Análisis de la literatura en BPMS para procesos sanitarios

Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud Curso 2010/2012 Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de Medicina Análisis de la literatura en BPMS para procesos sanitarios Tutor: Francesc Medina i Mirapeix Alumno: María José Crisóstomo Acevedo NIF: 28487995B Junio de 2012

Análisis de la literatura en BPMS para procesos sanitarios Índice Tema a revisar... 5 Conceptos de proceso y gestión de proceso... 6 Evolución histórica de la gestión de procesos... 9 BPM... 13 Soporte de los sistemas de información a los procesos... 13 Sistemas BPM (BPMS)... 16 Fuentes y búsqueda... 19 Criterios de selección... 21 Análisis crítico... 23 El BPM como campo de investigación... 23 Análisis crítico de los principales tópicos... 26 Conclusiones... 37 Bibliografía... 40

Análisis de la literatura en BPMS para procesos sanitarios María José Crisóstomo Acevedo Hospital de Jerez. Servicio Andaluz de Salud. España. Tutor: Francesc Medina i Mirapeix Resumen Los servicios sanitarios deberían ser de calidad, seguros, eficaces, eficientes, centrados en el paciente, oportunos y equitativos. Este trabajo analiza la literatura relacionada con la mejora de los procesos sanitarios, que persigue los anteriores objetivos. Concretamente se centra en el estudio de los Sistemas de Gestión de los Procesos (BPMS) para el sector sanitario. Este análisis crítico pone de manifiesto que este campo de investigación es emergente y como tal aun está en desarrollo, sufriendo importantes confusiones conceptuales y la ausencia del tratamiento de algunos tópicos esperados (planificación y control del sistema, muchos procesos sanitarios no han sido tratados, faltan estudios empíricos cualitativos multi- caso, con evidencias múltiples, y estudios empíricos cuantitativos, etc.). En este sentido, se crean importantes oportunidades de investigación futura. Palabras claves: Gestión de los Procesos de Negocio. Sistemas de Información. Sistema Sanitario. Estado de la Cuestión. Abstract Healthcare services should be quality, safe, effective, efficient, patient- based, timely and equitable services. This paper analyses the literature related to the improvement of healthcare processes, pursuing the above objectives. Specifically this study focuses on Systems Process Management (BPMS) in healthcare organizations. This critical analysis shows that this field of research is emerging and as such is still in development, undergoing major conceptual confusion and lack of treatment of some topics expected (planning and control system, many health processes have not been treated, lack of qualitative empirical multi- case with multiple evidence, and quantitative empirical studies, etc.). In this sense, significant opportunities emerge for future research. Keywords: Business Process Management. Information System. Health System. State of the Art. 4

Tema a revisar Los sistemas sanitarios de todo el mundo tienen la necesidad continua de reformar y mejorar la calidad de su prestación de servicios 1,2. Son muchos los Gobiernos que reconocen la importancia de reducir los costes sanitarios, agilizando los flujos de trabajo y los protocolos de tratamiento, mejorando la atención sanitaria y por tanto la eficacia y eficiencia 3. Los servicios sanitarios deberían ser seguros, eficaces, eficientes, centrados en el paciente, oportunos y equitativos 4,2. Es por ello que existe una gran presión para que el sistema sanitario incremente su calidad y su productividad de manera continua. Los esfuerzos por conseguir este doble objetivo ha supuesto la incorporación al sistema sanitario de conceptos de la gestión profesional y de las teorías de dirección propias de otro tipo de organizaciones. La aplicación de métodos de mejora de los procesos en las organizaciones sanitarias son un claro exponente de este fenómeno. Existe un reconocimiento creciente de que una mejor comprensión de cómo funcionan los procesos sanitarios es un paso esencial para la mejora de la calidad 5,6, aunque no todas las organizaciones sanitarias prestan atención a sus procesos en igual medida 7. Los proyectos de mejora de procesos tienen por objetivo agilizar los servicios y procesos, haciéndolos a un coste menor, al mismo tiempo que con una mayor calidad y menor tiempo de respuesta 3. Parece claro que la gestión de procesos sanitarios debería considerarse una tarea estratégica para las organizaciones sanitarias. Por otra parte, el papel que los sistemas de información están jugando en la gestión de los procesos es indudable 8. En muchos sectores, la gestión de procesos en conjunción con la introducción de sistemas de información integrados para el procesamiento de datos (ERP, Enterprise Resource Planning systems) han demostrado éxito en la reducción de costes y en el incremento de productividad y de la calidad 9,10. Son de destacar los esfuerzos por incorporar e integrar los sistemas de información en la gestión y prestación sanitaria 11. De hecho, la literatura pone de manifiesto la necesidad de considerar el uso de las tecnologías de la información en la gestión de los procesos 12 y en especial se ha manifestado su relevancia para la integración de aplicaciones y datos en el sector sanitario 15, en el caso concreto de la aplicación de Workflows y BPM 13. Este tipo de sistemas de gestión de procesos en el sector sanitario es crítico para hacer posible un trabajo eficiente y mejorar la calidad 14. La cuestión a tratar como objetivo de este trabajo es analizar la investigación académica sobre el BPM en general, y sobre la aplicación de los sistemas BPM (BPMS) 5

en el sistema sanitario en particular. La cuestión de investigación aquí planteada interesará desde la perspectiva organizativa o de gestión, frente a la visión técnica propia de los investigadores en el área de la ingeniería informática. Se espera que este análisis, además de arrojar luz a un todavía incipiente campo de investigación, permita plantear posibles líneas de investigación futuras. Habida cuenta de que la literatura en BPMS para procesos sanitarios es aun incipiente, y hay gran caos conceptual, este trabajo significará un gran valor añadido a la literatura porque, de un lado establecerá el estado de la cuestión sobre este tópico y, de otro, mostrará las áreas de desarrollo más interesantes para futuras investigaciones. Conceptos de proceso y gestión de proceso Concepto de proceso El concepto de proceso ha sido definido ampliamente desde el punto de vista de las organizaciones empresariales. Así, un proceso puede definirse como un conjunto de tareas relacionadas lógicamente desarrolladas para lograr un resultado organizativo preestablecido 15, donde las actividades de trabajo se ordenan en el tiempo y el espacio, con un principio y un fin, y entradas y salidas claramente identificadas, constituyendo una estructura para la acción 16 ; en suma es una colección de actividades que toma uno o más inputs y crea un output que es valioso para el cliente 12. Estas conceptualizaciones de lo que se entiende por un proceso definido para organizaciones de carácter empresarial también se aplica de forma análoga a los procesos que tienen lugar en los servicios sanitarios. Así, un proceso sanitario es un conjunto de actividades repetitivas que crean valor para el cliente 17. Tipologías de procesos en el sector sanitario Existen diferentes taxonomías de procesos sanitarios. Aunque puedan tener algunos criterios en común, cada una puede arrojar algo de luz a la comprensión de qué procesos fundamentales existen en las organizaciones sanitarias y cómo se relacionan estos procesos entre sí y aportan valor al cliente final: el paciente. Bergman et al 17 identifican cinco procesos sanitarios que consideran los principales, desde la perspectiva del ciudadano (véase ilustración siguiente). De modo que el resto 6

de procesos que se puedan identificar en los servicios sanitarios se pueden denominar de apoyo, dado su papel de soporte de los procesos sanitarios principales. Ilustración 1. Los cinco procesos sanitarios principales Mantenimiento de la salud Detección de problemas de salud Diagnóstico de enfermedades Tratamiento de enfermedades Cuidados paliativos para pacientes terminales Fuente: Bergman et al 17. Algunos autores consideran que el proceso es un concepto jerárquico, compuesto de subprocesos, los subprocesos de actividades, las actividades de tareas, etc., y todos deben ser gestionados coherentemente para generar valor para el cliente 18. En este sentido, Dang et al 14 establecen una tipología de varios niveles de procesos, donde el nivel inferior es una desagregación del superior. Como se observa en la siguiente ilustración, el proceso principal está protagonizado por el paciente. En un segundo nivel, se desagrega éste, de forma similar a como lo hacía Bergman et al 17, en cuatro fases: admisión, detección, tratamiento y alta. El tercer y siguientes niveles de desagregación subdividen a su vez los procesos anteriores en otros más atomizados. Ilustración 2. Jerarquía de procesos sanitarios Nivel 1: Proceso Sanitario Nivel 2: Procesos Básicos Nivel 3: Categorías de Procesos Nivel 4: Tareas Solicitud Preparación de material y equipos Proceso de atención al paciente Admisión Detección Tratamiento Alta Tests de laboratorio Pruebas de imagen no invasivas Pruebas de imagen invasivas Pruebas en planta Preparación del paciente Recogida de muestras Transporte de muestras Etc. Fuente: Adaptado de Dang et al 14. 7

La gestión de procesos La gestión por procesos supone un nuevo paradigma de gestión, que apuesta por una gestión horizontal de la organización, frente a la organización vertical tradicional que supone la organización jerarquizada y departamentalizada. Este tipo de gestión tiene sentido atendiendo a que los diferentes departamentos están especializados en tareas de naturaleza homogéneas dentro de cada departamento, pero heterogéneas entre departamentos. Sin embargo, un proceso relaciona tareas competencia de distintos departamentos. Si no se busca algún mecanismo de coordinación de las diferentes tareas que forman un proceso, los intereses divergentes de cada departamento podrían derivar en procesos lentos, burocráticos, pocos flexibles e ineficientes. Este nuevo paradigma de gestión, la gestión por procesos, supone que 19 : (1) la gestión de una organización es un flujo, y no un conjunto de tareas heterogéneas y desconectadas; (2) la coordinación de las tareas que forman los procesos trasgreden barreras funcionales (departamentales), y la jerarquía departamental no debe obstaculizar el flujo armónico de los procesos; y (3) hay que satisfacer las expectativas del cliente (paciente) y para ello se han de alinear los procesos con la estrategia de la organización, estableciendo objetivos e indicadores que permitan controlar el grado de cumplimiento. La gestión de procesos comprende un conjunto de métodos, técnicas y software para dar soporte al análisis de procesos para su optimización, diseño, implantación, control 20. Es importante señalar que, aunque un diseño racional de la organización requiere la optimización de los procesos que tienen lugar en ella, en realidad los procesos como tales no suelen ser productos de un diseño consciente de las personas con responsabilidad de gestión en la organización. Si bien siempre existe una gestión de los procesos de la organización, no siempre se trata de un proceso racional y consciente, si no que suceden por defecto. Por tanto, para una adecuada gestión de los procesos, estos deben ser descubiertos, construidos conceptualmente y gestionados 18. Modelado de procesos Una de las etapas más importante de la gestión de los procesos es el modelado de dichos procesos. Este modelado es útil tanto para representar procesos actualmente implantados, como para remodelarlos o proponer nuevos procesos. Existen multitud de metodologías de modelado de procesos, aunque algunas, a pesar de tener diferentes nombres son conceptualmente similares. La metodología de modelado de procesos más utilizada en el sector sanitario es, por excelencia, la de gráficos de flujo 8

(flowcharts), aunque también se pueden complementar el modelado y análisis de los procesos sanitarios con otras metodologías usadas en menor medida como son los diagramas de comunicación, diagramas de swimlane, y los diagramas de transición de estados 1. En la Tabla 1 se describen éstas y otras metodologías utilizadas en el modelado de procesos. Tabla 1. Metodología de modelado de procesos utilizadas en el sector sanitario Metodologías Gráficos de Flujo (Flowcharts) Diagramas de Comunicación Diagramas Swimlane o por rol de proceso Diagramas de Transición de Estado Diagramas de Flujo de Datos Diagramas de Stakeholders Diagramas de Información Diagramas de Contenido de los Procesos Descripción Describen gráficamente la secuencia en la que se realizan las actividades dentro de un proceso. Utiliza formas gráficas preestablecidas para cada tipo de acción. Útil para comprender las interacciones. Representan el intercambio de información entre diferentes stakeholders (participantes o grupos de interés). Se utiliza en los diagramas de flujo (flowcharts) para distinguir visualmente quién es el responsable de un subproceso o de un conjunto de tareas dentro de un proceso. De este modo, un proceso único permite observar visualmente qué parte de dicho proceso es realizado por ciertas personas, o por ciertas unidades organizativas. Útiles para adoptar una perspectiva centrada en el paciente. Estos diagramas representan cualquier sistema (objeto o sujeto) con todos sus estados o situaciones posibles a lo largo del tiempo. Desarrollados para mostrar cómo se procesa la información y dónde se almacena. No obstante, son limitados para describir los procesos sanitarios que consisten en algo más que sólo procesamiento y almacenamiento de información. Similares a los organigramas. Muestran como los stakeholders, o grupos de interés en la prestación del servicio sanitario, se estructuran jerárquicamente. Muestran la estructura jerárquica de los documentos o información. Son útiles para conocer el grado de estandarización de los documentos, nivel de uso de documentos electrónicos y la conexión existente entre documentos electrónicos y en papel. Representan un listado jerárquico de actividades. Son útiles para realizar un listado de las actividades más importantes. Fuente: adaptado de Jun et al 1. Evolución histórica de la gestión de procesos La evolución histórica que llevó al reconocimiento de la necesidad de gestionar las organizaciones por procesos es clasificado por algunos autores en varias etapas diferenciadas. Smith y Fingar 21 proponen una evolución en tres etapas, o como ellos denominan, en tres olas. Estas etapas abarcan desde los inicios de las primeras teorías de la organización hasta el uso que actualmente se hace de las tecnologías de la 9

información para permitir procesos lo más flexibles y dinámicos posible. A continuación, se describen estas etapas siguiendo a estos autores. De la organización científica del trabajo a la cadena de valor de Porter Durante esta etapa el estudio de las organizaciones se centra en la división departamental, la organización jerárquica y la división de tareas. Por tanto, no existe inicialmente un especial interés por el reconocimiento y la gestión de los procesos, hasta los años 80, en los que Porter desarrolla el concepto de cadena de valor 22. Los inicios de las teorías científicas de las organizaciones arrancan con los estudios de Frederick Taylor a finales del siglo XIX, con la escuela que vino a llamarse de la Administración Científica del Trabajo. Aunque no identificó la existencia de procesos, sí que fue el primer intento por la mejora de las tareas, componentes de aquellos. Desde una perspectiva de ingeniería, estudiaban los tiempos y movimientos, para mejorar las tareas en base a la especialización de los trabajadores en un número reducido de tareas. Posteriormente surge la Administración por Objetivos desarrollada por Peter Drucker 23. En la que desarrolla los principios de la delegación de funciones, la fijación de objetivos para los subordinados, y la medición de su desempeño. Esta forma de gestionar pensada inicialmente para las tareas, será luego de gran utilidad para aplicarla a la gestión de los procesos. La siguiente escuela en aparecer, impulsada por William Edwards Deming 24, es la de la Administración de la Calidad Total, que traslada la idea de que la calidad se controla tras la producción al concepto de que la gestión de la calidad se debe realizar durante todo el proceso productivo, corrigiéndose los errores que surjan antes de llegar al final. Pero no fue hasta los estudios sobre la Cadena de Producción de Valor de Michael E. Porter 22, cuando se reconoce de forma explícita la existencia y necesidad de gestión de los procesos organizativos. Porter afirma que las actividades no deben gestionarse de forma separada, sino considerando que forman parte de un proceso. Lo que importa es el valor y coste final que un proceso significa para el cliente y para la organización, y no una actividad concreta. Conecta conceptualmente las actividades entre sí con el concepto de enlace, donde dos actividades están enlazadas cuando la modificación en una genera variaciones en el valor o costes generados por la otra. De ahí la necesidad de gestionar procesos y no actividades. Además, aporta una interesante taxonomía de actividades, etiquetando como primarias las que aportan 10

directamente valor a la creación del producto o prestación del servicio, y siendo las actividades de apoyo, aquellas que se limitan a dar soporte a las primarias. La reingeniería de los procesos de negocio La segunda etapa hace referencia a la aparición de la Reingeniería de Procesos o BPR (Business Process Redesign) que promulgaron Hammer y Champy 25,12. Para estos autores, un proceso es una colección de actividades que lleva una o más entradas y las convierte en salidas que dan valor al consumidor 12. La reingeniería es la revisión fundamental y rediseño radical de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas críticas y contemporáneas de rendimiento, tales como costos, calidad, servicio y rapidez 25. Por primera vez se considera que las nuevas tecnologías de la información son facilitadoras de la innovación de procesos y la reingeniería 15. Mediante la mejora continua de los procesos se pretende cambiar algunos aspectos de los procesos existentes, por ejemplo, eliminar actividades que no están aportando valor o modificar actividades de forma que aporten mayor valor. Para ello, el análisis de la cadena de valor propuesto por Porter resulta de utilidad. El rediseño radical que propone el BPR, sin embargo, implica cambiar totalmente los procesos con el objetivo de alcanzar mejoras espectaculares en factores críticos para la organización. La idea es partir de una hoja en blanco y olvidar la departamentalización funcional y procesos actuales, para rediseñar los procesos de la mejor forma posible, sin lastres organizativos y aplicando una serie de principios que buscan la eficiencia. Algunas ideas son muy simples, como sería el caso de no realizar un mismo trabajo dos veces (por ejemplo, se intentaría evitar una captura manual de datos y, posteriormente, la mecanización de dichos datos en el ordenador). La reingeniería de procesos tiene sentido porque muchos de los procesos empleados en la actualidad por las organizaciones fueron diseñados cuando no existían ordenadores o no eran asequibles para la mayoría. En este contexto, las tareas, personas y unidades organizativas, se tenían que ubicar allí donde se generaba la información. Hoy es posible, sin embargo, construir mejores procesos apoyándose en las funcionalidades aportadas por las tecnologías de la información 8. Según Hammer y Champy, automatizar los procesos existentes sin reformularlos con la BPR sería el equivalente a pavimentar un camino de vacas 12. Una cuestión a destacar respecto de la BPR es que la adecuación de su aplicación al sector sanitario ha sido puesta en duda por muchos autores. Según Becker et al 26, dado que la BPR requiere la libertad de modificar estructuras organizativas y liberar los 11

procesos básicos de aquellas actividades que no aportan valor, su aplicación no es posible en sectores como el sanitario donde existen una gran variedad de restricciones legales que condicionan los procesos sanitarios y guías clínicas de tratamiento que obligatoriamente se han de cumplir. La mejora continua de los procesos y el uso creciente de las tecnologías de la información El catalizador de la tercera etapa es el uso más intensivo de las tecnologías de la información en el soporte a los procesos organizativos. Hasta este momento las tecnologías de la información prestaban soporte a los procesos pero automatizándolos y, de algún modo, haciéndolos inflexibles. Cada vez que se quería realizar un cambio en un proceso, se requería reprogramación del software que le daba soporte. Las tecnologías que se usan actualmente para dar soporte a los procesos permiten cambios continuos en los mismos, en función de las necesidades de cambio y mejora que se tengan. Surgen herramientas como los Sistemas BPM (BPMS), que serán descritos posteriormente, y que permiten evaluar, nuevas formas de administrar y modificar los procesos de forma rápida: organizando todos los recursos necesarios para cada proceso e informando de forma automática a todos los ejecutores del mismo 21. Los BPMS en sí mismos no significan una única metodología de gestión de procesos, sino una herramienta que permite la aplicación de los principios de gestión que proponen metodologías reconocidas como la Gestión de la Calidad Total (TQM, Total Quality Management), Lean Management y otras metodologías de gestión de procesos conocidas de forma genérica como BPM (Business Process Management). Todas estás metodologías de gestión suponen el contrapunto con la BPR ya que frente al cambio radical propuesto por esta, apuestan por la mejora continua y cambios incrementales, mucho más adecuados para la naturaleza de los procesos del sector sanitario. Además, estas metodologías aumentan su potencial de optimizar los procesos gracias al uso inteligente de las tecnologías de la información para superar límites organizativos que encorsetaban tradicionalmente los procesos de las organizaciones. A continuación, se describe más detalladamente qué es un BPM y el papel de las tecnologías de la información en la gestión de procesos y, específicamente, el papel de los Sistemas BPM (BPMS). 12

BPM La gestión de procesos de negocio (BPM, Business Process Management) es una metodología de gestión empresarial que tiene como objetivo mejorar la productividad y la eficacia de la organización a través de la optimización de los procesos. La idea fundamental radica en gestionar de forma unificada los procesos, la información que éstos manejan, las personas que participan en los mismos y las aplicaciones que les dan soporte 8. Las metodologías para la mejora continua de los procesos en las organizaciones son una parte natural del BPM 27. Esto implica considerar el papel del BPM en enfoques de mejora continua de los procesos tales como TQM y Lean Management, entre otros, con los que las tecnologías de los sistemas BPM, sobre las que se hablará más adelante, presentan importantes sinergias. Van der Aalst et al 20 definen el BPM como el apoyo a los procesos usando métodos, técnicas y software para representar, controlar y analizar procesos operativos que involucran a personas, organizaciones, aplicaciones, documentos y otras fuentes de información. Según estos autores, un BPM necesita que los procesos sean conscientes ( process aware ), frente a que sean tácitos, rutinas organizativas ignoradas, es decir, sin información sobre los procesos operativos no es posible prestarles soporte. Además, destacan la importancia del uso de modelos formales adecuados de representación de los procesos, ya que el modelado de procesos reduce la ambigüedad sobre en qué consiste un proceso, a la par que aumenta la posibilidad de analizar dichos procesos para su mejora. Soporte de los sistemas de información a los procesos La incorporación de los sistemas de información a la gestión de procesos no fue algo inmediato en el desarrollo histórico de las tecnologías de la información en las organizaciones. Siguiendo a van der Aalst y van Hee 28, este desarrollo ha pasado por cuatro fases: (1) existencia de aplicaciones desagregadas e incompatibles; (2) creación de bases de datos compartidas que permitían a las aplicaciones integrarse entre sí; (3) separación entre las aplicaciones y la interface con las que los usuarios acceden a dichas aplicaciones; y (4) gestión de los procesos, al margen de las aplicaciones que dan soporte a las tareas por separado. Dentro de la anterior evolución histórica, en los años setenta y ochenta dominaron enfoques centrados en el procesamiento de datos, en los que los sistemas de 13

información se construían con modelos de almacenamiento y recuperación de dichos datos. El modelado de los procesos en las organizaciones no se concebía de forma libre, sino que más bien eran los procesos los que tenían que adaptarse a los servicios que eran capaces de prestar las tecnologías de la información de esa época 20. Si bien, ya en los años setenta y ochenta hubo algunos intentos pioneros de dar soporte a procesos de oficina 29,30,31, sólo unas pocas aplicaciones tuvieron éxito, lo que provocó un estancamiento en la aplicación de este tipo de tecnología durante la década de los ochenta. Este estancamiento en los ochenta tenía motivos tanto técnicos como conceptuales 20 : (1) las redes informáticas y las interfaces gráficas (necesarias para modelar gráficamente los procesos) no eran adecuadas; y (2) los sistemas eran demasiado rígidos para que las personas pudieran usarlos. Actualmente, ambos problemas han sido superados. Posteriormente, se demostró que el papel de las tecnologías de la información en la gestión de los procesos era fundamental 8 para atender las necesidades de las tendencias de gestión de procesos que fueron surgiendo, tales como la reingeniería de los procesos de negocio 20 (BPR, Business Process Reengineering). En este sentido, la idea de que las actividades de la empresa se debían gestionar como parte de los procesos en los que intervenían propicia en los años 90 el desarrollo de los llamados sistemas de planificación de recursos (ERP, Enterprise Resource Planning) 14. Estas aplicaciones son las primeras que dan soporte a la gestión de procesos en las organizaciones, superando las limitaciones de los sistemas de procesamiento electrónico de datos (EDP, Electronic Data Processing), que generaban bases de datos aisladas y sólo accesibles para el departamento que las gestiona y genera (p.e. programas de nóminas, contabilidad, almacén, facturación, etc.). Los ERP facilitan a las personas el acceso a toda la información de la organización necesaria para dar soporte a cualquier proceso organizativo, independientemente de que procedan de diferentes bases de datos gestionadas por distintos departamentos 8. Aunque el apoyo de los ERP es meramente instrumental, es decir, su apoyo a los procesos se limita a permitir que las personas consulten la información que necesiten para sus tareas, lo cual apoya de forma indirecta el proceso en el que se integra dicha tarea, pero no supone una automatización de los procesos ni la monitorización de los mismos como tales. Posteriormente, y también dentro de los años noventa, y sólo para aquellos procesos más automatizables, surgen los sistemas Workflows, orientados fundamentalmente a los sistemas de información de oficina 20. Estos involucran tanto a personas como a las máquinas y controlan el movimiento inteligente de la información a lo largo de un proceso que se ha automatizado 8. 14

La Coalición de Gestión Workflow (WfMC, Workflow Management Coalition) define un Workflow como la automatización de un proceso, total o parcialmente, en los que la documentación, información o tareas pasan de un participante a otro, de acuerdo con un conjunto de normas de procedimiento 32. A finales del siglo XX los Workflows estaban limitados a sectores específicos tales como el sector bancario y de seguros 33, no estando extendidos aun de forma importante en el sector sanitario. El problema que tienen los Workflows es que no son flexibles, ya que son programados para asistir en un proceso y cualquier cambio en dicho proceso exige reprogramación. Fundamentalmente a lo largo de la primera década del siglo XXI, tras la ola de Workflows de los años noventa, la necesidad de una mayor flexibilidad fomenta el desarrollo de los Sistemas BPM, o BPMS. Algunos autores identifican a los BPMS como una evolución a un nivel superior del Workflow, que deja de ser el estático y codificado software a medida para pasar a ser dinámico a voluntad del gestor (sin requerir asistencia de los técnicos informáticos). Por ello, es común que cuando se hable de BPMS también se les llame Sistemas de Gestión de Workflow (WfMS, Workflow Managemente Systems) 20. Los BPMS apoyan con tecnologías de la información la aplicación de los principios del BPM, relativos a permitir una optimización continua de los procesos y usar los factores disponibles (personas, software, información, etc.) sin que sea necesaria su adaptación a los nuevos procesos y sin tener que tocar ni una línea de programación del software preexistente 8, bastaría cambiar simplemente el diagrama que representa gráficamente un proceso para que el sistema introdujera un cambio en los procesos 20. Para entender la forma en la que funciona un BPMS hay que comprender que las personas siguen haciendo sus tareas con las mismas herramientas con las que trabajaban antes de la implantación del BPMS. Lo que este sistema hace es coordinar los procesos y decirle a cada trabajador qué hacer en cada momento y cómo, pero usando las personas, equipamiento e información que ya tenían disponible antes de la implantación del BPMS. Ahí radica el potencial del BPMS para cambiar de forma flexible cualquier proceso, ya que esta herramienta no sustituye el software preexistente en la organización, tan sólo coordina su uso según el proceso que se haya diseñado en el BPMS en cada momento. Aunque el BPMS es la evolución natural del Workflow, las anteriores y otras diferencias marcan las distancias entre ambas soluciones tecnológicas. En primer lugar, como se ha comentado anteriormente, el BPMS es flexible y permite la optimización continua de los procesos, sin sustituir por ello al software existente en la empresa, y sin una sola línea de programación. Los sistemas BPM se ocupan de la definición, 15

ejecución y gestión de los procesos, no estando ligados a ninguna aplicación concreta sino que proporcionan la capacidad añadida de coordinar las actividades a través de múltiples aplicaciones preexistentes en la organización. Además, cuentan con herramientas para definir y simular el ciclo completo de una administración basada en procesos, desde el diseño del proceso (apoyándose en herramientas para modelar gráficamente los procesos) hasta la explotación de la información del desempeño del mismo 8. Los Workflows no ofrecen herramientas de diagnóstico, simulación y análisis, mientras que los BPMS incorporan de forma creciente herramientas de análisis de procesos BPA (Business Process Analysis) que sí cubren estas necesidades 34. Entre las herramientas BPA más destacables se encuentran las BAM (Business Activity Monitoring). Los BAM usan los datos almacenados en los procesos operativos que se van ejecutando para realizar un diagnóstico o control. Los BAM incluyen herramientas tales como la Minería de Procesos (Process Mining), que extraen modelos de los procesos realizados y permiten detectar patrones repetitivos de comportamiento. Esta mejor comprensión de los patrones o comportamientos que se producen en los procesos, permiten su mejora continua. Las herramientas Data Mining, que dan soporte a este Minería de Procesos, analizan con diferentes técnicas exploratorias una base de datos multidimensional OLAP en la que se han organizado datos de interés para el asunto en cuestión. Así, permiten extraer patrones de conducta y analizarlos para su mejora 8 (evaluando su eficacia, detectando cuellos de botella, etc.). Los Workflows y los BPMS han sido considerados por muchos la piedra filosofal para la integración de datos y aplicaciones en el sector sanitario 13. A continuación, se describe de forma más detalla qué es un BPMS y cuáles son los marcos conceptuales destacables en la literatura. Sistemas BPM (BPMS) Como se comentó, un BPM es una estrategia, una forma de gestionar la empresa que busca la mejora continua de los procesos. Por definición, no se explicita la necesaria intervención de las tecnologías de la información en su funcionamiento. Sin embargo, el potencial que supone aplicar tecnologías de la información a esta forma de gestionar justifica que muchos autores no diferencien claramente entre BPM y Sistemas BPM (BPMS). Una definición simple de lo que es un BPMS es que es un software dirigido por procesos explícitos, diseñados para representar y gestionar los procesos operativos de una organización 20. 16

Los sistemas BPM permiten una rápida modelización de los procesos para incorporar mejoras que pueden provenir de la aplicación previa de enfoques de mejora continua de los procesos que ya están consolidados y son asumidos por los gestores modernos. Los sistemas BPM son adecuados para organizaciones que cuentan con una gran diversidad de sistemas en los que los procesos siguen unas etapas claras, definidas y repetitivas, y en las que se trabaja de forma integrada, es decir, en las que las acciones de unos departamentos afectan a otros departamentos 8. En este sentido, las organizaciones del sistema sanitario son más que aptas para la implantación de este tipo de sistema para la gestión de los procesos. Gracias a las tecnologías de la información, a las características propias de la gestión de procesos que propone el BPM se le añade un soporte tecnológico que ayuda al diseño y modelización de los procesos, permite su implantación, puesta en marcha y ulterior control. Todo ello, contando con los recursos humanos, técnicos y la información disponibles, y sin la necesidad de implantar nuevos sistemas de información o modificar los existentes 8. Un software BPM ofrece herramientas para representar (modelizar) y rediseñar gráficamente los procesos 20, sin detenerse en el diseño de las bases de datos, programación, conexiones con otros sistemas, etc. Los BPMS se ocupan de la definición, ejecución y gestión de los procesos, no estando ligados a ninguna aplicación concreta. De este modo, prestan apoyo al ciclo de gestión de un BPM (Modelización, Implantación, Ejecución, Control) 8. Estos sistemas no consideran la información a gestionar como una unidad de análisis aislada. Se requiere una definición más amplia en la que el BPM lo que hace es gestionar los procesos considerando sus partes como subsistemas socio- técnicos de la organización, y que comprenden todas las actividades de procesamiento de la información, así como los actores humanos y los equipos que intervienen en el procesamiento de la información 3. Una de las virtudes más importante de los sistemas BPM es que no sustituyen a los sistemas preexistentes, sino que permiten integrar a las personas y a las aplicaciones disponibles y hacer que los procesos se adapten a las necesidades de la empresa en cada momento 8. Marcos conceptuales para el BPMS La tecnología BPM puede estudiarse a través de diferentes marcos teóricos entre los que se destacan las contribuciones de Shaw et al 35, la Coalición de Gestión Workflow 36 17

y Jung et al 37. Los dos primeros tienen una clara orientación tecnológica y de ingeniería, mientras que la última contribución tiene una orientación de gestión u organizativa y, por tanto, resulta de mayor interés para el presente trabajo. Shaw et al 35 proponen lo que denominan la arquitectura piramidal BPMS, donde existen tres componentes diferentes. En la cúspide de la pirámide se ubicaría el modelo para la construcción del proceso. El segundo componente está compuesto por la lógica del propio proceso, el lenguaje usado, el nivel en que se usa y los asuntos que se modelan. El último nivel consiste en el sistema de información utilizado y describe el software y la infraestructura técnica que se requiere para modelar y ejecutar el proceso. El segundo marco conceptual antes señalado es el propuesto por la Coalición de Gestión Workflow 36, el cual formula la existencia de cinco componentes: las herramientas de definición del proceso, el motor Workflow, las herramientas de gestión y monitorización y las aplicaciones de clientes. El motor Workflow es la parte central de esta arquitectura, y se encarga de conectar los anteriores elementos. Por su parte, basado en la gestión del conocimiento, Jung et al 37, proponen un marco conceptual compuesto por seis elementos que se basan en las fases del ciclo de vida de la gestión de un proceso: creación, modelaje, análisis previo, divulgación, post- análisis y evolución. Con algunas variaciones, este ciclo de vida será el que se considerará en el presente trabajo, a la hora de analizar las aportaciones de la literatura considerada en el objeto de investigación. Arquitectura orientada a servicios, SOA Un concepto tecnológico cada vez más relevante y conectado al de BPM es el del SOA (Service Oriented Architecture). SOA y BPM son tecnologías complementarias, que adecuadamente integradas aportan grandes beneficios y agilizan los procesos de las organizaciones 38. El SOA se trata de una arquitectura orientada a servicios (normalmente funcionando vía Web) de las diferentes tareas estándares que podrán realizarse dentro de una organización. Cada servicio sería como los bloques de construcción con los que juegan los niños. Por tanto los servicios de un SOA serían elementos de software discretos, modulares y reutilizables. Siguiendo con la analogía de los bloques de construcción, se podrían unir dichos bloques (servicios o tareas) en la manera que se quiera, formando diferentes construcciones (procesos), pues todos encajan de forma flexible 39. De esta forma, para automatizar un proceso bastará con llamar a un conjunto de servicios en 18

determinado orden (orquestación). Los servicios o tareas SOA integradas en un proceso se podrán desensamblar y reensamblar en cualquier momento según cambien las necesidades de la organización (construyendo así nuevos procesos o mejorando de forma continua los existentes). De este modo, los BPM señalan cuáles son las necesidades de la organización y diseñan un proceso flexible integrando en él diferentes servicios (tareas), que se implantan con una infraestructura de servicios SOA 14. Fuentes y búsqueda En este apartado se describen las fuentes y metodologías de búsqueda dentro de la literatura en BPMS para procesos sanitarios. La búsqueda bibliográfica se realizó, principalmente en la Biblioteca virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía (BV- SSPA). La BV- SSPA utiliza un buscador, GERION, dando acceso a recursos contratados por la biblioteca y otros de acceso libre por Internet. La biblioteca cuenta con recursos específicos para profesionales del SAS (Servicio Andaluz de Salud), ofreciendo un servicio de petición y obtención de artículos de forma gratuita. En ocasiones si el artículo está disponible en Google Académico también ofrece un enlace a éste Servicio. Los artículos localizados en las anteriores fuentes proceden, en su mayoría, de las siguientes bases de datos: Web of Science (WoS), Medline, CINHAL, High Wire Press. Dado el carácter multidisciplinar del objeto de investigación elegido, también se ha buscado en bases de datos de ciencias sociales y de tecnología. Para ello, se ha accedido al metabuscador ofrecido por la Universidad de Cádiz y se han seleccionado las siguientes bases de datos: De los recursos recomendados por el metabuscador: Diana Catalogo UCA, ScienceDirect, Scopus, ISI - Web of Science, Google Scholar y Scirus. Del apartado de Ciencia y Tecnología : Ebrary, EBSCO Academic Search Premier, EI Village2, EJS (EbscoHost Electronic Journal Service), IEEE Xplore, ISI - Web of Science, Safari, ScienceDirect, Scopus, Springer Link y Wiley Online Library. Del apartado de Ciencias de la Salud : Ebrary, EBSCO Academic Search Premier, EBSCO Medline, EJS (EbscoHost Electronic Journal Service), ISI - Web 19

of Science, ProQuest, PUBMED, ScienceDirect, Scopus, Springer Link y Wiley Online Library. Del apartado de Ciencias Sociales : Aranzadi online (Westlaw), Cambridge Journals, Ebrary, EBSCO Academic Search Premier, EBSCO Business Source Complete, EBSCO ERIC, EI Village2, EJS (EbscoHost Electronic Journal Service), Emerald, ISI - Web of Science, Periodicals Archive Online, ProQuest, ScienceDirect, Scopus, Springer Link, Tirant on Line y Wiley Online Library. Como se observa hay muchas bases de datos comunes en los diferentes apartados anteriores. No obstante, al realizar la búsqueda conjunta en todas las bases de datos a la vez, no se produjeron búsquedas repetidas. A lo anterior hay que añadir que también se han realizado búsquedas directamente con el buscador ABI- Inform, que es una de las bases de datos más utilizada en el campo de las ciencias sociales y dirección de empresas. También se han realizado búsquedas directas de artículos encontrados en fuentes secundarias. En este sentido, si la lectura de la literatura permitía ver una citar reiterativa y considerada fundamental para alguna cuestión relacionada con el objeto de la investigación, se realizaba la búsqueda directa del artículo en cuestión vía DOAJ (Directory of Open Access Journals) o a través del servicio de la base de datos de revistas electrónicas a las que la biblioteca de la Universidad de Cádiz da acceso en su sección de recursos electrónicos. Se utilizó una doble estrategia de búsqueda. De un lado, se buscaron trabajos para conocer el campo de los BPM y sus antecedentes. La segunda estrategia de búsqueda se planteó para localizar trabajos para su análisis crítico en el área de BPMS para procesos sanitarios. En esta búsqueda su utilizaron términos de búsqueda claves tales como: BPM, BPMS, Medical Workflow, Healthcare process, process management, BPR, Workflow, Quality improvement, TQM, Process Assesment, y algunas variantes y combinaciones de los anteriores términos (usando el operador boleano and ). Para localizar las palabras clave se han utilizado los apartados de palabras clave que aparecen en los artículos que fueron inicialmente localizados, los términos relacionados en MeSH, que es el tesauro de PUBMED y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). Como se reconoce en la conclusiones finales, entre la limitaciones de este trabajo se incluye que el análisis de la literatura en BPMS para procesos sanitarios sólo se realiza sobre una pequeña muestra de trabajos localizados en las revistas y fuentes más relevantes desde un punto de vista académico. Esto no significa que sean todos los 20