Página 1 de 10 Regresar Temas de VIH/SiDA y otras Infecciones detransmisión Sexual Tratamiento local en lesiones por VPH Ginecol Obstret Mex 2000; Volumen 68(1): 27-30 Tratamiento de condilomas acuminados gigantes de la vulva combinando láser CO 2 y electrocirugía* DRA. MARIA DE LOS ANGELES MADRIGAL DE LA CAMPA DR. JOSE ANTONIO RUIZ MORENO DR. JAVIER PALACIOS OCHOA Clínica de Colposcopia Hospital Central Militar RESUMEN Dado que no existe a la fecha tratamiento antiviral para el virus del papiloma humano (VPH), el papel del médico es tratar todas las lesiones clínicas para ayudar al sistema inmune del paciente a luchar en contra del virus y prevenir la transmisión; dado que se sabe que el VPH se transmite al tener contacto con las lesiones. Las lesiones asociadas a VPH han sido tratadas con una variedad amplia de métodos que pueden ser divididos en químicos, quirúrgicos y estimulantes de la inmunidad. Debido al gran tamaño de las lesiones en los casos referidos en este artículo se empleó una combinación de electrocirugía y vaporización láser CO2. PALABRAS CLAVE: Condilomas acuminados gigantes, vulva, tratamiento, láser CO2, electrocirugía.
Página 2 de 10 SUMMARY Since no antiviral treatment exists for human papilloma viruses (HIV), the clinician's role is to treat all detectable lesions in order to help the patient's immune system fight the virus and to prevent transmission by contact with lesions. HIV-associated lesions have been treated by a wide range of modalities, which may be divided into chemical, surgical and immunity stimulating methods. We treated patients with large vulva lesions with Electrosurgery in combination with laser CO 2 vaporization. HIV-associated lesions have been treated by a wide range of modalities, which may be divided into chemical, surgical and immunitystimulating methods. KEY WORDS: Large papilomas, vulva, treatment, laser CO 2, electrosurgery La evidencia actual sugiere que los condilomas genitales son causados por los virus del papiloma humano (VIH) que se transmiten por relaciones sexuales. Los virus del papiloma humano (VIH) son virus ADN con un genoma circular de aproximadamente 8000 bases, a la fecha se han identificado más de cien subtipos de este virus. 11,12 Los subtipos del VPH han sido numerados de acuerdo al orden en que han sido descubiertos, los tipos 6 y 11 llamados también de "bajo riesgo" son los que con más frecuencia producen lesiones acuminadas.' Hasta en 50 %. de los casos las pacientes con condilomatosis vulvar padecen de lesiones en el cervix, vagina, o ambos, por lo que se debe realizar colposcopia en todas ellas. En general las lesiones pequeñas y que nunca han sido atendidas se tratan en primera instancia con citolíticos; en caso de enfermedad persistente, recidivante o en el caso de lesiones gigantes se prefiere el uso de electrocirugía en combinación, o no, con vaporización láser. 1 Previo al tratamiento con condilomas vulvares se deberá realizar biopsia en los siguientes casos: 1) lesiones pigmentadas, sangrantes, erosivas o hiperqueratósicas, confluentes; 2) condilomas gigantes o de rápido crecimiento; 3) En caso de fallas terapéuticas previas y, 4) Todas las lesiones acetoblancas planas 6,5 en pacientes posmenopáusicas.
Página 3 de 10 Las pacientes con condiloma vulvar pueden ser divididas en dos grandes grupos para tratamiento: 1) aquellas que no han sido tratadas nunca. 2) aquellas con fallas terapéuticas o recurrencias. Las modalidades terapéuticas pueden ser divididas en: Citolíticos, citoqueratolíticos. Citodestructivos. Inmunoestimulantes y combinación de los anteriores. 9 En general las lesiones que nunca han sido tratadas son manejadas de inicio con agentes citolíticos a menos que estén asociados con lesiones peri o intraanales, sean lesiones extensas o estén asociadas con neoplasia intraepitelial cervical. En este último caso se prefiere el uso de tratamientos citodestructivos como la vaporización láser, electrocirugía o ambos. 9 La evaluación de los tratamientos con respecto a fallas y recurrencias es difícil debido a la falta de uniformidad en la descripción del tamaño y número de lesiones, la falta de diferenciación entre fallas y recurrencias y la variabilidad de los períodos de seguimiento. En general, se puede hablar de éxito de algún tratamiento cuando el paciente permanece libre de enfermedad clínica durante 18 meses. l3 ELECTROCIRUGIA Se requiere de anestesia local y algunas veces dependiendo de la extensión de la enfermedad aun de anestesia general. Las técnicas electroquirúrgicas modernas se dividen en dos clases: monopolar y bipolar. En la electrocirugía bipolar el circuito se forma entre dos electrodos activos. Cuando se usa energía unipolar la corriente eléctrica fluye del electrodo activo (asa, o esfera) al cuerpo del paciente y al electrodo de dispersión que tiene que ser bastante más grande que el electrodo activo. 1 9 El proceso físico por medio del cual ocurre corte con electrocirugía es idéntico al mecanismo de corte con láser CG,. El corte ocurre cuando la temperatura dentro de los tejidos se eleva lo suficiente como para lograr una explosiva vaporización del agua. LASER
Página 4 de 10 Casi cualquier tipo de láser puede ser usado en el tratamiento de lesiones por VIH en el tracto genital inferior, sin embargo el láser CO 2 y el Nd-Yag son los más.aso comúnmente empleados. 7 9 El láser CO 2 emite una longitud de onda en el espectro infrarrojo (10 600 nm). La energía emitida se enfoca por un sistema de espejos y lentes y se absorbe fuertemente por todo tipo de tejido independientemente de su color. Dado que la absorción total de la energía del dióxido de carbono ocurre en alrededor de 0.1 mm de la piel, se pueden obtener altos poderes de densidad en pequeños volúmenes de tejido. Cualquier tejido que se encuentre en el punto focal es vaporizado a la velocidad de la luz. Un haz de láser CO 2 de alrededor de 0.1 mm de diámetro es adecuado para cortar tejido mientras que un y haz desenfocado alrededor de 2 mm de diámetro vaporizará el tejido. 79 El punto más importante en el uso clínico de los láser es la habilidad del cirujano para enfocar y desenfocar el haz para obtener el efecto físico deseado en cualquier momento del procedimiento. La principal ventaja del láser CO 2 sobre el bisturí es el perfecto control de la profundidad de la destrucción, el riesgo reducido de sangrado y una alta calidad de la cicatrización dado que la cantidad de necrosis térmica en el tejido sano es mínima. 7 9 PRESENTACION DE LOS CASOS A la fecha se han tratado nueve casos de condiloma acuminado gigante de la vulva en la Clínica de colposcopia del Hospital Central, ocho de ellos en pacientes embarazadas con control tardío en nuestro servicio y uno de ellos en una paciente alcohólica positiva para anticuerpos Anti-VIH (Fig. 1). Figura 1. Paciente con 35 semanas de embarazo y condiloma exofítico gigante
Página 5 de 10 En el caso de las pacientes embarazadas el tratamiento se efectuó con anestesia regional (BPD) y en el caso de la otra paciente con anestesia general. En todos los casos por la extensión de las lesiones se colocó sonda vesical para derivar la orina al menos las primeras 72 h posteriores a la intervención. Todo el procedimiento se realizó bajo control colposcópico, las áreas a tratar se limpiaron con ácido acético a 5%, se colocó, en todos los casos, una gasa mojada con solución salina en el canal anal, para prevenir la ignición del metano. El grueso de las lesiones se resecaba en primer término con el electrodo aguja, en 35 watt blend 1 para lograr con esto poco sangrado, posteriormente se realizaba hemostasia desecando con el electrodo esfera, hecho esto por áreas sucesivas de aproximadamente 3 cm 2 una vez lograda la
Página 6 de 10 excisión del grueso de tumor se procedía a vaporizar con láser CO 2 el lecho del tumor, así como 2 mm en la periferia para evitar efecto de rebote (Fig. 2), así como las lesiones satélites en caso de existir, con un diámetro de haz del láser de 2 mm y 100 watt/cm de poder de densidad. Figura 2.Tratamiento con láser CO2. Vaporización de la base y 2 mm. periferia Figura 3.Cocatrización después de seis semanas del tratamiento.
Página 7 de 10 Al terminar la cirugía se colocó en todos los casos una mezcla de crema de sulfadiacina con lidocaína para evitar la molestia postoperatoria y prevenir la infección. Dentro de las instrucciones postoperatorias se recomiendan los estudios de Biología molecular, (Fig. 4) en donde se detectaron sólo virus de bajo riesgo,6'1 se debe practicar colposcopia de todo el tracto genital de estas pacientes ya que hasta 50% de los casos habrá en ellas afección de cervix, vagina o ambos. Figura 4. Se demostró VPH 6 y 11 en las muestras de condilomas
Página 8 de 10 RESULTADOS A la fecha, siete de las pacientes permanecen libres de enfermedad siendo el seguimiento más largo de seis años, una paciente no asiste más al Servicio desertando un año después del tratamiento, fecha en la que se encontraba libre de enfermedad; y una más, ha tenido tres recidivas que se han tratado en dos ocasiones con vaporización con láser CO 2 utilizando anestesia local y una última utilizando imiquimod. 10 COMENTARIOS Y RESUMEN Actualmente existen muchos tratamientos para condilomas genitales. 1,2,9 Sin embargo, no hay un sólo método que erradique por completo las lesiones en todas las pacientes, en un solo episodio de tratamiento, el porcentaje de recurrencia en series grandes 11 es de 53%. Aún más, si se logra la completa erradicación de la infección clínica las recurrencias pueden aparecer en el futuro. 4,5,9 Los condilomas recurren después de tratamiento con quimioterapia y cirugía porque la infección viral en sí misma no puede ser curada. La infección por VIH puede tener un efecto inmunosupresor localizado dentro de esta línea de investigación se incluyen tratamientos que estimulan el sistema inmune local o aun mejorar la reacción de hipersensibilidad retardada. 2
Página 9 de 10 Dentro de estos nuevos métodos terapéuticos se incluyen dinitroclorobenceno, levamisol, las vacunas autógenas, los interferones, la interleucina-2 y recientemente imiquimod; todos los anteriores con resultados variables que nos hacen concluir por el momento que el abordaje deberá ser por ahora, sobre todo tratándose de lesiones gigantes, pacientes inmunodeprimidas o ambas, con una combinación de terapias que consigan el mayor periodo libre de enfermedad clínica con el menor número de cursos de tratamiento a un menor costo para la paciente. REFERENCIAS 1.-Billigaham RP, Lewis Fg laser versus electrocautery in the treatment of condylomata acuminata of the anus Sur Gynecol Obstet 1982;155: 865. 2.- Eron LJ, judson F, Tucker S, et al interfon therapy for condylomata acuminata N Engl I Med 1982 1 5:1064. 3.- Ferenczy Using the laser to treat vulvar condilomata acuminata and intraephitelial neoplasia Can Med Assoc 1983; 128: 135. 4. Ferenczy S. What your patient should know about genital warts. Contemp Ob / Gvn 1988; March / April 51. 5. Ferenczy A, Mitao M, Nagai N, et al. Latent papillomavirus and recurring genital warts N Engl J Med 1985;313 :784. 6.- Rando RF, Sedlacek TV, Hunt J, et al Verrucous carcinoma papillomavirus. Obstet Gynecol 1986; 67: 709. 7. Reid R Superficial laser Vulvectomy III. A new surgical technique for appendage-conserving ablation of refractory condylomas and vulvar intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 504-509. 8. Reid R Absten GT. Lasers in Gynecology Why Pragmatic surgeons have not abandoned this valuable tec: Laser Surgery and Medicine Principles and Practice New York, John Wilev, 1996, 93-193. 9. Wright V, Cecil, Lickrish G. Basic and advanced Colposcopy 9ª. Ed. Treatment of cervical vaginal vulvar and anal condilomata. 1995; Vol II, 24. 10. Kaplan-Meier. Treatment Failure e Analysis: Imiquimod Preliminary results 3M. 11. De Villiers E-M. Human Papillomavirus. Reference Chalt Roche Biomedical Laboratories Bilrlington, 1988. 12 Gissmanll L, De Villiers E, Zur Hausen H. Analysis of human genital warts and other genital tumors for human papillomavirus Int J Cancer 29;143:1982. Inicio Regresar Página Principal Derechos reservados INSP-CENIDS 2002
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