CAPÍTULO III MARCO TEORICO La laringe es importante para la expresión oral, también interviene en los mecanismos de la deglución, respiración, y protección de las vías aéreas, por ello, el tratamiento del cáncer laríngeo tiene consecuencias funcionales de enorme importancia. Desde la década se ha puesto énfasis en el concepto de Compartimentación de la laringe, basado en el diverso origen embriológico de las regiones glótica y supraglótica, como consecuencia la identificación de barreras naturales, la diseminación del cáncer ( 3, 22, 104),base fundamental para el desarrollo de Técnicas quirúrgicas de resección parcial de Laringe (79, 80, 81). Con el avance en los estudios de los mecanismos de metástasis linfática y hematógena, han permitido identificar los diversos grupos ganglionares en riesgo de metástasis en las diversas localizaciones de cáncer laríngeo, posibilitando la creación de técnicas quirúrgicas de extirpación selectiva de los ganglios en riesgo, con mejores resultados desde el punto de vista funcional y cosmético ( 77, 98, 109, 114 ) Con el avance de la tecnología en medicina, mediante la incorporación de video-fibroscopio, estroboscopio, ecografía, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear y tomografía por emisión de positrones, permiten que el diagnóstico del cáncer laríngeo, alcance grados de precisión
antes no sospechados ( 42, 59, 64, 90, 97), Con estos equipos nos permite diagnosticar el compromiso de los cartílagos laríngeos, la infiltración de los espacios preepiglóticos y paraglóticos así como el compromiso de los ganglios regionales, facilitando el planeamiento terapéutico, con mayor precisión. CLASIFICACIÓN TNM PARA CÁNCER DE LARINGE ( 3, 63, 47, 75, 78 ) Tumor Primario ( T ) Tx T 0. Tumor no evaluable según las reglas. Ausencia de evidencia de tumor primario. Supraglòtis Tis T 1. T 2. Carcinoma in situ. Tumor confinado a la región de origen, con movilidad normal. Tumor que invade sitio o sitios paraglóticos, adyacentes o glotis sin fijación. T 3. Tumor limitado a laringe con fijación o extensión, o ambas, para invadir área poscricoidea, pared medial del seno periforme o espacio preepiglótico. T 4. Tumor masivo que se extiende más allá de la laringe para invadir orofaringe, tejidos blandos del cuello o destrucción del cartílago tiroides.
Glòtis Tis T 1. T 2. Carcinoma in situ Tumor confinado a la cuerda o cuerdas vocales con movilidad normal. Extensión supraglótica o subglótica, o ambas, del tumor con movilidad normal o disminuida de las cuerdas. T 3. T 4. Tumor confinado a laringe con fijación de las cuerdas vocales. Tumor masivo con destrucción del cartílago tiroides o extensión, o ambas, más allá de los límites de la laringe. Subglòtis Tis T 1. T 2. Carcinoma in situ Tumor confinado a la región subglótica. Extensión tumoral a las cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida de las cuerdas T 3. T 4. Tumor confinado a laringe con fijación de las cuerdas vocales Tumor masivo con destrucción del cartílago tiroides, extensión más allá de los límites de la laringe, o ambas. Compromiso ganglionar ( N ) Nx N 0. N 1. Ganglios no evaluables Ausencia clínica de ganglios positivos Ganglio homolateral único, clínicamente positivo menor de 3cms de diámetro
N 2. Ganglio homolateral único, clínicamente positivo de 3 a 6 cms de diámetro o ganglios homolaterales múltiples, clínicamente positivos, ninguno mayor de 6 cms. de diámetro. N 2a. Ganglio homolateral único, clínicamente positivo de 3 a 6 cms de diámetro. N 2b. Ganglios homolaterales múltiples, clínicamente positivos, ninguno mayor de 6 cms de diámetro N 3. Ganglio o ganglios homolaterales masivos, ganglios bilaterales, o ganglio o ganglios contralaterales. N 3a. Ganglio o ganglios homolaterales clínicamente positivos, ninguno mayor de 6 cms. de diámetro. N 3b. Ganglios bilaterales clínicamente positivos (en esta situación, cada lado del cuello debe ser estadificado por separado; es decir: N3b derecho: N2a Izquierdo N1 N 3c. Solo ganglios o ganglios contralaterales, clínicamente positivos. Metástasis a distancia ( M ) M x No evaluable M 0. Ausencia de metástasis a distancia ( conocidas ) M 1. Metástasis a distancia presentes (especialmente sitios de acuerdo a las siguientes anotaciones: PUL, pulmonares: OSS, óseas; HIEP, hepáticas; BRA, cerebrales; LYM, ganglios linfáticos; MAR, médula ósea; PLE, pleura; SKI, piel; EYE, ojo; OTH, otros).
Ha ocurrido un notable avance en cada una de las disciplinas y métodos de tratamiento del cáncer laríngeo. En el caso de la cirugía, que antes se limitaba a cordectomías y laringectomías totales como únicas formas de tratamiento del Cáncer ( ver fotos N 01 al 06 en Anexo II ), vemos que se han incorporados técnicas de resección parcial, tanto para cáncer glótico como supraglótico, incluso después de persistencia o recurrencia post-radioterapia, con los mismos resultados de curación, conservando la función, mejorando la calidad de vida de estos pacientes ( 58, 60, 70, 78, 84, 85, 92, 104, 114 ) En cuanto a la radioterapia, ha alcanzado un gran avance en sus técnicas, disminuyendo las complicaciones de dicho tratamiento, con resultados de curación a los obtenidos por cirugía, con ventajas funcionales; especialmente en cáncer temprano y medianamente avanzado. Últimamente los estudios de cinética celular, han incorporado las técnicas de hiperfraccionamiento, que están siendo evaluadas aun en casos de cáncer avanzado de laringe asociados a cirugía de rescate, aplicable a los casos de persistenciarecurrencia de la enfermedad ( 40, 41, 45, 46, 65, 67, 68, 89, 100 ) Recientemente se ha introducido la cirugía endoscópica Láser, que inicialmente fue usada en lesiones premalignas y carcinoma in situ, bajo la forma de vaporización, pero que cada vez extiende su campo de acción, a formas más avanzadas, de cáncer laríngeo, mediante verdaderas resecciones endoscópicas en casos de cáncer T1-T2 y T3 ya sea sola o asociada a
radioterapia. No se puede juzgar los resultados de estos procedimientos, ya que se requiere mayor tiempo de observación para su evaluación ( 57, 84 ) La Quimioterapia va tomando un rol cada vez más importante, en el manejo del cáncer laríngeo. Sea complementaria de Inducción, o simultánea con radioterapia; con la administración de agentes químicos: Cis-platino,5 Fluor Uracilo u otros ( 93, 94, 96 ) Con esta politerapia no se ha logrado aumentar mucho la sobrevida de estos pacientes, pero se ha logrado preservar el órgano hasta en un 54% de casos, que de otra manera hubieran tenido que perder su laringe ( 93, 107, 111 ) En los pacientes cuyo tratamiento fue laringectomía total, a rehabilitación de la voz es fundamental para su vida de relación, esta puede obtenerse mediante la voz esofágica (erigmofónica), fístula traqueoesofágica quirúrgica, púncion e iserción de una válvula, o el uso de una laringe artificial. De estos 4 métodos de rehabilitación de la voz, la voz erigmofónica es el método ideal de la comunicación, sin embargo, el aprendizaje de voz esofágica, es muy lento y tedioso y no todos los pacientes lo consiguen ( 04 ). En el Perú, el 70-80%, de los pacientes llegan con cáncer avanzado de laringe (3, 34, 56, 104 ), a quienes, generalmente es imposible preservar el órgano. En países desarrollados, sucede lo inverso a nuestro medio. Por lo que las campañas de prevención primaria, tratando de eliminar el hábito del Tabaco, del alcohol, y en forma secundaria la exposición de asbesto, gas mostaza, productos de carpintería, dietilsulfato, y productos derivados del petróleo ( 1, 78 ) así como el diagnóstico temprano, son las acciones más
importantes para lograr invertir, la forma de presentación de cáncer avanzado en cáncer más temprano, con el apoyo de avances en diagnóstico del tumor tales como la angiogènesis del tumor con la inmunohistoquímica CD 31( 72 ), test de toluidina (105 ), ultrasonido para ganglios de cuellos negativos ( 110 ) y la microlaringoscopía ( 57, 115 ) Procedimientos diagnósticos Dentro de ellos destacaremos a: - laringoscopía indirecta - fibroscopía endolaríngea - Microlaríngoscopía, Laringoscopía directa y biopsia (obligado). - Laringografía condicional. - Fibroscopía Esofágica, si lo requiere. - Radiografía de pulmones - Análisis Preoperatorio: Hb,Hgrama, Hto, glicemia, creatinina, perfil de coagulacion, serológicas y otros relacionados. - Cardiológico: riesgo quirúrgico cardiovascular