Regeneración Tisular Guiada aplicada a los defectos de furca Clase II mandibulares con membranas reabsorbibles vs no-reabsorbibles

REVISIÓN Publication REVISIÓN Aitziber Fernández Licenciada en Odontología Estudiante de postgrado de Periodoncia Ruth Estefanía Licenciada en Odontología Estudiante de postgrado de Periodoncia Olatz Telletxea Licenciada en Odontología Estudiante de postgrado de Periodoncia Luis Antonio Aguirre Licenciado en Medicina y Cirugía Ph en Medicina Profesor de Periodoncia Eduardo Estefanía Licenciado en Medicina y Cirugía Ph en Medicina Profesor de Periodoncia Correspondencia a: Aitziber Fernández Jiménez Donibane plaza 2-2ºA 20800 Zarauz (Guipuzcoa) e-mail: aitzifer@hotmail.com Regeneración Tisular Guiada aplicada a los defectos de furca Clase II mandibulares con membranas reabsorbibles vs no-reabsorbibles Aitziber Fernández, Ruth Estefanía, Olatz Telletxea, Luis Antonio Aguirre, Eduardo Estefanía Palabras clave: furca, Regeneración Tisular Guiada, membrana o barrera, no-reabsorbible, reabsorbible o bio-absorbible Objetivo: Conocer las diferencias de los resultados clínicos e histológicos, basadas en la evidencia, tras la aplicación clínica de la Regeneración Tisular Guiada (RTG) con membranas reabsorbibles frente a las no-reabsorbibles, en el tratamiento de los defectos de furca Clase II mandibulares. Materiales y Métodos: Búsqueda electrónica en la base de datos de Pubmed, Medline y Cochrane. Resultados: Se obtuvieron 1.350 referencias de artículos registrados, 8 de los cuales (6 estudios clínicos aleatorios prospectivos y 2 estudios histológicos en animales) cumplían todos los criterios definidos para la revisión. Conclusiones: Los resultados clínicos e histológicos, a corto plazo, del uso de membranas tanto reabsorbibles como no-reabsorbibles en el tratamiento de defectos de furca Clase II mandibulares, son estadísticamente significativos y predecibles, sugiriéndose que la selección del defecto de furca determinaría el éxito logrado en los procedimientos de Regeneración Tisular Guiada. INTRODUCCIÓN Los defectos de furca comprometen el éxito de la terapia periodontal (Hirschfeld y Wasserman 1978; McFall 1982; Kalkwarf y Reinhardt 1988), presentando un mayor riesgo de pérdida dentaria (McGuire y Nunn 1996). Por esta razón, la regeneración a nivel del defecto de furca ha sido uno de los objetivos en el tratamiento a lo largo de la historia de la periodoncia (Couri y cols. 2002). Varios estudios experimentales, tanto en animales como en humanos, han demostrado que el tipo de células que repueblan la herida periodontal tras el desbridamiento determinará el tipo de tejido que se ma junto a la superficie radicular (Nyman y cols. 1982; Aukhil y cols. 1986; Caffesse y cols. 1988). De este modo, la prevención de la migración apical de las células epiteliales mediante la interposición de una barrera permitirá la recolonización de la superficie radicular, previamente enferma, 195

Tabla 1 Características de los estudios a revisar. Estudios Método Participantes: Criterios de inclusión 1. Número 2. Edad 3. Fuente reclutamiento Publication Blumenthal, Estudio clínico 1. 12 pacientes Periodontitis moderada a severa N. M. 1933 aleatorio (ECA) 2. 31-80 años No afección sistémica y psicológicamente aptos Estudio longitudinal 3. No inma Fase higiénica previa prospectivo (ELP) 2 defectos bucales de furca Clase II mandibulares Encía queratinizada 2 mm; margen gingival coronal apertura fucal Consetimiento inmado Bouchard, P. ECA-ELP 1. 30 pacientes Periodontitis severa y cols. 1997 2. 35-71 años (49.7 años) No afección sistémica, no medicación que afecte a tejidos periodontales, 3. Clínica periodontal no antibiótico 3 meses previos, no fumadores o fumadores 5 cig/día privada (París) Un defecto bucal de furca Clase II mandibular; diente sano, superficies intactas; encía queratinizada 2 mm; no defecto infraóseo proximal que conecte con la furca; margen gingival coronal al nix; no 3º molares; no sondaje hasta ápice Caffesse, ECA-ELP 1. 12 (6) pacientes Salud general buena, fumadores y no fumadoares R. G. y cols. 2. 21-59 años (42 años) Defectos de furca Clase II similares bilaterales mandibulares o 2 defectos 1997 3. Centro de Ciencias de periodontales similares de 2 o 3 paredes maxilares o mandibulares la Salud, Universidad Profundidad de sondaje (PS) y perdida inserción (PI) 5 mm; evidencia de Texas-Houston radiográfica de pérdida ósea; no abscesos periodontales o endodónticos; no cirugía periodontal previa Consentimiento inmado Scott, T. A. ECA-ELP 1. 12 pacientes Periodontitis del adulto moderada a severa y cols. 1997 2. 31-61 años (45.2 años) No enfermedad sistémica; fumadores y no fumadores 3. No inma Fase higiénica no-quirúrgica previa 2 pares de defectos bucales de furca Clase II mandibulares similares: PI 5 mm, sangrado al sondaje y evidencia radiológica; no 3º molares; Índice de placa de O Leary 20 % Consentimiento inmado Couri, C. J. ECA-ELP 1. 13 pacientes Periodontitis severa del adulto y cols. 2002 2. 36-73 años (53.2 años) Buena salud sistémica 3. Centro Médico, Fase higiénica no-quirúrgica previa Universidad de Nebraska 2 defectos de furca Clase II mandibulares Consentimiento inmado Eickholz, P. ECA-ELP 1. 9 (4) pacientes Periodontitis severa bajo tratamiento y cols. 2006 2. 34-58 años (46.9 años) Defectos de furca Clase II contralaterales (2001) 3. Sección Periodoncia, 3 (1) fumadores ( 10 cig/día),1 (1) diabetes Tipo II Hospital Universitario y 4 (1) polimorfismo IL-1ß de Heidelberg Consentimiento inmado Caffesse, Estudio histológico 1. 9 perros foxhound adultos Peso 40 libras R. G. y cols. aleatorio comparativo 2. Distribuidor federal 1994 (EHAC) con licencia Lekovic, V. EHAC 1. 7 perros mestizos adultos Enfermedad periodontal y cols.1998 2. No inma 5 defectos de furca bucales Clase II en premolares y molares mandibulares con células del ligamento periodontal, procurando el desarrollo de una nueva inserción (Nyman y cols. 1982b, 1987; Gottlow y cols. 1984, 1986). La Regeneración Tisular Guiada (RTG) ha sido aplicada con éxito en la terapia clínica periodontal desde 1982 (Nyman y cols. 1982a; Gottlow y cols. 1986; Becker y cols. 1987; Nyman y cols. 1987), siendo una de sus principales aplicaciones clínicas el tratamiento de los defectos de furca Clase II a nivel de molares mandibulares, donde se ha demostrado el cierre clínico de los tejidos blandos y la disminución de la profundidad de sondaje (Pontoriero y cols. 1988; Lekovic y cols. 1989; Caffesse y cols. 1990). MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos de Pubmed, Medline y Cochrane, introduciendo las palabras 196 Periodoncia y Osteointegración

Membranas (Número) Tiempo de seguimiento 12 Colágeno bovino altamente 1 año purificado 12 Politetrafluoroetileno-expandido (PTFR-e) 15 Ácido poliláctico/ácido 1 año poliglicólico (APL/APG) 15 PTFE-e 12 (6 furcas) APL/APG 1 año 12 (6 furcas) PTFE-e 12 Aloinjeto de hueso laminar 6 meses 12 PTFE-e 13 Sulfato de calcio acelerado 1 año hemihidratado de grado médico 13 PTFE-e 9 (4 mandibulares) PTFE-e 10 años 9 (4 mandibulares) Polyglactin 910 9 APL/APG Tipo 1 6 meses 9 APL/APG Tipo 2 9 PTFE-e 7 Filtro de policarbonato (POLI-C) 6 meses 7 Policaprolactona (POLI-PL) 7 Goma de silicona (SILIC) 7 PTFE-e clave: furca, Regeneración Tisular Guiada, membrana o barrera, no-reabsorbible, reabsorbable o bio-absorbible, sin acotarla a ningún otro parámetro. Se obtuvieron 1.350 referencias de artículos, de los cuales, tras leer los abstracts, se desecharon aquellos que no realizaban un estudio comparativo entre las membranas reabsorbibles y no-reabsorbibles, y aquellos que no trataban defectos de furca Clase II. De este modo, se seleccionaron 21 artículos. Una vez leído el texto completo de dichos 21 artículos, se descartaron aquellos que no aportaban resultados independientes para las lesiones de furca a nivel de molares mandibulares y aquellos que no mencionaban específicamente los dientes a tratar. Finalmente, se incluyeron en la revisión 8 artículos (6 estudios clínicos aleatorios prospectivos y 2 estudios histológicos en animales) que cumplían todos los criterios requeridos (Tabla 1). RESULTADOS Las características de los estudios clínicos e histológicos son muy diferentes, varían los criterios de inclusión entre sí, y además el número de participantes en los estudios (7-30 participantes) es escaso, lo que provoca que haya pocos defectos tratados en los diferentes centros. A pesar de que se presentan también diferencias en las medidas y cuidados postoperatorios, la intervención quirúrgica llevada a cabo en todos los estudios fue similar, basada en los principios quirúrgicos de RTG descritos por Gottlow y cols. (1986) y Pontoriero y cols. (1988): 1. Anestesia local. 2. Incisión intrasulcular bucal y lingual con extensión mesial y distal de un diente. 3. Colgajo mucoperióstico de espesor total, manteniendo la integridad de la papila interdentaria, con exposición de unos 5 mm de hueso marginal al defecto. 4. Excisión del epitelio y del tejido de granulación de la superficie interna del colgajo. 5. Eliminación del tejido de granulación y raspado y alisado radicular de la paredes radiculares a nivel furcal, mediante instrumentos ultrasónicos, manuales y rotatorios. Remoción de proyecciones y perlas del esmalte cuando están presentes. 6. No realización del recontorneado óseo (ni osteoplastia, ni ostectomía). Publication 7. Disección del periostio en la base del colgajo para posterior reposición coronal del mismo (Martin y cols. 1988). 8. Adaptación de la membrana para recubrimiento completo del defecto furcal, extendiéndose 2-3 mm en el margen óseo del mismo y coronal a la unión cementoadamantina (UCA). 9. Estabilización de la membrana con una sutura suspensoria (reabsorbible o no-reabsorbible) alrededor del cuello radicular. 10. Reposicionamiento coronal del colgajo cubriendo totalmente la membrana, siendo estabilizada con sutura no-reabsorbible interrumpida. 11. Remoción de las suturas a los 7-14 días. 12. Remoción de las membranas no-reabsorbibles a las 4-6 semanas, realizando un curetaje interno del colgajo y, si fuese necesario, posicionamiento coronal para compensar la recesión gingival. Las membranas no-reabsorbibles empleadas en todos los estudios eran de politetrafluoroetileno expandido (PTFE-e), mientras que los materiales que actuaban como barreras reabsorbibles a comparar variaban entre: a) Ácido poliláctico/ácido poliglicólico (APL/APG). b) Colágeno bovino altamente purificado del tipo entrecruzado. c) Aloinjerto de hueso laminar. d) Sulfato de calcio acelerado hemihidratado de grado médico. e) Filtro de policarbonato (POLI-C) y policaprolactona (POLI-PL). Además, presentan diferentes tiempos de seguimiento de los tratamientos, siendo en la mayoría de ellos seguimientos a corto plazo (seis meses o un año), excepto en el estudio clínico de Eickholz y cols. (2006) en el que se controlaron los casos durante 10 años. También se evidencia la falta de estandarización de los estudios, ya que los parámetros registrados como los tipos de sondas periodontales y puntos de 197

Tabla 2 Parámetros del tejido blando registrados en los estudios clínicos. Publication Estudios IP IG REC (mm) cínicos MR MNR MR MNR MR MNR Blumenthal No inma Löe 1967 (S3: n = 10) Sonda periodontal calibrada/ 1993 UCA Margen gingival Wilcoxon) B S3 S4 B S3 S4 M 1A 0.7 0.7 0.4 0.7 1.3 1.6 + 1.7 ± 0.9* + 1.8 ± 1.1* ± ± ± ± ± ± 0.3 0.6 0.7 0.2 1.0 1.1 Bouchard Silness & Löe 1964 Löe 1967 Sonda electrónica/mitad furca/ y cols. 1997 UCA-Margen gingival = NIV-PS (si ; repetición) Wilcoxon/ Test de rango sumatorio de Wilcoxon) B 6m 1A B 6m 1A B 6m 1A B 6m 1A M 1A 0.0 0.7 0.6 0.0 0.5 0.7 0.3 0.3 0.4 0.2 0.5 0.4 + 0.1 ± 0.3* + 0.6 ± 0.2* ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0.0 0.2 0.2 0.0 0.1 0.2 0.1 0.1 0.2 0.1 0.2 0.2 Caffesse Silness & Löe 1964 (n = 12) Löe & Silness 1962 (n = 12) Sonda periodontal UNC-15 y cols. 1997 B 1A B 1A B 1A B 1A M 1A (Test -T apareado) 1.4 ± 0.5 1.6 ± 0.5 1.5 ± 0.5 1.7 ± 0.5 1.0 ± 0.6 0.7 ± 0.6 1.0 ± 0.6 1.1 ± 0.6 + 0.1 ± 1.3 + 1.1 ± 1.9 Scott y cols. O Leary 1972 No inma Sonda periodontal UNC-15/ 1997 UCA o Esten de apoyo oclusal/ Mitad furca, raíz distal y mesial (Test -T/ Test de rango sumatorio de Mann-Whitney U) 20 % (UCA) + 0,1 ± 1,0 + 0,8 ± 0,8 Couri y cols. No inma No inma Sonda periodontal UNC-15/ 2002 Esten de apoyo oclusal/mitad furca M M M M 6m 1A 6m 1A Wilcoxon) - 0.0 + 0.3-0.1 + 0.3 ± ± ± ± 0.7 0.8 1.0 1.0 Eickholz Löe 1967 (n = 4) Löe 1967 (n = 4) No inma y cols. 2006 (2001) M10A M10A (Test de Wilcoxon no paramétrico) 18.6 ± 9.5 3.5 ± 3.6 IP: Índice de placa/ IG: Índice gingival/ REC: Recesión/ PS: Profundidad de sondaje/ NIV: Nivel de inserción vertical/ NIH: Nivel de inserción horizontal/ MR: Membranas reabsorbibles/ MNR: Membranas no-reabsorbibles/ B: Basal/ S: Semana/ m: Mes/ A: Año/ M : Diferencia de la media/ UCA: Unión cemento-adamantina/ : Diferenioa/ p < 0.05 cada tratamiento */p 0.05 entre tratamientos / Ganancia (+)/ Pérdida (-) referencias empleados eran dispares. Así, Bouchard y cols. (1997) al igual que Caffesse y cols. (1997) no registraban parámetros a nivel óseo. En cuanto a los parámetros que se analizaron en relación con los tejidos blandos: índice de placa (IP), índice gingival (IG), recesión gingival (REC), profundidad de sondaje (PS), nivel de inserción vertical (NIV) y nivel de inserción horizontal (NIH) presente y ulterior al tratamiento (Tabla 2), ningún estudio encontró diferencias estadísticamente significativas entre las membranas reabsorbibles y las no-reabsorbibles. En relación al IP y al IG los valores eran compatibles con la salud periodontal. En todos los estudios clínicos, excep- 198 Periodoncia y Osteointegración

PS (mm) NIV (mm) NIH (mm) MR MNR MR MNR MR MNR Sonda periodontal calibrada/ Sonda periodontal calibrada/ Sonda periodontal calibrada/ NIV-REC UCA Perpendicular superficie bucal M 1A M 1A M 1A - 3.1 ± 1.7* - 2.7 ± 1.2* + 1.9 ± 1.5* + 1.1 ± 0.8* + 2.5 ± 0.8* + 1.8 ± 1.0* (55.6 %) (41.4 %) Sonda electrónica/mitad furca/ Sonda electrónica/mitad furca/ Sonda electrónica/ Margen Margen gingival UCA gingival M 1A M 1A M 1A - 2.1 ± 0.4* - 1.8 ± 0.3* + 1.5 ± 0.5* + 1.2 ± 0.3* + 2.5 ± 0.4* + 2.7 ± 0.3* (40.9 %) (41.5 %) Sonda periodontal UNC-15/ Ramfjord 1967/Sonda Sonda Nabers Mitad furca, raíz distal y mesial periodontal UNC-15/Mitad furca, raíz distal y mesial M 1A M 1A M 1A - 2.5 ± 1.0* - 2.7 ± 0.7* + 2.4 ± 1.0* + 1.5 ± 1.7* + 1.8 ± 0.8* + 2.3 ± 1.0* No inma Sonda periodontal UNC-15/ No inma Esten de apoyo oclusal/ Mitad furca, raíz distal y mesial + 0,0 ± 1,7 + 0,3 ± 1,6 Sonda periodontal UNC-15/ REC + PS No inma Mitad furca M M M M M M M M 6m 1A 6m 1A 6m 1A 6m 1A - 1.0-1.3-0.9-0.7 + 1.0 + 1.0 + 1.0-0.4 ± ± ± ± ± ± ± ± 0.8* 0.9* 1.4 1.2 1.0* 1.1* 1.5* 1.1 No diferencia furcas Sonda periodontal recta/ Sonda Nabers/ Tangente mandibulares/maxilares UCA o Margen restauración raíces adyacentes to en el de Eickholz y cols. (2006), se medía además la REC, encontrando una mayor recesión, al año, con las membranas de PTFE-e [+ 0.3/+ 1.8 mm], siendo estadísticamente significativa solamente en los estudios de Blumenthal (1993) y Bouchard y cols. (1997). La disminución de la PS [- 0.7/ - 3.1 mm] y la ganancia de inserción M M M M M M M M 1A 10A 1A 10A 1A 10A 1A 10A + 1. + 0. 0. - 1. + 1. + 1. + 1. + 0. 1 3 0 1 5 1 5 3 vertical [+ 0.0/+ 2.4 mm] al año fue estadísticamente significativa en todos los estudios, excepto para las membranas de PTFE-e en el estudio de Couri y cols. (2002). Asimismo, se refleja en este estudio una pérdida de inserción vertical (- 0.4 mm), tal como obtuvieron Eickholz y cols. (2006) (- 1.1 mm) tras los 10 años de seguimiento. Publication Respecto al cambio en el NIH, hay que señalar que al año se produjo una ganancia de inserción estadísticamente significativa [+ 1.5/+ 2.7 mm], mientras que en el único estudio que tenemos a 10 años (Eickholz y cols. 2006) la ganancia obtenida disminuía en 0.4 mm [+ 1.5 mm a + 1.1 mm] para las membranas reabsorbibles y en 1.2 mm [+ 1.5 mm a + 0.3 mm] para las membranas de PTFE-e. Los parámetros óseos fueron valorados a nivel vertical y horizontal (Tabla 3). Los parámetros verticales como el nivel óseo del defecto (NOD), el nivel a cresta ósea (NCO) y el componente óseo vertical (COV) (Fig. 1) mostraron ganancia ósea en todos los estudios excepto en el de Couri y cols. (2002), donde se observó una pérdida ósea a los seis meses [- 0.15 ± 0.90 mm] para las membranas de PTFE-e. Dicha ganancia fue estadísticamente significativa solamente en el estudio de Blumenthal (1993) para los parámetros NOD y NCO, con membranas reabsorbibles y no-reabsorbibles respectivamente, y en el estudio de Scott y cols. (1997) para el parámetro COV. El componente óseo horizontal (COH) (Fig. 1) fue el único parámetro que mostró una diferencia estadísticamente significativa entre las membranas reabsorbibles y no-reabsorbibles. Para Blumenthal (1993) la mayor ganancia ósea horizontal se dio al año con las membranas reabsorbibles, mientras que para Scott y cols. (1997) y Couri y cols. (2002) se dio con las no-reabsorbibles a los seis meses. No obstante, cabe esperar una disminución de la ganancia ósea lograda con el paso del tiempo tal como se evidenció en el estudio de Eickholz y cols. (2006), al igual que sucedía con el parámetro del NIH. Las muestras histológicas llevadas a cabo en animales (Tabla 4), permitieron su estudio histométrico a los seis meses de todos los componentes del periodonto (epitelio de unión, inserción conectiva, ligamento periodontal, cemento y hueso) tomando medidas desde una marca radicular realizada a nivel del defecto furcal en el acto quirúrgico. En el estudio de Caffesse y cols. (1994), tanto con las membranas reabsorbibles como con las membranas de 199

Tabla 3 Parámetros óseos registrados en los estudios clínicos. Publication Estudios NOD (mm) NCO (mm) COV (mm) cínicos MR MNR MR MNR MR MNR Blumenthal UCA-Base del defecto UCA-Cresta alveolar NOD-NCO 1993 Wilcoxon) M 1A M 1A M 1A +1.58 ± 1.16* + 1.00 ± 1.04 + 0.75 ± 1.06 + 0.67 ± 0.98* + 0.83 ± 0.23 + 0.33 ± 0.13 (11.9 %) (5.3 %) Bouchard No inma No inma No inma y cols. 1997 Wilcoxon/ Test de rango sumatorio de Wilcoxon) Caffesse No inma No inma No inma y cols. 1997 (Test -T apareado) Scott y cols. No inma Sonda periodontal UNC-15/ Esten Sonda periodontal UNC-15/ Esten 1997 de apoyo oclusal/ Mitad furca de apoyo oclusal/ Mitad furca (Test -T/ Test de rango sumatorio de Mann-Whitney U) + 0,4 ± 1,6 + 0,5 ± 1.0 + 1.2 ± 1.1* + 1.0 ± 1.2* Couri y cols. Esten de apoyo oclusal Base del defecto Esten de apoyo oclusal Coronal cresta No inma 2002 alveolar/ Mitad furca Wilcoxon) +0.92 ± 1.66 + 0.62 ± 1.66 + 0.00 ± 1.00 + 0.15 ± 0.90 + 0.92 ± 2.66 + 0.47 ± 2.56 Eickholz No inma No inma No inma y cols. 2006 (2001) (Test de Wilcoxon no paramétrico) NOD: Nivel óseo del defecto/ NCO: Nivel de la cresta ósea/ COV: Componente óseo vertical/ COH: Componente óseo horizontal/ MR: Membranas reabsorbibles/ MNR: Membranas no-reabsorbibles/ m: Mes/ A: Año/ M : Diferencia de la media/ UCA: Unión cemento-adamantina/ p < 0.05 cada tratamiento */ p 0.05 entre tratamientos / Ganancia (+)/ Pérdida (-) PTFE-e, no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos para ninguno de los componentes del aparato de inserción, a diferencia de lo que se observaba en el estudio de Lekovic y cols. (1998). Del mismo modo, tampoco se constató diferencia significativa alguna a la hora de comparar las membranas entre sí. Las membranas reabsorbibles y noreabsorbibles consiguieron tanto la prevención de la migración apical de epitelio como la ganancia de inserción de tejido conectivo en ambos estudios histológicos. Solamente la membrana reabsorbible de APL/APG tipo 2 del estudio de Caffesse y cols. (1994) sufrió una ligera pérdida de inserción de tejido conectivo (- 0.13 ± 0.21 mm). En relación al nivel óseo crestal se muestra una pérdida de tejido óseo (- 0.13 ± 0.73 mm) con el uso de membranas de PTFE-e en el estudio de Caffesse y cols (1994), mientras que las membranas reabsorbibles así como en todos los tipos de membranas del estudio de Lekovic y cols. (1998) mostraron ganancia ósea. En el estudio de Caffesse y cols. (1994) cabe destacar, que la magnitud de la cantidad ósea lograda con las membranas reabsorbibles APL/APG tipo 1 (+ 2.06 ± 0.65 mm) y APL/PGA tipo 2 (+ 2.99 ± 0.09 mm) fue superior a la de tejido conectivo de inserción, de + 0.73 ± 0.14 mm y - 0.13 ± 0.21 mm respectivamente. DISCUSIÓN Las discrepancias que presentan los diferentes estudios en cuanto a los criterios de inclusión como respecto al tipo de membranas no-reabsorbibles empleadas a comparar con las de PTFE-e dificultan la posibilidad de contrastar los resultados obtenidos con ambos tratamientos. Por otra parte, el hecho de 200 Periodoncia y Osteointegración

MR COH (mm) MNR Perpendicular línea proyectada superficies bucales radiculares No inma No inma M 1A + 2.50 ± 0.67* + 1.67 ± 0.49* (46.9 %) (33.9 %) Sonda periodontal UNC-15/ Perpendiculares línea tangencial superficie bucal del diente + 2.0 ± 1.2* + 2.2 ± 1.8* Perpendicular línea tangencial convexidad raíces + 1.38 ± 1.12* + 2.54 ± 1.56* (23.8 %) (36.7 %) Sonda Nabers/ Sin colgajo (anestesia local) M 10A + 0.87-0.25 que los tiempos de seguimientos fuesen tan cortos, de seis a doce meses exceptuando el estudio de Eickholz y cols. (2006), impide valorar si éstos se mantienen en el tiempo. Por lo tanto, se deberían analizar con cautela todos los datos que se presentan. En general, aunque los resultados clínicos e histológicos sean estadísticamente significativos, las diferencias de diseño entre los estudios, la variabilidad de resultados intra e interestudio reflejada en sus medidas de dispersión y la ausencia de factores que podamos relacionar con esta alta heterogeneidad hacen que no podamos considerar el tratamiento de furcas Clase II mandibulares como predecible. Los estudios revisados coinciden con otros previos recopilados de la literatura que muestran resultados favorables con RTG en el tratamiento de defectos de furca Clase II (Becker y cols. 1988; Becker y Becker 1993; Caffesse y cols. 1990; Cortellini y cols. 1993; Lekovic y cols. 1989; Pontoriero y cols. 1988; Hugoson y cols. 1995) que muestran en animales a nivel histológico e histométrico la eficacia de la técnica a la hora de prevenir la migración apical del epitelio y de guiar el crecimiento del ligamento periodontal, lo que daría como resultado la regeneración periodontal. Sin embargo, y a la luz de los artículos revisados, este tipo de terapéutica no puede considerarse efectiva en un ámbito clínico hasta la fecha. Los estudios histométricos han demostrado que no hay paralelismo entre el grado de crecimiento del hueso alveolar y del ligamento periodontal, pudiendo considerarse la regeneración del ligamento periodontal y la regeneración ósea fenómenos que no están en relación simétrica (Gottlow y cols. 1986; Houston y cols. 1985). Al comparar los resultados tras el tratamiento de Regeneración Tisular Guiada en defectos de furca Clase II con membranas no-reabsorbibles y reabsorbibles, numerosos estudios clínicos refieren resultados similares para períodos cortos de tiempo: cinco-seis meses (Christgau y cols. 1995; Eickholz y cols. 1997), 12 meses (Hugoson y cols. 1995; Caffesse y cols. 1997; Garrett y cols. 1997) y 24 meses (Eickholz y cols. 1998). Aún así, en la revisión de la literatura al respecto aparece una diferencia en cuanto al COH. En este sentido, el estudio al año de Blumenthal (1993) se muestra a favor de las membranas reabsorbibles, mientras que Scott y cols. (1997) a los seis meses se decantan por las no-reabsorbibles. Esta contradicción puede ser fruto de las diferentes membranas reabsorbibles usadas o de las complicaciones que hubieran surgido durante la segunda y tercera semana postoperatoria, que parecen ser críticas para la cicatrización periodontal en la terapia regenerativa (Minabe 1991; Wikesjö y cols. 1992) y su influencia en el resultado final dado el tamaño de las muestras (7-30 participantes). Hay que añadir que la recopilación de datos se centra más a nivel de teji- NCO COV Publication NOD COH Fig. 1 Parámetros óseos: NCO (Nivel a cresta ósea) COV (Componente óseo vertical) NOD (Nivel óseo del defecto) COH (Componente óseo horizontal) dos blandos. Esto puede dar lugar a equivocaciones, ya que la adherencia epitelial o las fibras conectivas gingivales en salud podrían evitar la penetración de la sonda. La única ma de confirmar el grado de cierre y la naturaleza del relleno conseguido es mediante la exposición quirúrgica y las mediciones a nivel óseo, solamente llevadas a cabo en los estudios de Blumenthal (1993), Scott y cols. (1997) y Couri y cols. (2002). Aun resultando exitosa la utilización de membranas de PTFE-e para la regeneración periodontal (Gottlow y cols. 1984; Gottlow y cols. 1986; Pontoriero y cols. 1987; Becker y cols. 1987, 1988; Caffesse y cols. 1990; Lekovic y cols. 1989), la necesidad de su remoción en una segunda cirugía ha dirigido la práctica clínica hacia el uso de membranas reabsorbibles, ya que además, éstas presentan una mejor relación coste-beneficio (Caffesse y cols. 1997). Para compensar la falta de rigidez y, por tanto, el riesgo de colapso de dichas membranas, se han utilizado junto a algún material de relleno biocompatible (Caffesse y cols. 1997). En cambio, dicho material de relleno no sería imprescindible si los niveles óseos adyacentes estuvieran situados más altos que el defecto furcal y estabilizasen la membrana creando un espacio que permitiera la migración y diferenciación de las células mesenquima- 201

Tabla 4 Características y parámetros histométricos obtenidos de los estudios histológicos. Estudios Defecto Epitelio Tejido conectivo Hueso histológicos Caffesse y cols. 1994 Análisis de la varianza (ANOVA) (dos factores) Fijación muestras con metilmetacrilato y desmineralizadas/ Tinción hematoxilina-eosina, azul de toluidina, alizarina S roja, azul de Stevenel, manchas de picro-fuscina de Masson-Trichrom-Goldner y Van Gieson Análisis microscópico de 10-14 sesiones seriadas/ 20-30 μm/ Porción central de la furca Publication Marca radicular Margen gingival Marca radicular Marca radicular UCA Apical epitelio de unión Coronal tejido conectivo Cresta ósea alveolar APL/ APL/ PTFE-e APL/ APL/ PTFE-e APL/ APL/ PTFE-e APL/ APL/ PTFE-e APG1 APG2 APG1 APG2 APG1 APG2 APG1 APG2 M 1m/ + 1.12 + 0.27-0.26 + 1.00 + 0.88 + 0.60 + 0.73-0.13 + 0.40 + 2.06 + 2.99-0.13 6m ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0.26 0.27 0.52 0.33 0.22 0.02 0.14 0.21 0.33 0.65 0.09 0.73 Lekovic y cols. 1998 Análisis de la varianza (ANOVA) (un factor) Fijación muestras con malina y descalcificación con EDTA/ Tinción hematoxilina-eosina Análisis microscópico de 20 sesiones seriadas/ 5 μm/ Área muy próxima base del defecto de furca No inma Marca radicular Marca radicular Marca radicular Coronal Epitelio de unión Coronal tejido conectivo cresta ósea alveolar POLI-C POLI-PL SILIC PTFE-e POLI-C POLI-PL SILIC PTFE-e POLI-C POLI-PL SILIC PTFE-e 2.19 2.29 2.36 2.38 1.96 2.04 2.16 2.18 1.18 1.26 1.44 1.32 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0.019* 0.014* 0.009* 0.009* 0.031* 0.037* 0.011* 0.015* 0.019* 0,010* 0.014* 0.015* UCA: Unión cemento-adamantina/ APL/APG: Acido poliláctico/ácido poliglicólico/ PTFE-e: Politetrafluoroetileno expandido/ POLI-C: Filtro de policarbonato/ POLI-PL: Poliprolactona/ SILIC: Goma de silicona/ M: Media/ M : Diferencia de la media/ p 0.05 entre cada tratamiento */ Ganancia (+)/ Pérdida (-) les multipotenciales de los lechos adyacentes (Blumenthal 1993). Aunque se espere que las características óseas verticales del defecto (NOD, NCO y COV) sean determinantes de un resultado exitoso (Cortellini y Bowers 1993; Cortellini y Tonetti 2000; Klein y cols. 2001), la poca significancia estadística sin coincidencia (en el NOD, NCO para el estudio de Blumenthal 1993 y en el COV para el de Scott y cols. 1997) obtenida en los estudios revisados no han podido constatar dicha asociación para los defectos de furca Clase II. CONCLUSIONES Los resultados obtenidos a corto plazo cuando se utilizaban membranas reabsorbibles y no-reabsorbibles en el tratamiento de furcas Clase II mandibulares eran estadísticamente significativos y predecibles, pero similares entre sí. Concretamente, cabe esperar resultados más predecibles en la resolución de los parámetros relativos al componente horizontal (NIH y COH) del defecto furcal de Clase II que en los del componente vertical (PS, NIV, REC, NOD, NCO y COV). Aun así se precisa más investigación, con un mayor poder estadístico, para poder acotar la diferencia entre ambos grupos, registrando sobre todo los parámetros óseos y realizando seguimientos más a largo plazo. BIBLIOGRAFÍA Aukhil R, Patterson E, Suggs C. (1986) Guided tissue regeneration. An experimental procedure in beagle dogs. Journal of Periodontology 57, 727-734. Becker W, Becker B, Prichard JF, Caffesse RG, Rosenberg E, Gian-Grasso J. (1987) Root isolation new attachment procedures. A surgical and suturing method: three case reports. Journal of Periodontology 58, 819-826. Becker W, Becker B, Berg L, Prichard JF, Caffesse RG, Rosenberg E. (1988) New attachment after treatment with root isolation procedures: Report of treated class III and class II furcations and vertical osseous defects. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 8, 9-23. Becker W, Becker B. 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