Puntos clave manejo opioides

USO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) Daniel Samper Bernal Coordinador Clínica Dolor H. Universitari de Badalona Cap Clínic S. Anestesiologia

Puntos clave manejo opioides Indicación Dosificación inicial Mantenimiento Retirada Pacientes de riesgo Dolor de intensidad variable Dolor incidental Qué opioides?

30 25 20 Incidencia porcentual dolor crónico en España 30 27 26 23 21 19 18 18 17 17 18 18 17 17 16 16 15 Noruega Polonia Italia Bélgica Austria Finlandia Suecia 15 10 13 13 11 Países Bajos Alemania Israel Dinamarca Suiza 5 Francia Irlanda 0 Reino Unido España 46000 ptes Europa, 3800 ptes España (300 dolor crónico)

Aumento de uso de opioides en países desarrollados 1.- Priorización en el tratamiento del dolor 2.- Necesidad de un tratamiento analgésico 3.- Presión / Formación de la industria farmaceútica Aumento en la prescripción de opioides por diferentes especialistas: Asistencia primaria, Rehabilitadores, Reumatólogos, Traumatólogos,, Neurólogos, Cirujanos, Clínica del Dolor... ALIVIO DEL DOLOR # AUSENCIA DOLOR

Uso racional de opioides en DCNO Limitaciones según patología y tipo de paciente LONG-TERM OPIOID MANAGEMENT FOR CHRONIC NON CANCER PAIN NOBLE M, TREADWELL JR, TREGEAR SJ, COATES VH, WIFFEN PJ ET AL. COCHRANE DATABASE SYST REV 2010, JAN 20; ( 1 ) CD006605 Muchos pacientes discontinuan la terapia de opioides durante largo tiempo si la calidad de vida o la mejoría funcional no es concluyente ORAL OR TRANSDERMAL OPIOIDS FOR OSTEOARTHITIS OF THE KNEE OR HIP NÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI P COCHRANE DATABASE SYST REV 2009 OCT 7 ( 4 ) CD 003115 Los beneficios leves o moderados son sobrepasados por altos incrementos en el riesgo de efectos adversos. Los opioides no deberían ser usados rutinariamente incluso si el dolor es intenso OPIOIDS FOR CHRONIC LOW-BACK PAIN DESHPANDE A, FURLAN A, MAILIS-GAGNON A, ATLAS S, TURK D COCHRANE DATABASE SUST REV 2007 JUL 18 ( 3 ) CD004959 Los beneficios de los opioides de larga duración en LBP crónico permanecen cuestionables

Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58: 283-289 Can Fam Physician 2011; 57: 1257-66

Indicación opioides en DCNO Dolor moderado-intenso Disminución capacidad funcional Disminución calidad de vida Diagnóstico etiológico del dolor Fracaso previo de todos los tratamientos posibles (incluidos técnicas poco invasivas) Expectativas de resolución a corto plazo del origen principal del dolor

Uso racional de opioides en el DCNO Recomendaciones Inicio del tratamiento 1.- Hª Clínica + Exploración física 2.- Evaluación del dolor: Intensidad, localización, descripción, tratamientos previos 3.- Evaluación de: Funcionalidad, función cognitiva, distress emocional, actividad ocupacional, sueño, vida sexual 4.- Evaluar contraindicaciones 5.- Información detallada al paciente y familiares (fijar objetivo: alivio, no desaparición dolor).. Ha de seguir con el mismo equipo médico 3-4 meses y informará de las otras visitas realizadas por dolor y de los incrementos de dosis

Uso racional de opioides en DCNO Recomendaciones Mantenimiento / Durante el tratamiento 1.- Explorar la efectividad analgésica y funcionalidad Ajustar dosis: 25%-50% en cada control ~ 3-4 semanas hasta dosis razonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?) Vigilar aumentos rápidos 2.- A ser posible opioide de liberación lenta + Rescates de liberación normal 3.- Explorar efectos adversos + Profilaxis 4.- Evaluar cambios de comportamientos, cambios de tratamientos...

Uso racional de opioides en DCNO Recomendaciones Retirada del tratamiento se hará cuando: 1.- El alivio del dolor sea escaso 2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio 3. Se alcance una dosis máxima preestablecida ineficaz 4.- Los efectos adversos son importantes 5.- La retirada debe ser lenta: Dependerá de la dosis y del tiempo de duración del tratamiento. Retirar ~ 25% de la dosis en cada visita ( 2-3 semanas ) 6.- Posibilidad de soporte psicológico

Qué opioides? Opioides débiles Efecto techo analgésico (dosis máxima) Efectos secundarios menores Codeína, Tramadol Opioides potentes No techo analgésico (farmacológico) Dosis máxima fijada normalmente por efectos secundarios En DCNO por falta de eficacia a dosis medias (100 mg/día de morfina o equivalentes?) Buprenorfina Fentanilo, Morfina, Oxicodona, Hidromorfona, Metadona, Tapentadol, meperidina

Opioides débiles CODEINA Asociada a paracetamol Combinaciones (p/c) que van desde 300/14 a 500/30 y 650/30 mg (termalgin codeína, cod- efferalgan, gelocatil codeína ) Asociada a ibuprofeno Combinación (i/c): 400/30 mg (nidol, ibuprofen- codeína ) Dosis analgésica 30 mg Dosis máxima 150 mg/día TRAMADOL Asociado a paracetamol en única combinación (P/T) 325/37,5 mg (zaldiar, pontalsic, pazital, ) Múltiples dosis y presentaciones Eficaz en dolor neuropático por IRSNA Dosis máxima 400 mg/día

Presentaciones de Tramadol Cápsulas 50 mg / 8-6 h (dolor agudo) (adolonta, tioner ) Gotas 1 ml= 40 gotas= 100 mg (titular) (adolonta ) Solución pulsador: 4 pulsaciones= 20 gotas=50 mg (adolonta, tioner ) Comprimidos bucodispersables 50 mg (dolodol flas ) Comprimidos liberación retardada 50, 100, 150 y 200 mg/12 h (mantenimiento) (adolonta, tioner ) Cápsulas retard de 50,100, 150 y 200 mg/12 h (tradonal ) Comprimidos de liberación prolongada y controlada de 75 mg/12 h (zytram BID ) Comprimidos de liberación prolongada y controlada de 150, 200, 300 y 400 mg/día (zytram ) Comprimidos de liberación prolongada de 100, 200 y 300 mg/día (dolpar )

Titulación con tramadol Edades extremas 12,5 mg (5 gotas) / 8 h Adulto 25 mg-50 mg (10-20 gotas = 2-4 pulsaciones) / 8h subiendo dosis/semana Si dosis estable conversión a presentaciones retardadas de 50 o 75 mg /12 h Si es preciso aumentar dosis 100, 150, 200 mg/12h o 200, 300, 400 mg/24 h Dosis máxima 400 mg/día

No dosis techo Opioides potentes Características Sí adicción física (pseudoadicción) No adicción psíquica Control abuso Pacientes riesgo: exadictos, alcohol, ansiosos, psiquiátricos, jóvenes, Atención posibles trastornos cognitivos Prevención y tto. de efectos secundarios

Opioides potentes orales (I) Sulfato de morfina de liberación rápida (sevredol ) Comp. de 10 y 20 mg, cada 4 horas, titular dosis y rescates Sulfato de morfina solución rápida S.A.M.:.: solución acuosa 0.5% al 6%, cada 4 h (1-2 ml 1%) Oramorph : viales unidosis 5 ml de 2 y 6 mg/ml Solución 20 ml de 20 mg/ml (16 gotas = 20 mg) Solución 100 ml de 2 mg/ml titular dosis y rescates (10-20 mg/4h) Sulfato de morfina de liberación retardada Sulfato de morfina de liberación retardada Cápsulas con gránulos de 10, 30, 60 y 100 mg/8-12 h con posibilidad de administrar por SNG o con los alimentos (zomorph ) Comp. de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg/8-12 h no fraccionables ni masticables ( Continus ) (MST ) Comp. de 30, 60, 120 y 200 mg/24 h (MST Unicontinus )

Opioides potentes orales (II) Oxicodona Oxicodona (Oxycontin ) eficaz analgesia con menos efectos neurológicos centrales especial afinidad por receptores κ dolor visceral comprimidos liberación controlada 5, 10, 20, 40 y 80 mg cápsulas 5, 10, 20 mg (OxyNorm ) y solución oral 10 mg/ml (OxyNorm concentrado ) presentación rápida (titular/rescates) Oxicodona/Naloxona (Targin ) Analgesia + prevención de trastornos GI Ox/Na: comp 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg

Opioides potentes orales (II) Oxicodona Oxicodona (Oxycontin ) eficaz analgesia con menos efectos neurológicos centrales especial afinidad por receptores κ dolor visceral comprimidos liberación controlada 5, 10, 20, 40 y 80 mg cápsulas 5, 10, 20 mg (OxyNorm ) y solución oral 10 mg/ml (OxyNorm concentrado ) presentación rápida (titular) Metadona (Metasedin ) Metadona (Metasedin ) difícil manejo por pocas presentaciones y acumulación comprimidos de 5 mg y solución oral (F.M.) 1mg/ml Hidromorfona (Jurnista ) (Palladone continus ) dosis única diaria no metabolitos activos comprimidos de 4, 8, 16 y 32 mg Dos dosis/día Cap. 4, 8, 16, 24 mg

Opioides potentes orales (III) Tapentadol Agonista µ-opioide + Inhibición captación noradrenalina Efectivo en dolor intenso, nociceptivo, neuropático y mixto,, agudo y crónico Efectividad similar a oxicodona Mejor tolerabilidad (menos efectos secundarios) Presentaciones (Palexia Retard ) Comp 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mg BID

Vía transdérmica Opioides potentes gran facilidad de cumplimentación por su administración cada 72-84 horas de preferencia en dolores de intensidad estable Buprenorfina (35, 52.5 y 70 µg/h) (transtec, feliben ) cada 84 o 72 h Fentanilo (12, 25, 50, 75 y 100 µg/h) (durogesic, fendivia ) cada 72 h

Caracterís cas dolor irrup vo Intervalo de dolor de mayor intensidad Intenso o insoportable en su intensidad Rápido en su inicio (3-5 minutos) Poca duración (media 30-45 minutos) Generalmente impredecible en su origen Media de 1,5 a 4 episodios/día 1) Portenoy RK. Pain 1990; 41:273-281 2) Portenoy RK. J Opioid Manage 2010; 6(5): 319-328 3) Zeppetella G. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2): 87-92

Características fármacos acción corta Inicio de la analgesia Duración del efecto Ventajas y desventajas Morfina (oral) 30-40 minutos 4 horas V.-Disponible en diversas presentaciones y en solución líquida. D.-Inicio lento de analgesia Biodisponibilidad muy variable SAO Oxicodona (oral) 30 minutos 4 horas Metadona (oral) 10-15 minutos 4-6 horas ROO Fentanilo 5-10 minutos 1-2 horas V.-Disponible en diversas presentaciones y en concentración líquida. D.-Inicio lento de la analgesia Biodisponibilidad muy variable V.-Inicio de acción más rápido en un estudio pequeño vs el opioide habitual del paciente 1 D.-Farmacología y farmacocinética complejas D.-Duración prolongada del efecto; larga semivida de eliminación y riesgo de toxicidad por acumulación V.- Inicio de acción inmediato D.-Requiere titulación de dosis en cada paciente NO RESCATES AUMENTO DOLOR 1 Fisher K, Stiles C, Hagen NA. Characterization of the early pharmacodynamic profile of oral methadone for cancer-related breakthrough pain: A pilot study. J Pain Symptom Manage 2004; 28(6): 619 625.

Vía transmucosa en crisis de dolor irruptivo Opioides potentes citrato de fentanilo oral transmucoso (200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 µg) (actiq ) Comprimidos gingivales/sublinguales (100, 200, 400, 600, 800 µg) (effentora ) Vía sublingual citrato de fentanilo ( comp. subl. 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg ) (abstral ) Vía intranasal Fentanilo con pectina intranasal (Dispositivos de 100 µg y 400 µg (pecfent ) Fentanilo solución nasal (instanyl 50, 100 y 200 µg)

Tabla de conversión de opioides Morfina retardada 20 mg/día 60 mg/día 100 mg/día Oxicodona (1/2) 10 mg/día 30 mg/día 50 mg/día Fentanilo TTS (1/2) 12 µg/h/3d 25 µg/h/3d 50 µg/h/3d Buprenorfina 17,5 µg/h/3,5 d 35 µg/h/3,5 d 70 µg/h/3,5 d (3/4) Hidromorfona (1/5) (1/7,5) Tapentadol (2,5/1) 4 mg/día 12 mg/día 8 mg/día 20 mg/día 14 mg/día 50 mg/día 150 mg/día 250 mg/día Metadona (1/2) 10 mg/día 30 mg/día 50 mg/día Tramadol 100 mg/día 300 mg/día 500 mg/día Codeína 150 mg/día 400 mg/día 700 mg/día

Rotación opioides Usar una tabla de equivalencias Determinar la dosis de inicio Si cambiamos a un opioide que no sea metadona ni fentanilo, disminuir la dosis equianalgésica en un 25 a 50% Si cambiamos a metadona, reducir la dosis equianalgésica en un 75 a 90% Si cambiamos a fentanilo TTS no reducir la dosis equianalgésica Considerar otros factores Si el paciente es anciano o con fallo orgánico grave reducir más enérgicamente Si el paciente tiene dolor intenso reducir menos Calcular dosis rescate en un 5-15% de la dosis total diaria y administrarla a intervalos apropiados Reevaluar y titular el nuevo opioide de acuerdo a la respuesta terapéutica y efectos secundarios

Safe anf effective use of opioids for CNCP in general population Can Fam Physician 2011; 57: 1257-66

OPIOIDES POTENTES Morfina Buprenorfina Fentanilo Oxicodona Hidromorfona Metadona Tapentadol Meperidina OPIOIDES DÉBILES Tramadol Codeína Dihidrocodeína Propoxifeno NO OPIOIDES Metamizol Paracetamol AINE Opioide potente+ Tipo de dolor No opioide +/ - Coadyuvante No opioides +/ - coadyuvantes Ascensor Opioide espinal Opioide s.c. No opioide + Opioide débil+/- coadyuvante WHO, 1990

1 er Nivel Dolor neuropático Tratamiento farmacológico 2º Nivel ADT/Duloxetina Gabapentina Pregabalina 3er Nivel Lidocaína 5% Capsaicina Tramadol Otros anticonvulsivantes Anestésicos locales iv. Otros fármacos: Baclofeno Antagonistas NMDA Opioides potentes Oxicodona Tapentadol Morfina Fentanilo Buprenorfina