TEMA 3 y 5.- FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO PERINATAL. CARACTERÍSTICAS NEUROLÓGICAS DEL PREMATURO. Vicente Bosch. Profesor Titular de Pediatría de la Universidad de Murcia. Jefe de Sección de Neonatología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixac Introducción Se denomina factor de riesgo de una enfermedad a cualquier elemento asociado con su aparición del que se sospecha o conoce una relación causal con la misma. El niño de riesgo neurológico es un niño normal que por sus antecedentes perinatales tiene mayor probabilidad estadística de presentar déficit neurológico: motriz, sensorial, o cognitivo. El daño neurológico perinatal es considerado como la lesión del cerebro que altera la integridad estructural y funcional del sistema nervioso en desarrollo secundario a un evento perinatal. En Neonatología no sólamente se debe detectar aquellos casos de recién nacidos con déficits ya establecidos si no que tiene que ser capaz de detectar aquellos con riesgo de presentarlos. Una detección temprana de éstos condicionará un mejor pronóstico. En las unidades de Neonatología y fundamentalmente en las de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) se encuentran hospitalizados niños con alto riesgo de padecer deficiencias neurológicas, trastornos o alteraciones en su desarrollo con base en trastornos genéticos, condiciones biológicas.. A ello se le suman factores de carácter ambiental y psicoafectivo (carencia de relación con padres, aislamiento prolongado en incubadora, ambiente ruidoso y muy lumínico, etc.). Los avances en Medicina Perinatal intensiva se han asociado con un mayor supervivencia de neonatos de alto riesgo y una disminución de la edad gestacional de OCW Universidad de Murcia 1
viabilidad. Sin embargo no se observado una disminución significativa de la morbilidad. Existe todavía una ausencia de estudios rigurosos con poblaciones de neonatos suficientes que marquen un pronóstico fiable de estos niños de alto riesgo. Faltan guías suficientemente estructuradas de seguimiento que se debe realizar en estos niños. Un seguimiento adecuado de niños de alto riesgo neurológico nos proporcionará: 1.- Audit o control de calidad de las actuaciones en la UCIN con capacidad para valorar la calidad de la asistencia prestada. 2.- Ofrecerá resultados de la propia unidad del seguimiento de las diversas patologías propias del prematuro: oftalmológicas, respiratorias, neurológicas, etc. 3.- Datos anuales de morbilidad 4.- Cambios acontecidos ante modificaciones efectuadas "feedback" 5.- Estimulará la investigación. Factores de riesgo identificados que pecisan de seguimiento en niños que lo presentan La Academia Americana de Pediatría en un informe (Noviembre de 2004) lista una serie de factortes de riesgo separados por categorías: A.- Riesgo biológico - Recién nacido con peso al nacimiento inferior a 1.500 g. - Hemorragia intraventricular grado III ó IV o lesiones del parénqiuima cerebral hipoecogénica (quistes en ecografía cerebral) - Otros problemas neurológicos: convulsiones, hidrocefalia. - Infección del sistema nervioso central - Malformaciones del SNC - Exploración neurológica patológica al alta OCW Universidad de Murcia 2
- Cromosomopatías - Encefalopatía hipóxico-isquémica - Sepsis, meningitis, infecciones nosocomiales - Metabolopatías - Hiperbilirrubinemia que ha requerido exanguinotransfusión - Paciente que ha padecido enterocolitis necrotizante - Displasia broncopulmonar - Pequeño para la edad de gestación - Transfusión feto-fetal - Apnea recurrente y bradicardia - Peso al alta inferior al percentil 10 - Por consideración del pediatra responsable durante la hospitalización B.- Paciente sometido a determinadas intervenciones - Reanimación cardiopulmonar - Ventilación mecánica de más de 7 días - Ventilación de alta frecuencia - Nutrición parenteral total superior a 7 días - Requerimientos de oxígeno prolongados - Terapias nutricionales especiales - Medicaciones supuestamente iatrogénicas para el SNC C.- Riesgo social - Bajo nivel educativo materno, madre adolescente - Familia monoparental - Cuando no se asegura seguimiento médico - Adicción a sustancia tóxicas - Bajo nivel económico - Padres con discapacidad - Embarazo no controlado - Colectivo social marginal OCW Universidad de Murcia 3
Entre las causas más conocidas y frecuentes que pueden determinar el daño neurológico se encuentran la hemorragia peri e intraventricular carcaterísticas del prematuro, las encefalopatías hipóxico isquémicas y metabólicas, la hiperbilirrubinemia, las neuroinfecciones, las anormalidades cerebrales y las crisis convulsivas neonatales. Definiciones básicas en Neonatología RN pretérmino: menor de 37 semanas completas contadas a partir de la fecha de la última regla. RN término: 37 semanas - 41 semanas +6 días RN postérmino: superior a 42 semanas RN de bajo peso: peso al nacimiento inferior a 2.500 g. RN de muy bajo peso (RNMBP): peso inferior a 1.500 g al nacimiento. RN extremadamente bajo peso (RNEBP) peso inferior a 1.000 g al nacimiento. RN pequeño para la edad de gestación (PEG) o rteraso de crecimiento intrauterino (CIR). Cuyo peso al nacimiento para la edad de gestación es inferior al percentil 10. RN adecuado edad de gestación (AEG) percentil 10-90. RN grande para la edad de gestación (GEG), percentil superior al 90. Viabilidad Entendemos como viabilidad al momento, según madurez gestacional, que el recién nacido tiene posibilidades de sobrevivir y con suficiente calidad de vida. OCW Universidad de Murcia 4
Dependerá de cada sociedad y centro hospitalario. En los países desarrollados, en la actualidad, suele estar entre 24-26 semanas. Tiene su importancia por los esfuerzos de los sistemas de salud que se deben emplear en atender a estos niños. Es un crierio continuamente cambiante. Problemas más frecuentes de la prematuridad que condicionan déficits neurológicos La prematuridad es el factor que más contribuye a la mortalidad y morbilidad neonatal. La morbilidad neonatal a largo plazo está íntimamente relacionada con una serie de problemas a los que el prematuro está sometido con mucha mayor probabilidad que el recién nacido de término. Entre ellos destacaremos: Hemorragia peri-intraventricular: es la lesión más frecuente del SNC en el lactante prematuro. Está estrechamente ligado a la intensidad de la prematuridad. Aproximadamente 26% de los lactantes de 500-750 g y 12% de 750 g a 1000 g padecerán una HIV grave (grados III y IV) con alto índice de mortalidad y con graves lesiones neurológicas residuales en los sobrevivientes. Aquellos niños que han padecido un grado IV, si la lesión intraparenquimatosa es superior a 1 cm, invariablemente van a tener un pronóstico neurológico pobre. Con lesiones más pequeñas el pronóstico es más incierto y un pequeño porcentaje (aproximadamente un 20%) podrán ser normales. Leucomalacia periventricular o lesión de la sustancia blanca periventricular, se suele identificar por ecografía transfontanelar o resonancia magmnética nuclear (RMN) con la aparición de quistes. Va asociada con significativos déficits motores y cognoscitivos. La presencia de leucomalacia periventricular se cifra en aproximadamente el 7% de los niños entre 500-1.000 g. En la mayoría de las ocasiones asociadas a HIV severa. OCW Universidad de Murcia 5
Atrofia cortical con ventriculomegalia secundaria está asociada también con riesgo incrementado de déficit neurológico. Encefalopatía hipóxico-isquémica: el recién nacido pretérmino está sometido a un mayor riesgo de padecer asfixia perinatal. la lesión neurológica que acontece en la asfixia neonatal se le denomina encefalopatía hipóxico isquémica. perinatal. La encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) se considera la causa más frecuente de daño neurológico el niño a término. Ha sido definida como el síndrome que presenta el recién nacido secundario a la hipoxia o isquemia, debido a la disminución del oxígeno y el flujo sanguíneo en el sistema nervioso central. Este síndrome cursa con alteración de las funciones neurológicas en los primeros días de vida, con dificultad para iniciar y mantener la respiración, con depresión del tono muscular y de los reflejos, con estados anormales de la conciencia, y en algunos casos, la presencia de convulsiones. Esta definición se sustenta en los signos que manifiesta el recién nacido, que son usualmente registrados y comparados en los diferentes grupos de riesgo, sin deducir los mecanismos etiológicos a través de los cuales se presenta. Hipoglucemia. debido a los importantes cambios que existen en el metabolismo hidrocarbonado del prematuro resulta difícil una definición de hipoglucemia. Esto va a ser una dificultad a la hora de establecer un pronóstico o valorar la morbilidad neurológica debida a la hipoglucemia. En un estudio amplio de Lucas y col, sobre 661 prematuros que pesaron menos de 1.850 g y ajustando a otras variables de confusión, observaron como a los 18 meses de edad los déficits mentales y motores fueron inversamente relacionados con los días en los que se demostró cifras de hipoglucemia (3,5 veces más frecuente cuando los días eran superiores a 5. Koivisto y cols relacionaron mayor posibilidad de secuelas cuando la hipoglucemia fue sintomática y sobre todo con presencia de convulsiones. OCW Universidad de Murcia 6
Sepsis y meningitis Displasia broncopulmonar (DBP): Se llama DBP a la necesidad de oxígeno más allá de las 36 semanas posconcepcionales, afecta a un 30% de los recién nacidos de extremadamente bajo peso. Es la causa más importante, después de la hemorragia intraventricular y de la leucomalacia periventricular de trastornos del comportamiento. Se justificaría por los frecuentes momentos de hipoxia que paceden asociados a los empeoramientos de su cuadro. Precisan, en ocasiones tratamientos medicamentosos como los corticoides Apnea y bradicardia Medicaciones: Las investigaciones cada vez más minuciosas en Neonatología han llevado a observar como medicaciones utilizadas con mucha frecuencia en el neonato pueden participar y ser factor de riesgo conocido de déficit neurológico permanente. Un ejemplo es la utilización en la década pasada de corticoides posnatales para la prevención de displasia broncopulmonal. Su uso frecuente condujo a un incremento de parálisis cerebral en niños sometidos a este tratamiento. Se debe ser muy rigurosos para implantar un nuevo tratamiento en el gran prematuro y contrastar al máximo posibles efectos indesedables. Déficit congitivo y del comportamiento del prematuro Se estima que aproximadamente un 30-50% de los recién nacidos de muy bajo peso tendrán menor rendimiento escolar y que un 20-30% demostrarán un comportamiento de hiperactividad así como aproximadamente un 30% padecerán trastornos siquiátricos. Factores potenciales que se consideran pueden estar relacionados con estos trastornos son: sobre un SNC en un momento de importante desarrollo existen factores ambientales predisponentes: OCW Universidad de Murcia 7
- DBP con broncoespasmos frecuentes que condicionan hipoxia - Apneas de la prematuridad - Infecciones - Medicaciones (Ej: esteroides, otros) - Hiperbilirrubinemia - Dolor - Factores del entorno: - Excesivo ruido. - Luminosidad - Incubadoras - Facores afectivos. BIBLIOGRAFIA American College of Obstetrics and Gynecology, Task Force on Neonatal Encephalopathy and cerebral palsy, and American Academy of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy, defining the pathogenesis and pathophisiology, Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologist, 2003. Comittes on Fetus and Newborn. Puntuación de Apgar. Pediatrics (Ed esp) 2008 (14) 270-2. Romero G, Méndez I, Tello A, Torner C. Daño neurológico secundario a hipoxia isquemia perinatal. Arch Neurol (mexico), 9; 3 Tommaso M, Tranquilli AL. A checklist to identify the origen of cerebral palsy. J Materfetal Neonat Medicin 2004, 15:281-286.. Vermeulen GM, Briunse HW, Vries LS. OCW Universidad de Murcia 8
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