BY: CRYSTAL HODGES, STAFF MANAGER, CENTENNIAL CARE BUREAU ~ ~

DEPARTMENTAL MEMORANDUM MAD-MR: 13-08 DATE: May 30, 2013!!! tg- HUMAN TiT SERVICES DEPARTMENT Susana Martinez, Governor Sidonie Squier, Secretary Julie B. Weinberg, Director TO: ~CENTENNIAL CARE MANAGED CARE ORGANIZATIONS FROM: \j' JULIE B. WEINBERG, DIRECTOR, MEDICAL ASSISTANCE DIVISION THROUGH: CATHY ROCKE, CHIEF, CENTENNIAL CARE BUREAU ct, BY: CRYSTAL HODGES, STAFF MANAGER, CENTENNIAL CARE BUREAU ~ ~ SUBJECT: FORM MAD 614, CENTENNIAL CARE SELF -DIRECTED COMMUNITY BENEFIT EMPLOYER of RECORD (EOR) SELF-ASSESSMENT MANUAL REVISION The MAD 614-Centennial Care Self-Directed Community Benefit Employer of Record (EOR) Self Assessment has been developed in compliance with the Centennial Care Medicaid Managed Care Services Agreement, section 4.6.5-Self-Assessment. Centennial Care Contractors shall provide each member with a self-assessment instrument developed by HSD. The self-assessment instrument shall be completed by the member with the assistance from the member's care coordinator as appropriate. The Care coordinator shall file the completed selfassessment in the member's file. If, based on the results of the self-assessment, the care coordinator determines that a member requires assistance to direct his or her services, the care coordinator shall inform the member that he or she will need to designate either an EOR or an Authorized Agent to assume the self-direction functions on the member's behalf. This form is to be used for Centennial Care Self Direction Community Benefit effective January 1, 2014 and filed by the MCO in each member's file. Please address questions concerning this form to orlando.vasquez@state.nm.us or call 505-827-6264 or teresaj.garcia@state.nm.us or call (505) 476-7256. Attachments Form MAD 614 MEDICAL AsSISTANCE DIVISION 1 PO Box 2348 - SANTA FE, NM 875041 PHONE: (505) 827-3103 FAX: (505) 827-3185

Centennial Care Self-Directed Community Benefit Employer of Record (EOR) Self-Assessment In order to be an employer of record (EOR) in the Centennial Care Self-Directed Community Benefit (SDCB), a member must meet the following qualifications: 1. The member must not be a minor (under 18 years old); and 2. The member must have the legal authority to enter into a contractual agreement with his/her employees and vendors. The member must not have a plenary guardianship or conservatorship in place. Employer of Record (EOR) responsibilities include: 1. Arranging for the delivery of services, supports and goods as approved in the care plan; 2. Verifying and attesting that employees meet the minimum qualifications for employment as required by the SDCB; 3. Orienting, training, and directing employees in providing the services that are described and authorized in the member's care plan; 4. Establishing a mutually agreeable schedule for employees' services in writing and providing fair notice of changes in the employee's work schedule in the event of unforeseen circumstances or emergencies; 5. Submitting all required documents to the FMA. Documents must be completed and provided to the FMA according to the timelines and rules established by the State. Documents include, but are not limited to, vendor and employee agreements, vendor information forms, criminal background check forms, time-sheets, payment request forms (PRFs) and invoices, updated employee information, and other documentation needed by the FMA to process payment to employees and vendors; 6. Agreeing that employees may not begin work until all materials necessary for a criminal background check have been received by Xerox and the employee has successfully passed the Consolidated Online Registry (COR) Background Check. 7. Agreeing to select or employ the employee on an interim (temporary) basis until a final criminal history record check has been completed, for those crimes determined to be disqualifying convictions as stated in NMSA 1978, Section 29-17-3. The employer discusses this with the employee and reserves the right to dismiss the employee based on the results of the criminal history record check. 8. Providing fair notice of changes in the employee's work schedule in the event of unforeseen circumstances or emergencies; 9. Authorizing completed employee timesheets in order to pay employees according to the predetermined payroll schedule. Net wages will include gross earnings calculated according to the employee's pay rate, minus payroll deductions for the employee's share of applicable state, federal, and local payroll withholdings; 10. Reporting any incidents of abuse, neglect or exploitation by any employee or other service provider to the MCO/care coordinator; 11. Maintaining employee and service records and documentation in accordance with SDCB rules and Federal and State employment rules; 12. Fully cooperating with the NM Department of Workforce Solutions (DWS) in any investigations or other matters related to his/her employees; 13. Fully cooperating with the State's worker's compensation carrier, currently NM Mutual. Responsibilities include reporting claims and providing information to NM Mutual; 14. Meeting Federal employer requirements, such as completing and maintaining a Federal 1-9 form for each employee as required by law; and 15. When necessary, requesting assistance from the care coordinator/support broker with any of these res~~ies. MAD 614 Issued 3 Page 1 of 3

Centennial Care Self-Directed Community Benefit Employer of Record (EOR) Self-Assessment This form is to be completed by the Self-Directed Community Benefit (SDCB) member and care coordinator or support broker and submitted to the managed care organization (MCO) upon annual care plan renewal or upon selecting the SDCB. Member Name Member Date of Birth, Member 10# -- Managed Care Organization Name of Care Coordinator and signature Name of Support Broker and signature, Name of Support Broker Agency (if applicable), Date To determine if the member can be hislher own EOR: Is the member a minor? (If yes, the member cannot be his/her own EOR and must select an EOR, do not answer the questions below.) Does the member have a plenary guardianship or conservatorship in place? yes, the member cannot be his/her own EOR and must select an EOR, do not answer the questions below) (If Does the member have a power of attorney (POA) in place? (If yes, the MCO must obtain a copy of the POA and verify that it allows for the member to legally enter into contractual relationships and perform all functions of an EOR). Please list the name of the power of attorney and his/her relationship to the member Additional questions: Has the member received training on how to approve and submit timesheets through GCES? Does the member currently approve and submit timesheets electronically through GCES? If no, please explain why: Do any of the member's current employees or vendors have power of attorney for the member? If yes, please list the name(s) of the employees. MAD 614 Issued 5/15/13 Page 2 of 3

Does the member need assistance with any of the EOR responsibilities listed on page 1 of this form? If yes, which ones? Who will provide assistance? Does the member understand the responsibilities of an EOR? Does the member want to be his/her own EOR? If no, who has the member selected to be his/her EOR?(inciude relationship to the member) Member signature To be completed by the MeO The member is approved to serve as his/her own EOR The member is not approved to serve as his/her own EOR Upon completion, a copy of this form must be sent to the FMA and a copy must be maintained in the member's file. MAD 614 Issued 5/15/13 Page 3 of 3

Centennial Care Self-Directed Community Benefit (siglas en ingles SDCB) Beneficio de la Comunidad de Cuidado del Centenario Auto - Dirigido Employer of Record (siglas en ingles EOR) Self - Assessment Auto-Evaluacion del Empleador de Empleado de Record. Para ser un employer of record siglas en ingles (EOR) del Centennial Care Self - Directed Community Benefit (siglas en ingles SDCB) un miembro debe tener las siguientes calificaciones: 1. EI miembro no debe ser un menor de edad( menor de 18 aiios) y 2. EI miembro debe tener autoridad legal para entrar en un acuerdo contractual con sus empleados y vendedores. EI miembro no debe estar bajo custodia con plenos poderes ni proteccion legal activa. Las responsabilidades de un EOR incluyen: 1. Arreglar la entrega de servicios, apoyo y bienes segun 10 aprobado por el plan de cui dado; 2. Verificar y dar fe que los empleados cumplen con las calificaciones mfnimas de empleo segun los requerido por SDCB; 3. Orientar, entrenar y dirigir a los empleados en proporcionar servicios que describen y autorizan la membreda del plan de cui dado; 4. Establecer de com un acuerdo un horario, por escrito, para los servicios de los empleados-y anunciar con el tiempo suficiente si hubiere cambios en el horario de trabajo del empleado en caso de circunstancias imprevistas 0 emergencias; 5. Remitir los documentos requeridos al FMA. Los documentos deben ser completados y proporcionados a FMA de acuerdo con los plazos y regulaciones establecidas por el estado. Los documentos incluyen, pero no se limita a: acuerdos entre vendedor y empleado; formularios de informacion del vendedor; formularios de chequeo de antecedentes criminales; hojas de tiempo trabajado, formularios de requerimiento de pagos (PRFS) y facturas, informacion al dfa del empleado, y otra documentacion requerida por FMA para procesar el pago a vendedores y empleados. 6. Estar de acuerdo que los empleados no comenzaran a trabajar hasta que los materiales necesarios sobre los antecedentes criminales se hayan recibido fotocopiados y que el empleado haya pasado con exito el Consolidated Online Registry (siglas en ingles COR) del chequeo de antecedentes. 7. Estar de acuerdo en seleccionar 0 emplear a un individuo comoo un empleado interino (temporal) hasta que el chequeo de su historial criminal se haya completado, y para aquellos con delitos que determinen convicciones que descalifiquen al individuo como 10 seiiala el NMSA 1978, en la seccion 29-17-3. EI empleador discute esto con el empleado y se reserva el derecho de despedir al empleado basado en los resultados del chequeo del historial de antecedentes criminales; 8. Proporcionar una notificacion con la anticipacion debida sobre los cambios del horario de trabajo del empleado en el caso de circunstancias imprevistas 0 emergencias; 9. Autorizar las hojas completas de tiempo trabajado para pagar a los empleados de acuerdo con el horario de pagos predeterminado. EI salario neto debe incluir el salario brute calculado de acuerdo a la tasa de pago del empleado, mends las deducciones por planilla que esta sujeto el empleado por retenciones federales y locales. 10. Reportar todo incidente de abuso, falta de cuidado 0 explotacion por parte de cualquier empleado u otro proveedor de servicios al coordinador de cui dado MCO.

11. Mantener records de los empleados V de los servicios V toda la documentaci6n de acuerdo con las reglas de SDCB V las reglas de empleo federales V estatales. 12. Cooperar completamente con NM Department of Workforce Solutions (siglas en ingles DWS) en cualquier investigaci6n u otras materias relacionadas con sus empleados; 13. Cooperar completamente con el agente portador de compensaci6n para trabajadores del estado, actualmente NM Mutual. Las responsabilidades incluven el reporte de reclamaciones V proporcionar la informaci6n a NM Mutual; 14. Cumplir con los requisitos de los empleados federales, tales como completar V mantener el formulario I -9 para cada empleado, como 10 requiere la lev; V 15. Cuando sea necesario, solicitar asistencia del agente de apovo V coordinador de cuidado con cada una de estas obligaciones.

Centennial Care Self-Directed Community Benefit (siglas en ingles SDCB) Beneficio de la Comunidad de Cuidado del Centenario Auto - Dirigido Employer of Record (siglas en ingles EOR) Self - Assessment Auto-Evaluacion del Empleador de Empleado con Registro. Este formulario debe completarse por el miembro de SDCB, 0 coordinador de cuidado 0 agente de apoyo y remitirlo a una organizacion del cuidado de la salud (MCO) para el cuidado anual 0 para seleccionar SDCB. Nombrey Apellidos del Miembro Fecha de Nacimiento del Miembro Organizacion del Cuidado de la Salud Nombre y Apellidos del Coordinador de Cuidado y Firma Nombre y Apellidos del Agente de Apoyo y Firma Fecha Para determinar si el miembro puede ser su propio EOR tes el miembro menor de edad? ( Si la respuesta es SI, el miembro no puede ser su propio EOR y debe seleccionar un EOR. No conteste las otras preguntas) testa el miembro bajo custodia con plenos poderes 0 proteccion legal activa? (Si la respuesta es SI, el miembro no puede ser su propio EOR y debe seleccionar un EOR. No conteste las otras preguntas) tha otorgado el miembro un poder absoluto activo? (Si la respuesta es SI, el MCO puede obtener una copia del poder absoluto activo y verificar si el miembro tiene la autorizacion para contraer relaciones contractuales y asumir todas las funciones de un EOR) Por favor, escriba el nombre de la persona con el poder absoluto activo y la relacion que esta persona tiene con el miembro. Preguntas Adicionales tha recibido el miembro entrenamiento sobre como aprobar 0 remitir las hojas de horas trabajadas a traves de GCES? tha aprobado y remitido, actualmente, el miembro hojas de horas trabajadas electronicamente a traves de GCES? Si la respuesta es NO, por favor explique por que

Hiene algun mimbro de los actuales empleados 0 vendedores un poder absoluto activo del miembro? Si la respuesta es sf, por favor haga una lista de los nombres y apellidos de los empleados. lalgun miembro necesita asistencia con cualquiera de las obligaciones de EOR enumeradas en la pagina 1 de este formulario? Si su respuesta es sf, explique cuales? l Quien Ie proporcionara la asistencia? lentiende el miembro las obligaciones de un EOR? ldesea el miembro ser su propio EOR? Si su respuesta en NO, a quien ha seleccionado el miembro para su EOR ( incluya la relacion que existe con el miembro). Firma del miembro Para ser completado por el Meo el miembro ha sido aprobado para ser su propio EOR el miembro no ha side aprobado para ser su propio EOR Una vez que haya completado este formulario, una copia de este debe ser enviada a FMA y una copia debe permanecer en el archivo del miembro.