PLATAFORMA DE ONCOLOGÍA TUMORES FRECUENTES: RESULTADOS OBTENIDOS A 10 AÑOS La Plataforma de Oncología comenzó sus actividades en el Hospital San Jaime, hoy Hospital Quirón de Torrevieja, en Septiembre 2000. El programa asistencial desarrollado a través de los años ha tenido como eje el papel central del enfermo y el enfoque multidisciplinar integrado, actualmente dentro de la denominada medicina personalizada del cáncer. Las dos características típicamente reconocibles de la Plataforma de Oncología son la consulta multidisciplinar de segunda opinión y los tratamientos especializados. A través de éstas se pueden aportar nuevas perspectivas y eventualmente la posibilidad de recuperación a enfermos en situaciones delicadas y decisiones difíciles. Hay que destacar que el enfoque convencional con resultados acreditados es siempre la base habitual del tratamiento. Al mismo tiempo se debe señalar que eventualmente aparecen avances clínicos y tecnológicos que proporcionan mayores posibilidades de curación, o prolongan la vida del enfermo con calidad, en situaciones consideradas extremas hace pocos años. Se trata muchas veces de tratamientos especialmente complicados, que no forman parte del repertorio general. La adopción de los mismos está sujeta a las posibilidades del equipo médico de cada hospital. La Plataforma se dispuso desde el comienzo de su actividad a poner en marcha los denominados abordajes y procedimientos complejos y ha conseguido instaurar y validar en sus 10 años de funcionamiento numerosas técnicas multidisciplinares dirigidas a problemas particulares del enfermo o del tumor. En la siguiente Tabla 1 se enumeran algunos de los métodos especializados que se han puesto en marcha. Tabla 1. DESARROLLO DE PROGRAMAS SINGULARES Perfusión aislada de la extremidad/ hepática con hipertermia y quimioterapia asociada a Tumor Necrosis Factor Procedimientos quirúrgicos avanzados: Exenteración pélvica, Cirugía Extrema Hepática, Radiofrequency ablation, Photodynamic surgery, Electrochemotherapy Quimioterapia intrarterial para gliomas, metástasis hepáticas y sarcoma de extremidades Sala Blanca de Terapia Celular, Vacunas con Células Dendríticas, Inmunoterapia Células TIL (Tumor infiltrating lymphocytes) Cirugía asistida con Robot Da Vinci en Tumores Digestivos Técnicas de Radioterapia Intensiva Radical y Re-irradiación basadas en la Imagen (IMRT, IMGRT, Stereotaxic Radiosurgery) Inmunoterapia de cáncer renal y melanoma con High Dose IL 2 Autotransplante de Medula Ósea (Progenitores hematopoyéticos de sangre periférica) y Dosis altas de Quimioterapia Radioterapia Intra-Operatoria Tratamiento Radio-Metabólico de diferentes Tumores (Neuroendocrinos, Tiroides, Metastasis Óseas) Estudios de Imagen PET-TAC para valoración de la respuesta Estudios genéticos tumorales (Tumor Profiling) para guiar la Quimioterapia Biopsia Terapéutica y Banco de Tumores
Monitorización molecular del Cáncer, estudio de la Enfermedad Residual Mínima Cuidados Psico-Oncológicos a tiempo completo. Dignity therapy Farmacoterapia personalizada basada en la farmacocinetica, farmacodinámica y farmacogenómica Tratamiento integrado del Cáncer de Mama (One step therapy in breast cancer) Cirugía de la carcinomatosis peritoneal (Hyperthermic peritoneal chemotherapy, HIPEC) Rescate quirúrgico de la enfermedad oligometastática y residual Generalmente los procedimientos singulares se consolidan y al cabo de unos años se realizan de forma habitual en la mayor parte de los hospitales. Mientras tanto los equipos profesionales especializados en el desarrollo terapéutico, son capaces de ir desarrollando tecnologías emergentes, optimizando gradualmente los resultados finales de la lucha contra el cáncer. Por otra parte para valorar los resultados de la Plataforma conviene analizar el tratamiento integrado del cáncer, mediante los tratamientos convencionales y los tratamientos pioneros de nueva aplicación. Por este motivo la Plataforma de Oncología, disponiendo de un seguimiento superior a 10 años, ha querido evaluar los resultados obtenidos en los tumores más frecuentes. Actualmente están disponibles los de cáncer de pulmón, cáncer de colo-rectal y cáncer de mama. Recientemente, durante el año 2013 se ha evaluado el cáncer de ovario. Está en proceso de análisis el cáncer de próstata, para completar los cinco tumores más frecuentes de ambos sexos. Este análisis ha incorporado la novedad de realizar un estudio pormenorizado y exhaustivo de todos los enfermos tratados íntegramente por la Plataforma, sin excluir a nadie. Por razones de legitimidad no se han incluido los enfermos tratados parcialmente en la Plataforma, es decir los enfermos que han sido remitidos para administrar solamente una parte del tratamiento, generalmente cirugía o radioterapia, y cuyo abordaje completo ha sido definido y realizado en otro hospital, porque la participación de la Plataforma ha sido complementaria, y deben propiamente ser evaluados en su centro de referencia. El tipo de análisis que hemos efectuado tiene particular interés porque, a diferencia de los estudios convencionales, permite ser aplicado sin restricciones a toda la población. Conviene describir los aspectos más sobresalientes con cierto detalle. Por una parte, hay que señalar que el análisis completo sin exclusiones, tal como se ha hecho, es una evaluación insólita, casi inexistente en las series de resultados científicos que se publican, porque para extraer conclusiones válidas se comparan series homogéneas de enfermos, y se eliminan los posibles sesgos excluyendo todos los que presentan algún factor adverso. Se establecen criterios de inclusión o exclusión para poder asegurar la certeza de las conclusiones. Es evidente que los estudios de la literatura médica cuando se adoptan criterios estrictos en la selección de los pacientes, proporcionan una marco idéntico con el que se pueden comparar los resultados de diferentes hospitales y países, y representa por lo tanto un método acreditado y válido de investigación. De esta forma se consiguen muchas ventajas: optimizar el tratamiento, desarrollar
nuevos abordajes y construir una base firme de progreso, basado en conclusiones comprensibles, y seguras. Por otra parte en el mundo real los enfermos con frecuencia tienen factores desfavorables, que les hacen ser inadecuados para los estudios controlados que se han mencionado anteriormente, y son excluidos de los estudios. Dicho de otro modo, la exclusión de enfermos basada en características desfavorables que pueden sesgar los resultados hace que las conclusiones del ensayo clínico no sean transportables a todos los enfermos, sino solamente a los que cumplen los mismos criterios de selección que el grupo sobre el que se ha realizado la prueba. Por este motivo la aplicación de los avances científicos con frecuencia no es de aplicación general. Los factores excluyentes de los estudios clínicos incluyen entre otros la edad avanzada, la presencia de enfermedades intercurrentes de cierta gravedad, las alteraciones de funciones orgánicas nobles (mental, hepática, cardio-respiratoria, renal), o la presencia de otro cáncer anteriormente tratado. La selección de los enfermos obviamente selecciona a los más sanos y aptos para cualquier tipo de intervención. Pero hay que señalar que en el mundo real es muy frecuente tener uno o más factores excluyentes. La Plataforma de Oncología parte de la idea de que el fin de la asistencia médica y la investigación clínica ha de ser personalizado, porque todos los enfermos, cualquiera que sea su situación han de recibir asesoramiento y tratamiento de acuerdo con sus características, independientemente de que puedan ser seleccionados o excluidos de un ensayo clínico. De esta forma ha considerado que deben analizarse los resultados sin excepciones. El principio que fundamenta la certeza de estar consiguiendo un beneficio médico es la inclusión de todos los enfermos en el análisis de resultados. Al incluir la muestra total, sin exclusiones, en cierta forma estamos incluyendo todos los sesgos que contiene la realidad, aceptando su complejidad, sin simplificarla arbitrariamente. A continuación se muestran en la Tabla 2 los resultados en los tres tumores más frecuentes: cáncer colo-rectal, cáncer de mama y cáncer de pulmón. En primer lugar llama la atención que la distribución de los enfermos es anómala en las tres series. En el cáncer colo-rectal se aprecia que predominan los enfermos metastáticos, mientras que la distribución esperada es que haya más enfermos con cáncer localizado, porque la tasa de curación es alta, y la tasa de recaída es menor que el 50%. Un dato sugerente es que la edad de los pacientes con cáncer localizado es más avanzada que la de los enfermos metastáticos. El predominio de enfermos desfavorables se confirma al constatar que la tercera parte de los pacientes con cáncer colo-rectal localizado tratados en la Plataforma tenia más de 70 años. El lugar de residencia, con una tasa algo mayor de la esperada de enfermos más alejados abunda en la misma dirección. Finalmente se comprueba que la tasa de co-morbilidad (enfermedades intercurrentes) ha sido inusualmente alta, tanto en enfermedades intercurrentes severas como en segundas neoplasias. No se han incluido la Tabla los
datos relativos al estadio tumoral, que también ha sido desfavorable, con más enfermos en estadio localmente avanzado (con afectación metastática de los ganglios linfáticos). Considerando la presencia de todos estos factores adversos, es ilustrativo comprobar que los resultados de supervivencia se encuentran un 20% por arriba de los que se describen en la literatura, con prácticamente 9 de cada 10 enfermos curados en enfermedad localizada. Por otra parte en pacientes con metástasis se ha mejorado la supervivencia media en 6 meses más que la esperada. Aunque a primera vista esta mejoría parece escasa, representa duplicar la ganancia en supervivencia media conseguida con los medicamentos aprobados para el cáncer colo-rectal en la última década. También llama la atención que 12,2% de los pacientes metastáticos han conseguido la curación (supervivencia prolongada libre de recaída). Cuando comprobamos las características de las pacientes con cáncer de mama podemos observar un predominio de enfermas con metastásis en relación al número de tumores localizados. La edad de las enfermas con cáncer metastático se ha desviado hacia las más jóvenes, y el lugar de residencia de estas pacientes también es más alejado. La co-morbilidad, generalmente baja en el rango de edad del diagnostico del cáncer de mama ha sido elevada en todos los grupos, localizado y metastático, así como la presencia de segundas neoplasias, que en conjunto demuestran la presencia de criterios desfavorables en las series de enfermas tratadas. En pacientes con cáncer de mama localizado la tasa de curación es superior al 92%, aproximadamente un 10% por encima de la esperada. La supervivencia de las enfermas con metástasis ha sido 6 meses superior a la esperada, consiguiendo el 6,5% de pacientes con metástasis la curación definitiva. Finalmente al revisar las características de los pacientes con cáncer de pulmón se comprueba de nuevo la presencia de factores desfavorables: edad más avanzada en cáncer localizado, altísima co-morbilidad y segundas neoplasias. Los resultados en cáncer localizado una vez mas arrojan una tasa de supervivencia 20% por encima de la esperada, aunque en cáncer metastático no se han modificado los resultados y siguen similares a los que muestra la literatura. Todos estos factores en conjunto indican que la muestra de pacientes atendidos se ha ajustado a las necesidades del entorno, donde la Plataforma de Oncología cubre las necesidades de enfermos cuyas características son desfavorables para el tratamiento y que por esta razón acuden o son referidos a la misma., donde se ha efectuado un enfoque personalizado, ajustado a sus necesidades. La edad superior a 70 años, la presencia de enfermedades intercurrentes severas y la historia previa de otro cáncer son criterios excluyentes de todos los ensayos clínicos porque seleccionan una muestra de pacientes desfavorables, en los que los resultados reflejarían indebidamente los efectos beneficiosos del tratamiento administrado. En estas circunstancias la atención personalizada multidisciplinar permite realizar un planteamiento individualizado, según las necesidades, adoptando las medidas especiales de tratamiento que se ajustan a la tolerancia del enfermo, y esta actitud se refleja en unos resultados destacables, en ningún caso inferiores a los que se podrían esperar en pacientes seleccionados, carentes de factores adversos y con mejores expectativas de supervivencia y curación.
Tabla 2. PLATAFORMA DE ONCOLOGÍA: RESULTADOS A 10 AÑOS EN TUMORES FRECUENTES CARACTERÍSTICAS COLO-RECTAL MAMA PULMÓN LOCAL METS LOCAL METS LOCAL METS Número de pacientes 68 148 176 107 72 109 Edad Media 69 61.5 53 52 64 58 70 años (%). 35,3 11,5 9,7 6,5 23,6 12,8 Residencia habitual 150 Km. (%) 55,8 43,2 40,9 35,5 38,9 31,2 Unión Europea (%) 30,8 10,1 26,2 14 22,2 13,8 Otra localización (España) (%). 13,2 39,8 33 50,5 38,9 55 Co-morbilidad, todas (%). 54,7 53,5 37,5 35 83,3 68,8 Severa (%). 42,6 16,9 36,9 25,2 44,5 38,5 Segunda neoplasia (%). 22,1 12,8 25,6 15 20,8 18,3 SUPERVIVENCIA MEDIA: 80% 6años 28 me. 95% 6años 35 me. 45% 6años 12 me. SUPERVIV. LIBRE RECAÍDA(%) 91.2 12.2 92.6 6.5 44.4% 6y NA Conclusión: La integración multidisciplinar de los diferentes especialistas alrededor del enfermo con cáncer permite mejorar la administración de los tratamientos y consecuentemente aumentar la tasa de curación en los pacientes con cáncer localizado, así como mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes metastáticos. También hay que señalar que la aplicación de procedimientos singulares ha conducido a obtener una pequeña tasa de curación en pacientes con cáncer diseminado. Evidentemente el modelo asistencial de la Plataforma de Oncología representa una importante aportación clínica.