro responderá a las necesidades de capacitación de todo del personal de los servicios que implementen la estrategia, con base en el cumplimiento de los estándares y garantizando pasantías prácticas para todo el personal, incluido el comunitario. En los CAIMI y Hospitales con mayor capacidad, además de lo anterior, se practica la resolución quirúrgica, se administra anestesia las 24 horas y se tiene banco de sangre disponible. Para el neonato, se incluye adicionalmente el uso de oxígeno, de soluciones endovenosas, de antibióticos y la hospitalización. V. El Mejoramiento Colaborativo como metodología de implementación de la estrategia La estrategia Pro-CONE integralmente es un colaborativo en tanto implica trabajo colaborativo a todo nivel para crear un entorno en el cual todos los participantes trabajen, colaboren y se ayuden para el mejoramiento continuo de la calidad. A la vez, una de las metodologías más importantes para implementar la estrategia Pro-CONE es la de mejoramiento colaborativo. Esta metodología supone la conformación de equipos de mejoramiento ubicados en diferentes servicios o diferentes comunidades, los cuales trabajan sobre un mismo asunto o problema (de atención directa, de comunicación y/o de organización) identificado previamente, junto con los indicadores a medir. Un problema se define como la discrepancia que hay entre lo que la situación es y lo que se desea o el estándar. En este caso, los problemas se enmarcan dentro de las tres líneas de acción de la estrategia Pro-CONE y la metodología de mejoramiento colaborativo se aplica en las mismas. Esta metodología ha sido utilizada exitosamente en muchas partes del mundo y fue apoyada por el proyecto USAID Calidad en Salud I en los años 2003 y 2004 en 17 Distritos de Salud de las ocho áreas de salud del Altiplano para mejorar la calidad en la implementación de la Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes en la Infancia -AIEPI-. Las mejores prácticas o cambios que fueron probados y produjeron mejoras en el desempeño de los proveedores y la calidad de la atención fueron compartidos con el personal de salud de otros Distritos 5. 5 USAID Calidad en Salud. Mejores Prácticas en la Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) logradas en distritos de salud seleccionados, utilizando la metodología de aprendizaje colaborativo. Guatemala. 2004 9
Los equipos de mejoramiento continuo de la calidad -EMCC- que se conforman se comunican entre sí sus experiencias, logros, dificultades y lecciones aprendidas en forma permanente, sin depender de una coordinación central. El propósito es lograr la rápida identificación, adaptación y diseminación de los conocimientos y destrezas en la atención en múltiples lugares simultáneamente, así como la capacidad de superar en conjunto los obstáculos operativos que impiden la aplicación de intervenciones basadas en la evidencia. Esta metodología fortalece el proceso de monitoreo y supervisión, de manera no tradicional. Esta comunicación se hace durante las denominadas sesiones de aprendizaje, en las cuales se reúnen los equipos de mejoramiento de los distintos servicios y niveles para compartir: a) las mejoras logradas en la atención, así como los fracasos que han experimentado; b) los resultados de la aplicación de los estándares e indicadores que se están midiendo; c) los compromisos para realizar las mediciones en forma permanente y de acuerdo con las normas y d) los planes de acción que se preparan para seguir abordando los problemas y mejorando la atención y los indicadores. También realizan la documentación de lo obtenido y, cuando la mejoría está estabilizada como una mejor práctica, la comparten con los demás participantes. Entre cada sesión de aprendizaje transcurren de dos a tres meses, tiempo denominado como período de acción, en el cual los equipos de mejoramiento implementan mejoras en sus servicios o en la comunidad, aplicando los cuatro pasos del mejoramiento: 1. Planear: descripción en detalle de cómo se implementará un cambio 2. Ejecutar: aplicar lo programado, capacitar y documentar 3. Verificar: medir y comparar con lo esperado 4. Actuar: expandir, ajustar o cambiar PEVA La otra forma de comunicarse entre los equipos es durante el período de acción, en el cual se promueve el contacto entre ellos lo más frecuentemente posible -a través de diversos medios como teléfono, fax, correo electrónico, visitas de observación- y con el grupo coordinador, para compartir experiencias, éxitos, dificultades y resultados. El monitoreo frecuente (usualmente, cada mes) de resultados (i.e., indicadores de proceso y producto), y el hecho de compartir regularmente cambios exitosos ayudan a acelerar el ritmo de mejoramiento, creando una atmósfera de competencia amigable entre equipos, que buscan alcanzar los mejores resultados. La red de aprendizaje colaborativo da como resultado el rápido desarrollo y puesta a prueba de innovaciones para resolver problemas, la difusión rápida de cambios efectivos y el desarrollo rápido de modelos efectivos de atención, optimizando así el paquete original de implementación de estándares basados en evidencia. El mejoramiento colaborativo se desarrolla en las siguientes fases: Fase Preparatoria: se establecen estándares, indicadores, criterios, instrumentos de medición, análisis de los datos y se crean equipos de mejoramiento en cada establecimiento Fase Demostrativa: los equipos prueban intervenciones innovadoras para mejorar la atención y los indicadores; comparten éxitos y fracasos con los demás equipos en sesiones de aprendizaje y se comunican durante los períodos de acción Fase de Expansión: se identifican las mejores prácticas y las estrategias de comunicación, y se comparten con otros establecimientos que no han participado en la fase demostrativa; los establecimientos que inicialmente han participado siguen midiendo y mejorando los indicadores y los nuevos implementan las mejores intervenciones identificadas y así logran una mejoría de la calidad de la atención con mayor rapidez. Las fases preparatoria y demostrativa del Pro-CONE comunitario y del básico, se realizaron en el Área de Salud de San Marcos. La expansión del básico se está realizando en los Centros de Salud y hospitales de las Áreas de Alta Verapaz, Chimaltenango, El Quiché, Huehuetenango, Quetzaltenango, Sololá y Totonicapán y en los Puestos de Salud y Unidades Mínimas de San Marcos. En los Hospitales de las mismas Áreas de Salud se están iniciando las fases preparatoria y demostrativa del Pro-CONE de complicaciones. En las siguientes secciones se presentan los resultados de los avances de las fases demostrativas de las líneas de acción comunitaria y básica, de la fase de expansión de esta última línea y del comienzo de la fase demostrativa de la línea de acción de complicaciones. 10
VI. Resultados de la fase demostrativa de la implementación en el Área de Salud de San Marcos En junio del año 2007, el MSPAS decidió iniciar la implementación de la estrategia, en su fase demostrativa, en el Área de Salud de San Marcos, con el apoyo técnico y financiero de USAID Calidad en Salud. El Área de Salud es la autoridad máxima de salud pública en el Departamento y en San Marcos tiene a su cargo: 53 unidades mínimas, 79 Puestos de Salud, 6 Puestos de Salud Fortalecidos, un Centro de Salud tipo B, un Centro de Atención a pacientes ambulatorios -CENAPA-, 13 Centros de Atención Permanentes -CAP-, un Centro de Atención integral con énfasis materna infantil -CAIMI- y 2 Hospitales. De estos servicios de salud, 22 participaron en la fase demostrativa: 17 Centros de Salud (de los cuales la mayoría son ahora Centros de Atención Permanentes), 2 Hospitales, 2 Centros de Atención Permanente y 1 CAIMI, en donde se conformaron 23 equipos de mejoramiento -EMCC-. Estos equipos desde el inicio han medido y han logrado mejorar la atención a madres y recién nacidos. Los principales resultados se refieren, en este documento, al mejoramiento de los indicadores establecidos y a las intervenciones realizadas por los equipos, que permitieron el mejoramiento. La información para la construcción de los indicadores del ProCONE Comunitario se obtuvo de 10 entrevistas mensuales a embarazadas a la salida de los servicios y en la comunidad, así como de la documentación de actividades con comités de salud, comunidades y de la estrategia HACAP. La información para la construcción de los indicadores del Pro-CONE Básico se tomó de las fichas clínicas de los servicios; el universo estuvo constituido por el total de casos atendidos en el mes, de los cuales se tomó una muestra de 20 fichas, utilizando para su selección la metodología aleatoria sistemática. Si el número era igual o menor de 20, se tomó el universo completo. 6.1 Línea de acción comunitaria Enseguida se presentan los resultados de los principales indicadores definidos en esta línea de acción. El Área de Salud tomó la decisión de iniciar el colaborativo comunitario en septiembre de 2007, en los 11 Distritos priorizados por tener la mortalidad materna y neonatal más elevada y luego de seis meses se expandió a los otros 11 Distritos. En las siguientes gráficas se pueden observar los indicadores reconocimiento de señales de peligro en el embarazo (gráfica 1), reconocimiento de señales de peligro en el recién nacido (gráfica 2) y elaboración de plan de emergencia familiar (gráfica 3) medidos a través de entrevistas a embarazadas. Gráfica 1. Tendencia en el porcentaje de embarazadas que mencionan al menos 3 señales de peligro durante el embarazo, parto y puerperio (22 Distritos de San Marcos) Porcentaje 120 100 80 60 40 20 0 Group 1: 11 distritos del altiplano Group 2: 11 distritos de la boca-costa Sep Nov Ene Mar May Jul Sep Nov Ene Mar May Intervenciones Capacitacion a proveedores de salud en consejeria prenatal con enfasis en señales de peligro Capacitacion a proveedores comunitarios en charlas de grupo con enfasis en señales de peligro Desarrollo de canciones y mimica para mujeres embarazadas en reconocimiento de señales de peligro A continuación se presentan los datos más sobresalientes, de acuerdo a las mediciones realizadas por los Equipos de Mejoramiento Continuo y a las intervenciones que se documentaron: 11
Gráfica 2. Tendencia en el porcentaje de embarazadas que mencionan al menos 3 señales de peligro en el recién nacido (22 Distritos de San Marcos) Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Group 1: distritos prioritarios Group 2: distritos no prioritarios Oct Nov Dec Ene Feb Mar Apr May Jun Jul Ag Sep Oct Nov Dec Ene Feb Mar Apr Gráfica 3. Tendencia en el porcentaje de embarazadas que tienen un plan de emergencia familiar (22 Distritos de San Marcos) Porcentaje 120 100 80 60 40 20 0 Group 1: distritos prioritarios Group 2: distritos no prioritarios Sep Nov Ene Mar May Jul Sep Nov Ene Mar May Intervenciones Proveer a todos los servicios y voluntarios comunitarios con material para discutir en todo contacto con mujeres embarazadas Uso de materiales durante charlas en grupo en los servicios de salud y comunidades Planes de emergencia desarrollados por las TBAs En las gráficas se puede ver que al inicio del colaborativo en el grupo 1 los prioritarios- los porcentajes del indicador respectivo eran bajos (40%en señales de peligro en embarazadas y hacia el 20% en los otros dos). Esos porcentajes fueron subiendo hasta llegar arriba de 80% y mantenerse en un nivel aceptable hasta la fecha. En el grupo 2 los no prioritarios- se observa que en un inicio en junio de 2008- los porcentajes eran mucho más bajos que en el grupo 1 (hacia el 8%); sin embargo, seis a ocho meses después esos porcentajes alcanzaron el 80%, considerado aceptable. Las principales intervenciones que realizaron los EMCC para mejorar los indicadores fueron: En señales de peligro: el involucramiento del equipo de salud reproductiva del área y de las educadoras en salud, el reforzamiento de las habilidades de los trabajadores de salud en la consejería prenatal y en dar charlas a la comunidad, el desarrollo de dinámicas y una mímica para recordar las señales de peligro, el uso de la metodología SARAR y la difusión de cuñas de radio En planes de emergencia familiar: la impresión y distribución de formatos del plan, darle a cada embarazada un plan para que lo discuta y elabore con su esposo y familia y darles planes a las comadronas para que los discutan con sus pacientes En planes de emergencia comunitarios: la capacitación de facilitadores, el involucramiento del equipo de salud reproductiva del área y la actualización y uso del documento para establecimiento de las organizaciones comunitarias de salud. Además de los anteriores, hay resultados hasta el mes de junio de 2009 en la conformación y capacitación en plan de emergencia comunitario de 373 comités de salud y en la implementación de estándares de trato respetuoso y con pertinencia cultural de la estrategia HACAP en 12 de 14 CAP, cumpliendo dos de ellos con todos los criterios. 6.2 Línea de acción básica En esta Área de Salud se han logrado avances importantes en la atención materno neonatal sin complicaciones, tales como la mejora de la atención prenatal y del puerperio inmediato, el uso regular del partograma, la aplicación del manejo activo de la tercera etapa del parto y la atención inmediata del recién nacido bajo criterios de calidad. Principales resultados Los EMCC documentaron las principales deficiencias encontradas en las diferentes actividades concernientes a la atención materna infantil ambulatoria y normal en los Centros de Salud, CAIMI y consulta externa de los Hospitales y se identificaron e implementaron 12
intervenciones para mejorar los estándares de calidad en la atención (Ver Anexo 2. Mejores intervenciones en San Marcos, Pro-CONE Básico). A continuación se presentan los resultados más importantes en San Marcos hasta los meses de agosto y septiembre de 2008: I. Atención Prenatal En la gráfica 4 puede observarse que el inicio del cumplimiento de los criterios de atención prenatal fue bajo, pero en el tiempo se estabilizó hacia el 95%; las principales intervenciones utilizadas por los equipos para lograr la estabilización, como aparece en el recuadro, fueron la capacitación y la mejoría en los equipos y en el registro. II. Atención del parto En este caso (gráfica 5) el cumplimiento de los criterios de uso del partograma fue alrededor del 60% y la tendencia ha sido a mejorar, pero con menor rapidez; se ha estabilizado hacia el 85%. Las intervenciones principales fueron el abastecimiento de formatos, la capacitación y la colocación de un afiche en la sala de labor y partos, como parece en el recuadro. III. Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto MATEP La tendencia de aumento de este indicador (gráfica 6) es semejante al de atención prenatal, estabilizándose hacia el 95%; las intervenciones más significativas fueron la estandarización del procedimiento, el registro en los expedientes y el abastecimiento de oxitocina. Gráfica 4: Tendencia en el cumplimiento de criterios seleccionados de la norma de Atención Prenatal en 22 Centros de Salud del Área de Salud de San Marcos Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 90 Agosto 2007 a Agosto 2008 85 85 85 85 85 87 94 95 95 Intervenciones Dotación de esfigmomanómetros Capacitación de personal Estandarización del expediente clinico 94 95 Gráfica 5: Tendencia en el cumplimiento de criterios del Uso del Partograma en dos Centros de Atención Permanente (CAP), un Centro de Atención Integrada Materno Infantil y dos Hospitales en el área de Salud de San Marcos Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 63 Ag 07 Agosto 2007 a Septiembre 2008 73 Sep 07 81 Nov 07 85 86 88 87 85 Intervenciones Abastecimiento de partogramas Capacitación al personal Partograma gigante en sale de labor y partos Dec 07 Mar 08 Gráfica 6: Tendencia en el cumplimiento de criterios del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP) en dos Centros de Atención Permanente (CAP), un Centro de Atención Integrada Materno Infantil y dos Hospitales en el área de Salud de San Marcos Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 Ag 07 Apr 08 May 08 Jun 08 Agosto 2007 a Septiembre 2008 Sep 07 Nov 07 Ene 08 Mar 08 Apr 08 May 08 Jul 08 84 Ag 07 Oct 07 Dec 07 Feb 08 Jun 08 Ag 08 Sep 07 96 Nov 07 92 91 Dec 07 Mar 08 Apr 08 95 May 08 Jun 08 80 Jul 08 94 Jul 08 86 Ag 08 Ag 08 98 Sep 08 98 99 98 98 Intervenciones Estandarización del MATEP Registro del MATEP en expendientes clinicos Abastecimiento de Oxitócina Sep 08 13
IV. Atención Posparto inmediato Gráfica 7: Tendencia en el cumplimiento de criterios seleccionados de la norma de Atención del Puerperio Inmediato en dos Centros de Atención Permanente (CAP), un Centro de Atención Integrada Materno Infantil y dos Hospitales en el área de Salud de San Marcos Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68 Ag 07 84 Sep 07 Agosto 2007 a Septiembre 2008 85 Oct 07 88 Nov 07 93 93 94 Dec 07 Ene 08 92 Intervenciones Difusión de la norma Registro de la atención en el expediente clinico Donación de esfigmomanómetros Feb 08 91 Mar 08 Apr 08 94 May 08 84 Jun 08 72 Jul 08 72 Ag 08 86 Sep 08 Gráfica 8: Tendencia en el cumplimiento de criterios de cuidados rutinarios del Recién Nacido en dos Centros de Atención Permanente (CAP), un Centro de Atención Integrada Materno Infantil y dos Hospitales en el área de Salud de San Marcos Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 60 Ag 07 Agosto 2007 a Septiembre 2008 97 97 94 81 Sep 07 Nov 07 Dec 07 91 Mar 08 95 95 96 Intervenciones Difusión de la norma Registro de la atención en el expediente clinico Abastecimiento medicamentos Apr 08 May 08 Jun 08 Jul 08 Ag 08 99 Sep 08 Similar al indicador del parto, el indicador de atención del posparto inmediato (gráfica 7) se ha incrementado desde el 68% hasta alrededor del 80%, con una caída hasta el 72% y una recuperación al 86%. Las principales intervenciones fueron la difusión de la norma de atención del post-parto inmediato, el registro de la atención del postparto inmediato en el expediente clínico, la dotación de esfigmomanómetros y la asignación de responsabilidades a las enfermeras profesionales V. Cuidados rutinarios del recién nacido El indicador de cuidados rutinarios del recién nacido (gráfica 8) creció en forma sostenida de 60% hasta el 99%, estabilizándose por arriba del 90%; fueron claves la difusión de los Cuidados Rutinarios del Recién Nacido, el registro de los datos y procedimientos en los expedientes y el abastecimiento de medicamentos. a otras ocho Áreas de Salud: Alta Verapaz, Chimaltenango, El Quiché, Huehuetenango, Ixil, Quetzaltenango, Sololá y Totonicapán y, en San Marcos, a Puestos de Salud y Unidades Mínimas en estrecha vinculación con el ProCONE Comuntario. El Proyecto USAID Calidad en Salud continuó dando el apoyo técnico y financiero. Figura 2: Expansión del Pro CONE Básico del Área de Salud de San Marcos a Otras 7 Áreas de Salud ProCONE Básico: Fase de Expansión ProCONE Fase Demonstrativa ProCONE Fase de Expansión VII. Expansión de la experiencia de San Marcos a otras Áreas de Salud: Los primeros resultados Ante los resultados positivos en la fase demostrativa en San Marcos, el MSPAS decidió utilizar las lecciones aprendidas por los EMCC en los 22 servicios de San Marcos, para expandirlas, junto con las prácticas basadas en la evidencia, 22 servicios 250,000 mujeres y niños 165 servicios + 80 PS + 53 EMS + de 1.7 millones de mujeres y niños 14
Como puede verse en la Figura 2, la experiencia pasó de 22 Centros de Salud a 165 Centros, 80 Puestos de Salud y 53 Unidades Mínimas de Salud y de una cobertura poblacional de 250,000 madres y niños a más de 1.7 millones; el proceso de expansión se formalizó en un tiempo record de 3 meses. En él participaron dependencias del MSPAS del nivel nacional, entre ellas, la Dirección General del Sistema Integrado de Atención en Salud (SIAS) con sus Unidades de Supervisión y Asistencia Técnica y el Programa de Salud Reproductiva. Los funcionarios del Área de Salud de San Marcos desempeñaron un papel clave en la expansión, compartiendo de primera mano con sus colegas de las otras Áreas, su experiencia demostrativa. Además de la inducción sobre gestión de la calidad y el mejoramiento colaborativo y del refrescamiento en Salud Materno Neonatal que recibió el personal de las siete Áreas de Salud en donde se ha ido expandiendo la experiencia de San Marcos, el MSPAS puso a su disposición un documento sobre la fase demostrativa y que está dirigido a los Equipos de Mejoramiento Continuo de la Calidad (EMCC) que se constituyeron en cada una de las Áreas mencionadas; en el documento se describen con detalle las intervenciones que los equipos de San Marcos realizaron para lograr las mejorías. Los primeros resultados de la expansión se pueden observar en las siguientes gráficas. 1. Atención Prenatal Gráfica 9: Tendencias en el cumplimiento de criterios seleccionados de la norma de Atención Prenatal en la Fase Demostrativa en San Marcos y la Fase de Expansión en otras 7 Áreas de Salud Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 ProCONE Fase Demonstrativa 90 85 85 85 85 85 87 94 95 95 94 Intervenciones Dotación de esfigmomanómetros Capacitación de personal Estandarización del expediente clinico 95 ProCONE Expansión II. Atención del parto Gráfica 10: Tendencias en el cumplimiento de Criterios en el uso del Partograma en la Fase Demostrativa en San Marcos y en la Fase de Expansión en otras 7 Áreas de Salud Porcentaje Gráfica 11: Tendencias en el cumplimiento de criterios del MATEP en la Fase Demostrativa en San Marcos y en la Fase de Expansión en otras 7 Áreas de Salud Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 63 Ag 07 78 Ag 07 73 Sep 07 84 Sep 07 81 Nov 07 ProCONE Fase Demonstrativa 96 Nov 07 85 86 88 87 Dec 07 Ag 07 Sep 07 Oct 07 Nov 07 Dec 07 Ene 08 Feb 08 Mar 08 Apr 08 May 08 Jun 08 Jul 08 Ag 08 Ene 09 Feb 09 Mar 09 Apr 09 May 09 Mar 08 Apr 08 May 08 85 Jun 08 80 Jul 08 86 % 11 20 49 46 57 Num 59 82 237 164 237 Den 526 411 487 357 419 Intervenciones Capacitación a proveedores de salud Afiche de partograma en sala de labor y partos Monitoreo del uso correcto del partograma Dec 07 Mar 08 Apr 08 May 08 Jun 08 Jul 08 Ag 08 Ag 08 98 Sep 08 Sep 08 11 Ene 09 ProCONE Expansión III. Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto MATEP ProCONE Fase Demonstrativa 92 91 98 99 98 98 95 94 % 33 35 58 62 68 Num 192 131 281 254 297 Den 582 375 481 412 435 Ene 09 20 Feb 09 Feb 09 49 Mar 09 ProCONE Expansión 33 35 Intervenciones Capacitación a proveedores de Salud Mejores practicas en los procesos de adquisición de Oxitocina 58 Mar 09 Apr 09 46 Apr 09 62 68 May 09 57 May 09 15
IV. Atención Posparto inmediato Gráfica 12: Tendencias en el cumplimiento de criterios seleccionados de la norma de Atención del Puerperio Inmediato en la Fase Demostrativa en San Marcos y en la Fase de Expansión en otras 7 Áreas de Salud Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68 ProCONE Fase Demonstrativa 84 93 93 94 85 88 92 91 Intervenciones Dotación de esfigmomanómetros Capacitación de personal Estandarización del expediente clinico Ag 07 Sep 07 Oct 07 Nov 07 Dec 07 Ene 08 Feb 08 Mar 08 Apr 08 May 08 Jun 08 Jul 08 Ag 08 Sep 08 VI. Cuidados rutinarios del recién nacido 94 84 72 72 86 Ene 09 ProCONE Expansión Gráfica 13: Tendencia en el cumplimiento de Criterios en Cuidados Rutinarios del Recién Nacido en la Fase Demostrativa en San Marcos y la Fase de Expansión en otras 7 Áreas de Salud Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 60 Ag 07 ProCONE Fase Demonstrativa 97 97 94 95 95 96 81 91 % 32 37 54 54 54 Num 160 125 245 224 209 Den 504 336 451 412 385 Sep 07 Nov 07 Dec 07 Mar 08 Apr 08 May 08 Jun 08 Jul 08 Ag 08 99 Sep 08 32 Ene 09 Feb 09 Feb 09 Mar 09 Mar 09 Apr 09 Apr 09 May 09 ProCONE Expansión 37 54 54 54 Intervenciones Capacitación a proveedores de salud Afiche de protofolo en sala de partos Construcción de espanio fisicoo para la atención del RN En todas las gráficas se puede ver que la línea de base en las Áreas de expansión fue más baja que en San Marcos, lo cual es debido a la mayor rigidez en la medición de los indicadores (el indicador se cumple solamente sí se cumplen cada uno de los criterios que incluye). Por otra parte, el mejoramiento en las Áreas de expansión ha sido más rápido que en el Área de demostración, aunque los indicadores hayan iniciado en un nivel May 09 mucho más bajo en aquéllas que en ésta. Las intervenciones que facilitaron las mejoras parecen en los recuadros de las gráficas. VIII. El comienzo de la fase demostrativa de la Línea de acción de complicaciones en 18 Hospitales En el mes de diciembre del año 2008 se realizó una reunión entre altos directivos del Viceministerio de Hospitales y representantes del Proyecto USAID Calidad en Salud, con el fin de analizar la situación de la mortalidad materna y neonatal, tema prioritario para el Viceministerio. Durante la reunión se discutió la estrategia Pro-CONE, su implementación en el Área de Salud de San Marcos y la Metodología de Mejoramiento Colaborativo, así como la decisión del MSPAS de extender la experiencia a nuevas Áreas de Salud; se evidenció, además, la necesidad de iniciar un proceso de estudio de las muertes de madres y recién nacidos ocurridas en los hospitales y de mejoramiento de las dificultades que pudieran encontrarse. Los representantes del Viceministerio dieron el aval para el inicio del proceso y solicitaron el apoyo de USAID Calidad en Salud; se llegó al acuerdo de desarrollar las siguientes fases: - Revisión de estándares e indicadores por el equipo del Viceministerio y algunos otros expertos (normas, protocolos, guías) - Fortalecimiento de la capacidad clínica a los proveedores de los servicios de los 17 hospitales de las 9 Áreas de Salud en donde se está implementando la estrategia y posteriormente se incorporó el Hospital Universitario San Juan de Dios - Conformación de equipos de mejoramiento y realización de la línea basal - Sesiones de aprendizaje para presentar los resultados, compartir las intervenciones implementadas y los éxitos y fracasos obtenidos - Períodos de acción, en los cuales se ponen en práctica las intervenciones de mejoría - Documentación de las mejores intervenciones - Expansión a otros hospitales En la Tabla 1 se presentan los hospitales en donde se ha iniciado la implementación de la estrategia Pro-CONE con el enfoque de Mejoramiento Colaborativo. 16
Tabla 1: Hospitales incluidos en el colaborativo de complicaciones por Área de Salud Área de Salud Número de hospitales Chimaltenango 1 Chimaltenango Sololá 1 Sololá Nombres de los hospitales Quiché 3 Santa Cruz Del Quiché, Joyabaj, Uspantán Ixil 1 Nebaj Totonicapán 1 Totonicapán Quetzaltenango 2 Quetzaltenango, Coatepeque Huehuetenango 2 Huehuetenango, San Pedro Necta San Marcos 2 San Marcos, Malacatán Alta Verapaz 3 Cobán, La Tinta, Fray Bartolomé de las Casas Guatemala 1 San Juan de Dios Ixcán 1 Ixcán TOTAL 18 En desarrollo de la programación elaborada por el Viceministerio para la implementación de la estrategia, se hizo la revisión y ajuste de los estándares e indicadores que serán utilizados en el colaborativo, por el equipo del Viceministerio de Hospitales, del Programa Nacional de Salud Reproductiva y algunos otros expertos (normas, protocolos, guías) en las siguientes complicaciones: - Hemorragia, Infección/Sepsis y pre- eclampsia/eclampsia en el área materna - Asfixia/Depresión respiratoria, Infecciones/Sepsis y Prematurez/Bajo peso al nacer en el área neonatal También se han conformado los EMCC en todos los Hospitales y se ha realizado la primera sesión de aprendizaje, con el compromiso de adelantar la línea basal de los indicadores definidos, tanto para el área materna como para la neonatal. IX. El futuro de la Estrategia ProCONE en Guatemala El actual desarrollo de la estrategia Pro-CONE, como ha sido presentada en las secciones anteriores, tiene un enorme potencial para producir las reducciones tan esperadas en la mortalidad materna y neonatal en Guatemala. El compromiso que ha tenido el MSPAS, representado en el Viceministerio de Hospitales, la Dirección del Sistema Integrado de Atención en Salud -SIAS-, el Programa Nacional de Salud Reproductiva y, con mayor énfasis, las Áreas de Salud, permite prever que el proceso de implementación de la estrategia va a continuar. En la línea de acción comunitaria, además de la continuidad de la aplicación de la estrategia en donde ya se aplica, se ha discutido la pertinencia de expandir la experiencia del Área de Salud de San Marcos a otras Áreas, especialmente a las que tienen la mayor mortalidad materna y neonatal que ocurre a nivel de la comunidad y a aquéllas que han desarrollado, por propia iniciativa o con el apoyo de la cooperación externa, algunos elementos de la estrategia, como son la elaboración de planes de emergencia, la vinculación más estrecha de las comadronas a los servicios institucionales y la humanización y adecuación cultural del parto. Una intervención importante, que se inicia muy pronto, es el estudio del efecto de dar incentivos de algún tipo financiero y no financiero- a las comadronas para que hagan una referencia más oportuna y adecuada de los casos de complicaciones, hacia los servicios más especializados. En una fase posterior, se podrá expandir esta línea de acción al resto de las Áreas de Salud del país. En la línea de acción básica sería pertinente no sólo continuar las mediciones de los indicadores y los esfuerzos de mejoría, sino incluir nuevos estándares, especialmente los relacionados con Planificación Familiar y la Atención de Casos de ITS y prueba de VIH voluntaria y con consejería; también se está desarrollando en la actualidad la expansión de la experiencia de San Marcos, de los Centros de Salud hacia los Puestos de Salud y esta expansión debe hacerse en las demás Áreas en donde se está implementando la estrategia, llegando incluso a la extensión de cobertura. Al igual que en la línea de acción anterior, en un plazo prudencial, se podrán expandir estas experiencias al resto de Áreas de Salud. En la línea de acción de complicaciones, a más de fortalecer la implementación incipiente de la estrategia en los 18 hospitales, sería conveniente establecer Centros de Capacitación en Atención Materno Neonatal en la mayoría de estos hospitales o, al menos, con carácter regional; también se podría hacer la expansión, a mediano plazo, al resto de los hospitales del país, especialmente por la incorporación del Hospital San Juan de Dios, que podría convertirse en el referente nacional para la reducción de la mortalidad materna y neonatal. Con estos esfuerzos, orientados a mejorar la atención de las madres y los recién nacidos, desde la comunidad hasta los hospitales más especializados, se podrá finalmente reducir la mortalidad materna y neonatal, prioridad del gobierno y anhelo de toda la sociedad guatemalteca. 17
Anexo 1: El Colaborativo de Mejoramiento: Un Nuevo Enfoque para Mejorar la Calidad El modelo Colaborativo de Mejoramiento 6 es un sistema de aprendizaje y mejora compartida que reúne a muchos equipos para trabajar juntos a fin de lograr rápidamente mejoras significativas en la calidad de los procesos y eficiencia de un área de atención específica, con la intención de difundir estos métodos y el conocimiento existente a múltiples lugares. Este conocimiento puede componerse de prácticas clínicas basadas en evidencia científica, prácticas probadas que son ampliamente consideradas como buenas o incluso mejores, o cualquier otro cambio a la manera existente de hacer las cosas que ha demostrado producir una mejor atención de salud. Esto constituye el paquete de implementación, a veces llamado paquete de cambio del colaborativo: cambios en los procesos y la organización de la atención que el colaborativo pretende introducir, afinar, y difundir. El proceso del colaborativo está dividido en fases: a. Fase Preparatoria: Se define el tema principal y los procesos de la atención a mejorar. Luego se establecen estándares, indicadores -usualmente de cinco a diez indicadores-, criterios de aplicación de los estándares e instrumentos de medición. Se finaliza esta fase haciendo análisis de los datos y se forman equipos de mejoramiento continuo de la calidad EMCC de cinco personas en cada servicio de salud. b. Fase Demostrativa: Los EMCC prueban intervenciones innovadoras para mejorar la atención y sus indicadores; comparten éxitos y fracasos con los demás equipos en sesiones de aprendizaje y se comunican durante los períodos de acción. Durante esta fase se realizan cuatro sesiones de aprendizaje con sus respectivos períodos de acción. Cada sesión de aprendizaje tiene contenidos específicos que cada equipo de mejoramiento pone en práctica y va perfeccionando conforme los períodos de acción. El colaborativo se utiliza como una estrategia de mejoramiento de tiempo limitado, logrando resultados significativos en 12 a 24 meses generalmente, aunque en ocasiones se alcanzan importantes logros en tan sólo seis meses. Contenidos de sesiones de aprendizaje Sesión de aprendizaje 1: Atención de calidad con enfoque colaborativo Indicadores y su secuencia de implementación en la línea base Estandarización para la 1ª medición (línea basal) Sesión de aprendizaje 2: Compartir la medición de indicadores de la línea de base Reforzamiento sobre conceptos de Calidad Inducción al uso de la metodología de los ciclos PEVA (Programar, Ejecutar, Verificar, Actuar) Mejores intervenciones aplicadas Documentación Planes de acción (para la mejora de procesos) Sesión de aprendizaje 3: Continuación del intercambio de las mediciones, expandir las experiencias exitosas y no repetir las experiencias NO exitosas Sesión de aprendizaje 4: Conferencia para cierre sobre el tema de Salud Materno Neonatal y la ampliación a otros temas de salud Práctica en Períodos de Acción Período de acción 1: Realización de la 1ª medición (línea basal) en los distritos de salud Documentación e intercambio sobre las dificultades encontradas durante la medición con otros distritos, Áreas de Salud o a Nivel Central Período de acción 2: Continuación de las mediciones Mejoramiento a través de los ciclos PEVA Documentación de mejores prácticas Comunicación entre servicios Período de acción 3: Visitas de acompañamiento entre sesiones de aprendizaje Período de acción 4: 6 Proyecto de Mejoramiento de Atención de Salud de USAID. El Colaborativo de Mejoramiento: Un Nuevo Enfoque para Mejorar Rápidamente la Calidad y Expandir Mejores Prácticas. Washington, E.E.U.U. URC 18