PROF. MERCEDES GALINDO CANALES

PROF. PILAR MARTÍN ESCUDERO Doctor en Medicina y Cirugía Médico especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte Profesor de la Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid PROF. MERCEDES GALINDO CANALES Médico especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte Profesor de la Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid

ÍNDICE 1. Introducción a conceptos deportivos... 1 1.1 Sistemas energéticos y utilización según el esfuerzo... 2 1.2 Conceptos de entrenamiento... 4 1.3 Prescripción de ejercicio... 5 2. Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas.... 9 3. Migrañas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las migrañas... 16 4. Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio... 21 5. Tratamientos actuales de la cefalea y migraña.... 32 Idea original y edición: YOU & US, S.A. 2010 Ronda de Valdecarrizo, 41-A, 2.ª planta Tel: 91 804 63 33 - www.youandussa.com Tres Cantos. 28760 Madrid Diseño de portada e interiores: Equipo de Diseño YOU & US, S.A. ISBN: 978-84-693-1788-4 DL: Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de STADA. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta. 6. Uso de fármacos en el tratamiento de las cefaleas y las migrañas, en el deporte de alta competición... 25 7. Valoración médica previa a la práctica deportiva en el paciente con cefalea o migraña... 28 8. Prescripción de ejercicio para el paciente con cefalea y migraña... 32 8.1 Ejemplos de ejercicios físicos que son más aconsejables en cefalea y migraña... 35 8.2 Entrenamiento de la resistencia... 44 8.3 Entrenamiento de la fuerza... 47 8.4 Entrenamiento de la flexibilidad... 47 9. Bibliografía... 51 III

1. INTRODUCCIÓN A CONCEPTOS DEPORTIVOS Los avances tecnológicos alcanzados por la humanidad en este último siglo, son francamente espectaculares. Pero la mayoría de estos avances de carácter tecnológico, lo que han conseguido, es mejorar las condiciones de vida del hombre en cuanto a confort, comodidades y realización de un menor trabajo físico y un mayor trabajo intelectual. Sin embargo esto ha determinado, al igual que ocurrió en el periodo prehistórico del Neolítico con el descubrimiento de la agricultura, en un aumento del sedentarismo, entendiendo como tal a aquel estilo de vida moderno, en el cual la enorme disponibilidad de facilidades tecnológicas hace que las personas desarrollen un tipo de vida monótona, sin movimientos y con mínimos esfuerzos físicos. Este estilo de vida es el causante de la aparición de una gran cantidad de patologías y dolencias entre las que tenemos, la obesidad, la diabetes tipo II, la osteoporosis, etc., ya que sabemos que la mayor parte de las enfermedades tienen una base genética, pero el estilo de vida del individuo es el factor que determina que la patología se desarrolle en el transcurso de los años. Antagónicamente al sedentarismo como factor perjudicial para la salud del individuo, el ejercicio físico produce cambios positivos tanto en las personas sanas como enfermas, por lo que su práctica deberá ser alentada, promovida y facilitada por las personas e instituciones responsables como parte del tratamiento y como preventivo de las mismas (1,2). Los estudios realizados desde la perspectiva funcionalista para entender por qué la gente se introduce en el mundo de la práctica deportiva nos indican que son las habilidades y características de las personas, la influencia de la familia y amigos, la existencia de oportunidades, experimentar éxito y divertirnos, es lo que nos incita a la práctica deportiva. Pero sin duda, el valor sobreañadido o asociado de la práctica deportiva con el de salud o buena forma física, como un bien u objetivo a perseguir, para afrontar mejor nuestro trabajo o actividad cotidiana, es lo que está en la base de la indicación o prescripción de ejercicio físico en personas sanas y con enfermedades crónicas (3, 4, 5). Cada día más investigaciones redundan sobre los efectos beneficiosos del ejercicio en diferentes sistemas orgánicos, siendo, por tanto, fuente de salud y factor protector contra las enfermedades de tipo cardiovascular y como coadyudante al tratamiento farmacológico y no farmacológico de otras. La salud que perseguimos no sólo es la física, sino la salud mental, o la fortaleza para afrontar las situaciones difíciles, resistir la presión y sobreponerse a las dificultades. Esto se puede conseguir con un deporte bien prescrito y adecuadamente planificado (6, 7). Es por esto, que el concepto de prescripción de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en el ámbito médico, como un proceso por el cual a una persona, sana o enferma, se le recomienda un régimen de ac- Introducción a conceptos deportivos 1

tividad física individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clásico de prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (5). Para poder realizar esta prescripción, en el ámbito de la medicina del deporte, es conveniente conocer los efectos que produce el esfuerzo físico sobre nuestro cuerpo y conocer los diferentes sistemas por los que el organismo capta energía durante el ejercicio. 1.1. SISTEMAS ENERGÉTICOS Y UTILIZACIÓN SEGÚN EL ESFUERZO El organismo está diseñado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines más diversos, para esto el cuerpo humano es una central de energía sofisticada que produce energía y permite así que sus células funcionen (8). Durante la realización de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones fisiológicas, tanto de forma inmediata como permanente, y también de forma diferente según se trate de un individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (8, 10), destinadas a: Disponer de 7-12 kilocalorías de energía necesaria para la contracción muscular (10). Ofrecer más oxígeno al músculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogida de oxígeno de los alvéolos del aire inspirado y su posterior transporte por la sangre a los tejidos (11-13). La principal fuente de energía para la contracción del músculo es el ATP. Esta molécula de ATP a través de transformaciones energéticas se convierte en energía cinética. La energía se obtiene cuando el ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza en las proteínas miofibrilares en el complejo actina-miosina a través de cuatro sistemas energéticos (Fig. 1) (14-17): Sistema del Fosfágeno: Una de las fuentes inmediatas de obtención de energía mediado por la enzima creatin kinasa y el sistema de la adenil ciclasa (10, 14, 17, 18). Glicolisis Anaerobia: Siendo la glucosa el substrato, la formación neta de ATP se limita a dos moléculas de ATP por cada molécula de glucosa; la utilización de 180 gr. de glucógeno, en ausencia de oxígeno, nos va a permitir disponer de 3 ATP de manera inmediata. Las reservas de glucógeno se acumulan principalmente en dos sitios: hígado y músculo (10, 14, 18-21). Fosforilación oxidativa: A través de esta vía, la más generosa energéticamente de las tres, se obtienen 39 ATP en presencia de oxígeno útil (3 ATP por la glucogenolisis y 36 de la propia oxidación aeróbica de las mitocondrias) para la oxidación de 180 gr. de glucógeno (10, 14, 18, 19, 22). Oxidación de los ácidos grasos: Por medio de este sistema energético, puramente aeróbico, se oxidan los ácidos grasos que se hallan almacenados en el organismo en forma de triglicéridos (tres moléculas de ácidos grasos y una de glicerina) (23, 20). Los substratos energéticos utilizados varían con el esfuerzo físico. No es solamente la sucesión de una serie de sistemas energéticos que "se encienden" y "se apagan" sino más bien, una mezcla continua con superposición de cada modo de transferencia energética con predominancia de un tipo de fuente energética (23). Basándonos en la duración del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro diferentes grupos: Ejercicios de menos de treinta segundos. La energía se obtiene predominantemente del sistema del fosfágeno. Esta fuente energética es mínima en personas de edad avanzada (18). Aunque todos los deportes requieren de la utilización de los fosfatos de alta energía, muchas actividades dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia tales como el fútbol americano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el béisbol y el voleibol (23). Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energía predominante en este caso es la glicolisis anaerobia (18, 23). Tal es el caso de las carreras de 400 metros o 410 metros vallas. Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energética de la glicolisis anaerobia deja paso a la fosforilización oxidativa (18, 23). En este grupo se incluye las pruebas de 800 metros, 1500 metros e inclusive de 3000 metros. Ejercicios de más de tres minutos. Donde prácticamente toda la energía la obtenemos de la fosforilización oxidativa y de la oxidación de los ácidos grasos (18, 23). Este es el sistema energético predominantemente utilizado en maratón o pruebas ciclistas de larga duración. Sistema del fosfágeno Glicolisis anaeróbica 10 segundos 30 seg a 1 minuto y medio METABOLISMO ANAERÓBICO ENERGÍA Fosforilización oxidativa Minuto y medio a tres minutos Figura 1. Consumo de energía en función del tiempo METABOLISMO AERÓBICO Oxidación de ácidos grasos Más de tres minutos 2 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Introducción a conceptos deportivos 3

1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estímulo para el mantenimiento o mejora del funcionamiento de sus células, de tal forma que cuantas más actividades realiza mayor grado de funcionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinación se produce en la etapa de involución o envejecimiento. Hipócrates de Cos ya lo indicaba en su Corpus Hippocraticum. Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan en el trabajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora (5). 100 90 80 70 % Como máximo individual Resistencia Velocidad Fuerza Flexibilidad En la actualidad sabemos que los efectos de la actividad física son múltiples y abarcan tanto al individuo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares, como musculares, metabólicos, etc. Uno de los efectos de la actividad es la mejora de las cualidades físicas (8). Las cualidades físicas básicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiológica y mecánicamente para la realización de cualquier actividad física tal como indicamos en la figura 2. De forma general se consideran cuatro las cualidades físicas básicas la resistencia, la fuerza, la flexibilidad y la velocidad (24, 25): A) La resistencia: es la capacidad psicofísica de una persona para resistir la fatiga. B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular. C) La flexibilidad: es la cualidad física básica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y elasticidad muscular, permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas, permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles. D) La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condiciones dadas en el tiempo mínimo. En ninguna actividad física estas cualidades físicas aparecen de forma pura y aislada sino más bien interrelacionadas entre sí. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, se ejecuta con una velocidad determinada con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo también determinado (24, 25). La evolución y desarrollo de las mismas van a conformar en principio la condición física general de la persona, para evolucionar y progresar con posterioridad, hacia la condición física específica, dentro del marco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (24, 25). El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio consiste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulen los procesos fisiológicos de súper compensación del organismo, favorezcan el desarrollo de las diferentes capacidades y así promover y consolidar el rendimiento deportivo. Es decir entrenamiento es igual a adaptación biológica (26). Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto de forma inmediata (variaciones bioquímicas y morfofuncionales después de la ejecución del ejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen después de un largo periodo de entrenamiento) (26-28). 60 50 40 30 20 10 10 20 30 40 50 60 70 80 Figura 2. Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario La teoría y metodología de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias biológicas, psicológicas y pedagógicas. Estas guías y reglas que sistemáticamente dirigen el proceso global de entrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento. Todos ellos se relacionan entre sí y garantizan la aplicación correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables para cada autor (24). Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carácter pedagógico como la participación activa, evidencia, accesibilidad y sistemática y otros de carácter biológico tales como: 1. Que el nivel de estimulación de la carga sea adecuado. Este tiene que superar el umbral de movilización o umbral crítico de entrenamiento del deportista de lo contrario no tendría efecto el entrenamiento. 2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la estimulación y el periodo de descanso posterior. Es necesario un cierto tiempo de recuperación tras una estimulación eficaz con el fin de poder soportar de nuevo una carga parecida. 3. Que exista una variedad de cargas así como repetitividad y continuidad sin olvidarnos de la periodización, individualidad, alternancia, modelación y regeneración (24-28). 1.3. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Se entiende como componentes del entrenamiento las magnitudes que determinan o dosifican el propio entrenamiento y que van a constituir las parcelas fundamentales de toda prescripción de ejercicio y dentro de ellas debemos distinguir tipo, sesión, volumen, frecuencia e intensidad de ejercicio (8, 26). Años 4 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Introducción a conceptos deportivos 5

I.3.a. Tipo de ejercicio Los tipos de deportes pueden ser clasificados según muy diferentes variables pero desde el punto de vista de prescripción de ejercicio resulta más práctico clasificarlos en función de la intensidad o consumo máximo de oxígeno consumido (VO 2 máx) y el tipo de trabajo muscular realizado (MVC) (tabla I) (5, 29, 30). Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes según el grado de destreza necesario para su realización (tabla II) (44). Tabla II. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (8) Grupo Destreza Ejemplos 1 De nivel bajo e intensidad constante Caminar, correr, pedalear 2 De nivel medio e intensidad medianamente constante Nadar, esquiar, remar, patinar 3 De nivel alto e intensidad altamente variable Baloncesto, fútbol, deportes de raqueta I.3.b. Sesión de ejercicio Toda sesión de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la realización de un ejercicio con las mejores garantías y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son: a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente al trabajo a realizar) b) parte principal del ejercicio (con unas características que posteriormente se van a desarrollar) y c) vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (8, 26). Tabla I. Clasificación de los deportes, basada en el consumo máximo de oxígeno (VO 2 máx) y la contracción muscular voluntaria (MVC) ejercida por el deportista. Mitchell JH et al. Task Force 8: Classification of sports. J Am Coll Cardiol 2005;45;1364-1367 (29) Incremento del componente estático Elevado (>50% MVC) Moderado (20-50% MVC) Bajo (<20 MVC) Bobsleigh/ Luge, eventos al aire libre (lanzamientos), gimnasia, artes marciales, vela, escalada, esquí acuático, halterofilia, windsurfing Arco, carreras de coches, buceo, deportes ecuestres, motociclismo Cricket, curling, golf, tiro con carabina tumbado Bajo (<40% VO 2 máx) Incremento del componente dinámico Body building, esquí alpino, skate, skateboard, lucha libre americana Fútbol americano, eventos al aire libre (saltos), patinaje sobre hielo artístico, rodeo, rugby, carrera (sprint), surfing, natación sincronizada Softball (béisbol femenino), esgrima, ping pong, voleibol Medio (40-70% VO 2 máx) Boxeo, canoa, kayak, ciclismo, decatlón, remo, patinaje sobre hielo velocidad, triatlón Baloncesto, hockey sobre hielo, esquí de fondo (técnica de skate, que es patinaje en carretera con bastones de esquí). Lacrosse, carrera (media distancia), natación, balonmano Bádminton, esquí de fondo (técnica clásica), hockey sobre hierba, orientación, marcha atlética, racquetball/squash, carrera larga distancia, fútbol, tenis Alto (>70% VO 2 máx) I.3.c. Volumen del ejercicio Es el componente cuantitativo de la planificación deportiva. La noción de volumen implica la cantidad total de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamiento tanto el tiempo y duración del ejercicio, como la distancia recorrida, la carga indicada y el número de repeticiones de un ejercicio (26). Es muy importante que sea lo suficientemente adecuada como para producir un gasto calórico de unos 1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir: Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a intensidades mayores del 90% del VO 2 máx (este tipo de ejercicio conlleva a mayores riesgos). Con esfuerzos a intensidades más bajas pero con una duración de 20 a 60 minutos (8). En este caso se debe empezar realizando sesiones de 12-15 minutos hasta llegar a los 20 minutos. En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso para posteriormente irlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma física (8). I.3.d. Frecuencia del ejercicio Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (26) (tabla III). Si esto mismo lo referimos en función de los METS (MET = cantidad de oxígeno [(en ml/min/kg) x 3,5] consumido por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podríamos indicar lo siguiente: Pacientes con <3 METS deben realizar sesiones múltiples cortas diarias. Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a 2 sesiones a la semana. En pacientes con >5 METS sería aconsejable la realización de 3-5 sesiones a la semana (31). Tabla III. Pautas genéricas de sesiones de entrenamiento semanales Sesiones Nivel 4/5 sesiones Principiantes 6/8 sesiones Avanzados 8/12 sesiones Alto nivel 6 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Introducción a conceptos deportivos 7

I.3.e. Intensidad del ejercicio La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudiéndose considerar también como la cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente más difícil de prescribir y de determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma física, presencia de medicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (26). A través de la frecuencia cardiaca es la mejor forma de determinar la intensidad, ya que guarda relación con el VO 2 máx. La frecuencia cardiaca máxima declina con la edad y presenta diferencias individuales. Sus valores los obtenemos de la prueba de esfuerzo o de la fórmula Fc. máx = 220 edad (8). El American College Sport Medicine recomienda intensidad basada en la frecuencia cardiaca apoyada en el siguiente esquema: 60-90% frecuencia cardiaca máxima para nivel de forma física elevada. 50-85% del VO 2 máx o frecuencia cardiaca de reserva. 40-50% del VO 2 máx con nivel de forma física muy bajo (8, 26, 31, 32). La intensidad se puede prescribir también, entre un porcentaje mínimo y máximo de la frecuencia cardiaca máxima, utilizando el siguiente algoritmo: Límite mínimo: (Fc de reserva x 0,5) + Fc sentado. Límite máximo: (Fc de reserva x 0,85) + Fc sentado. Fc de reserva= FC máx Fc sentada (8, 26, 31-33). Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuencia cardiaca (tabla IV) (Fig. 3) (15,19). Tabla IV. Indicativa de intensidad de ejercicio en función de la frecuencia cardiaca (26, 31) Zona Tipo de intensidad Frecuencia cardiaca/minuto 1 baja 120-150 2 media 150-170 3 alta 170-185 4 máxima >185 2. CEFALEAS. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS CEFALEAS DEFINICIÓN La primera mención de cefalea y su tratamiento se encontró en la literatura del Mundo Antiguo en un conjuro de la Antigua Mesopotamia (4000 ac) (35). La palabra cefalea se aplica a todas aquellas sensaciones molestas localizadas en la parte superior de la cabeza, que van desde la región suboccipital hasta la zona orbitaria. También se puede incluir en esta definición, las algias o dolores cuyo inicio es de localización facial o cervical, y que pueden irradiarse o repercutir en el resto de la cabeza (36). Por todo esto, se define como cefalea al dolor de cabeza independiente del tipo u origen. Cefalea primaria: al dolor de cabeza ocasionado por diferentes síndromes en los que no se encuentra una lesión estructural en su origen y que engloba a la migraña o jaqueca, cefalea tensional, cefalea en racimos y otras cefaleas paroxísticas (36). Cefalea secundaria: es aquella que tiene su causa en una lesión estructural o en un trastorno funcional que provoca desestructuración, tracción o inflamación de los elementos anatómicos sensibles al dolor en la cabeza (36). Neuralgia: dolor originado en un nervio y que sigue su trayectoria anatómica. En el dolor cefálico, lo característico lo constituyen las neuralgias de los pares craneales (trigémino, glosofaríngeo, etc.) (36). CLASIFICACIÓN La IHS (siglas en Inglés de la Sociedad Internacional de Cefalea) ha publicado en el año 2004 una segunda edición de su clasificación como referente para uso tanto clínico como de investigación. Figura 3. Ejemplo de una sesión de entrenamiento ajustado a la frecuencia cardiaca de una persona de 20 años (34). Esta clasificación, al igual que en la primera edición, realizada en 1988, sigue una organización jerárquica y usa cuatro dígitos para codificar todas las variedades de cefalea. Los grupos del 1 al 4 siguen correspondiendo a las cefaleas primarias; del 5 al 12 a las cefaleas secundarias; el 13 a las neuralgias y el dolor facial y el 14 a cefaleas no especificadas o no clasificables en los epígrafes previos (36) y que la exponemos a continuación (Tabla V). 8 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas 9

1. Migraña Tabla V. Clasificación de la cefalea según la Sociedad Internacional de Cefalea (2004) (36) 2. Cefalea tensional o tipo tensión 3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigéminoautosómicas 1.1. Migraña sin aura 1.2. Migraña con aura 1.2.1. Aura típica con cefalea tipo migrañosa 1.2.2. Aura típica con cefalea no migrañosa 1.2.3. Aura típica sin cefalea 1.2.4. Migraña hemipléjica familiar 1.2.5. Migraña hemipléjica esporádica 1.2.6. Migraña tipo basilar 1.3. Síndromes periódicos de la infancia habitualmente precursores de migraña 1.3.1. Vómitos cíclicos 1.3.2. Migraña abdominal 1.3.3. Vértigo paroxístico benigno de la infancia 1.4. Migraña retiniana 1.5. Complicaciones de la migraña 1.5.1. Migraña crónica 1.5.2. Status migrañoso 1.5.3. Aura persistente sin infarto 1.5.4. Infarto migrañoso 1.5.5. Crisis comiciales desencadenadas por migraña 1.6. Migraña probable 1.6.1. Migraña sin aura probable 1.6.2. Migraña con aura probable 1.6.3. Migraña crónica probable 2.1. Cefalea tensional episódica infrecuente 2.1.1. Cefalea tensional episódica infrecuente asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.1.2. Cefalea tensional episódica infrecuente no asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.2. Cefalea tensional episódica frecuente 2.2.1. Cefalea tensional episódica frecuente asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.2.2. Cefalea tensional episódica frecuente no asociada a hipersensibilidadde la musculatura pericraneal 2.3. Cefalea tensional crónica 2.3.1. Cefalea tensional crónica asociada a hipersensibilidad de la musculatura pericraneal 2.3.2. Cefalea tensional crónica no asociada a hipersensibilidad de la musculaturapericraneal 2.4. Cefalea tensional probable 2.4.1. Cefalea tensional episódica poco frecuente probable 2.4.2. Cefalea tensional episódica frecuente probable 2.4.3. Cefalea tensional crónica probable 3.1. Cefalea en racimos 3.1.1. Cefalea en racimos episódica 3.1.2. Cefalea en racimos crónica 3.2. Hemicránea paroxística 3.2.1. Hemicránea paroxística episódica 3.2.2. Hemicránea paroxística crónica 3.3. Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) 3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigéminoautosómicas 4. Otras cefaleas primarias 5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical 6. Cefalea atribuida a trastornos vasculares craneales o cervicales 3.4. Cefalea trigémino-autosómica probable 3.4.1. Cefalea en racimos probable 3.4.2. Hemicránea paroxística probable 3.4.3. SUNCT probable 4.1. Cefalea primaria punzante 4.2. Cefalea primaria de la tos 4.3. Cefalea primaria por esfuerzo físico 4.4. Cefalea primaria asociada con la actividad sexual 4.4.1. Cefalea preorgásmica 4.4.2. Cefalea orgásmica 4.5. Cefalea hípnica 4.6. Cefalea primaria en trueno (thunderclap) 4.7. Hemicránea continua 4.8. Cefalea diaria persistente de novo 5.1. Cefalea postraumática aguda 5.1.1. Cefalea postraumática aguda atribuida a traumatismo craneal moderado o severo 5.1.2. Cefalea postraumática aguda atribuida a traumatismo craneal leve 5.2. Cefalea postraumática crónica 5.2.1. Cefalea postraumática crónica atribuida a traumatismo craneal moderado o severo 5.2.2. Cefalea postraumática crónica atribuida a traumatismo craneal leve 5.3. Cefalea aguda atribuida a latigazo cervical (whiplash) 5.4. Cefalea crónica atribuida a latigazo cervical 5.5. Cefalea atribuida a hematoma traumático intracraneal 5.5.1. Cefalea atribuida a hematoma epidural 5.5.2. Cefalea atribuida a hematoma subdural 5.6. Cefalea atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical 5.6.1. Cefalea aguda atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical 5.6.2. Cefalea crónica atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical 5.7. Cefalea post-craniectomía 5.7.1. Cefalea aguda postcraniectomía 5.7.2. Cefalea crónica postcraniectomía 6.1. Cefalea atribuida a infartos isquémicos o isquemia cerebral transitoria 6.1.1. Cefalea atribuida a infarto isquémico cerebral 6.1.2. Cefalea atribuida a isquemia cerebral transitoria 6.2. Cefalea atribuida a hemorragia cerebral no traumática 6.2.1. Cefalea atribuida a hemorragia intracerebral 6.2.2. Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea 6.3. Cefalea atribuida a malformación vascular no rota 6.3.1. Cefalea atribuida a aneurisma sacular 6.3.2. Cefalea atribuida a malformación arteriovenosa 6.3.3. Cefalea atribuida a fístula arteriovenosa dural 6.3.4. Cefalea atribuida a angioma venoso 6.3.5. Cefalea atribuida a angiomatosis encefalotrigeminal o leptomeníngea (Sturge-Weber) 6.4. Cefalea atribuida a arteritis 6.4.1. Cefalea atribuida a arteritis de células gigantes 6.4.2. Cefalea atribuida a angeítis primaria del sistema nervioso central 6.4.3. Cefalea atribuida a angeítis secundaria del sistema nervioso central 6.5. Dolor originado en la arteria carótida o vertebral 10 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas 11

Tabla V. Clasificación de la cefalea según la Sociedad Internacional de Cefalea (2004) (36) (cont.) 6. Cefalea atribuida a trastornos vasculares craneales o cervicales 7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal de origen no vascular 8. Cefalea atribuida a ingesta de una sustancia o su supresión 6.5.1. Cefalea o dolor facial o cervical atribuido a disección arterial 6.5.2. Cefalea postendarterectomía 6.5.3. Cefalea tras angioplastia carotídea 6.5.4. Cefalea por angiografía 6.6. Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral 6.7. Cefalea atribuida a otras alteraciones vasculares intracraneales 6.7.1. CADASIL 6.7.2. MELAS 6.7.3. Cefalea atribuida a angiopatía benigna del sistema nervioso central 6.7.4. Cefalea atribuida a apoplejía pituitaria 7.1. Cefalea atribuida a aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo 7.2. Cefalea atribuida a disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo 7.2.1. Cefalea postpunción lumbar 7.2.2. Cefalea por fístula de líquido cefalorraquídeo 7.2.3. Cefalea por hipotensión de líquido cefalorraquídeo idiopática 7.3. Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa 7.3.1. Cefalea atribuida a neurosarcoidosis 7.3.2. Cefalea atribuida a meningitis aséptica 7.4. Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal 7.5. Cefalea atribuida a inyección intratecal 7.6. Cefalea atribuida a crisis epiléptica 7.6.1. Hemicránea epiléptica 7.6.2. Cefalea postcrisis 7.7. Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo I 7.8. Síndrome de cefalea transitoria y déficit neurológico transitorio con linfocitosis del líquido cefalorraquídeo 7.9. Cefalea atribuida a otros trastornos intracraneales no vasculares 8.1. Cefalea provocada por uso o exposición aguda a una sustancia 8.1.1. Cefalea provocada por sustancias generadoras de óxido nítrico 8.1.2. Cefalea provocada por inhibidores de la fosfodiesterasa 8.1.3. Cefalea provocada por monóxido de carbono 8.1.4. Cefalea provocada por el alcohol 8.1.5. Cefalea provocada por componentes o aditivos alimenticios 8.1.6. Cefalea provocada por cocaína 8.1.7. Cefalea provocada por cannabis 8.1.8. Cefalea provocada por histaína 8.1.9. Cefalea provocada por el péptido relacionado con el gen de la calcitonina 8.2. Cefalea provocada por abuso de fármacos 8.3. Cefalea por efecto adverso atribuido al uso crónico de fármacos 8.4. Cefalea atribuida a la supresión de sustancias 10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis 11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o craneal 12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico 13. Neuralgias craneales y dolor facial de origen central 10.1. Cefalea atribuida a hipoxia y/o hipercapnia 10.2. Cefalea por diálisis 10.3. Cefalea atribuida a hipertensión arterial 10.4. Cefalea atribuida a hipotiroidismo. 10.5. Cefalea atribuida al ayuno 10.6. Cefalea cardíaca 10.7. Cefalea atribuida a otro trastorno de la homeostasis 11.1. Cefalea atribuida a trastornos de los huesos del cráneo 11.2. Cefalea atribuida a trastornos del cuello 11.2.1. Cefalea cervicógena 11.2.2. Cefalea por disfonía craneocervical 11.3. Cefalea atribuida a trastornos oculares 11.4. Cefalea atribuida a trastornos del oído 11.5. Cefalea atribuida a rinosinusitis 11.6. Cefalea atribuida a trastornos de los dientes, mandíbula o estructuras relacionadas 11.7. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos de la articulación temporomandibular 11.8. Cefalea atribuida a otros trastornos del cráneo 12.1. Cefalea atribuida a trastorno de somatización 12.2. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico (codificar para la etiología específica) 13.1. Neuralgia del trigémino 13.2. Neuralgia del glosofaríngeo 13.3. Neuralgia del nervio intermediario 13.4. Neuralgia del laríngeo superior 13.5. Neuralgia del nasociliar 13.6. Neuralgia del supraorbitario 13.7. Neuralgia de otras ramas terminales 13.8. Neuralgia occipital 13.9. Síndrome lengua-cuello 13.10. Cefalea por compresión extrínseca 13.11. Cefalea por estímulo frío 13.12. Dolor constante causado por lesiones estructurales que producen compresión, irritación o distorsión de los nervios craneales o de las raíces cervicales superiores 13.13. Neuritis óptica 13.14. Neuropatía ocular diabética 13.15. Dolor craneal o facial atribuido al herpes-zóster 13.16. Síndrome de Tolosa-Hunt 13.17. Migraña oftalmopléjica 13.18. Causas centrales de dolor facial 13.19. Otras neuralgias craneales o dolores faciales mediados en el sistema nervioso central 9. Cefalea atribuida a infección 9.1. Cefalea atribuida a infección intracraneal 9.2. Cefalea atribuida a infección sistémica 9.3. Cefalea atribuida a VIH/sida 9.4. Cefalea crónica post-infección 9.4.1. Cefalea crónica postmeningitis bacteriana 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolores faciales centrales o primarios 14.1. Cefalea no clasificada en otra parte 14.2. Cefalea no especificada 12 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas 13

ETIOLOGÍA Aunque la etiología de la cefalea (no migraña) no está del todo esclarecida, si que se conocen con bastante exactitud las características de la misma y que pasamos a desarrollar a continuación: La historia familiar de los pacientes con cefalea es muy importante y en especial en la migraña, como veremos posteriormente (36). En cuanto a la edad de inicio, en las cefaleas primarias como la cefalea tensional o la cefalea en racimos comienzan más frecuentemente en la tercera o cuarta década de la vida. Las cefaleas que aparecen en edades avanzadas deben hacer pensar, de inicio, en una cefalea secundaria (36). En cuanto a las características del dolor, este puede ser punzante, opresivo, pulsátil, etc. En la cefalea migrañosa es de cualidad pulsátil, mientras que en la cefalea tensional es más frecuente un dolor opresivo continuo. En la cefalea en racimos el dolor es referido por el paciente como opresivopunzante. En las neuralgias de pares craneales el dolor es paroxístico tipo calambre eléctrico (36). En cuanto a la localización, son posibles las localizaciones occipitales o nucales, en la cefalea tensional el dolor es característicamente bilateral tipo cinta o en casco. En la cefalea en racimos, el síndrome SUNCT y la hemicránea paroxística el dolor es exclusivamente unilateral e invariablemente restringido al mismo lado; confinado a la región orbitaria y temporal. En cuanto a la irradiación, en una cefalea cervicógena el dolor irradia asimismo desde la unión cérvico-occipital hacia delante a las regiones temporal y parietal e incluso fronto-orbitaria (36). Sobre la manera de iniciarse, puede ser insidioso, agudo o explosivo. Las cefaleas que se inician abruptamente (thunderclap) con un pico de intensidad en segundos sugieren un mecanismo vascular; por ejemplo una hemorragia subaracnoidea, una trombosis de senos venosos o una disección arterial vertebral o carotídea. Hay una modalidad de cefalea en trueno benigna provocada por la tos o Valsalva, pero debe practicarse el estudio oportuno para descartar causas secundarias. En las neuralgias el modo de inicio también es explosivo y su presentación paroxística. También es muy agudo en la cefalea en racimos, el SUNCT o la cefalea en punzadas primaria. Por el contrario, en los tumores u otros procesos que causan hipertensión intracraneal el comienzo es insidioso, siguiendo posteriormente un curso gravativo (36). La intensidad puede ser leve, moderada o incapacitante. El dolor de la cefalea tensional generalmente es leve-moderado y no impide al paciente seguir realizando sus tareas habituales. El dolor de la cefalea en racimos y las neuralgias es muy agudo y altamente incapacitante durante el tiempo que dura el episodio (36). En cuanto al perfil en el tiempo, puede ser aislado, recurrente o crónico. Las cefaleas primarias de corta duración, como la cefalea en racimos, se pueden presentar de forma recurrente en un mismo día, con un promedio de uno a tres ataques al día, pudiendo tener hasta ocho. En la hemicránea paroxística crónica se pueden tener hasta varias decenas por día. En las cefaleas tensionales el dolor es continuo y diario durante semanas o meses. En las cefaleas orgánicas el dolor generalmente es continuo desde su inicio (36). La duración de una cefalea en racimos de 15 a 180 minutos, en las neuralgias segundos, en la cefalea tensional semanas o meses e incluso años (36). Las alteraciones del estado anímico son frecuentes las de tipo ansioso-depresivos en pacientes con cefalea crónica que actúan como factores cronificadores de la misma (36). Los síntomas asociados son frecuentes en la cefalea en racimos, donde aparecen síntomas como enrojecimiento ocular, ptosis palpebral, lagrimeo, etc. (36). EPIDEMIOLOGÍA En un estudio danés la incidencia de cefalea en la población fue de 370 por 100.000 personas/año. Los resultados han mostrado estimaciones similares en otros países del mundo (36). La cefalea crónica diaria tiene una prevalencia aproximada del 5% de la población con un 3% para la cefalea tensional y aproximadamente un 2% para la migraña transformada (36). 14 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Cefaleas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las cefaleas 15

Tabla VI. Tipos de Migraña según International Headache Society [IHS] 2004 (38) 1. Migraña sin aura 3. MIGRAÑAS. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MIGRAÑAS 2. Migraña con aura 2.1 Aura típica con cefalea tipo migraña 2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa 2.3 Aura típica sin cefalea 2.4 Migraña hemipléjica familiar 2.5 Migraña hemipléjica esporádica 2.6 Migraña tipo basilar DEFINICIÓN En el primer siglo antes de Cristo, Areteus de Cappadocia (30-90 dc) dio nombre a la cefalea como heterocrania. Galeno de Pergammon (138-201 dc) desarrolló este concepto un siglo después, siendo el primero en utilizar el término hemicrania, del cual posteriormente derivaron megrim y migraña (35). Se trata de un síndrome de prevalencia familiar consistente en ataques o crisis recurrentes de dolor de cabeza, muy variables en intensidad, frecuencia y duración, que suele ser unilateral, asociada a fotofobia y fonofobia, con náuseas y/o vómitos y con importante exacerbación ante movimientos cefálicos o esfuerzos (37). 3. Síndromes periódicos de la infancia habitualmente precursores de migraña 4. Migraña retiniana 5. Complicaciones de la migraña 6. Migraña probable 3.1 Vómitos cíclicos 3.2 Migraña abdominal 3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia 5.1 Migraña crónica 5.2. Status migrañoso 5.3. Aura persistente sin infarto 5.4. Infarto migrañoso 5.5. Crisis comiciales desencadenadas por migraña 6.1 Migraña sin aura probable 6.2 Migraña con aura probable 6.3 Migraña crónica probable La migraña es una cefalea primaria frecuente, recurrente e incapacitante que se manifiesta por crisis que duran entre 4 y 72 horas (se admite menor duración en la infancia). Se caracteriza por la presentación recurrente de crisis de cefalea asociada a una combinación variable de síntomas neurológicos, afectivos, autosómicos y gastrointestinales (38). El diagnóstico de la migraña, se basa exclusivamente en la anamnesis y se realiza utilizando unos criterios introducidos por la International Headache Society (IHS) en 1988 y revisados en el año 2004 (38) El ataque de migraña puede dividirse en diferentes fases, que no necesariamente están presentes en todos los pacientes, ni en todos los ataques de un mismo paciente (38). CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Para entender la migraña y sus variantes es necesario en un primer momento, exponer la última clasificación de las mismas según la IHS de 2004 (tabla VI). Pero tan importante como la clasificación, son los criterios diagnósticos de las migrañas, tanto con aura como sin aura, y que exponemos en las tablas VII y VIII. Tabla VII. Criterios diagnósticos de la Migraña sin aura según International Headache Society [IHS] 2004 (38) Criterios diagnósticos de la migraña sin aura. (International Headache Society [IHS] 2004) A. Al menos 5 crisis cumpliendo los criterios B-D B. Cefalea que dura entre 4-72 horas (no tratada o con tratamiento ineficaz) C. Cefalea que presenta al menos 2 de las siguientes características: 1. Localización unilateral 2. Cualidad pulsátil 3. Intensidad de moderada a severa 4. Se agrava por la actividad física rutinaria (por ejemplo: caminar, subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad D. Durante el dolor presenta al menos uno de los siguientes síntomas: 5. Náuseas, vómitos o ambos 6. Fotofobia y fonofobia E. No es atribuible a otra causa 16 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Migrañas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las migrañas 17

Tabla VIII. Criterios diagnósticos de la Migraña con aura según International Headache Society [IHS] 2004 (38) Criterios diagnósticos de la migraña con aura (International HeadacheSociety [IHS] 2004) A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D B. El aura consiste en al menos uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraña debe clasificarse como migraña hemipléjica): 1. Síntomas visuales completamente reversibles con características positivas (por ejemplo: luces, manchas o líneas parpadeantes) y/o negativos (por ejemplo: pérdida de visión) 2. Síntomas sensitivos completamente reversibles con características positivas (hormigueo, pinchazos), características negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas 3. Trastorno del lenguaje completamente reversible C. Al menos dos de los siguientes: 4. Síntomas visuales homónimos* y/o síntomas sensitivos unilaterales o ambos 5. Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 o más minutos, y/o diferentes síntomas de aura se suceden durante 5 o más minutos 6. Cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos D. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraña sin aura y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminación E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad** * Puede ocurrir pérdida adicional o sensación de visión borrosa central. ** La anamnesis y el examen físico y neurológico no sugieren que la cefalea sea secundaria, o si es sugerente se realizan las pruebas complementarias pertinentes para descartarlo. ETIOLOGÍA Y FACTORES PRECIPITANTES La etiología es poligénica y multifactorial. Existen dos teorías aceptadas, una es que un determinado estímulo desencadenante de dolor en el cerebro provoca en el trigémino una liberación de sustancias inflamatorias, produciendo los síntomas de la migraña (39) y la otra teoría se basaría en una alteración de la regulación de la serotonina: un determinado estímulo produce un descenso en los niveles de la anterior, produciendo los síntomas (39). Otras teorías inciden en que existe hiperexcitabilidad del cerebro entre las crisis migrañosas, explicable por otras dos teorías (39), una de ellas habla de una disfunción mitocondrial. Así en un estudio se comprobó un descenso de un 50% de la incidencia de crisis migrañosas tras tratamiento con riboflavina, lo que indicaría que la energía de la mitocondria se vería aumentada con la riboflavina (39, 40). La otra teoría da como causa de dicha susceptibilidad una deficiencia de magnesio: un 30% de pacientes migrañosos tienen bajos niveles intracraneales de magnesio, disminuyendo éstos todavía más durante las crisis (39). No existe una base genética definida, salvo para la migraña hemipléjica familiar (MHF). Se cree que existe una disfunción neuronal primaria que llevaría a una secuencia de cambios intra y extracraneales que acontecen en la migraña, incluyendo las tres fases de pródromos, aura y cefalea propiamente dicha. Se cree que existiría una predisposición genética que haría al individuo susceptible de presentar un ataque de migraña, sobre la base de la alteración del balance entre excitación e inhibición a varios niveles del sistema nervioso, interviniendo por tanto factores genéticos y ambientales (38). Parece ser que los centros generadores de las crisis de migraña (prodomos) residen en el tronco cerebral y son el locus cereleus y los núcleos del rafe (6). En cuanto al aura, numerosos trabajos en los últimos años indican que el aura migrañosa típica es secundaria a un fenómeno de depresión propagada neuronal (DP), y que se define como una onda de actividad eléctrica cortical reducida que avanza a 3 mm por minuto. En la génesis y mantenimiento de esta despolarización se han implicado sustancias diversas, sobre todo los aminoácidos excitadores y el magnesio (38). En cuanto a la fisiopatología del aura la depresión cortical (DC) consiste en una despolarización gradual neuroglial, que se propaga a razón de 2-5 mm/minuto a través del córtex cerebral. Conjuntamente con la despolarización se produce una intensa actividad metabólica que da lugar a la liberación al espacio extracelular y perivascular de iones de potasio, hidrógeno, neurotransmisores y metabolitos como el óxido nítrico, adenosina y productos del ácido araquidónico. Estas sustancias tienen la capacidad de sensibilizar y activar las fibras trigeminales perivasculares necesarias para la transmisión del dolor. A la vez se producen importantes cambios vasculares consistentes en una hiperemia cortical inicial de corta duración, seguida de una onda de depresión de la actividad neuronal acompañada de una hipoperfusión mantenida que no llega a generar isquemia. Estos acontecimientos se inician y propagan de atrás hacia adelante por la sustancia gris y no siguen el territorio de distribución de ningún vaso específico concreto, deteniéndose al alcanzar los surcos cerebrales mayores, como el parieto-occipital (38). En cuanto a los factores desencadenantes comunes de las migrañas, los exponemos en la tabla IX (41). Las características que mantienen los episodios de migraña, son las siguientes: La historia familiar de los pacientes con migraña es muy importante, donde hay un riesgo cuatro veces mayor en familiares de primer grado en migraña con aura y dos veces en migraña sin aura (36). Hormonales Dietéticos Psicológicos Ambientales y físicos Fármacos Tabla IX. Factores desencadenantes comunes de las migrañas (41) Menstruación, ovulación, anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva Alcohol, alimentos ricos en nitritos, glutamato monosódico, aspartamo, quesos curados, chocolate, ayuno prolongado, etc. Estrés, fines de semana o vacaciones, ansiedad, enfado, depresión, etc. Falta de sueño o exceso de sueño, etc. Amantadina, bloqueadores de calcio, cafeína, cimetidina, esteroides, ciclofosfamida, dipiridamol, estrógenos, etanol, hidralacina, indometacina, L-dopa, IMAO, AINE, nitratos, ácido nicotínico, fenotiacinas, ranitidina, simpaticomiméticos, tamoxifeno, teofilinas,tetraciclinas, trimetropín, etc. 18 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Migrañas. Definición, clasificación, etiología y epidemiología de las migrañas 19

En cuanto a la edad de inicio, la migraña se puede encontrar en todas las edades de la vida, siendo más frecuente en la adolescencia (36). En cuanto a las características del dolor, en la cefalea migrañosa es el tipo pulsátil y su localización es unilateral fronto-temporal, aunque hasta un 40% de los pacientes lo refieren bilateral y puede variar de lado en diferentes ataques (36). En cuanto a la irradiación, en un ataque de migraña con origen occipital el dolor se irradia hasta hacerse hemicráneo. Sobre la manera de iniciarse, puede ser insidioso, agudo o explosivo (36). La intensidad del dolor de la migraña puede variar de leve a incapacitante, de manera que en algunos episodios el paciente tiene que suspender sus tareas para guardar reposo (36). En cuanto al perfil en el tiempo, en la migraña es de frecuencia variable con un episodio esporádico o bien uno o varios episodios por semana y la duración del episodio es de 4 a 72 horas (36). En la migraña es frecuente la presencia de síntomas asociados de tipo vegetativos (náuseas/vómitos, fotofobia, sonofobia, etc.) así como síntomas previos al dolor como el aura migrañosa (36). EPIDEMIOLOGÍA Aplicando los criterios IHS se ha encontrado, que la migraña es una enfermedad de muy elevada prevalencia, siendo de un 10 a 12% en los países industrializados, con una incidencia superior al 17% en las mujeres y un 6% en varones, algunos de ellos con gran repercusión sobre su calidad de vida. Es típica la tendencia familiar, con un componente familiar que aparece al menos, en el 60% de los casos (37) y que aparece en jóvenes (38). La prevalencia de la migraña varía también con la raza, es mayor en los sujetos blancos norteamericanos (20,4% en mujeres y 8,6% en varones) que en los afroamericanos (16,2% en mujeres y 7,2% en hombres), aunque algunos investigadores no estén de acuerdo con esta afirmación (6). Inclusive algunas investigaciones han descrito tasas más bajas en Asia y Africa (36, 37). Para algunos estudios, la migraña es más frecuente en niveles socioeconómicos y educativos bajos (36). Varios estudios de población han confirmado que la migraña tiene una mayor prevalencia en las mujeres que en los varones mayores de 12 años, con una relación de un varón por cada 2-3 mujeres (38). Es probable que la preponderancia de la migraña en las mujeres sea producto de la influencia hormonal en este sexo, por lo que su prevalencia aumenta en la menarquía y durante la menstruación y mejora en el embarazo y después de la menopausia. La prevalencia de la migraña sigue una curva en U invertida a medida que avanza la edad, más pronunciada en las mujeres que en los hombres. La prevalencia máxima de la migraña se encuentra en la cuarta-quinta década de la vida, tanto en varones como en mujeres, y disminuye sustancialmente después (36). La forma más común es la migraña sin aura, constituyendo el 80% de los tipos de migraña (38). En general, se puede decir que la edad de inicio de la migraña con aura es de 5-9 años de edad para los varones y 12-13 años para las mujeres (36-38). En cuanto a la migraña sin aura, los datos fueron de 10-11 años en varones y 14-17 años en las mujeres (36). 4. EFECTOS DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE LAS CEFALEAS. TIPOS DE CEFALEAS INDUCIDAS POR EJERCICIO TIPOS DE CEFALEAS INDUCIDAS POR EJERCICIO; DEFINICIÓN Es de sobra conocido, desde los tiempos de la Grecia antigua, la relación entre el ejercicio y la cefalea y sus diversos tipos, pero todavía queda mucho por conocer respecto a ella (35). Ya desde la época de la Antigua Grecia se tenía conocimiento de la asociación existente entre cefalea y ejercicio; Hipócrates escribió en el 450 DC... uno debería ser capaz de distinguir aquellos que padecen cefaleas derivadas de los ejercicios gimnásticos o de correr o de pasear o de cazar o por cualquier otra actividad... (35). Si describimos a la cefalea primaria por esfuerzo físico, podemos decir que se trata de una cefalea pulsátil que dura entre 5 minutos a 2 días, que está provocada por y ocurre solo durante o después del ejercicio físico. En la cefalea primaria por esfuerzo el tratamiento profiláctico con betabloqueantes a dosis habituales de migraña o indometacina suele ser bastante efectivo (37). La mayoría de las cefaleas provocadas, relacionadas o agravadas por el ejercicio se deben a causas benignas, sin embargo es adecuado el establecer diagnóstico diferencial con patologías más graves como la hemorragia subaracnoidea, la disección arterial, tumores cerebrales o lesiones ocupantes de espacio o feocromocitoma y aumento desmesurado de la tensión arterial (37, 42, 43). Los síntomas a los que debemos estar atentos son los siguientes como la instauración brusca y repentina de la cefalea, cefalea de intensidad creciente a lo largo de pocos días, cefalea con características diferentes como dolor unilateral persistente o dolor localizado o con cambios en el patrón habitual o que despiertan por la noche, signos de afectación meníngea, con signos neurológicos focales o localizados extracraneales (35). ETIOLOGÍA En la actualidad existen innumerables estudios y trabajos que confirman la existencia de una clara relación entre la realización de ejercicio físico de un determinado tipo o un deporte específico sobre la aparición de diversas formas de cefaleas, estando algunas de éstas exclusivamente relacionadas con un deporte en especial. Su capacidad precipitante de crisis se relaciona de forma directa con el esfuerzo y la actividad física, y en su origen con los cambios vasomotores que comporta el incremento de la demanda de oxígeno por parte de los músculos en movimiento versus el tejido cerebral. Es más frecuente en menores de 10 años. 20 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio 21

Se debe tener en cuenta que determinadas sustancias dopantes y ayudas ergogénicas pueden estar asociadas a cefaleas en deportistas, y deberían tenerse en consideración como diagnóstico diferencial (43). Muchos medicamentos de los habitualmente utilizados para el tratamiento de las migrañas pueden provocar cefaleas, siendo algunos de ellos ampliamente usados por deportistas (como los antiinflamatorios no esteroideos). Esto puede llevar a un tratamiento poco efectivo. Los siguientes fármacos y sustancias, son ampliamente utilizados y pueden producir cefaleas: alcohol, cafeína, nicotina, esteroides anabolizantes, analgésicos, antibióticos, antihipertensivos, corticosteroides, dipiridamol, AINEs, nitrazepán, anticonceptivos orales, simpaticomiméticos, teofilina, agentes vasodilatadores (35) Ante una cefalea de esfuerzo, cumpla criterios de migraña o no, es obligada una investigación exhaustiva del paciente, con estudios de imagen, para excluir un carácter secundario de la misma. Tanto la existencia de malformaciones vasculares, como una alteración en la dinámica del líquido cefalorraquídeo pueden estar en el origen de esta expresión sintomática (38). TIPOS Y CLASIFICACIÓN Al revisar la literatura observamos que existen múltiples tipos de cefaleas y migrañas asociadas al deporte, y que han sido clasificadas por diferentes investigadores. La International Headache Society (HIS), realizó en 1988 la siguiente clasificación de las cefaleas provocadas, relacionas o agravadas por ejercicio y que exponemos a continuación en la tabla (Tabla X) (44). Sin embargo en el ámbito deportivo, esta clasificación parece no reflejar en toda su totalidad, los diferentes tipos de cefaleas por ejercicio y nos permitimos exponer una clasificación de cefalea y migrañas relacionadas con el ejercicio y diferenciadas en primarias, secundarias, tal como exponemos en la tabla XI. A continuación pasamos a describir de forma más pormenorizada, diferentes tipos de cefalea/migraña relacionada con el ejercicio y siguiendo esquema expuesto en tabla X. Tabla X. Clasificación de las cefaleas provocadas, relacionadas o agravadas por el ejercicio, según la HIS (1988) (35, 43, 44, 45) Cefaleas provocadas, relacionas o agravadas por ejercicio Migraña Cefalea de tensión Cefalea por compression externa Cefalea benigna por extenuación Cefalea aguda post-traumática Cefalea por altitud elevada (asocida a alteraciones metabólicas) Cefalea por hipercapnia. Cefalea cervicogénica Cefalea de esfuerzo Cefalea cardiogénica Tabla XI. Clasificación de cefaleas y migrañas relacionadas con el ejercicio (35, 43, 44, 45) Cefaleas primarias Cefaleas secundarias Cefaleas relacionadas con determinados deportes Cefaleas primarias Cefalea por esfuerzo primaria Migraña Cefalea en racimos Post-traumáticas: a) Traumatismo de cabeza o cuello (deportes de contacto) b) Síndrome del segundo impacto: el deportista sufre un segundo traumatismo cuando aún no se ha recuperado del primero. Potencialmente mortal c) Lesiones vasculares producidas tras traumatismo craneal o cervical Cefalea de tensión Cefalea cervicogénica Cefalea cardiaca Deportes realizados a altitud elevada Buceo con bombona, y submarinismo Cefalea por esfuerzo primaria es una cefalea bilateral, pulsátil, que dura desde 5 minutos hasta 24 horas, y está específicamente provocada por la realización de ejercicio físico, apareciendo solo durante o después de la realización de ejercicio físico, sin asociarse a ninguna alteración sistémica o intracraneal, es decir, que no es atribuible a ninguna otra causa y que se previene evitando la realización excesiva de ejercicio extenuante. Se da habitualmente en un 1% de la población, siendo más frecuente en mujeres (35, 37, 43, 45, 46). Se pueden distinguir dos subtipos, dentro de ellas: Cefalea producida por ejercicio aeróbico o de resistencia: ciclismo y carrera se asocian con frecuencia a este tipo de cefalea, pudiendo agravarse por el calor, deshidratación, hipoglucemia, ejercicio extenuante, baja condición física, ingesta de cafeína y alcohol (43, 47, 48). Este tipo de cefalea suele ser moderada o intensa y aparece, con frecuencia de aparición de forma recurrente, con la realización de ejercicio de tipo aeróbico (ejercicio máximo o submáximo), y especialmente en ambiente caluroso. Suele ser de corta duración (entre 4 y 6 horas) y de tipo vascular (pulsátil), pudiendo aparecer pródromo tipo migraña (35). Cefalea producida por ejercicios de levantamiento de peso o que conllevan realización de maniobra de Valsalva: aparece durante ejercicios cuya realización somete al organismo a mayor presión, como ocurre en halterofilia y en natación de competición (35,47). Estudios en levantadores de peso han observado un aumento de presión arterial sistólica por encima de 400 mmhg, y por encima de 300 mmhg de presión diastólica durante el esfuerzo durante el levantamiento máximo (35,49). Se cree que es debida a la dilatación de los senos venosos de la base del cerebro sensi- 22 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio 23

bles al dolor, como resultado de un aumento de la presión arterial cerebral provocado por el intenso esfuerzo (35). Migraña por ejercicio La migraña por ejercicio se define como un episodio de cefalea bilateral, pulsátil, habitualmente acompañado de fotofobia, fonofobia, que suele durar entre 5 minutos y 24 horas (siendo 6 horas o menos lo más frecuente) y que suele venir precedido de pródromo con y precedido de síntomas neurológicos focales como nauseas, vómitos, escotoma, fotopsia, metamorfopsia, vértigo, afasia, ataxia o parestesias (aura de la migraña) (35, 37, 39, 50). Estos síntomas suelen aparecer unos 10-20 minutos antes de instaurarse el dolor de cabeza, desapareciendo antes del mismo. Es desencadenada por ejercicio, esfuerzo o extenuación, y tienden a ser recurrentes si se repiten los factores desencadenantes, en algunos casos aparece osmofobia (37). La migraña tiene cierta tendencia hereditaria, con un umbral más bajo a factores desencadenantes de cefalea, como pueden ser el ejercicio o traumatismos, incluso leves, de la cabeza (35). Los criterios para el diagnóstico de este tipo de migraña no son diferentes de los criterios diagnósticos de la migraña sin aura según los criterios de la IHS (37) y expuestos anteriormente en la tabla VII. Si aparecen síntomas de disfunción neurológica focal antes o durante la crisis de migraña, se establecerá el criterio diagnóstico de la migraña con aura, tal como expusimos previamente en la tabla VIII. La prevalencia de la migraña se da en un 15-19% de la población general, siendo menos del 10% los que lo achacan a ejercicio físico (35, 50). La aparición de la migraña por ejercicio se suele dar en la infancia o adolescencia, con una media de los 15 años de edad (39). La migraña por ejercicio puede estar desencadenada por diversos componentes de un estilo de vida activo o por entrenamiento, que incluyan maniobras que aumenten la presión intracraneal (entrenamiento de fuerza con levantamiento de peso, o ejercicios que requieran la realización de maniobras de valsalva), ejercicio aeróbico, como la carrera. El aumento de la presión intracraneal desencadenado por las maniobras que aumentan la presión de las arterias cerebrales, provoca una dilatación de los senos venosos sensibles al dolor de la base del cerebro. Otros factores: frío y calor, encontrarse a altitud elevada (medioambientales), deshidratación, calentamiento insuficiente antes de hacer ejercicio, hipoglucemia relativa, fatiga, disnea (39,45). Los mismos factores desencadenantes de las migrañas en los no deportistas, pueden facilitar la aparición de una migraña inducida por ejercicio, y son tanto psicológicos, hormonales, ambientales, por sueño, fármacos, factores deportivos (trauma craneal, ejercicio físico, fatiga) y alimentos (37, 39). Cefalea en racimos por ejercicio En la mayoría de los casos, de cefalea en racimos por el ejercicio, el cuadro es primario, aunque en un pequeño porcentaje puede ser la expresión o estar desencadenada por una lesión, habitualmente de localización parahipofisaria o en el seno cavernoso (37). En cuanto a la clínica y diagnóstico, se ha visto que cursa con ataques de dolor estrictamente unilateral, no cambiante de lateralidad durante cada racimo, intenso, peri o supraorbitario, temporal o sobre todas estas regiones, con una duración habitual de 15 a 180 minutos y con una frecuencia variable, que puede oscilar entre una crisis cada dos días hasta varios episodios al día. Se suelen acompañar de alteraciones autonómicas, como inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudación frontal y facial, miosis, ptosis o edema palpebral, así como de una inquietud motora y marcado desasosiego. Este nerviosismo diferencia el comportamiento crítico de los pacientes con CR de los que padecen una migraña que prefieren estar relajados en un lugar ausente de estímulos sensoriales intensos. Los ataques presentan habitualmente una incidencia horaria similar, y los ataques pueden tener una duración longitudinal de semanas e incluso meses (37). Cefaleas secundarias Tal como hemos indicado en la tabla VI las cefaleas secundarias se clasifican en: Post-traumáticas: a) Traumatismo de cabeza o cuello (deportes de contacto) b) Síndrome del segundo impacto: el deportista sufre un segundo traumatismo cuando aún no se ha recuperado del primero. Potencialmente mortal c) Lesiones vasculares producidas tras traumatismo craneal o cervical Cefalea de tensión Cefalea cervicogénica Cefalea cardiaca Cefalea secundaria post-traumática se define como aquella que aparece durante los siete días posteriores a traumatismo craneal, sin características especiales, aunque con frecuencia se asemeja a cefalea de tipo tensional (46). Puede ser el único síntoma o ser parte de un síndrome post-traumático (que puede incluir mareo, dificultad de concentración, cambios en la personalidad, irritabilidad, depresión y alteraciones del sueño entre otros. Paradójicamente, las cefaleas aparecen con más frecuencia en traumatismos leves. En deportes de contacto, la cefalea puede hacerse crónica y durar meses o incluso años (43). Se distinguen varios subtipos: Migraña post-traumática o desencadenada por traumatismo: puede desencadenarse incluso por traumatismos leves (35, 51). Se da en deportes de contacto, especialmente en el fútbol. Un síndrome desencadenado por un traumatismo leve es la ceguera cortical migrañosa, que puede hacer pensar en daño cerebral grave, pero que suele resolverse en 1-2 horas (35). Cefalea vascular extracraneal: dolor en la región de la cara o cabeza donde se ha recibido el golpe, pudiendo asociar síntomas migrañosos o dolor tipo pinchazo. Tratamiento: farmacológico igual que en migraña; cirugía de las estructuras locales dañadas (35). Síndrome del segundo impacto: el deportista vuelve a su actividad habitual demasiado pronto, antes de que los síntomas de un primer traumatismo craneal hayan desaparecido. Un segundo impacto en ese periodo de tiempo puede producir edema cerebral masivo, provocando en segundos o minutos tras el segundo traumatismo cefalea intensa, rápido deterioro neurológico, colapso, coma e incluso la muerte (35, 43, 45, 52). Otros: hemicrania continua, cefalea intracraneal vascular, cefalea en racimos, neuralgia occipital, cefalea por disección de arteria carótida, cefalea por disección de arteria vertebral (35). 24 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio 25

Lesiones vasculares producidas tras traumatismo craneal o cervical y que pueden ser de diferentes tipos (35, 43, 45): Hemorragia cerebral: un traumatismo craneoencefálico puede dar lugar a hemorragia cerebral, manifestándose con diversos síntomas, tales como cefalea, dificultad en el habla, alteraciones en la memoria, debilidad de un lado del cuerpo. Disección de la arteria carótida. Disección de arterias vertebrales. Los criterios de la IHS para el diagnóstico de cefalea post-traumática aguda son los siguientes (35): Pérdida de conciencia, amnesia post-traumática de duración mayor de 10 minutos, dos alteraciones en los siguientes estudios o exploraciones (exploración física, radiografía simple de cráneo, pruebas de neuroimagen, potenciales evocados, análisis del líquido cefalorraquídeo, test de función vestibular y pruebas neuropsicológicas), aparición de la cefalea en los primeros 14 días después del golpe y la cefalea desaparece dentro de las 8 semanas después del golpe. Cefalea de tensión: es una cefalea con sensación de presión constante, que, en principio, puede ser episódica y estar relacionada con estrés, pero que tiene una forma crónica recurrente casi a diario, sin estar relacionada con ningún factor psicológico. Se distingue de la migraña por ser de menor intensidad y mayor duración, aunque no siempre puede hacerse una clara distinción. El tratamiento debe ser multifactorial, incluyendo terapia psicológica y física, y tratamiento farmacológico (35, 45). Cefalea cervicogénica (35): se cree que está causada por alteraciones de estructuras cervicales varias, como son articulaciones, discos intervertebrales, ligamentos, músculos, raíces nerviosas y arterias vertebrales, pero se desconoce la relación de la cefalea con estas alteraciones estructurales y el ejercicio. La sintomatología es parecida a la cefalea de tensión, habitualmente aparece en localización occipital irradiándose hacia región anterior de cráneo y cara; se asocia a movimiento o manipulación de estructuras cervicales. Duración: de días a semanas. Cefalea cardiaca: puede darse cefalea como síntoma principal o incluso como síntoma único de enfermedad de arterias coronarias, pudiendo ser el único síntoma (53). Se desconoce su fisiopatología, pero se piensa que puede corresponder a un modelo de dolor referido de las fibras de ganglios nerviosos torácicos y cervicales que inervan ojo, cara, cuello, vasos cerebrales y corazón, produciendo cefalea al ser estimuladas por isquemia cardiaca. Otra hipótesis estriba en una cefalea provocada por un aumento de la presión intracraneal que se da durante la isquemia cardiaca al disminuir el gasto cardiaco Este tipo de cefalea habitualmente comienza durante el ejercicio y desaparece al volver al reposo o con fármacos antianginosos (45). Cefaleas relacionadas con determinados deportes Determinados tipos de deportes favorecen la aparición de cefaleas propias del deporte realizado y que pasamos a desarrollar a continuación: Deportes realizados en altitud elevada A partir de 2000-3000 metros, se ha observado que entre el 20% y el 90% de sujetos no aclimatados, sufren cefaleas, siendo el síntoma más frecuente y persistente del mal de altura, y apareciendo con más frecuencia en personas con tendencia a sufrir migrañas; puede durar horas o días, hasta que se producen cambios fisiológicos de adaptación a una altitud elevada, o se vuelve a lugares de menor altitud (35, 43, 45, 54, 55). Puede aparecer desde una hora hasta cuatro días después de llegar a sitios de altitud elevada, y puede agravarse con maniobras que aumenten la presión intracraneal, como toser o agacharse. La cefalea es con frecuencia punzante e intensa, pudiendo ser focal o generalizada, dándose de forma unilateral con bastante frecuencia, y se acompaña de otros síntomas como anorexia, nauseas, vómitos, insomnio, mareo, fatiga, llegando a aparecer otros más serios como disminución cognitiva e ideación paranoide. El mal de altura crónico se puede dar en escaladores aclimatados, acompañándose la cefalea (generalmente punzante, local o generalizada y frecuentemente lateralizada) con nausea, visión borrosa, mareo, disestesia/parestesia en pies y manos (43). Deportes de buceo y submarinismo Con el buceo y el submarinismo se producen cefaleas debido a la toxicidad del dióxido de carbono, barotraumas (barotraumas de la estructura de la cara o cabeza, síndrome de descompresión (incluye embolia gaseosa arterial y síndrome de descompresión), derivadas del equipamiento (gafas de buceo o mascarilla, neuralgia por compresión externa), y trauma directo externo, incluyendo animales marinos (35, 43, 45, 56). Aparte de tener precaución para evitar la cefalea inducida por el buceo, se debe tener cuidado con los fármacos usados para el tratamiento de las cefaleas en los buceadores. Los ß-blocqueantes usados en la profilaxis de la migraña pueden provocar una constricción de las vías aéreas, que podría resultar mortal bajo el agua. Fármacos sedantes como los analgésicos opioides, el butabarbital o las fenotiacinas, también deberían ser evitadas en buceadores (45). Síndrome de descompresión: se produce afectación de medula espinal. La forma más grave de esta enfermedad se asocia con cefalea leve inespecífica, pudiendo acompañarse de parestesia de miembros, vértigo, ataxia, incontinencia, debilidad, alteraciones del habla, déficit cognitivo y pérdida de conciencia (43). Embolia gaseosa arterial: se produce una afectación cerebral. Segunda causa de muerte en submarinistas, especialmente en ascensos rápidos (43, 56). La cefalea suele ser intensa, y se le puede asociar déficit cognitivo, signos neurológicos focales y pérdida de conciencia (43). Toxicidad por dióxido de carbono: puede producirse hipercapnia por respirar aguantando la respiración. El aumento de dióxido de carbono produce vasodilatación cerebral, aumento de presión intracraneal y cefalea (a la que puede asociarse papliedema). La intensidad de la cefalea es proporcional al grado de hipercapnia, siendo habitualmente punzante y bilateral, acompañándose de malestar y nauseas. Dura de pocos minutos a horas y mejoran al normalizar la hipercapnia (43). Cefalea o dolor facial producido por barotrauma: se produce lesión a causa de un aumento del volumen de aire atrapado en tejidos al variar la presión (43, 56). La presión negativa que se puede producir en la máscara daña el tejido periorbitario; aire atrapado en caries u obturaciones dentales dañadas puede producir lesiones dentales y, por tanto cefaleas o dolor facial; así mismo se pueden producir lesiones del oído, e incluso, en casos muy extremos, neumocefalia (43). Cefalea por compresión externa: también llamada cefalea por gafas o mascarilla de buceo, ya que se produce por llevar las mismas demasiado apretadas. Se cree que ocurre por el estímulo continuo que la presión de las gafas o mascarilla produce sobre los nervios cutáneos (35). 26 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio 27

DIAGNÓSTICO El alcanzar un adecuado tratamiento de la cefalea relacionada con el ejercicio en deportistas puede llegar a ser muy satisfactorio tanto para el médico como para el propio deportista (57). A la hora de realizar un buen diagnostico y un tratamiento adecuado, se deben tener en cuenta tanto los diversos tipos de cefaleas habitualmente encontradas en la población general, como aquellas relacionadas con la realización de ejercicio (35). Debemos tener en cuenta que, cuando se nos presente en nuestra consulta un deportista por cefalea, es necesario realizar una detallada anamnesis y exploración física, pudiendo seguir el algoritmo diagnóstico presentado a continuación (35): Excluir posibles causas intracraneales con la anamnesis y exploración física. En caso de sospecha de patología intracraneal, deben tomarse medidas urgentes, las cuales pueden incluir estudios de neuroimagen, entre otros. Excluir cefaleas producidas por virus u otras enfermedades infecciosas. Excluir cefalea inducida por algún fármaco, alcohol u otras sustancias de abuso. Considerar algún tipo de cefalea relacionada con el ejercicio Diferenciar entre cefalea vascular, de tensión, cervicogénica o de otra causa (35) La anamnesis debe incluir al menos preguntas relacionadas con las características de la cefalea/migraña, como desde cuando aparecen, duración, intensidad, localización, con qué ejercicio se desencadena, historia personal y antecedentes familiares, medicamentos que toma, suplementos vitamínicos usados (39). La exploración física debe incluir como mínimo la toma de tensión arterial y la frecuencia cardiaca, una inspección general completa, una auscultación cardiaca, exploración de cabeza y columna con especial incidencia en el cuello y exploración neurológica detallada (37, 39). Dentro de la pruebas complementarias, es altamente aconsejable, la realización de los siguientes estudios (37, 39): Estudios de laboratorio: Los únicos estudios de laboratorio indicados de forma específica en pacientes con cefalea son la velocidad de sedimentación en pacientes mayores de 50 años con cefalea de reciente comienzo para descartar una arteritis de células gigantes y el estudio de hipercoagulabilidad: indicado en pacientes con cefalea secundaria a flebotrombosis intracraneal o en auras migrañosas prolongadas o atípicas (37). La tomografía computadorizada (TC) de cráneo (preferiblemente con contraste) es la indicación de elección (Nivel II) en los pacientes con cefalea que presentan signos/síntomas de alarma, a saber (37, 39): Cefalea de inicio explosivo, o que el paciente refiera como la peor de su vida. Cefalea de evolución subaguda de evolución progresiva y que no responde al tratamiento. Cefalea con síntomas focales diferentes al aura migrañosa. Cefalea y fiebre no explicable por una enfermedad sistémica. Cefalea y signos/síntomas de hipertensión intracraneal. Sospecha de hemorragia o infarto cerebeloso. Sospecha de masa cerebral. Paciente con riesgo de absceso cerebral. Cefalea tras traumatismo de cabeza con escala de coma de Glasgow por debajo de 15. Además, se acepta que la TC de cráneo tiene otras dos indicaciones en pacientes que consultan por dolor de cabeza: si la cefalea no es clasificable por la historia clínica y en aquellos pacientes que dudan del diagnóstico o el tratamiento ofrecidos. Resonancia magnética (RM): las indicaciones específicas de la RM de cráneo en los pacientes con cefalea son las siguientes (37): Hidrocefalia en la TC de cráneo, para delimitar el lugar de la obstrucción Sospecha clínica de lesiones ocupantes de espacio o inflamatorias en la fosa posterior, silla turca o seno cavernoso, zonas de difícil estudio con TC por la existencia de artefactos óseos Cefalea desencadenada por la tos u otras maniobras de Valsalva (descartar Chiari) Sospecha de trombosis venosa intracraneal Sospecha de cefalea por hipopresión licoural (con inyección de gadolinio) Sospecha de infarto migrañoso Punción lumbar si (37, 39): Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC de cráneo normal Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomeníngea Para diagnóstico y tratamiento de la cefalea por hipertensión intracraneal idiopática Si hay sospecha de absceso cerebral Angiografía carotídea y vertebral: la angiografía es la prueba definitiva en el diagnóstico de cefalea secundaria a hemorragia subaracnoidea por rotura de una malformación vascular, a disección carotídea o vertebral o a vasculitis cerebral. Sin embargo, la mayoría de las indicaciones clásicas de la arteriografía cerebral pueden estudiarse actualmente de forma satisfactoria con los modernos equipos de angio-tc y, sobre todo, angio-rm (37). Pruebas cardiológicas: en pacientes mayores de 50 años con cefaleas incipientes (39). EFECTOS DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE LAS CEFALEAS Y LA MIGRAÑA El ejercicio terapéutico es uno de los tratamientos físicos más recomendados para diversas patologías musculoesqueléticas. Se han estudiado diversos tipos de ejercicios terapéuticos: posturales, estiramientos, isométricos, de relajación, de movilidad y aeróbico, para mejorar la postura, la fuerza, la flexibilidad, la relajación, y conseguir así disminuir el dolor, aumentar la función articular y mejorar la salud en general (58). Sin embargo, se conoce bastante poco sobre el efecto positivo que el ejercicio físico puede tener como tratamiento sobre las cefaleas, quizás por los pocos conocimientos que se tienen en la actualidad sobre la 28 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Efectos del ejercicio físico sobre las cefaleas. Tipos de cefaleas inducidas por ejercicio 29

fisiopatología de determinados tipos de cefaleas, como puede ser la cefalea de tensión, y de la efectividad del primero sobre ellas (58). Todavía no se conoce bien qué ejercicios funcionan mejor, o en qué tipo de pacientes funcionan mejor, qué se puede esperar de ellos, y qué factores hacen que falle el tratamiento, por lo que se hace necesario seguir investigando para determinar la eficacia de los diversos tipos de ejercicios por sí mismos y combinados con otros tratamientos (58). Existen algunas investigaciones que nos hablan del efecto del ejercicio sobre la cefalea/migraña y que son las siguientes: 1. El ejercicio físico, especialmente el de estiramientos y aquellos para mejorar la postura, tienen un pequeño efecto terapéutico sobre la cefalea, especialmente la cefalea de tensión y sobre el dolor muscular temporomandibular (58). 2. Hay que tener en cuenta que el efecto terapéutico de este tipo de intervención es pequeño, por lo que se hace necesario seguir una técnica adecuada para conseguirlo. Se recomienda implementar estrategias terapéuticas para la cefalea de tensión y del dolor muscular temporomandibular, que se centren inicialmente en el autocuidado, como ejercicio y relajación (58). 3. Se debe avisar al paciente de que este tratamiento no tiene efecto inmediato, sino que se notará alivio gradual, por lo que es necesario realizarlo de forma continuada y a largo plazo. A la larga se consigue disminuir la dependencia a la medicación (58). 4. Otros tipos de ejercicio, como ejercicios de fuerza o de acondicionamiento físico, o repeticiones del mismo movimiento, no han evidenciado tener efectos positivos sobre las cefaleas (58). 5. Los ejercicios deben ser ejecutados con una técnica adecuada y practicados a diario para el éxito del programa. Esto requiere dar unas instrucciones detalladas, mantener una relación positiva paciente- terapeuta, y realizar revisiones para comprobar la correcta ejecución de los ejercicios (58). Es también primordial conseguir motivación, cooperación y una adecuada comprensión de los ejercicios por parte del paciente (58). 6. Se puede agravar la situación si se realiza ejercicio de forma demasiado vigorosa (58). Sobre las cefaleas Sobre el efecto del ejercicio físico sobre las cefaleas, existen algunos estudios que han observado una mejora de determinados tipos de cefalea (cefalea de tensión, y cefalea por alteraciones de la musculatura de la articulación temporomandibular) al tratarlas con ejercicio físico de forma terapéutica (58). Sobre las migrañas Aunque se ha demostrado en algunos estudios (Busch y Gaul)] que el ejercicio aeróbico terapéutico realizado de forma regular induce una disminución de la intensidad de las crisis de migraña, no se ha encontrado una reducción del número de las mismas, ni de su duración, por lo que su papel terapéutico no queda muy claro (59). 5. TRATAMIENTOS ACTUALES DE LA CEFALEA Y MIGRAÑA Los tratamientos actuales tanto de la cefalea como de la migraña, engloban tanto el tratamiento preventivo como el tratamiento sintomático. CEFALEAS Tratamiento preventivo En un estudio realizado por Marcus et al, observaron una mayor tendencia, en pacientes que sufrían de cefalea, a tener puntos gatillo y alteraciones posturales que en pacientes control (60), lo que puede llevar a pensar que las cefaleas pueden ser parte de un problema musculoesquelético más amplio (45). Tratamiento sintomático En la crisis de las Cefaleas en racimos, debido al rápido inicio y al corto espacio de tiempo que pasa hasta la intensidad máxima del dolor en la cefalea en racimos, es imprescindible disponer de un tratamiento sintomático de acción rápida (61), que exponemos a continuación a modo de tabla resumen (tabla XII). En el tratamiento de transición los fármacos están encaminados a cortar el brote actual, usados únicamente durante unos días a la espera de que el tratamiento preventivo de fondo (a largo plazo) comience a actuar (37). De uso a corto plazo, 10-20 días (61). Su objetivo es prevenir la recurrencia de las crisis y mantener la remisión en el tiempo (61). Se comienzan a utilizar lo más precozmente posible, al inicio del racimo, y se eliminan una vez se ha superado el mismo, teniendo en cuenta la duración habitual de este (61). En esta línea, y por lo imprevisible del curso de los racimos, se debe mantener como mínimo hasta que el paciente esté libre de dolor dos semanas y posteriormente comenzar a reducirlo lentamente (61). Los más utilizados son: La prednisona: fármaco de acción rápida que ha mostrado sobradamente su eficacia, a dosis de 1-1,5 mg/kg/día matutina durante 7 días, con ulterior disminución progresiva de la dosis a lo largo de 3 semanas hasta su interrupción (37, 61). Se observa con frecuencia la reaparición de las crisis al llegar a dosis bajas en la pauta descendente, por lo que es necesario combinarlo con otro tratamiento preventivo que mantenga la remisión (37, 61, 62). El problema es el riesgo de cronificación y el riesgo de efectos secundarios, por lo que puede ser recomendable su administración en asociación con otro tratamiento preventivo, siendo la pauta combinada la más habitual (37). Algunos autores han propuesto el uso de triptanes de larga vida media con este fin (37). 30 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Tratamientos actuales de la cefalea y migraña 31

Tabla XII. Tabla resumen del tratamiento de las cefaleas en racimo (61, 62, 37) Tratamiento sintomático de las cefaleas en racimo Tabla XIII. Tabla resumen del tratamiento preventivo de las cefaleas en racimo (61, 62, 37) Tratamiento preventivo de las cefaleas en racimo Triptanes El sumatriptán subcutáneo (6 mg) será el fármaco de elección, por su manera de actuación precoz, ya que produce gran mejoría en pocos minutos. El dolor cede en un 74-96% de las crisis tratadas a los 15 minutos2, con un inicio en la respuesta a los 2-5 minutos en algunos pacientes. Bloqueadores del calcio Son útiles tanto en la forma episódica como en la crónica. Se usa el verapamilo, debiendo hacerse un escalado progresivo de dosis (80-160-240 mg/8 horas), pudiendo puede incrementarse hasta 720 mg/día. Oxigenoterapia Oxigeno + Sumatripán Formulaciones Intranasales Ergóticos Es una medida eficaz en esta cefalea administrada al 100% con un flujo de 5-15 litros durante 15 minutos. Se recomienda la posición de sentado con la cabeza inclinada hacia delante; posición que favorece el drenaje del seno cavernoso por gravedad. Si al cabo de 20 minutos el dolor no ha cedido, iniciar tratamiento farmacológico. Proporcionan el alivio más rápido, eficaz y fiable de las crisis. Como norma general, se administrará oxígeno durante 20 minutos a 7-10 litros por minuto, 6 mg de sumatriptán subcutáneo o lidocaína nasal (1 ml en una concentración del 4-10%). De sumatriptán o zolmitriptán,para los que no toleren el Sumatripán. La lidocaína nasal (1 ml en una concentración del 4-10%), puede ser una alternativa, siendo eficaz en un tercio de los casos. De entre los ergóticos, la dihidroergotamina intramuscular o subcutánea, ésta es la que ha mostrado mayor efectividad, comparable a la del sumatriptán. En cuanto al tratamiento preventivo a largo plazo, se utilizan igualmente un arsenal terapeútico que resumimos a continuación en la tabla resumen (tabla XIII). Como norma general, se empezará la profilaxis transitoria con esteroides (prednisona 60 mg/d, durante tres días con disminución progresiva) mientras se inicia la profilaxis de mantenimiento con verapamilo (240-320 mg/día), litio (600-1.500 mg/día) (62). Tratamiento quirúrgico de las cefaleas en racimos, son solo para casos refractarios al tratamiento médico (aproximadamente un 10%). Solamente se valoran como candidatos a tratamiento quirúrgico los casos de cefalea estrictamente unilateral, ya que cuando las crisis afectan a ambos lados se corre el riego de recurrencia contralateral después de la intervención (37, 61). En la cefalea tensional el tratamiento sintomático es el analgésico (650-1000 mg de paracetamol o 500 mg de ácido acetilsalicílico) o antinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 600 mg, naproxeno 500-1.000 mg), ansiolíticos y técnicas de relajación (37, 62). Un punto importante a subrayar es la posibilidad de un consumo excesivo de analgésicos que dificulta e interfiere el control de las cefaleas (37). Así mismo, los fármacos con combinaciones de varios principios activos deberían ser evitados por el riesgo de dependencia, abuso y cronificación de la cefalea (63). Carbonato de litio Nuevos Neuromoduladores Pizotifeno Acido Valproico Gabapentina Ergotamina En las formas crónicas el carbonato de litio es una opción a considerar, ya que mantiene su eficacia durante años. Es eficaz a dosis bajas, variando entre 400 y 1.200 mg al día. Sus efectos secundarios son los temblores, poliuria y diarrea. Se deben realizar controles de la función renal y tiroidea y de los niveles plasmáticos de litio para mantenerlos entre 0,5 y 1,0 meq/l. El topiramato ha mostrado su eficacia a dosis de 200-400 mg al día repartidos en dos tomas. Puede ser probado en caso de fallo de los anteriores. Es también un antagonista de la serotonina. Su dosis es de 2-3 mg diarios. Sus efectos secundarios más frecuentes son sedación, aumento del apetito y aumento de peso. Demostró su efecto en un estudio abierto en 15 pacientes con una tasa de respuesta favorable del 73%. Las dosis usadas fueron de 600 a 2.000 mg día. Se necesitan más estudios para establecer su utilidad real. Se ha usado sobre los datos de dos casos clínicos aislados y un estudio abierto en dosis de 900 mg día sobre 8 pacientes que quedaron libres de dolor en 8 días. Puede utilizarse como tratamiento preventivo el tartrato de ergotamina en dosis de 1 mg, dos veces al día hasta 2 mg, cada 8 horas. Se presume un efecto central, además del conocido efecto vasoconstrictor periférico. Sus efectos secundarios pueden ser importantes, con la posibilidad de provocar un ergotismo, por lo que no es habitualmente utilizado como tratamiento de primera línea. Intensidad leve-moderada: paracetamol 1.000 mg de elección por la ausencia de efectos adversos (63). Intensidad moderada-severa: antiinflamatorios no esteroideos (37, 63). 32 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Tratamientos actuales de la cefalea y migraña 33

El tratamiento preventivo indicado para la cefalea tensional en casos en los que el paciente toma tratamiento sintomático más de 8 días al mes con el objeto de disminuir la frecuencia, intensidad y duración de los episodios de cefalea (37, 63, 64), está basado sobre el siguiente sistema farmacológico: Antidepresivos tricíclicos son los más usados para la cefalea tensional; amitriptilina en dosis reducidas de 10-25 mg/día es eficaz en la mayoría de los pacientes; algunos casos pueden precisar un aumento pregresivo hasta 75-100 mg/dia (37, 62). Efectos secundarios: sequedad de boca, somnolencia, y otros efectos anticolinérgicos, como el aumento de la presión intraocular o retención urinaria, podrían limitar su uso, sobre todo en pacientes de edad avanzada (37, 63). Otra buena opción terapéutica es la mirtazapina (30 mg nocturna) (37, 62, 63). Antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (20 mg/día de fluoxetina) podría ser una opción, aunque parecen presentar menos eficacia que los anteriores (37, 62, 63). Otros: olanzapina para pacientes resistentes a tratamientos habituales. Inyección de toxina botulínica tipo A (62, 63). No farmacológico: al existir evidencias de una posible participación central y de los trastornos psicológicos sobre la génesis de la cefalea tensional, se deben tener en cuenta las terapias no farmacológicas con técnicas de relajación, psicoterapia y bio-feedback, y fisioterapia (tratamientos con ultrasonido, estimulación eléctrica, programas de ejercicios físicos y pos turales y las bolsas de frío y calor) como coadyuvantes del tratamiento farmacológico (37, 63). Mantener el tratamiento farmacológico durante 6 meses con retirada lenta posterior. Se ha de incidir sobre técnicas de relajación y fisioterapia como tratamientos asociados (62). En la cefalea cervicogénica el tratamiento con fármacos antiinflamatorios, asociado a tratamientos de fisioterapia o manipulación manual de columna cervical (35). Cefaleas secundarias Medidas generales y tratamiento de síntomas asociados (fiebre, náuseas, vómitos), tratamiento de la hipertensión intracraneal (62). Tratamiento Analgésico no específico: analgésicos y antinflamatorios no esteroideos (62). Específico según la patología subyacente, origen de la cefalea: Antibioterapia en el caso de las infecciones intracraneales (62) Trombólisis o antiagregación en los ictus isquémicos según los casos (62) Tratamiento quirúrgico: lesiones ocupantes de espacio intracraneales (tumor, hematoma) (62) Arteritis de células gigantes: prednisona 1 mg/kg/día vía oral inicialmente (62). Hipertensión intracraneal benigna: pérdida de peso, dieta baja en sal, acetazolamida 250 mg/8 horas o derivación quirúrgica del líquido céfalo-raquídeo (62). Cefaleas post-traumáticas No existe tratamiento específico para cefalea por traumatismo (43). Para prevenir la cefalea recurrente se usan antiinflamatorios no esteroideos, beta-bloqueantes (propanolol), bloqueantes del canal de calcio (verapamilo) y amitriptilina (43, 45).cEn cefaleas de características migrañosas se pueden usar antiepilépticos, y triptanos (43, 45). MIGRAÑAS Tratamiento preventivo El objetivo fundamental del tratamiento preventivo es reducir la frecuencia de las crisis (a la mitad) y disminuir su intensidad, haciéndolas más sencillas de manejar (65). Puede evitar muchos status migrañosos, la transformación de una migraña episódica en crónica y en los casos de alto riesgo, incluso la aparición del ictus asociado a migraña, así como evitar el abuso de fármacos sintomáticos que conduzcan a una cefalea por abuso de medicación (37). No todos los pacientes con migraña son subsidiarios de tratamiento preventivo (65). Se recomienda en las siguientes situaciones (37): Crisis con recurrencia del dolor, o intensas y prolongadas (37). Pacientes con menos de una crisis a la semana que sean de varios días de duración, intensas (por ejemplo, crisis de migraña menstrual) (32). O que afecte de forma importante a la actividad sociolaboral, familiar o a la calidad de vida (66, 67). Frecuencia de crisis superior a 3-4 al mes (37, 66, 67) Pacientes con contraindicación para el tratamiento sintomático (37). Por efectos adversos de los tratamientos sintomáticos (37). Preferencia del paciente, lo pide (37). El paciente es psicológicamente incapaz de aceptar los ataques de migraña (37). Por razones de coste (los tratamientos sintomáticos son caros) (37). Episodios de migraña atípicos (p.ej.: migraña hemipléjica.,...) (37) Pacientes que experimentan crisis epilépticas en el seno de una crisis de migraña (migralepsia) (65). Los pacientes con auras prolongadas o muy intensas, o que contengan hemiparesia, afasia o clínica de tronco (coma, diploplía, etc) (65, 66). Cuando existe riesgo de abuso de fármacos o ya presente (37). Los pacientes que precisen 10 ó más tomas de medicación sintomática en un mes deben ser tratados con medicación preventiva para evitar el desarrollo de cefalea por abuso de analgésicos (65). Pacientes que se ven obligados a consumir medicación sintomática dos o más días a la semana, por el riesgo que esta práctica conlleva de desarrollar una migraña crónica o transformada (65). Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar de tratamiento adecuado, o éste produce efectos adversos importantes (37,66, 67). 34 EJERCICIO FÍSICO Y MIGRAÑA Tratamientos actuales de la cefalea y migraña 35