FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION La deglución es el desplazamiento del bolo alimentario o cualquier otra sustancia desde la boca al estómago. Es necesaria la coordinación de 40 grupos musculares de tres regiones anatómicas. La deglución es una respuesta motora programada que se inicia sólo si el centro de la deglución del tronco cerebral (núcleo solitario y paraventricular) recibe la información cortical y sensorial periférica adecuada. Vías aferentes que transportan la sensibilidad y el gusto, a través de los pares craneales V,VII, IX y X.
Fases de la deglución Oral, faríngea y esofágica. ORAL: 2 subfases (preoperatoria y de transporte). Preparatoria Voluntaria, de control cortical Comienza cuando el alimento entra en la boca. Termina cuando el bolo está preparado, triturado, mezclado con la saliva, en posición para ser transportado al fondo de la faringe. El esfínter palatogloso se mantiene cerrado y el esfínter palatofaríngeo está abierto y se puede respirar entretanto.
FASES DE LA DEGLUCION ORAL (voluntaria) Preparatoria de la formación del bolo(masticación, insalivación). De transporte: propulsión para el desplazamiento del bolo hacia faringe. OROFARINGEA (involuntaria, dura 1 s). Elevación y cierre del paladar blando (se protegen las vías respiratorias altas). Cierre de la epiglotis, se detiene la respiración (protección de las vías respiratorias bajas). Apertura del esfínter esofágico superior.
Definición n de la disfagia Se entiende por disfagia la dificultad para realizar de manera segura y eficaz, el proceso normal de la deglución del bolo alimentario, los líquidos, la saliva o cualquier fármaco. Es un síntoma que aparece en patologías muy variadas y puede tener repercusiones graves sobre la salud y la calidad de vida.
DIAGNOSTICO DE LA Historia clínica general. DISFAGIA Valoración nutricional (aplicación del cuestionario Mini-Nutritional Assessment o similar). Exploración física. Determinaciones analíticas con parámetros nutricionales. Repetir periódicamente para comprobar la eficacia de las medidas que se indiquen.
DIAGNOSTICO DE LA DISFAGIA II Pruebas diagnósticas más específicas: 1.Encuesta clínica (realizada al paciente o a sus familiares). Consistencia afectada (líquidos, sólidos, saliva). Tiempo medio de duración de la ingesta. Tos o atragantamiento con diferentes consistencias. Afectación de la calidad de vida.
DIAGNOSTICO DISFAGIA III PRUEBAS DE CRIBADO. Sin bolo Estado de la dentadura, sello labial. Movilidad, fuerza y resistencia linguales y de los maxilares. Sello palatogloso, reflejo palatal. Prueba del agua (con o sin pulsioxímetro): aparición de babeo, tos, disfonía. Con bolo Prueba de viscosidad/volumen: consistencia néctar, miel, pudding en volúmenes de 3-5-10 ml. PRUEBAS EXPLORATORIAS Videofluoroscopia Fibroendoscopia nasal
SOPORTE NUTRICIONAL Pacientes con disfagia orofaríngea grave, con episodios de aspiración comprobados, se debe suspender la alimentación oral. Variables que condicionan el tipo de soporte nutricional: Causa de la disfagia. Expectativas vitales. Calidad de vida. Nivel de conciencia. Revisión periódica del tipo de soporte según evolución. Mantener siempre que sea posible una mínima ingesta oral.
Soporte Nutrional II (dieta oral) Debe proporcionar todos los requerimientos de energía y nutrientes, sin olvidar el aporte de líquidos, para evitar deshidratación y desnutrición. La desnutrición secundaria a la disminución de la ingesta origina Pérdida de peso progresiva. Reducción de la masa magra. Disminución de la fuerza en músculos deglutorios, lo que agrava la disfagia. Deterioro inmunológico: aumento del riesgo de infecciones. Deshidratación- disminución producción de saliva- empeora la disfagia.
SOPORTE NUTRICIONAL III Por todo esto, la dieta debe ser equilibrada, modificando la consistencia y la textura de los alimentos (sólidos y líquidos). Disfagia a líquidos y a sólidos no va paralela en muchas ocasiones. Para la confección de dietas se utilizan tanto alimentos y métodos culinarios tradicionales, como productos industriales elaborados específicamente para las personas con disfagia.
DIETA ORAL Si es posible, incluir los alimentos que consumía el paciente antes del inicio de la disfagia. Asegurar el aporte diario de todos los grupos de alimentos en cantidad adecuada. Trituración con batidora/robot. Si es preciso: colador para eliminar grumos, espinas, etc. Textura final debe ser homogénea. Para aumentar la densidad de los nutrientes: añadir leche, harina, aceite, clara de huevo... Con raciones más pequeñas y nutritivas y más numerosas evitamos el cansancio al comer y se
CONSEJOS DIETA ORAL Mantener un buena higiene oral. Enfermo sentado, con la espalda a 90º. Cabeza en ligera flexión. Ambiente tranquilo y sin distracciones durante la comida. Revisar la cavidad oral tras cada cucharada. Reparto en 5-6 tomas. Incrementar la densidad de nutrientes. Potenciar y combinar sabores. Presentación atractiva. Evitar la monotonía.
DIETA ORAL II Estímulos térmicos (frío o caliente mejor que templados). Estímulos táctiles: presión sobre la punta o laterales de la lengua favorecen el reflejo de la deglución. ALIMENTOS DE ALTO RIESGO para pacientes con disfagia: los de distinta consistencia (sopas o leche con cereales), los pegajosos (miel, chocolate, caramelos), fibrosos (espárragos, piña, jamón) o que contienen pepitas o espinas (uvas, tomate, pescado). Se pueden utilizar productos elaborados por la
APORTE DE LIQUIDOS La escasa viscosidad (<50 cp) de los llamados líquidos finos (agua, caldo, zumos) hace que en la disfagia de origen neurológico el riesgo de aspiración sea alto. RECOMENDADO USO ESPESANTES COMERCIALES. Modifican la textura, aumentando la viscosidad, sin alteran el sabor. OTRA OPCION: AGUAS GELIDIFICADAS, BEBIDAS ESPESADAS Y GELATINAS. Garantizar el aporte diario de agua necesario. Las necesidades se incrementan en caso de fiebre.
Suplementos orales Composición química definida. Texturas y sabores variados. Como objetivo: complementar una dieta oral insuficiente. La indicación debe estar precedida por una valoración nutricional y un consejo dietético que se debe mantener todo el tratamiento. Pocos estudios aleatorizados y controlados sobre lasuplementación en la disfagia. Estudio FOOD en pacientes con ictus (multicéntrico, 15 países): entre pacientes que
NUTRICION ENTERAL Pacientes con disfagia grave o con bajo nivel de conciencia (alimentación oral implica alto grado de aspiración) o en los que la dieta no consigue cubrir los requerimientos nutricionales. Como el tracto gastro-intestinal es funcionante, en general, la nutrición enteral es de elección frente a nutrición parenteral (sólo cuando no tengamos acceso a tubo digestivo o esté contraindicado).
NUTRICION ENTERAL II Dependiendo de la duración estimada de la nutrición enteral, el acceso se hará por sonda nasoentérica (menos de 4-6 semanas) o mediante ostomía), utilizando ténicas percutáneas (radiológicas o endoscópicas), de preferencia frente a las quirúrgicas tradicionales). No existe evidencia de que la administración en yeyuno reduzcan la incidencia de broncoaspiraciones en comparación con la perfusión gástrica. Intentar en estómago, con bomba o en bolos pequeños y repetidos, posición semiincorporado