RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DE LA RODILLA Contestación a preguntas frecuentes por parte de los pacientes Creado y diseñado por J. de Pablos, 2009
La rotura parcial o completa del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla es una lesión relativamente frecuente, sobre todo en ambientes deportivos, y también en otro tipo de situaciones como accidentes de trabajo, tráfico, etc. Sobre todo en personas jóvenes que realizan habitualmente esfuerzos con la rodilla, la rotura del LCA puede producir una incapacidad suficiente como para valorar la reconstrucción quirúrgica de este ligamento. Cómo se produce la rotura del LCA? Generalmente el LCA se rompe tras un movimiento brusco con la rodilla en semiflexión, valgo (empujando desde fuera) y rotación externa tibial mientras el pie permanece fijo en el suelo. Este mecanismo no sólo pone en peligro al LCA sino que también hay unas estructuras como el ligamento lateral interno y los meniscos, que corren el riesgo de romperse al mismo tiempo que el LCA (de ahí que se hable en ocasiones de triada fatal de rodilla, etc.). Qué ocurre cuando se rompe el LCA? El LCA proporciona la estabilidad anterior de la rodilla, es decir, impide que la tibia se desplace anteriormente con respecto al fémur. Por lo tanto cuando el LCA se rompe, su función se pierde y se produce lo que llamamos una inestabilidad anterior de la rodilla que, a su vez, condiciona dos problemas fundamentales: A) Incapacidad para hacer esfuerzos con la rodilla (la rodilla se va ) con el deporte, el trabajo, etc. A veces este problema se da incluso con las actividades cotidianas. B) Deterioro progresivo de la articulación. La rodilla, al ser inestable, se mueve de modo anormal lo que posibilita la rotura de otras estructuras articulares como pueden ser meniscos, cartílago articular, etc. Esto, a largo plazo, favorece la artrosis prematura de la rodilla. Estos dos problemas, obviamente, son más importantes cuanto mayores son la actividad física y el vigor con que se realiza. De hecho es habitual ver pacientes de más de 40-45 años que toleran bien esta lesión, al contrario de lo que suele ocurrir en pacientes más jóvenes. El LCA, se lesiona siempre solo? No. Como se ha mencionado es frecuente que haya lesiones asociadas o concomitantes producidas por el mismo mecanismo lesional. Son típicas las lesiones asociadas de ligamento lateral interno y meniscos. Además, en lesiones aisladas del LCA es habitual que, precisamente por la inestabilidad de la rodilla, se produzcan a medio-largo plazo lesiones de meniscos y/o cartílago articular que aumentan lógicamente la complejidad de la lesión y, por tanto, de su tratamiento.
Cuándo está indicada la cirugía en las roturas del LCA? En general, se indica la reconstrucción quirúrgica del LCA en: 1) Personas que necesitan una rodilla estable para realizar sus actividades diarias. Esto incluye sobre todo a las personas menores de 40-45 años que practican deporte asiduamente. 2) Hasta hace poco no operábamos casi pacientes mayores de esta edad pero esta actitud va cambiando en primer lugar porque cada vez hay más gente que práctica deporte pasados los 40-50 años (p. ej.: Esquí) y también porque con el paso del tiempo vamos viendo que las rodillas inestables se deterioran más rápidamente que las estables (o estabilizadas) independientemente de la actividad que se desarrolle. 3) Rodillas no artrósicas (se puede considerar la cirugía en artrosis leve-moderada). En qué consiste la cirugía del LCA? Habitualmente, consiste en la extirpación del ligamento roto y su sustitución por una parte de un tendón o tendones (generalmente el rotuliano o isquiotibiales) del mismo paciente. Estos son los injertos llamados autólogos pero también pueden emplearse injertos de banco (aloinjertos) que presentan la ventaja de una menor agresión quirúrgica ya que no se extraen del mismo paciente pero también el inconveniente potencial de ser intolerados o transmitir enfermedades (esto último parece remoto con los controles actuales). A) Cuando se usa como injerto el tendón rotuliano, se realiza su extracción incluyendo un fragmento óseo en cada extremo del mismo. De esta manera, el injerto está constituido por Hueso-Tendón-Hueso y, de ahí, que este tipo de injerto se denomine en ocasiones H-T-H ). Los injertos H-T-H se fijan en su posición final con muy diferentes sistemas pero, cada día son más populares, los llamados tornillos interferenciales de titanio y reabsorbibles. Lo normal es usar uno en el fémur y otro en la tibia Aunque no es totalmente correcto, en muchos ámbitos se habla de operación de Kenneth Jones para referirse a la reconstrucción de LCA, por ser este autor quien popularizó este tipo de cirugía. No obstante la técnica que él propugnaba ha sido ampliamente refinada y modificada desde entonces. B) Otra técnica, creemos que cada vez más popular y la que ahora nosotros practicamos más habitualmente, consiste en utilizar los tendones del m. semitendinoso y m. recto interno (isquiotibiales) como injerto (también se llama 4T ). También pueden sujetarse a los puntos de anclaje de múltiples maneras pero nosotros utilizamos con mayor frecuencia un botón apoyado en la cara anterior del fémur y un tornillo interferencial reabsorbible en tibia. Por lo demás los túneles y el aspecto del tendón una vez colocado (se denomina la plastia ) presenta un aspecto muy similar al de la técnica anterior (rotuliano). La principal ventaja que vemos de la segunda técnica ( 4T ) con respecto a la primera (H-T-H) es la más rápida y fácil y menos dolorosa recuperación postoperatoria con la técnica 4T.
Como es frecuente que haya lesiones meniscales y/o cartilaginosas asociadas en la misma operación es habitual tratar también estos problemas. Esta operación puede realizarse mediante artrotomia (cirugía abierta) o lo más recomendado, por artroscopia. Cuándo es el momento ideal para operar una rotura del LCA? En este punto hay una gran controversia pero, en nuestra experiencia, la cirugía es más fácil y la recuperación más rápida si se esperan al menos dos semanas después de la lesión, es decir cuando la rodilla está ya fría y el derrame que suele existir también ha cedido, al menos parcialmente. En las lesiones cronificadas (antiguas) la cirugía se puede realizar en cualquier momento siempre que esté indicada (ver apartado de indicaciones). Es mejor hacer este tratamiento por artroscopia? Nosotros creemos que sí, sin lugar a dudas. Hasta ahora, la mayoría de los trabajos comparativos arrojan resultados funcionales similares en las rodillas operadas mediante cirugía abierta y artroscopia. No obstante, en nuestra experiencia el dolor postoperatorio es menor y la recuperación postquirúrgica es notablemente más rápida en pacientes tratados mediante artroscopia (sobre todo con técnica 4T ). Por otro lado, paradójicamente, la visualización de las estructuras intraarticulares es mejor bajo artroscopia que abriendo la articulación y por lo tanto la cirugía es más exacta y fácil así como es más fácil el tratamiento de las lesiones meniscales frecuentemente asociadas. En este último aspecto el consenso es prácticamente general y esta es la razón por la que casi ninguna lesión meniscal es tratada con cirugía abierta. Finalmente, la cirugía artroscópica nos parece más elegante y las cicatrices cutáneas son menores con esta técnica que con la cirugía abierta. Cuánto dura la operación? La operación dura habitualmente entre hora y cuarto y hora y media. Cómo es el postoperatorio inmediato de esta cirugía? El ingreso hospitalario suele ser no mayor de 2 días. Durante este tiempo el paciente inicia suaves movilizaciones de la rodilla y ejercicios isométricos (levantar la pierna extendida) y comienza la deambulación con apoyo parcial ayudado con muletas (bastones ingleses). Se usa yeso postoperatorio? En nuestro caso, nunca. En nuestra opinión, para favorecer al máximo la recuperación funcional de la rodilla, la movilización precoz es esencial. Para ello utilizamos vendaje blando desde el principio y protegemos la rodilla con una férula articulada que permite la movilización progresiva y controlada de la articulación.
Es necesario retirar algún material de la rodilla? Con los tornillos reabsorbibles, obviamente, no. Con los tornillos interferenciales de titanio, debido a la inercia de este metal que es generalmente muy bien tolerado por el organismo humano, solo se deben retirar cuando producen molestias en el paciente, bien porque protruyen debajo de la piel o porque se han movilizado y producen algún compromiso intraarticular. Cómo es la recuperación de la rodilla tras la operación? Cuanto antes, tras el alta del hospital, el paciente inicia un programa de rehabilitación diario en Centro Especializado que dura entre dos y cuatro meses y con el que se tiende a recuperar sobre todo la potencia muscular y la movilidad de la rodilla de la extremidad intervenida. Es crucial recordar que, en esta fase, el propio paciente es quizá el eslabón más importante en la cadena del tratamiento del paciente. Sin su colaboración máxima, el resultado de una operación perfecta puede ser un fracaso y al contrario. El apoyo total se permite desde los 10-15 días postoperatorios, pero es conveniente seguir con muletas (primero dos y después una), durante los primeros dos meses del postoperatorio con el fin de estabilizar la marcha. La férula articulada (también llamada rodillera) es conveniente durante las 4-8 primeras semanas del postoperatorio. En las revisiones periódicas que se hacen desde el alta hospitalaria, el cirujano va dando progresivamente mayor movilidad a dicha férula según el paciente progresa en la fisioterapia. Las revisiones postoperatorias se hacen aproximadamente a los 15 días, 1, 2, 3, 6, 9 y 12 meses postoperatorios. Después es conveniente ver al paciente cada año. En este punto, es muy importante insistir en la necesidad de recuperar la extensión al mismo tiempo, o incluso antes, que la flexión de rodilla. Qué actividades se pueden realizar en el postoperatorio? Desde los primeros días del postoperatorio, se recomienda la marcha con apoyo parcial (muletas). Una vez retirada la férula articulada (segundo mes) se puede realizar marcha (progresivamente más ligera) sin apoyo. Al final del primer mes se puede iniciar natación y bicicleta. Entre los 3 y 6 meses postoperatorios se puede comenzar con carrera suave progresiva. A partir del sexto mes podemos iniciar deportes que no requieran cambios bruscos de dirección y/o velocidad ni contacto físico. Estos últimos deportes (fútbol, esquí, balonmano, squash, etc.) es conveniente comenzar a practicarlos a los 10-12 meses de la operación. Todas estas precauciones no tienen otro objetivo que el de permitir que el injerto se incorpore (prenda) de la mejor manera posible, y por lo tanto su función sea eficaz y permanente a lo largo del tiempo.
Qué complicaciones se pueden dar en este tipo de cirugía? Las complicaciones posibles de esta cirugía son, como en cualquier otra, las derivadas de la cirugía en general (problemas anestésicos, infecciones, problemas de cierre de las heridas...) y las propias de la cirugía ligamentaria. De estas últimas las más frecuentes son el derrame articular (hemartros), el déficit de movilidad (sobre todo para realizar la extensión completa de la rodilla), el dolor patelar, generalmente pasajero y las lesiones del menisco interno. La rotura del injerto (plastia) es una complicación grave y es más probable cuanto más violentos son los ejercicios o esfuerzos con la rodilla intervenida en los primeros meses del postoperatorio. Otras complicaciones mucho más raras podrían ser: tromboflebitis, lesiones neurovasculares... En general, podemos decir que esta es una cirugía donde, poniendo todos los medios a nuestro alcance, son raras las complicaciones que puedan comprometer el resultado final de la operación. AVISO Toda la información aquí contenida es una guía general. Casos concretos pueden variar en cuanto al tratamiento o postoperatorio. Cualquier duda o problema, consulte con nosotros en la dirección indicada en el reverso.