La Cascada de Atención en VIH Jesús Casillas. Medicina Interna / VIH. Clínica Especializada Condesa
Declaración de Conflictos de Interés Speaker Abbvie Stendhal Roche Director Médico. Clínica Especializada Condesa. SSP. DF. Octubre 2014
Agenda Epidemiología local Componentes de la cascada de atención La cascada de atención en México (D.F.) Prevención de alta eficacia conclusiones
El VIH es una padecimiento Emergente Mortal Transmisible Prevenible
Conoce tu Epidemia. México Tiene una Epidemia Concentrada Prevalencia: Poblaciones Clave: 0.8% Global; 0.4% Am. Lat. 0.24% México HSH HTS Población Transgénero 12.16% a 16.99% 18.24% 15.21% a 20% Usuarios de Drogas MTS Indígenas 5.6% 0.67% 0.25% http://reddeacceso.org/contexto-de-la-epidemia-del-vih-en-mexico-numeralia-2013.html
Estudio Transversal de 8800 HSH en 24 ciudades Prevalencia General de 17% >2/3 desconocen su estatus de VIH
Las 2 epidemias Mujeres (n=319) Hombres (n=1438) Mujeres viven en un contexto de alta vulnerabilidad social y económica Hombres tienen mayores comportamientos de riesgo sexuales. Ambos sexos enfrentan desventajas sociales significativas y estigma. En México, el 47,1% de las mujeres ha experimentado alguna forma de violencia por parte de su pareja, el 29,9% física o sexual. Fuente: Sergio Bautista-Arredondo a, Edson Servan-Mori a, Fenella Beynon a, Andrea Gonzalez b, Patricia Volkow c La descripción de dos epidemias: Diferencias de género en características socio-demográficas y actividades sexuales de riesgo en personas con VIH en la Ciudad de México. México, D.F 2012. a INSP b Programa de VIH/Sida de la Ciudad de México c INCAN Educación: 6 años o menos 38% 10% Educación: 9 años o menos 70% 26% Educación: 10 años o más 30% 72% Estatus Civil: soltera 34% 73% Estatus civil: Casada/Pareja estable 41% 23% Estatus Civil: viuda 17% 0.5% Hijos 82% 12% Lengua indígena 11.7% 6.8% Salario Promedio Último mes USD $175 USD $399 Migración 2.6% 11.8% Identidad Sexual 90% Hetero 81% Homo Trabajo sexual 3.9% 19.4% Nunca usan condón 69.2% 49.9% Infectado por su pareja estable 69.6% 44.0%
A veces no me cuadran los números luego me acuerdo de los datos de CENSIDA y se me pasa
Vía de Atención para Pacientes con VIH Escrutinio VIH Atención Pre-TAR Atención en TAR Sin Atención Sin Atención VIH Prueba VIH Evaluación de Eligibilidad de Tratamiento CD4 C Viral Elegible No Elegible Retención en Pre-TAR hasta elegible Inicio TAR Seguimiento y Tx de por Vida Kranzer K, et al. Journal of the IAS. 2012;15:17383
La Cascada. Herramienta de análisis: diagnóstico situacional rendimiento de programas puntos de oportunidad planeación de estrategias
Gardner, E. M., McLees, M. P., Steiner, J. F., del Rio, C., & Burman, W. J. (2011). The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Testand-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection. Clinical Infectious Diseases, 52(6), 793-800.
Etapas de la Atención del VIH Gardner, E. M., McLees, M. P., Steiner, J. F., del Rio, C., & Burman, W. J. (2011). The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Testand-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection. Clinical Infectious Diseases, 52(6), 793-800 http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=s0042-96862008000100016&script=sci_arttext http://kff.org/report-section/integrating-physical-and-behavioral-health-care-promising-medicaid-models-issue-brief/
Primera Cascada de los CDC (Datos de 2008, publicada en 2011) Fuente: Cohen, S. M., Van Handel, M. M., Branson, B. M., Blair, J. M., Hall, H. I., Hu, X.,... Valleroy, L. A. (2011, December 2). Vital Signs: HIV Prevention Through Care and Treatment United States. MMWR 60 (47), 1618-1623.
Número de personas infectadas por el VIH que participan en las distintas etapas de atención Source: Cohen, S. M., Van Handel, M. M., Branson, B. M., Blair, J. M., Hall, H. I., Hu, X.,... Valleroy, L. A. (2011, December 2). Vital Signs: HIV Prevention Through Care and Treatment United States. MMWR 60 (47), 1618-1623.
Porcentaje de Personas Ligadas a Atención Estados Unidos Hall et al, IAS, July 27, 2012
Porcentaje de Personas Ligasas por Raza/Etnia Estados Unidos Hall et al, IAS, July 27, 2012
Fuentes de Información
CASCADA. CDC 2012 2ª versión. Establecer DEFINICIONES OPERACIONALES Centers for Disease Control and Prevention. (2012, July). HIV in the United States: The Stages of Care CDC Fact Sheet. Atlanta: CDC.
Hay que hablar de lo mismo
Parámetros y fuentes de información Etapa Parámetro de estimación Fuente de información Personas viviendo con VIH/SIDA Diagnosticadas con VIH Retenidas en Atención En tratamiento ARV Con carga viral indetectable Estimación alta de personas viviendo con VIH/SIDA en México, publicada por ONUSIDA para el 2012. Conteo ajustado de las personas diagnosticadas con VIH o SIDA que estaban vivas al 31 de diciembre de 2012. Proyección nacional de los pacientes con VIH que no están en tratamiento ARV, tomando como base la información del SALVAR (que representa el 59% del total de pacientes del país) Registro de las personas que reciben tratamiento ARV contra el VIH/SIDA, reportado al CONASIDA por las distintas instituciones del país. Proyección nacional de personas que tienen carga viral indetectable, tomando como base la información del SALVAR (que representa el 59% del total de pacientes del país). UNAIDS. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013. Disponible en: http://www.unaids.org Secretaría de Salud. Dirección General de Epidemiología. Base de datos del Registro Nacional de Casos de VIH/SIDA. CENSIDA. Sistema de información SALVAR. CONASIDA. Comité de Monitoreo y Evaluación. Grupo de Información Sectorial. Boletín de Información Sectorial # 10. Datos al 31 de diciembre de 2012. CENSIDA. Boletín Salvar # 19. Disponible en: http://www.censida.salud.gob.mx Magis C et al. La Atención Médica de las PVVS: La cascada en México.
La Cascada en México. CENSIDA 2012. De las 210 mil personas que viven con VIH, el 26% tienen carga viral indetectable. Magis C et al. La Atención Médica de las PVVS: La cascada en México.
Detección en comunidad VIH VIH y Sífilis Detección y Diagnóstico integral de VIH Acceso a servicios Acceso a servicios Promoción de Servicios Grupos focalizados Unidad especializada en VIH Diagnóstico Integral ELISA Western Blot Carga viral CD4 Casos Incidentes en poblaciones con prevalencia mayor a 5% Dx Tb GeneXpert Ingreso a Tratamiento Servicios a todas las poblaciones Sífilis Detección de Hepatitis B Servicios a poblaciones más expuestas Atención ITS (manejo Sindromático de Clamidia, Gonorrea y lesiones de VPH)
Unidad especializada en VIH Detección de VIH, Sífilis y Hepatitis B Prueba rápida de VIH (Diagnóstico presuntivo en minutos con certeza mayor al 99%) Sólo en población con prevalencia mayor a 5% Pooles de 4-5 muestras para Inmunoanálisis Ac/Ag p24 del VIH, Anti-TP y HBsAg. Anti-TP positivo V.D.R.L. HBsAg positivo prueba confirmatoria (neutralización) Se detectan infecciones por VIH muy recientes, sífilis y portadores de VHB En todos los casos los resultados estarán disponibles en un máximo de 5 días Detección en comunidad Inmunoanálisis para determinar Ac/Ag p24 del VIH Confirmación del perfil de anticuerpos al VIH o WB (mientras la norma lo requiera) CD4 (indica la condición inmunológica) y Carga viral de VIH (confirma el Dx en casos dudosos Ej: WB indeterminado), Anti-TP (en los positivos V.D.R.L.) y HBsAg (en los positivos prueba confirmatoria). Prueba rápida de VIH o VIH + Sífilis Reactiva Dos pruebas de VIH de diferente plataforma Toma de muestra de sangre 4ml. Envío de muestras reactivas y serodiscordantes al laboratorio Programación al servicio en Unidad especializada en VIH
Definiciones operativas Diagnóstico integral de VIH Es la detección y confirmación de la presencia del VIH en una persona, así como la determinación de la condición inmunológica y virológica que presenta al momento del diagnóstico Detección oportuna Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 igual o mayor a 350 células por μl de sangre Detección No oportuna Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 entre 200 y 350 células por μl de sangre Detección tardía Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 menor a 200 células por μl de sangre
Detección de VIH en Embarazo
Total de pruebas de VIH realizadas 20,000 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 2850 2691 en la Clínica Especializada Condesa 3450 6398 8820 12029 15746 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Pruebas VIH Pruebas realizadas de enero a octubre 2013 11.5% Prevalencia de VIH en 2010* 11.6% Prevalencia de VIH en 2011* 19644 15.6% Prevalencia de VIH en 2012* 13.9% Prevalencia de VIH en 2013* La prevalencia en México de VIH en adultos de 15-49 años es de 0.38% Fuente: Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa Datos 2010: Suma de pruebas realizadas a Hombres y Mujeres entre el total de Positivos. Abstract THPE0288 Toward real time HIV/STI diagnosis in the HIV/AIDS program of Mexico City (HIVPMC. L. Juárez-Figueroa; J. Arellano; P Iracheta; A. González. XVIII AIDS Conference. Datos 2011 y 2012: Laboratorio Especializado Condesa
Hombres Trabajadores Sexuales n=280 noviembre 2011 a febrero 2013. 35.7% de prevalencia de VIH 80% de prevalencia de cualquier ITS (incluido VIH). Mujeres Transgénero n=647 atendidas desde 2010. 32% de prevalencia de VIH. Usuarios de Drogas n=3124 pruebas 73 centros 16 marzo 2012 30 julio 2013 29 positivos 0.9% en consumidores de alto riesgo
Prevalencias de VIH de grupos atendidos en CEC y razón de pruebas de VIH por paciente detectado 2013 Clínica Especializada Condesa Tipo de población Mujeres Transgénero n= 1,100 Hombres Trabajadores Sexuales n= 627 HSH n= 15,547 Mujeres Parejas de hombres VIH positivos* n= 7,110 Hombres privados de su libertad* n= 33,000 Mujeres privadas de su libertad* n= 3,000 Mujeres embarazadas - D.F. Clínicas del metro n= 6,096 Clínicas de jurisdicciones sanitarias n= 8,173 Pruebas de detección n= 14,269 *Prevalencia del Proyecto Ponte a Prueba 2010-2014. Prevalencia de VIH Razón VIH+ / # de pruebas 32% 1 en 3 37% 1 en 2.5 19% 1 en 5 3% 1 en 33 1% 1 en 100 1.1% 1 en 91 0.22% 1 en 455 Mujeres en México (ENSANUT 2012**) 0.07% 0.23% 1 en 1,428 1 en 435 **Seroprevalencia de VIH en población mexicana de entre 15 y 49 años: resultados de la Ensanut 2012. Artículo revista Salud Pública de México / vol. 56, no. 4, julio-agosto de 2014
AS-PAR. Consejería y Acompañamiento Objetivo: Consejería y seguimiento a pacientes NUEVOS, enrolamiento en atención y adherencia. Prevenir presentadores tardíos Contacto telefónico Consejería de pares Sesiones grupales Talleres Psicoafectivos Contacto Telefónico a pacientes que no recibieron pruebas confirmatorias Hombres Pts atendidos de Ene-Dic 2013 Retención: 84.3% 1,985 Proceso Psicoafectivo: 1. HVIH & Sexualidad 2. Sestigma y 3. Auto-exclusión Nuevo Diagnóstico Respaldo uno-uno para ligarse a atención Mujeres 108 Retención: 68.3% Intervenciones Grupales para pacientes NUEVOS Transgénero 38 0 500 1000 1500 2000
Seguimiento al Diagnóstico CEC. 2230 nuevas infecciones 2012 120 100 NUEVAS 2300 DETECCIONES 1 80 Con >500 CD4 21% 60 Con <500 CD4 79% 40 Con <350 CD4 59% Con <200 CD4 34% 20 100 100 98.6 Referidos a IMSS ISSSTE- estados 85.5 69.46 66.3 0 Nuevos Dx CV/CD4 Valorados Apertura Exp Inicio Terapia En 2010-2011, la proporción de ingresos a atención / resultados positivos fue de 56.1% (no se registró el dato de referencias a otras instituciones)
LIBRES Estatus Seguimiento 594 pt (6.7%) 8747 pacientes En Tratamiento 8153 pt (93.2%) n= 7151 en tratamiento >6 meses * último CD4 analizado 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 90.7 82.4 17.5 9.3 6.7 sin CD4 (16) >500 (257) 350-500 (152) 200-350 (86) <200 (81) <40 copias >40 copias <200 copias >200 copias >1000 copias CD4 2.60% 14.40% 13.60% 25.50% 43.20% 28.0% Incremento en Tx a 95.1% 0.00% >6 meses en tratamiento Fuente: SALVAR 14062014
Tiempo Promedio para llegar a Indetectabilidad en CEC. 2009-2013 12 11.2 10 9.8 8 6.9 6 4 5.5 4.2 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 Fuente: Base de datos SALVAR al 31/Oct/2013. Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa
Pacientes atendidos* en la CEC 2008-2018 16000 14000 12000 Los pacientes crecerán a una tasa anual del 14% De Enero a Octubre 2013 se han atendido 8,995 pacientes 11,085 12,106 13,126 14,148 10000 9,043 10,064 8000 7,266 8,021 6000 5,359 5,381 4000 3,870 2000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Estimación regresión lineal r = 0.95 *Se incluyen pacientes VIH positivos en control sin ARV, y pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. Estimación con base a los datos del 31 de octubre de 2013. Fuente: Sistema SALVAR. Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa
Monitoreo Marcadores Subrogados CEC. Pacientes en Tratamiento CEC. (n= 8963) 120 100 80 60 40 20 0 1.58% 99.2% 98.41% 86% Pacientes Sin Terapia CEC. (n=612) 70 60 50 40 30 20 10 17% 34.9% 58.98% 40.84% 0 < 200 < 350 < 500 > 500 FUENTE: Base de datos SALVAR. Ingresado 24 oct 2014.
Prevención de Alta Eficacia el amor en los tiempos del ébola
Qué es Prevención Combinada? Coates et al., Lancet 2008
Test and Treat VIH Neg VIH No Dx VIH + Nuevos VIH + Crónicos Diagnóstico Atención Tratamiento Indetectable http://www.bmj.com/content/338/bmj.b1649 http://ycopub.wordpress.com/lukesscienceblog/treatment-as-prevention
Concentración de Virus en el Líquido Extracelular o Plasma (Copias/ml) La Carga Viral es clave en la Infectividad Infectividad Individual por CV Redes de Contactos entre Poblaciones > 1000 copias=alto riesgo ~23% 70-80% 10% 3-4 m 10+ años 10-19 m PLoS Med 2012;9(7)e1001258 Poblacional En Atención CV Indet. En Atención CV Det. En Atención No CV Diagnosticado No en At n Fuqua et al 2010 La Carga Viral y su Papel en la Transmisión del VIH. No Diagnosticado Potencial de Transmisión Nivel de Exposición Poblacional Comunitario En Atención Monitoreada Guidance on Community VL. CDC Aug 2011 Calidad de Atención TheLancetInfect 2013;13:459-464)
NO contactos de riesgo = No VIH
INFECTANTE NO INFECTANTE La Carga Viral es Importante, pero NO es lo Único HPTN052: 96% Reducción de Transmisión 1 50% concurrencia, incidencia 6.0% en hombres 2 Reducción de prácticas de Riesgo 3 Uso de Condón 4 Tratamiento ARV Concurrencia Actividades de Riesgo Uso de Condón Inf Transm Sexual Enfermedades Ulcerativas 5 1N Engl J Med 2011; 365:493-505 2Sex Transm Dis 2012;39(6):407-413 3Promoting Partner Reduction USID/fhi360;2012 4Sex Transm Infect 2007;83:510-516 5Sexually Transmitted Diseases 2008;35(6):558-565
El riesgo de Transmisión Adquisición NO es igual para tod@s. Estimación Probabilidad Adquirir VIH/tipo de Exposición 1 Tipo de Exposición Riesgo (por c/10k exposiciones) Transfusión 9,250 Madre a hijo (s/tx) 2,255 Compartir agujas 63 Exposición Sexual Sexo anal receptivo 138 Sexo anal insertivo 11 Sexo vaginal receptivo 8 Sexo vaginal insertivo 4 Factores Relacionados con Menor Transmisión 2 Factor Relacionado Reducción del Riesgo (%) Inicio Tx Temprano vs Tardío 96% Tomar TARV (vs no Tomar) 92% Uso Preservativo 80% PrEP Parejas Heterosexuales 71% Parejas HSH 44% Usuarios Drogas Iny. 48% Circuncisión P/Pareja Masc (Hetero) 50% Sexo oral receptivo Sexo oral insertivo Muy bajo Muy bajo P/pareja Fem (Hetero) 20% HSH: miembro insertivo 73% 1Patel P, et al. AIDS. May 6, 2014. 2 Lasry A, et al. AIDS. May 6, 2014 HSH: miembro receptivo Ligero riesgo (20% >)
Concurrencia: Monogamia es la excepción, no la regla 1 Diferente intensidad poblaciones y regiones 2 1 http://www.irinnews.org/report/90801 /hiv-aids-concurrency-debate-heats-up 2 M Morris et al. AIDS 1997;11:641-648.
Clinical Care Protocol of Acute/Recent HIV infection in CEC ART naïve* Simptomatic or Asymptomatic Previous Negative HIV test Weeks Months Dx BL 1 2 3 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Patient Care Protocol Follow up E VL X X X X X X X X X * One case PEP (non-ocupational) Wb CD4 X HB Genotype X X X X X X X X Medical Care HC Start ART Routine Lab Esp. Laboratory Mental Health Med. Specialities Other Services
Modelo en Filadelfia EEUU. Costo de la Implementación Intervenciones no Atendidas Costo por nueva infección prevenida (rango) Pruebas en Servicios Clínicos 51,293 (3) Servicios Adicionales 99,105 (7) Ligados a Atención 114,644 (8) Retención en Atención 75,665 (5) Adherencia a TAR 42,753 (2) Intervenciones Atendidas HAR UDI HSH Pruebas en Servicios NO Clínicos Intervenciones de Comportamiento en VIH+ Intervenciones de Comportamiento en VIH- 866,272 (12) 53,935 (4) 17,965 (1) 594,796 (10) 700,005 (11) 97,410 (6) 15,642,127 (14) 2,931,406 (13) 327,210 (9) TAR, Terapia Antirretroviral HAR, Heterosexuales de Alto Riesgo UDI, Usuarios de Drogas Inyectadas HSH, Hombres que tienen Sexo con Sansom et al, CDC Grand Rounds August 21, 2012
Conclusiones Es necesario sistematizar la información para tener un diagnóstico situacional Cada etapa de la cascada necesita atención específica y estrategias diferentes Se requieren recursos humanos y materiales acordes al estado de la epidemia Trabajo cotidiano y voluntad política
El orden y la simplificación son los primeros pasos hacia el dominio de un tema, el enemigo real es lo desconocido. Thomas Mann
La Cascada de Atención en VIH Jesús Casillas. Medicina Interna / VIH. Clínica Especializada Condesa