Estudios con imágenes neurológicas en los trastornos infantiles y juveniles Por Neus Pintor Duran Qué objetivo tiene la investigación con imágenes en los trastornos de niños y adolescentes? Las imágenes neurológicas contribuyen a potenciar el estudio de los trastornos psiquiátricos de desarrollo neurológico. Permiten el estudio longitudinal en niños con trastorno de conducta o emocionales, o en aquellos que corren el riesgo de presentarlos, comparándolos con lo que se conoce del desarrollo neurológico normal. Cuáles son las técnicas más actuales? Son las siguientes: - el flujo sanguíneo regional del cerebro (rcbf). - la tomografía asistida por ordenador por emisión de un solo fotón (SPECT). - la tomografía por emisión de positrones (PET). - la espectroscopia por resonancia magnética (MRS). - la magnetoencefalografía (MEG). - la imagen por resonancia magnética funcional (fmri). (la más actual) Las técnicas de imágenes neurológicas MRI, fmri, MRS y MEG son idóneas para el estudio estructural, fisiológico y del desarrollo anormal del cerebro en niños por no utilizar radiación ionizante ni isótopos radioactivos y no representan un peligro biológico a las intensidades de campo que se usan en la actualidad. La PET es la técnica más sofisticada, permite la evaluación directa de la bioquímica del cerebro, produciendo radio-isótopos de vida corta para llegar a ser un isótopo emisor de positrones, momento en que es inyectado en el cuerpo. La imagen PET se obtiene de usar la energía liberada al paso del positrón por el cuerpo. La SPECT permite un uso potencial más extenso por que sólo emite un único fotón con mayor duración y requiere un equipo y un personal menos sofisticado. Estas dos técnicas son de uso limitado en los niños. Qué dificultades encontramos en las investigaciones con imágenes neurológicas? 1. inadecuada normativa de datos y tamaño de la muestra. 1
2. definición imprecisa de diferencias significativas del grupo. 3. falta de métodos de medida bien estandarizados y fiables que permitan la evaluación de la réplica de los resultados. 4. dificultad en desarrollar métodos rápidos de referencia y automatizados para obtener medidas con el fin de estudiar poblaciones grandes. 5. hipótesis vagas en muchas investigaciones. 6. problemas relacionados con la edad, que incluyen la necesidad de controlar para cada edad los factores de desarrollo relacionados con la madurez del cerebro, confusión de diagnóstico y causas de enfermedades coincidentes, dificultad para entrar y permanecer quieto dentro del imán y temas relacionados con el consentimiento de ser informados. Cuáles son los resultados obtenidos investigando con imágenes neurológicas? Se han estudiado diferentes trastornos en niños y adolescentes. 1.- Esquizofrenia de edad temprana. Se han realizado diferentes investigaciones de las que se concluye: 1. Déficit premórbido grave, deterioro más prolongado de la función intelectual y lesiones neuroanatómicas más graves. 2. En el cerebelo hay menor volumen del vermis y del lóbulo posterior inferior. 3. Volumen total del cerebro y de los hemisferios derecho e izquierdo más pequeño. 4. Los niños con riesgo de padecer esquizofrenia muestran anormalidades metabólicas en el lóbulo frontal, anteriores o coincidentes con el inicio del trastorno. 5. Los adolescentes con esquizofrenia muestran metabolismo parietal derecho disminuido, probablemente secundario a un pobre rendimiento de atención. 6. Muestran volúmenes mayores de gyrus temporal superior y su segmento posterior y presentan cierta tendencia a un mayor volumen del lóbulo temporal. 7. Amígdalas menores y volúmenes de córtex temporal reducido. 8. En los ganglios basales, área talámica mediosagital menor; mayor núcleo caudado, putamen y globus pallidus. 9. Los cambios en el cerebro en niños y adolescentes con esquizofrenia parecen suceder en 2 pasos: - 1er. Paso: sucede tempranamente en el desarrollo neurológico y es mostrado por asimetrías, reducciones de los ganglios basales y reducciones no específicas en el tamaño del cerebro asociado con síntomas negativos. 2
- 2º. Paso: Sucede en la adolescencia y se muestra por reducciones de la estructura frontal y temporal, así como por un aumento ventricular asociado a síntomas positivos. 2.- Autismo infantil. Los estudios con imágenes neurológicas muestran inconsistencias debido en parte a la mezcla de niños con adultos en el mismo grupo de estudio y al uso inadecuado o esporádico de covariantes como la edad, pruebas de CI y volumen total del cerebro. - El autismo está asociado a un mayor volumen del ventrículo y de todo el cerebro y de un menor volumen del cerebelo y del tronco del cerebro, sugiriendo un trastorno del desarrollo neurológico temprano. - Disfunción en el hemisferio izquierdo en el autismo infantil, especialmente en las áreas corticales dedicadas al lenguaje y manipulación. - Se detectan anormalidades en el hemisferio derecho en sujetos con Trastorno de Asperger. 3.- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD). - En el cerebro tendencia hacia un tamaño menor. - Volumen total del cerebro significativamente menor en adolescente con ADHD. - Inversión de la asimetría ventricular lateral. - Volumen significativamente menor de la zona frontal anterior derecha y disminución en aumentos relacionados con la edad en zonas ventriculares laterales. - ADHD parece afectar básicamente a lo ganglios basales, especialmente en relación a la impulsividad, y variablemente al lóbulo frontal, dependiendo de dificultades del aprendizaje asociadas. 4.- Trastornos de la alimentación. - La inanición lleva al hipercortisolismo, que en combinación con la desnutrición en la anorexia nerviosa lleva a la pérdida persistente de sustancia gris y a déficits cognitivos. - Los volúmenes de sustancia blanca se normalizan significativamente al recuperar peso, pero siguen habiendo déficits importantes de sustancia gris. - Agrandamiento ventricular que depende del índice de masa corporal, ritmo de pérdida de peso y metabolismo basal, pero no depende de masa de grasa ni de masa magra. - Volumen ventricular total disminuido después de la realimentación. 3
5.- Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). - Volúmenes del III ventrículo significativamente mayores. - Volúmenes cingulados anteriores aumentados, que consisten en el aumento del tamaño de la zona del cuerpo calloso que conecta el córtex prefrontal ventral, y con la gravedad de los síntomas obsesivos. - En los ganglios basales existen volúmenes estriados significativamente menores. - El TOC está asociado a volúmenes menores de los ganglios basales, mayormente localizados en el putamen, que parecen normalizarse con un tratamiento exitoso. - Es probable que los síntomas de TOC y la impulsividad estén fuertemente asociados a los ganglios basales, pero no exclusivamente. 6.- Síndrome de Gilles La Tourette. - El Síndrome de Gilles de la Tourette está asociado a aumentos significativos del área del cuerpo calloso en 4 de las 5 subdivisiones del área total y del perímetro. 7.- Trastornos afectivos. - En depresivos se presenta una relación lóbulo frontal/ volumen total del cerebro significativamente mayor. Qué factores dificultan la generalización de los resultados obtenidos? - Diferentes métodos utilizados para la consecución de imágenes y del análisis volumétrico. - Muestras pequeñas y a menudo heterogéneas. - La elaboración de un buen diagnóstico y el tiempo y gasto implicado en el estudio de la muestra y elaboración de datos. Qué sugerencias pueden ayudar a la utilidad clínica del estudio con neuroimágenes en psiquiatría infanto-juvenil? 1. Establecer un método estándar de consecución de imágenes y medida entre los centros, de modo que los resultados puedan ser comparados. 2. Desarrollar una base de datos compartidos de los controles normales estudiados de forma comparable en estudios transversales y longitudinales. 4
3. Identificar hipótesis claras de estructura/ función cuando se realizan estudios de trastornos mentales en la infancia y que vayan más allá de los diagnósticos del DSM. 4. Comparar descubrimientos entre trastornos y entre centros. 5