H6751_16_32157S Accepted 09012015 Éste es un resumen de los servicios médicos que cubrirá Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois en el año 2016. Éste sólo es un resumen. Por favor lea el Manual para el miembro para ver la lista completa de beneficios. Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois es un plan de atención médica que tiene contrato con Medicare y con Illinois Medicaid para brindar a los miembros los beneficios de ambos programas. Este plan es para personas que cuentan con Medicare y con Medicaid. Con Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Medicaid en un sólo plan de atención médica. Un Coordinador de servicios de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois le ayudará a manejar sus necesidades de atención médica. Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan o lea el Manual para el miembro. Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame al Departamento de servicio al cliente de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois o lea el Manual para el miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. La Lista de medicamentos en cobertura y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer algún cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas y formatos como impresión en letra grande, braille, o audio. Llame al Departamento de servicio al cliente al 1-866-487-4331 (TTY: 711), siete días de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other languages for free. Call 1-866-487-4331. The call is free. Puede recibir este documento en español, o hablar con alguien sobre esta información en otro idioma, sin costo alguno. Llame al 1-866-487-4331. La llamada es gratis. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 1
En la siguiente tabla aparecen las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes (FAQ) Qué es un plan de Medicare- Medicaid Qué es un Coordinador de atención de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois Qué son los servicios y apoyo a largo plazo Respuestas Un Plan Medicare-Medicaid es una organización compuesta por doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo, y otros proveedores. También tiene coordinadores de atención médica, que le ayudan a administrar todos sus proveedores y servicios. Ellos trabajan juntos para darle la atención médica que usted necesite. Un Coordinador de atención de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois es la persona principal a la que debe llamar. Esta persona le ayudará a administrar todos sus proveedores y servicios y asegurar que usted obtenga lo que necesite. Los servicios y apoyo a largo plazo son servicios prestados a través de un Centro de atención médica a largo plazo o a través de una Dispensa de servicios basados en el hogar y la comunidad. Los miembros tienen la opción de recibir servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) en el entorno menos restrictivo cuando sea apropiado, con preferencia para el hogar y la comunidad y de acuerdo con los deseos del miembro y su plan de atención médica. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 2
Preguntas frecuentes (FAQ) Recibirá con Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois los mismos beneficios de Medicare y Texas Medicaid que recibe ahora Respuestas Usted obtendrá sus beneficios en cobertura de Medicare y Medicaid directamente de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. Trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Usted recibirá casi todos sus beneficios en cobertura de Medicare y Medicaid directamente de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, pero podría recibir algunos beneficios de la misma manera que ahora, fuera del plan. Cuando se inscriba en Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, usted y su equipo de atención médica trabajarán juntos para hacer un Plan de atención médica individualizado que cubra sus necesidades de salud y apoyo. Mientras tanto, si usted está recibiendo atención médica, puede seguir viendo a sus doctores y recibiendo los beneficios que recibe actualmente hasta por 180 días o hasta que termine su plan de atención médica. Si se cambió de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois a un Plan Medicare-Medicaid diferente, puede seguir acudiendo con los doctores que acude actualmente hasta por 90 días. Después de ese tiempo, deberá acudir con doctores y otros proveedores de la red de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. Si usted no está recibiendo atención médica, debe acudir con un proveedor de la red. Cuando se inscribe en nuestro plan, si toma algún medicamento recetado de Medicare Parte D que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois no cubra normalmente, podrá obtener un suministro temporal. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois cubra su medicamento, si es médicamente necesario. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 3
Preguntas frecuentes (FAQ) Puede acudir con los mismos doctores con los que va actualmente Respuestas Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo doctores, terapeutas y farmacias) trabajan con Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir acudiendo con ellos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran dentro de la red. Usted debe acudir con los proveedores de la red de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. Si necesita atención de emergencia, atención médica urgente, o servicios de diálisis fuera del área, puede acudir con proveedores fuera del área del plan de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. Estos servicios no se podrán cubrir fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. Para más detalles por favor póngase en contacto con el plan. Para saber si sus doctores están dentro de la red del plan, llame al Departamento de servicio al cliente o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. Si Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois es nuevo para usted, podrá seguir viendo a los doctores que le atienden actualmente hasta por 180 días o hasta que termine su plan de atención médica. Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois puede proporcionárselo Dónde está disponible Cigna- HealthSpring CarePlan of Illinois Con Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, usted paga una cantidad mensual (también llamada prima) La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de nuestra red, Cigna- HealthSpring CarePlan of Illinois pagará el costo de un proveedor fuera de la red. El área de servicio de este plan incluye los condados de: Cook, DuPage, Kane, Lake y Will, en Illinois. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan. Usted no pagará ninguna prima mensual a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois por su cobertura de atención médica. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 4
Preguntas frecuentes (FAQ) Qué es una autorización previa Qué es una referencia Respuestas Una autorización previa significa que usted debe obtener la aprobación de Cigna- HealthSpring CarePlan of Illinois antes de que pueda recibir un servicio o medicamento específicos, o para acudir con un proveedor fuera de la red. Es posible que Cigna- HealthSpring CarePlan of Illinois no cubra el servicio o medicamento si usted no obtiene la aprobación. Si necesita atención de emergencia, atención médica urgente, o servicios de diálisis fuera del área, no es necesario que tenga primero la aprobación. Una referencia significa que su médico de cabecera debe darle su aprobación para que acuda con alguien que no sea su médico de cabecera. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois no cubra los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una referencia, como los especialistas en salud de la mujer. Para obtener más información sobre cuándo se necesita una referencia, lea el Manual para el miembro. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 5
Preguntas frecuentes (FAQ) Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda Respuestas Si tiene alguna pregunta en general o una pregunta sobre nuestro plan, los servicios, el área de servicio, los cobros o las tarjetas de membresía, por favor llame al Departamento de servicios al cliente de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: LLAME AL 1-866-487-4331 Las llamadas a este número son gratuitas. 7 días de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. Los fines de semana y días feriados oficiales se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). El Departamento de servicios al cliente también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Siete días de la semana, 8 a.m. a 8 p.m. Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea Nurse Advice Call: LLAME AL TTY 711 1-855-784-5613 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas del día, 7 días de la semana. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas del día, 7 días de la semana. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 6
El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios. Necesidad o problema de salud Quiere consultar a un médico Servicios que posiblemente necesite Consultas para atender una lesión o enfermedad Consultas de rutina, como un examen médico Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Se necesita una referencia excepto para los servicios proporcionados por un asistente médico, enfermera practicante, trabajador social, fisioterapeuta, etc. y proporcionados en el consultorio del PCP. Transporte al consultorio del doctor Transportación ilimitada para viajes redondos a ubicaciones aprobadas por el plan. Atención de un especialista Se necesita una referencia. Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe Consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (una sola vez) Necesita análisis médicos Análisis de laboratorio, como de sangre Pueden aplicarse reglas de autorización. Es posible que necesite una referencia para ciertos servicios. Para más detalles póngase en contacto con el plan. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 7
Necesidad o problema de salud Necesita análisis médicos (continuación) Necesita medicamentos para atender su enfermedad o condición Servicios que posiblemente necesite Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (CAT Scans) Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer Medicamentos genéricos (medicamentos que no son de marca) Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Pueden aplicarse reglas de autorización. Es posible que necesite una referencia para ciertos servicios. Para más detalles póngase en contacto con el plan. No se necesita autorización previa para los rayos-x. por un suministro de 30 días. Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos en cobertura. Para más información por favor lea la Lista de medicamentos en cobertura de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois (Lista de medicamentos). Farmacia de venta al menudeo Puede recibir medicamentos de la(s) siguiente (s) manera(s): - suministro de un mes (30 días) - suministro de dos meses (60 días) - suministro de tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles en este suministro extendido. Para más información, por favor póngase en contacto con el plan. (continuación) semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 8
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Necesita medicamentos para atender su enfermedad o condición (continuación) Medicamentos genéricos (medicamentos que no son de marca) (continuación) por un suministro de 30 días. Orden por correo (continuación) Si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se le proporciona un suministro de menos de un mes, por favor póngase en contacto con su plan. Puede recibir medicamentos de la(s) siguiente (s) manera(s): - suministro de un mes (30 días) de medicamentos - suministro de tres meses (90 días) de medicamentos No todos los medicamentos están disponibles en este suministro extendido. Para más información por favor póngase en contacto con el plan. Para más información consulte la Lista de medicamentos en cobertura o visite www.careplanil.com. Medicamentos de marca por un suministro de 30 días. Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos en cobertura. Para más información por favor lea la Lista de medicamentos en cobertura de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois (Lista de medicamentos). (continuación) semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 9
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Necesita medicamentos para atender su enfermedad o condición (continuación) Medicamentos de marca (continuación) por un suministro de 30 días. (continuación) Farmacia de venta al menudeo Puede recibir medicamentos de la(s) siguiente (s) manera(s): - suministro de un mes (30 días) - suministro de dos meses (60 días) - suministro de tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles en este suministro extendido. Para más información, por favor póngase en contacto con el plan. Orden por correo Si tiene preguntas sobre el costo compartido o la facturación cuando se le proporciona un suministro de menos de un mes, por favor póngase en contacto con su plan. Puede recibir medicamentos de la(s) siguiente (s) manera(s): - suministro de un mes (30 días) de medicamentos - suministro de tres meses (90 días) de medicamentos No todos los medicamentos están disponibles en este suministro extendido. Para más información por favor póngase en contacto con el plan. Para más información consulte la Lista de medicamentos en cobertura o visite www.careplanil.com. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 10
Necesidad o problema de salud Necesita medicamentos para atender su enfermedad o condición (continuación) Necesita tratamiento después de un derrame cerebral o accidente Necesita atención de emergencia Servicios que posiblemente necesite Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Medicamentos de venta sin receta Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos en cobertura. Para más información por favor lea la Lista de medicamentos en cobertura de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois (Lista de medicamentos). Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Los medicamentos de la Parte B incluyen medicamentos administrados por su doctor en su consultorio, algunos medicamentos para el cáncer que se consumen por vía oral, y algunos medicamentos que se usan con cierto equipo médico. Para más información sobre estos medicamentos, lea el Manual para el miembro. Terapia física, ocupacional o del habla Pueden aplicarse reglas de autorización. Servicios que se brindan en una sala de urgencias Se necesita una referencia. No entra en cobertura fuera de los Estados Unidos o sus territorios. Puede acudir a cualquier sala de urgencias si considera razonablemente que necesita atención de emergencia. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 11
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Necesita atención de emergencia (continuación) Necesita atención hospitalaria Servicios de ambulancia Pueden aplicarse reglas de autorización para los servicios de Medicare que no sean de emergencia. Atención médica urgente Estadías en el hospital Pueden aplicarse reglas de autorización. Se necesita una referencia. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía hospitalaria para pacientes internados. Atención del médico o cirujano Pueden aplicarse reglas de autorización. Se necesita una referencia. Necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales Necesita cuidados de la vista Servicios de rehabilitación Pueden aplicarse reglas de autorización. Se necesita una referencia. Equipo médico para atención en el hogar Pueden aplicarse reglas de autorización. Atención de enfermería especializada Pueden aplicarse reglas de autorización. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días es un Centro de enfermería especializada (SNF). Exámenes de la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista (incluyendo un examen de glaucoma al año). semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 12
Necesidad o problema de salud Necesita cuidados de la vista (continuación) Necesita atención dental Necesita servicios del oído/auditivos Servicios que posiblemente necesite Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Anteojos o lentes de contacto Un (1) par de anteojos (armazones y lentes) O hasta un (1) par de lentes de contacto cada dos años. No aplica cantidad máxima de cobertura. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Chequeos dentales Servicios dentales preventivos: Una (1) limpieza cada seis meses Una (1) radiografía dental cada año Un (1) examen oral cada seis meses Una (1) radiografía de aleta de mordida cada año Una (1) radiografía de la boca completa y panorámica cada 36 meses Para beneficios de atención dental adicionales, por favor lea el Capítulo 4 de su Manual para el miembro. Exámenes del oído Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio. Un (1) examen auditivo de rutina al año. Se necesita una referencia. Aparatos auditivos Se necesita una referencia. Un (1) aparato auditivo cada 3 años Un (1) ajuste/evaluación cada 3 años semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 13
Necesidad o problema de salud Tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad cardiaca Tiene alguna enfermedad de salud mental Servicios que posiblemente necesite Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad Productos y servicios para tratar la diabetes Servicios de salud mental o del comportamiento Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Pueden aplicarse reglas de autorización. Se necesita una referencia para: Productos para tratar la diabetes Capacitación para el auto-monitoreo de la diabetes Zapatos o insertos terapéuticos Pueden aplicarse reglas de autorización para: Monitores y tiras de prueba para medir la glucosa de marcas preferidas; las marcas no preferidas no entran en cobertura. Usted es elegible para recibir 1 (un) monitor de glucosa cada 2 (dos) años y 200 tiras de prueba de glucosa por periodo de 30 días. Pueden aplicarse reglas de autorización. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía hospitalaria para pacientes internados. Visitas de terapia de grupo para pacientes no internados. Visitas de terapia individual para pacientes no internados. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 14
Necesidad o problema de salud Tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Necesita servicios de salud mental a largo plazo Servicios que posiblemente necesite Servicios por abuso en el consumo de sustancias Atención para pacientes internados para personas que necesitan atención de salud mental Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Pueden aplicarse reglas de autorización. Visita de terapia de grupo para el tratamiento de abuso de sustancias para pacientes no internados. Visita de terapia individual Pueden aplicarse reglas de autorización. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía hospitalaria para pacientes internados. Necesita equipo médico duradero (DME) Sillas de ruedas Bastones Muletas Andadores Oxígeno Pueden aplicarse reglas de autorización. Pueden aplicarse reglas de autorización. Pueden aplicarse reglas de autorización. Pueden aplicarse reglas de autorización. Pueden aplicarse reglas de autorización. Necesita ayuda para su vida en casa Envío de alimentos a su casa Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas del estado. Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domésticas Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas del estado. Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas del estado. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 15
Necesidad o problema de salud Necesita ayuda para su vida en casa (continuación) Servicios que posiblemente necesite Asistente de cuidados personales (Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Llame al Departamento de servicio al cliente para pedir más información). Capacitación para ayudarle a obtener trabajos con paga o sin paga Servicios de atención médica en el hogar Servicios para ayudarle a vivir de manera independiente Servicios de cuidado diurno para adultos u otros servicios de apoyo Sus costos con proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas del estado. Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas del estado. Con base en las condiciones y necesidades del miembro. Con base en las condiciones y necesidades del miembro. Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas del estado. Necesita un lugar dónde vivir con personas disponibles para ayudarle La persona que le cuida necesita tiempo libre Servicios de vida asistida u otros servicios de vivienda Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas del estado. Atención de asilo Con base en las condiciones y necesidades del miembro. Cuidado de relevo al cuidador Este servicio sólo está disponible en dispensas específicas del estado. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 16
Otros servicios que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Otros servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois cubre (Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de servicio al cliente o lea el Manual para el miembro para conocer sobre otros servicios en cobertura.) Línea de asesoría de enfermería las 24 horas Amables enfermeras certificadas brindan ayuda por teléfono a los miembros que soliciten asesoría e información médica. Atención de un quiropráctico Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna están fuera de posición) Atención de los pies (Servicios de podología) Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones. Membresía en un gimnasio/clases de ejercicios El beneficio de gimnasio brinda una membresía básica para un gimnasio participante. Los miembros pueden usar el equipo de entrenamiento físico y las instalaciones del gimnasio; además recibirán asesoría de un instructor capacitado para el uso adecuado del centro y del equipo donde esté disponible. Atención institucional Institución para enfermedades mentales para personas de 65 años en adelante Servicios de enfermería en el hogar Beneficio de alimentos Después de que sea dado de alta del hospital (debido a una enfermedad crónica o traumática), Cigna-HealthSpring proporcionará 20 comidas nutritivas congeladas que constan de 10 almuerzos y 10 cenas entregados en su casa, con el fin de que su transición a casa sea más cómoda y segura. La entrega de una sola vez será gratuita. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 17
Otros servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois cubre (Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de servicio al cliente o lea el Manual para el miembro para conocer sobre otros servicios en cobertura.) Rehabilitación para pacientes no internados Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta por 36 semanas) Consulta de terapia ocupacional Servicios de terapia ocupacional que no sean de Medicare Consulta de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje Servicios de fisioterapia que no sean de Medicare Servicios de terapia del habla y el lenguaje, y audición que no sean de Medicare Cirugía para pacientes no internados Centro quirúrgico ambulatorio Hospital para pacientes no internados Beneficio de productos de venta sin receta (OTC) Beneficio de $10 mensuales. Para poder recibir este beneficio, los miembros deben ponerse en contacto con el proveedor del beneficio OTC. El saldo que no se utilice no puede acumularse para el siguiente mes y los miembros sólo podrán hacer una orden al mes, pero se debe usar hasta el 31 de diciembre. El saldo no se acumula de un año a otro. Limitado a una orden al mes. Por favor visite nuestra página de internet para ver nuestra lista de productos de venta sin receta en cobertura. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 18
Otros servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois cubre (Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de servicio al cliente o lea el Manual para el miembro para conocer sobre otros servicios en cobertura.) Otros servicios en cobertura Pueden aplicarse reglas de autorización. Es posible que necesite una referencia para algunos servicios. Para más detalles, póngase en contacto con el plan. Procedimientos y pruebas de diagnóstico Equipo médico duradero para usarse fuera de casa Atención dental de emergencia Servicios basados en la comunidad y en el hogar Diálisis renal Telesalud Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer) Atención preventiva Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, que incluyen: Detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoramiento para pacientes que abusan del alcohol Densitometría ósea Examen de detección del cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Exámenes de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia, Prueba de detección de sangre en materia fecal, Sigmoidoscopia flexible) Examen de detección de depresión Examen de detección de diabetes Examen de detección de VIH Servicios de terapia médica de nutrición Examen de obesidad y asesoramiento (continuación) semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 19
Otros servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois cubre (Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de servicio al cliente o lea el Manual para el miembro para conocer sobre otros servicios en cobertura.) Atención preventiva (continuación) Examen para la detección de antígenos prostáticos específicos (PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Asesoría para que las mujeres embarazadas dejen de fumar (hasta 12 sesiones al año) Vacunas, que incluyen vacunas contra la gripe, la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar. Dispositivos prostéticos (brazos y piernas artificiales, etc.) Dispositivos prostéticos Productos médicos relacionados Productos médicos adicionales semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 20
Beneficios que se cubren fuera de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de servicio al cliente para conocer sobre otros servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois no cubre pero están disponibles a través de Medicare. Otros servicios que cubre Medicare Sus costos Algunos servicios de atención de hospicio Usted no paga nada por la atención de hospicio de un hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar la parte del costo por los medicamentos y el relevo al cuidador semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 21
Servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, Medicare, y Medicaid no cubren: Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de servicio al cliente para conocer sobre otros servicios excluidos. Servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, Medicare, y Medicaid no cubren Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida a menos que sea médicamente necesario y Medicare lo pague. Habitación privada en un hospital, a menos que sea médicamente necesario. Enfermeras de turno privadas Artículos de conveniencia personal, como teléfono o televisión en su habitación del hospital o del centro de enfermería. Enfermera de tiempo completo en su hogar. Procedimientos o servicios de mejora ya sean de elección o voluntarios (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, propósitos cosméticos, anti-edad y desempeño mental) a menos que sea médicamente necesario. Cirugías cosméticas u otros procedimientos cosméticos, a menos que se necesite debido a una lesión accidental o para mejorar la función de una malformación de alguna parte del cuerpo que no se adapte bien. Sin embargo, el plan cubrirá la reconstrucción de busto después de una mastectomía y para tratar que ambos bustos queden simétricos. Reversión de procedimientos de esterilización y operaciones de cambio de sexo. Acupuntura No entra en cobertura. No entra en cobertura. No entra en cobertura. No entra en cobertura. No entra en cobertura. No entra en cobertura. No entra en cobertura. No entra en cobertura. No entra en cobertura. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 22
Servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, Medicare, y Medicaid no cubren Servicios de un naturópata (el uso de tratamientos naturales o alternos) No entra en cobertura. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 23
Sus derechos como miembro del plan Como miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de atención médica. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, por favor lea el Manual para el miembro. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente: Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a: o Recibir servicios en cobertura, sin importar su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés o Recibir información en otros formatos (por ejemplo en impresión en letra grande, Braille o audio) o Estar libre de todo tipo de restricción o reclusión o Que no le cobren los proveedores de la red. Usted tiene derecho a recibir información sobre su atención médica. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre: o Descripción de los servicios que cubrimos o Cómo obtener servicios o Cuanto le costarán los servicios o Nombres de proveedores de atención médica y manejadores de casos Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a: o Elegir un médico de cabecera (PCP) y cambiar a su PCP en cualquier momento. o Acudir con un proveedor de atención médica para mujeres sin una referencia o Recibir sus servicios y medicamentos en cobertura rápidamente o Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están en cobertura o no o Rechazar el tratamiento, aunque su doctor aconseje lo contrario o Dejar de tomar sus medicamentos o Pedir una segunda opinión. Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois pagará el costo de la consulta para la segunda opinión. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 24
Usted tiene derecho al acceso oportuno a la atención médica sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a: o Recibir atención médica oportunamente o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de atención médica. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de conformidad con la Ley de estadounidenses con discapacidades. o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus doctores y con su plan de atención médica. Usted tiene derecho a buscar atención de emergencia y atención médica urgente cuando los necesite. Esto significa que tiene el derecho a: o Recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en una emergencia Usted tiene derecho a la confidencialidad y a la privacidad. Esto incluye el derecho a: o Pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos de manera que usted pueda comprenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes. o Que su información de salud personal se mantenga privada. Usted tiene el derecho a presentar quejas sobre su atención o servicios en cobertura. Esto incluye el derecho a: o Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores o Solicitar una audiencia imparcial del estado o Recibir una explicación detallada de por qué se negaron los servicios. o Acudir con un proveedor de servicios de atención de emergencia o atención médica urgente fuera de la red cuando sea necesario. Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual para el miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. También puede llamar al Departamento de servicio al cliente de Cigna-HealthSpring CarePlan of illinois si tiene alguna pregunta. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 25
Si tiene alguna queja o considera que deberíamos cubrir algo que negamos Si tiene alguna queja o considera que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois debería cubrir algo que negamos, llame a Cigna- HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331. Puede apelar nuestra decisión. Si tiene alguna pregunta sobre quejas y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual para el miembro de Cigna- HealthSpring CarePlan of Illinois. También puede llamar al Departamento de servicio al cliente de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. Para quejas: Grievance Resolution Center 175 W. Jackson St. Suite 1750 Chicago, Illinois, 60604 Número telefónico gratuito: 1-866-487-4331 Fax gratuito: 1-877-788-2830 Número TTY gratuito: 711 Apelaciones: Part D Appeals Apelaciones sobre la atención médica P.O. Box 24207 P.O. Box 24087 Nashville, Tennessee, 37202 Nashville, Tennessee, 37202 Número telefónico gratuito: 1-866-487-4331 Número telefónico gratuito: 1-888-343-4567 Fax gratuito: 1-866-593-4482 Fax gratuito: 1-855-320-4409 Número TTY gratuito: 711 Número TTY gratuito: 711 semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 26
Si sospecha de fraude La mayoría de los profesionales de atención médica y las organizaciones que brindan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún doctor, hospital o farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros. Llámenos al Departamento de servicio al cliente de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. Los números de teléfono están en la portada de este resumen. O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 27
Servicios de interpretación en varios idiomas English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-487-4331. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-487-4331. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-866-487-4331 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-866-487-4331 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-487-4331. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-487-4331. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-487-4331 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-487-4331. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-487-4331번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-487-4331. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 28
م ترجم ط قف ل ص تا ان ب ى لع ان يدل ت امدخ ةمجرت ال ان اجم درل ل ى لع ةي أ ةل ئ سأ دق ن وك ت ك يدل ل وح ان تامدخ ةي ح صال وأ ةطخ ت اردخمال. ل و صح لل Arabic:.ةمدخ ةي ناجم. ن كمي ي ذال صخ ش لل ث دح تي ةغ لال ةي زي لج نإ ال / ةغ لال ك تدعا سم. اذه وه.1-866-487-4331 ى لع Hindi: हम र स व व स य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प र क जव ब द न क लए हम र प स म फ द भ षय स व ए उपलब ह. एक द भ षय प र करन क लए, बस हम 1-866-487-4331 पर फ न कर. क ई व ययक ज हन द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-487-4331. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-487-4331. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-487-4331. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-487-4331. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには1-866-487-4331 にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.careplanil.com. 29