1 ESTREÑIMIENTO Dr. J. F. Aramburu Pataut Servicio de Urgencias Generales Hospital Universitario Donostia
2 DEFINICIÓN DIVERSIDAD DE CRITERIOS ESFUERZO Y/O DIFICULTAD EXCESIVOS PARA EXPULSAR EL CONTENIDO FECAL. HECES DE MENOR VOLUMEN Y CONSISTENCIA DURA. DESEO DE DEFECAR SIN CONSEGUIRLO. DISMINUCIÓN EN LA FRECUENCIA DE LAS DPS. SENSACIÓN DE EVACUACIÓN INCOMPLETA. AUSENCIA DE DESEO DE DEFECAR.
3 DEFINICIÓN CRITERIOS DE ROMA III (2010): AL MENOS 2 CRITERIOS ESFUERZO DEFECATORIO AL MENOS EL 25% DE LAS DPS. HECES DURAS O CAPRINAS EN AL MENOS EL 25% DE LAS DPS. SENSACIÓN INCOMPLETA DE EVACUACIÓN EN AL MENOS EL 25% DE LAS DPS. SENSACIÓN DE OBSTRUCCIÓN / BLOQUEO ANORECTAL EN AL MENOS EL 25% DE LAS DPS. USO MANIOBRAS DIGITALES PARA EVACUACIÓN EN AL MENOS EL 25% DELAS DPS. DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES (<3/SEMANA). RARAMENTE SE PRODUCEN DPS SIN LAXANTES. NO EXISTEN CRITERIOS SUFICIENTES PARA EL DIAGNOSTICO DE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE. LOS SÍNTOMAS DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS DURANTE SEIS MESES Y PRESENTAR CRITERIOS DIAGNOSTICOS DURANTE LOS TRES MESES PREVIOS.
4 EPIDEMIOLOGÍA 2-27% DE LA POBLACIÓN. MÁS FRECUENTE EN MUJERES. POR ENCIMA DE LOS 65 AÑOS AUMENTA LA PREVALENCIA. EL 10-18% DE LOS ADULTOS Y MÁS DEL 70% DE LOS INGRESADOS EN GERIATRICOS UTILIZAN HABITUALMENTE LAXANTES.
5 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO CRÓNICO SIMPLE, FUNCIONAL O IDIOPÁTICO. ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO. ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO A UNA DOLENCIA ORGÁNICA GASTROINTESTINAL. ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO A ENFERMEDADES QUE ALTERAN LA FUNCIÓN MOTORA DEL COLON. ENFERMEDADES QUE ALTERAN LA MUSCULATURA LISA INTESTINAL. FÁRMACOS. TRASTORNOS ANORRECTALES O DEL SUELO PÉLVICO.
6 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO CRÓNICO SIMPLE, PRIMARIO, FUNCIONAL O IDIOPÁTICO. EL MÁS FRECUENTE. NO SE IDENTIFICA UNA CAUSA FISOLÓGICA RECONOCIBLE. FACTORES DE RIESGO TRADICIONALMENTE VINCULADOS AL ECI (POCA EVIDENCIA EN ALGUNOS DE ELLOS). SEXO FEMENINO EDAD AVANZADA INACTIVIDAD FÍSICA INGESTA BAJA EN CALORÍAS INGESTA DEFICITARIA EN FIBRA BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO BAJO NIVEL EDUCATIVO FÁRMACOS DEPRESIÓN
7 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO CRÓNICO SIMPLE, PRIMARIO, FUNCIONAL O IDIOPÁTICO. FISIOPATOLÓGICAMENTE SE DIVIDEN EN 4 GRUPOS DISFUNCIÓN CÓLICA O ESTREÑIMIENTO POR TRÁNSITO LENTO OBSTRUCCIÓN FUNCIONAL DISTAL PERCEPCIÓN RECTAL ANÓMALA DISMINUCIÓN DE LA PRENSA ABDOMINAL
8 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO A UNA DOLENCIA ORGÁNICA GASTROINTESTINAL ENFERMEDADES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR Disminución del vaciamiento del alimento ACALASIA, ESTENÓSIS PILÓRICA Y NEOPLASIAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ INTESTINAL EXTRALUMINALES HERNIAS, BRIDAS, VÓLVULOS Y TUMORES. INTRALUMINALES TUMORES Y PROCESOS ISQUÉMICOS O INFLAMATORIOS (EN FASE CICATRICIAL). ALTERACIONES ANORECTALES HEMORROIDES, FISURAS, FÍSTULAS O TUMORES
9 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO A ENFERMEDADES QUE ALTERAN LA FUNCIÓN MOTORA DEL COLON TRASTORNOS ENDOCRINOMETABÓLICOS DM (ACIDOSIS,NEUROPATÍA), HIPOTIROIDISMO, UREMIA, HIPERCALCEMIA, PORFIRIA, FEOCROMOCITOMA, GLUCAGONOMA, PANHIPOPITUITARISMO, INTOXICACIÓN POR PLOMO. ENFERMEDADES NEURÓGENAS ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO E. DE HIRSCHSPRUNG, HIPO Y HIPERGANGLIONOSIS, E. DE CHAGAS, NEUROPATÍA VISCERAL PARANEOPLÁSICA. ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LA INERVACIÓN EXTRÍNSECA DEL COLON TRAUMATISMOS MEDULARES, MIELOMENINGOCELE SACRO, TABES DORSAL, ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y NEOPLASIAS. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DEMENCIA, ACV, ESCLEROSIS MÚLTIPLE, E. DE PARKINSON Y NEOPLASIAS. ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS DEPRESIÓN, PSICOSIS Y ANOREXIA NERVIOSA.
10 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO ENFERMEDADES QUE ALTERAN LA MUSCULATURA LISA INTESTINAL MIOPATIAS CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS MIOPATÍA HEREDITARIA DEL ESFINTER ANAL INTERNO ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA AMILOIDOSIS DISTROFIAS MUSCULARES TRASTORNOS ANORECTALES O DEL SUELO PÉLVICO RECTOCELE PROLAPSO RECTAL, ETC.
11 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO FÁRMACOS ANTIÁCIDOS FÓRMULAS CON ALUMINIO BISMUTO SUBSALICILATO DE BISMUTO, RANITIDINA-BISMUTO ANTICOLINÉRGICOS DICICLOMINA, AMITRIPTILINA, LEVODOPA Y CARBIDOPA ANTICONVULSIVANTES FENITOINA, ÁCIDO VALPROICO ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA ANTIHIPERTENSIVOS METILDOPA, CLONIDINA ANTIPSICÓTICOS HALOPERIDOL, RISPERIDONA QUELANTES DE SALES BILIARES COLESTIRAMINA, COLESTIPOL CALCIOANTAGONISTAS DILTIAZEM, NIFEDIPINO, VERAPAMILO SUPLEMENTOS DE CALCIO CARBONATO DE CALCIO, FÓSFATO CÁLCICO SUPLEMENTOS DE HIERRO SULFATO FERROSO OPIÁCEOS MORFINA, CODEÍNA
12 HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS EDAD COMORBILIDADES FÁRMACOS CARACTERÍSTICAS DEL ESTREÑIMIENTO: CUÁNDO EMPEZÓ?. AUSENCIA DE DESEO O ESFUERZO EXCESIVO DURANTE LA EVACUACIÓN?. CAMBIO RECIENTE DEL HÁBITO DEPOSICIONAL?. CADA CUÁNTO TIEMPO EFECTUA UNA DPS?. CÓMO SON LAS DEPOSICIONES?. TIENE LA SENSACIÓN DE HABER VACIADO EL INTESTINO POR COMPLETO?. DOLOR COINCIDIENDO LA DEPOSICIONES?.
13 HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS (II) SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES ASOCIADOS. ESTILO DE VIDA Y HÁBITOS DIETÉTICOS. CONSUMO DE LAXANTES. FACTORES PSICOSOCIALES. SÍNTOMAS DE ALARMA. PERDIDA DE PESO. SANGRE O PUS EN LAS HECES. DOLOR ABDOMINAL. ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER COLORECTAL, E. INFLAMATORIA O E. CELIACA.
14 DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA TACTO E INSPECCIÓN RECTAL. EXAMENES DE LABORATORIO SI SÍNTOMAS DE ALARMA. RX ABDOMEN OCLUSIÓN MECÁNICO / ÍLEO. FECALOMA.
15 TRATAMIENTO MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA / DIETA. ESTABLECER UN PATRÓN REGULAR DE LA DEFECACIÓN. INGESTA DE LÍQUIDO 1,5-2 L DÍA. INCREMENTAR DE MANETA GRADUAL LA FIBRA EN LA DIETA (20-25 g /día). REALIZAR EJERCICIO DE MANERA REGULAR.
16 TRATAMIENTO LAXANTES USO INDIVIDUALIZADO BASADO EN LA HISTORIA DEL PACIENTE, COMORBILIDADES, INTERACCIONES CON FARMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS.
17 TRATAMIENTO LAXANTES FORMADORES DE BOLO (MUCÍLAGOS) ABSORCIÓN DE AGUA Y AUMENTO DE MASA FECAL SEMILLAS DE PSYLLIUM (PROCEDENTES DE PLANTAS DEL GENERO PLANTAGO) METILCELULOSA (Muciplazma ) ALGAS MARINAS (AGAR-AGAR) POLICARBOFILO DE CALCIO DEXTRINA DE TRIGO Pueden disminuir la absorción intestinal de digoxina.
18 TRATAMIENTO LAXANTES OSMÓTICOS LAXANTES SALINOS SALES DE MAGNESIO (HIDRÓXIDO, CITRATO Y SULFATO DE MAGNESIO) O DE SODIO (FOSFATO DE SODIO). Vigilar alteraciones hidroelectrolíticas. LAXANTES AZÚCARES NO ABSORBIBLES POLIETILENGLICOL (MACROGOL 3350, 4000) (17G/DÍA) LACTULOSA (Duphalac ) LACTITOL (Emportal, Oponaf ) SORBITOL ASOCIACIONES DE LAXANTES OSMÓTICOS Movicol, Molaxole,
19 TRATAMIENTO LAXANTES ESTIMULANTES Actúan sobre el plexo mientérico, activando la peristalsis y promoviendo la secreción de agua y electrolitos. Se desaconseja el uso frecuente o prolongado de este tipo de laxantes por el riesgo de causar disturbios hidroelectrolíticos (hiponatremia e hipopotasemia). Pueden aumentar la toxicidad de digoxina y antiarrítmicos. Especial precaución en ancianos y paciente con insuficiencia renal. DERIVADOS ANTRAQUINÓNICOS: SEN (Arkocapsulas sen, Bekunis, etc.), CÁSCARA SAGRADA (Arkocapsulas Cascara Sagrada ) O ÁLOE. MELANOSIS COLI, pigmentación de la mucosa del colon. DERIVADOS POLIFENÓLICOS: FENOLFTALEINA (asociaciones laxantes), BISACODILO (Dulcolaxo bisacodilo caps. y sup.) Y PICOSULFATO SÓDICO (Evacuol, Dulcolaxo picosulfato, etc.)
20 TRATAMIENTO AGENTES EMOLIENTES (REBLANDECEDORES DE HECES) DIOCTILSULFOSUCCINATO SÓDICO (DOCUSATO SÓDICO). ACEITES MINERALES (ACEITE DE PARAFINA): Emuliquen Simple, Hodernal, Ordelax. No administrar en pacientes que no se puedan incorporar o con problemas neurológicos por riesgo de pneumonitis lipoideas por aspiración. Administrar en ayunas para evitar la malabsorción de las vitaminas liposolubles.
21 TRATAMIENTO PREPARADOS DE USO RECTAL (ENEMAS Y SUPOSITORIOS) ENEMAS DE AGUA TEMPLADA (CANTIDAD MENOR A 600 CC). ENEMAS DE FOSFATO SÓDICO. (Enema casen, Lainema ). Importantes efectos hidroelectrolíticos (hiperfosfatemia, hipocalcemia) en paciente predispuestos (insuficiencia renal y alteraciones del transito intestinal) e incluso en pacientes sanos. ENEMAS DE CLORURO SÓDICO (Fisioenema ). ENEMAS DE CITRATO DE SODIO (Micralax ). ENEMAS JABONOSOS. SE DESACONSEJA LA UTILIZACIÓN DE ENEMAS DE AGUA JABONOSA POR IRRITACIÓN DE LA MUCOSA RECTAL. CASOS COMUNICADOS DE COLITIS CON NECROSIS MUCOSA Y SHOCK ANAFILACTICO. SUPOSITORIOS DE GLICERINA. UTILIDAD EN NIÑOS Y ANCIANOS. SUPOSITORIOS DE BISACODILO.
22 TRATAMIENTO NUEVOS LAXANTES PARASIMPATICOMIMÉTICOS BETANECOL NEOSTIGMINA AGONISTAS DE LA MOTILINA ERITROMICINA ANTAGONISTA DE LA CKK DEXLOXIGLUMIDA ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD Y LA SECRECIÓN. MISOPROSTOL COLCHICINA AGONISTAS DE LOS RECPETORES 5-HT4 PRUCALOPRIDA VELUSETRAG ATI-7505 ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN LUBIPROSTONA (SII) LINACLOTIDA ANTAGONISTAS OPIÁCEOS METILNALTREXONA
23 COMPLICACIONES IMPACTACIÓN FECAL PACIENTES CON ESTREÑIMIENTO CRÓNICO, ENFERMOS DEBILITADOS, ENCAMADOS O DE EDAD MUY AVANZADA. A VECES DIARREA PARADÓJICA CON INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO. 70% EN ZONA RECTAL, 20% EN COLON SIGMOIDE Y EL 10% EN COLON PROXIMAL. DIAGNOSTICO: TACTO RECTAL. VALORAR RX.
24 COMPLICACIONES EXTRACCIÓN DIGITAL. UTILIZAR LUBRICANTE ANESTÉSICO. SUPOSITORIOS DE GLICERINA O BISACODILO, ALTERNANDO CON ENEMAS DE AGUA TEMPLADA O DE FOSFATO SÓDICO. EN CASOS DE IMPACTACIÓN ALTA SE PUEDE INTENTAR CON MOVICOL O MOLAXOLE, 8 SOBRES DISUELTOS EN 1 LITRO DE AGUA EN 6 HORAS. TRAS DESIMPACTACIÓN LAXANTES SALINOS O OSMÓTICOS POLIETILENGLICOL (PEG-4000) 14,6G CADA 12 HORAS.
25 COMPLICACIONES
26 COMPLICACIONES ÚLCERA ESTERCORÁCEA NECROSIS ISQUÉMICA SECUNDARIA A LA COMPRESIÓN EJERCIDA POR EL FECALOMA. HABITUALMENTE EN LA CARA POSTERIOR DEL RECTO. VÓLVULO DE SIGMA PACIENTES CON DOLICOMEGACOLON FUNCIONAL ADQUIRIDO. DESVOLVULACIÓN ENDOSCÓPICA O QUIRÚRGICA.
27 BIBLIOGRAFÍA Constipation in the older adult. Satish SC Rao. UpToDate. 2015. Estreñimiento. Problemas Comunes en la Práctica Clínica Gastroenterología y Hepatología. 2ª edición. Mearín F, Balboa A, Montoro MA. Asociación Española de Gastroenterología. www.aegastro.es. 2012. Estreñimiento. Alvarez Moital I, Louro González A. www. fisterra.com. 2012. Cómo se extrae un fecaloma?. García Cantero E. FMC. 2008.