Desarrollo infantil como eje de las acciones de salud Dra. Paula Bedregal MD. MPH. PhD Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile No tengo conflictos de interés respecto de la presentación
Contenido Dónde estamos? Salud y desarrollo son sinónimos? Desarrollo como eje de la atención en salud.
REDUCCION EN 30 AÑOS Fuente: CEPAL-CELADE.
DESIGUALDADES SE MANTIENEN Fuente: CEPAL-CELADE
Desarrollo alterado en niños de 30-48 meses. Comparación redes pública y privada de salud Chile (2010-2011) Cognitiva 12.1 Comunicación 36.8 Dimensión Desarrrollo Motora 35.3 Adaptativa 29.2 Privado Público Personal social 32.5 Total 30.4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Frecuencia % 30% desarrollo alterado Brechas importantes en casi todas las áreas en desarrollo, mediado por condiciones sociales y del cuidador principal (estrés tóxico) Bedregal, Hernández et al (2012)
Similar situación de salud de embarazadas en ambas redes Chile: niños 30-53 meses en 2010-2011, Desigualdades sociales importantes Descriptor Red pública Red privada p Embarazo planificado por ambos 33,8 50,5 0,000 Madre casada o conviviendo 34,7 77,6 0,000 Trabajando durante embarazo 33,1 67,9 0,000 Madre adolescente al embarazo 20,3 15,3 0,026 Sin término enseñanza media al embarazo 44,9 7,9 0,000 Depresión durante embarazo diagnosticada 12,1 10,3 0,217 Consumo de tabaco embarazo 10,4 4,2 0,000 Consumo de alcohol embarazo 6,4 3,9 0,060
Características de salud cuidador principal Características salud Público Privado p Percepción de buena salud (%) 48,8 71,9 0,000 Discapacidad (%) 8,2 2,6 0,000 Percepción estrés el último mes (%) 51,9 41,0 0,000 Consumo alcohol (%) 42,8 31,6 0,000 Consumo tabaco (%) 15,4 36,3 0,000 Disforia (%) 14,7 7,9 0,001 Anhedonia (%) 11,3 5,5 0,001 Diagnóstico de depresión (%) 15,4 7,5 0,000 Síntomas depresión (%) 40,8 37,1 0,131 Tto por depresión (%) 30,1 31,8 0,302 Consumo tranquilizantes (%) 4,5 2,4 0,056 Consumo marihuana (%) 0,7 1,3 0,274
Duarte et al.(2009).
Pobreza Infantil en América Latina (2007) MAS DESIGUALDADES Cepal (2010)
Un niño es pobre cuando no puede ejercer cualquiera de sus derechos, aunque sea solo uno. Los derechos son un marco ético y son determinantes sociales.
Objetivo clave para la región en infancia y adolescencia Reducción de las desigualdades injustas, evitables Promoción de derechos Promoción del desarrollo humano
Po CAMBIO CONCEPTUAL Y PARADIGMATICO DESARROLLO HUMANO Y SALUD Son sinónimos
El desarrollo humano es la adquisición por parte de individuos y comunidades de la capacidad de participar en la construcción de una civilización mundial, próspera material y espiritualmente. El desarrollo humano es el despliegue de las capacidades de los seres humanos en pro de una finalidad personal y colectiva. PROGRAMA DE NACIONES UNIDAS PARA EL DESARROLLO
Dos sucesos importantes como ejemplo 2000 2004
Desarrollo Salud Infantil El desarrollo del niño se refiere a los cambios biológicos, psicológicos que suceden en los seres humanos entre la concepción y la adolescencia, y que muestran la progresión desde la dependencia hacia la autonomía. La salud infantil es el grado en que un niño o grupo de niños son capaces o no de realizar su potencial, satisfacer sus necesidades y desarrollar las capacidades que les permitan interactuar exitosamente en sus ambientes biológicos, físicos y socioeconómicos
LA SALUD ES = DESARROLLO! Tiene un curso de vida Tiene trayectorias Tiene períodos críticos y sensibles La interacción ambiente x genética es evidente Las exposiciones determinan los resultados. Mientras más tempranas mejor o peor.
La promesa Los programas con enfoque en desarrollo infantil temprano prometen reducir los efectos de la pobreza y reducir las desigualdades económicas en el mundo Engle et al, 2007; Grantham-McGregor et al 2007;
Desarrollo de la desigualdad TRAYECTORIA DE SALUD CHILD DEVELOPMENT LANCET SERIES (2011)
Efectos a corto plazo en desarrollo infantil temprano de programas con enfoque integrado Intervenciones Área del desarrollo Tamaño del efecto Corto plazo Total 0,301 Largo Plazo Total 0,284 Transferencias condicionadas Total 0,292 Cognición 0,17 Conducta 0,207 Salud 0,382 Nutrición Total 0,248 Cognición 0,255 Conducta 0,46 Salud 0,375 Escolaridad 0,113 Mixtas Total 0,306 Cognición 0,347 Conducta 0,266 Salud 0,232 Escolaridad 0,409 Inicio recién nacido o antes Total 0,339 Inicio preescolares Total 0,285 Nores & Barnett (2010)
Efectos en desarrollo a mediano plazo en niños alto riesgo: adolescencia ES: Éxito escolar CD: Cognición SED: Socioemocional D: Trastornos conductuales SP: Participación social CJ: problemas ley FW: bienestar familiar
Efectos en problemas de salud a largo plazo (adultos) Conductas de riesgo Evidencia Reducción riesgo Consumo de tabaco Reducción de la prevalencia consumo 13-16% Consumo de marihuana Reducción de la prevalencia consumo 7-23% Consumo psicofármacos sin receta Reducción de la prevalencia consumo 9% Consumo alcohol No es concluyente No concluye Actividad física Incremento actividad sólo si participación 10-52% (incremento) en programas por más de dos años Uso de servicios de salud No es concluyente No concluye Enfermedades crónicas No es concluyente No concluye del adulto Malnutrición por exceso Reducción del IMC (los más deprivados) 4,5-50% Depresión Reducción escala de síntomas 0,44 (tamaño efecto) Personalidad esquizotípica Reducción en síntomas (en grupo desnutrido) 0,42 (tamaño efecto) Autoestima No hubo efecto No hay efecto Fuente: D'Onise K (2010) Public Health
Estamos entendiendo la biología EXPERIENCIA TEMPRANA Ambiente estable, estimulante y protector Niños y adultos más sanos y con capacidad de aprendizaje Schokoff et al 2012. Adversidad BIOPSICOSOCIAL: sobre activación del sistema de respuesta al estrés, alteración de la maduración del cerebro, alteración circuitos regulatorios metabólicos. Niños y adultos más enfermos (física-mental), problemas de aprendizaje, conductuales
La epigenética Genera un perfil epigenético único para cada persona, determinado por su relación con el medio ambiente y su propia genética Se transfieren a la progenie.
Factores implicados Dieta (déficit ácido fólico, déficit protéico) Consumo excesivo de alcohol Consumo de tabaco (tabaquismo materno) Disruptores endocrinos (dietilbestrol, genisteína) Polimetales: As, Ni, Cd, Cr Tóxicos (benzopireno, otros) Radiaciones ultravioletas e ionizantes Cuidado materno Factores paternos: nutrición, exposición a tóxicos Estrés tóxico intrauterino Agentes infecciosos: helicobacter pylori Fertilización asistida (in vitro) Exposomas: historia de vida de exposición ambiental desde la etapa prenatal (Wild, 2005) Paula Bedregal julio 2012
Implicancias transgeneracionales Paula Bedregal julio 2012 Handel & Ramagopalan (2009)
Po HACIA UN NUEVO MODELO DE ATENCIÓN INFANTIL CUYO EJE ES EL DESARROLLO HUMANO
Recordando y analizando. Qué modelo predomina en nuestro país? En qué se invierte más?
MODELO DE ATENCION DE LA ENFERMEDAD Objetivo de la atención: Identificación y tratamiento de las enfermedades. Seguimiento de enfermedades. Principio imperante: Costo/efectividad intervenciones Poca importancia a determinantes sociales Problema: No es útil para multicausalidad No es útil para multienfermedad.
Modelo no basado en evidencia.. (WHO, 1992)
MODELO NEUROMADURACIONAL Objetivo de la atención: Servicios centrados en identificar cumplimiento de hitos del desarrollo. Primera generación de programas de DIT Principio imperante: la normalidad del hito Poca importancia a determinantes sociales. Problema: Suele ignorar la contribución del contexto y los fenómenos adaptativos para el desarrollo del fenotipo (biopsicosocial)
MODELO DE DESARROLLO DE CURSO DE VIDA Objetivo de la atención: Seguimiento a trayectorias de eventos biológicos, psicológicos, culturales e históricos de niñ@s, y familias. Principios: La salud es un proceso adaptativo. La salud es desarrollo, y es un derecho. La salud se compone de múltiples transacciones entre el contexto y los sistemas reguladores bioconductuales, que definen las funciones humanas. Problema: Requiere de trabajo en redes colaborativas. Requiere de nuevos instrumentos de registro y evaluación. (Adaptado de Life Course Health Developmental Model, Halfon et al, 2005)
Cuidado temprano Comunidad Colegio Trabajo Influencia relativa Familia Características propias Del Individuo 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80 Edad (años) Figura: INFLUENCE OF HEALTH STATUS ACROSS THE LIFE COURSE. Adaptado de Nordio S. 1978. Needs in Child and Maternal Care. Rational Utilization and Social-Medical Resources. Rivists Italiana di Pediatria 4:3-20.
Listo para aprender Estrategias para mejorar las trayectorias de salud Falta de acceso a servicios Disfunción famliar Trayectoria saludable Pobreza Servicios de salud disponibles Asistencia a preescolar Trayectoria en riesgo Disciplina apropiada Trayectoria con problemas Lectura a niños Educación cuidadores Salud emocional Alfabetización 6 mes 12 mes 18 mes 24 mes 3 años 5 años Edad Adaptado de Neal Halfon, UCLA
Implicancias para la pediatría Promoción del desarrollo humano y derechos: Maximizar la salud por que es desarrollo. Para ahora y para el futuro. Identificación temprana de marcadores de enfermedades crónicas que alteran el curso de vida. Conocimiento actualizado sobre epidemiología del curso de vida. Identificación temprana e intervención para modificación trayectorias de desarrollo y de riesgos. Conocimiento de exposomas
Implicancias para la pediatría Apoyo a padres, comunidades, instituciones que trabajan con niños/as. Papel de comunicador, negociador y generador de consensos. Abogacía por la salud de niños, familias y comunidades. Pediatría en equipo y conectada en red para un Desarrollo Humano Saludable y sustentable. Integración vertical Integración horizontal (intersectorial)
Objetivo clave para la región en infancia y adolescencia Reducción de las desigualdades injustas, evitables Promoción de derechos Promoción del desarrollo humano
PELIGROS BASAR LA POLITICA EN EL INSTRUMENTO DE MEDICION DEL DESARROLLO INFANTIL OLVIDAR LOS DETERMINANTES Y LOS DERECHOS COMO DETERMINANTES.
Hacia una Estrategia Latinoamericana de Promoción del Desarrollo Humano Saludable y Feliz, con impacto transgeneracional
MUCHAS GRACIAS!!!!