IMÁGENES DIAGNÓSTICAS DEL MENUDILLO DEL EQUINO. ALTERACIONES ECOGRÁFICAS Y RADIOGRÁFICAS DE DIVERSOS GRADOS QUE DEMUESTRAN LESIONES DE LA ARTICULACIÓN METACARPO (TARSO) FALÁNGICA. Antonio Alfaro A., DVM, MSc., CVA Centro Veterinario para el Diagnóstico por Imágenes y Terapia Complementaria. 500E y 25S del Edificio de Cruz Roja. Calle 6 y Avenida 2. Santa Ana 1650. San José, Costa Rica. www.equimagenes.com XI CONGRESO PANAMEÑO DE MEDICINA VETERINARIA DECAMERON. 18 A 20 DE AGOSTO DEL 2010.
SUSTITUYE LA RESONANCIA MAGNÉTICA, LA RADIOGRAFÍA DIGITAL, Y LA TOMOGRAFÍA A LA TECNOLOGÍA DIAGNÓSTICA CON LA QUE CONTAMOS EN LA ACTUALIDAD EN CENTROAMÉRICA? El avance tecnológico es inminente y nos alegramos cuando llega. Lo importante es tener claro que cuando tratamos de obtener imágenes específicas y de correcta interpretación diagnóstica, debemos tener en consideración que además del conocimiento médico y anatomoclínico del área a examinar, es necesario un conocimiento profundo de las propiedades magnéticas, acústicas, de temperatura, y radiográficas de los diferentes tejidos. PUEDE SUSTITUIR UNA SOLA DE ESTAS TECNOLOGÍAS A LAS DEMÁS? Por supuesto que no. Cuando empleamos la Radiografía, que es el método de diagnóstico más utilizado en nuestro medio, llámese Radiografía Simple o más recientemente la Radiografía Digital, estamos en la obligación de informar a nuestros clientes que la radiografía solo es buena para la evaluación de los huesos y articulaciones y contornos pero que no podemos ver los ligamentos, tendones, músculos, bursa y vainas sinoviales, cartílago ni siquiera los daños sutiles articulares ni óseos, cosa que sí se puede hacer con la Ecografía o Ultrasonido. Más aún, la técnica Infrarroja de Termografía puede ir más allá y detectar cambios circulatorios hasta 22 días antes de que una lesión en un tendón por ejemplo, sea clínicamente evidente. Cosa que la radiografía no puede.
OBJETIVO DE LA PRESENTACIÓN: COMPARAR LOS HALLAZGOS MÁS NOVEDOSOS DE IMÁGENES SOFISTICADAS NO A NUESTRO ALCANCE CON AQUELLAS QUE TENEMOS. REVISIÓN ANATÓMICA. 1. METACARPO III 2. PRIMERA FALANGE 3. TENDÓN EXTENSOR DIGITAL LARGO 4. CÁPSULA ARTICULAR 5. LIGAMENTOS COLATERALES Fuente: Imágenes de Referencia del Prof. J-M Denoix, Dozulé, Francia
5a 1. METACARPO III. 2. PRIMERA FALANGE. 3. CÁPSULA ARTICULAR. 4. Lig. INTERSESAMOIDEANO. 5. Lig. INTERSESAMOIDEO DISTAL SUPERFICIAL. 5a. Lig. INTERSASAMOIDE DISTAL OBLICUO (FLECHA). 6 TENDÓN FLEXOR DIGITAL PROFUNDO. 7. TENDÓN FLEXOR DIGITAL SUPERFICIAL. Fuente: Imágenes de Referencia del Prof. J-M Denoix, Dozulé, Francia
CORTE TRANSVERSAL A LA ALTURA DEL MENUDILLO. 1. METACARPO III 2. SESAMOIDES PROXIMALES 3. CÁPSULA ARTICULAR DE LA ARTICULACIÓN METACARPO FALANGEAL. 4. LIGAMENTO INTERSESAMOIDEANO, SCUTUM INTERMEDIUM, LIGAMENTO PALMAR. 5. LIGAMENTOS COLATERALES DEL MENUDILLO. 6. TENDÓN FLEXOR DIGITAL PROFUNDO. 7. TENDÓN FLEXOR DIGITAL SUPERFICIAL. 8. LIGAMENTO ANULAR PALMAR. Fuente: Imágenes de Referencia del Prof. J-M Denoix, Dozulé, Francia
1. METACARPO III. 2. PRIMERA FALANGE 3. LIGAMENTO COLATERAL DEL MENUDILLO. 4. PUNTO DE INSERCIÓN DEL LIGAMENTO DEL MÚSCULO INTERÓSEO O SUSPENSORIO. 5. LIGAMENTOS INTERSESAMOIDES DISTALES. Fuente: Imágenes de Referencia del Prof. J-M Denoix, Dozulé, Francia
Anatomía macroscópica Características del cartílago: No hay vasos sanguíneos (Excepción: hasta los 7 meses!) No hay nervios Función: amortiguador y transmisor de fuerzas
POSICIÓN LATERO-MEDIAL 1- TERCIO DISTAL DEL HUESO METACARPO 2- SUPERFÍCIE DORSAL DE LA CRESTA SAGITAL DEL III METACARPO 3- SUPERFÍCIE PALMAR DE LA CRESTA SAGITAL DEL III METACARPO 4- ARTICULACIÓN METACARPOFALANGICA 5- SESAMOIDES PROXIMALES 6- ERGOT 7- MARGEN DEL LIGAMENTO SESAMOIDE 8- ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL
POSICIÓN OBLICUA 30 DORSO- PROXIMAL PALMARO-DISTAL (ART. METACARPO FALANGEANA/ METATARSO FALANGEANA): 1- SESAMOIDE PROXIMAL LATERAL 2- DEPRESIÓN DEL SESAMOIDE - SUP. ABAXIAL 3- BORDE DE LA FALANGE PROXIMAL 4- DEPRESIÓN DEL III METACARPO 5- CRESTA SAGITAL DEL III METACARPO 6- CRESTA OBLICUA DE LA FALANGE PROXIMAL 7- CANAL NUTRIDOR 8- TUBÉRCULO LATERAL INSERCIÓN DEL LIGAMENTO. COLATERAL
vista flexionada lateral Miembro flexionado llevando el dedo hasta el nivel del carpo contrario. Menudillo flexionado. Cassette medialmente Menudillo Flexionado y reposando sobre bloque de madera.
POSICIÓN LÁTERO- MEDIAL FLEXIONADA 1- CRESTA SAGITAL DEL III METACARPO 2-SUP. DORSOPROXIMAL DE LA FALANGE PROXIMAL 3- TERCIO DISTAL DE LOS METACARPOS 4- SESAMÓIDES PROXIMALES 5- ERGOT 6- MARGEN DEL TFDP
PERO Y QUÉ ES LO QUE NOS PREOCUPA? LOS RECIENTES HALLAZGOS PUBLICADOS EN LA REVISTA VETERINARY RADIOLOGY AND ULTRASOUND SOBRE RESONANCIA MAGNÉTICA, TOMOGRAFÍA Y RADIOGRAFÍA COMPUTARIZADA O DIGITAL, NOS PERMITEN MEJORAR NUESTRA VISIÓN CON LOS EQUIPOS CON LOS QUE CONTAMOS ACTUALMENTE. NOS LLAMAN LA ATENCIÓN A LA LECTURA Y LA INTERPRETACIÓN MÁS CUIDADOSA, ESO SÍ!!! Y CONSECUENTEMENTE DE ESO TRATA ESTA PRESENTACIÓN.
MEMBRANA SINOVIAL HIPERTRÓFICA VISTA POR ARTROSCOPIA.
ALTERACIONES Y SUS GRADOS DE SEVERIDAD EN ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR VISTOS EN MRI Y CORROBORADOS EN NECROPSIA.
ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS EVIDENCIADAS POR PRIMERA VEZ DE LESIONES DE LA CRESTA INTERCONDILAR MEDIAL DEL METACARPO III. ESTOS HALLAZGOS NO APARECEN EN LIBROS NI PUBLICACIONES RECIENTES DEBIDO A QUE DIFÍCILMENTE SE OBSERVAN CON RADIOGRAFÍA SIMPLE PERO QUE ADEMÁS REQUIEREN DE LA INTERPRETACIÓN CORRECTA DE LOS HALLAZGOS Y SU RELACIÓN POSITIVA CON LA CLÍNICA. LOS CASOS CLÍNICOS Y LA VISUALIZACIÓN INICIAL DE LAS LESIONES SON DEL DR ANTONIO ALFARO, COSTA RICA. LA CORROBORACIÓN DE LOS HALLAZGOS SE HIZO POR TELEMEDICINA CON EL DR MANUEL NOVALES, RADIÓLOGO DE LA ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA DE LA UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA EN ESPAÑA. LA CALIDAD DE LAS IMÁGENES Y EL EQUIPO DE RADIOGRAFÍA SIMPLE SON DEL CENTRO VETERINARIO NUESTRO Y LAS DE RD SON DEL DR ALFARO Y BATALLA, COSTA RICA. HALLAZGOS DEL METACARPO EN NOVIEMBRRE DEL 2009.
La característica de la cresta intercondilar del metacarpo III, que se enmarca acá del menudillo de la pata derecha es muy rugosa, erosiva, con claras áreas de desmineralización que requieren de calidad radiográfica y posicionamiento correcto. Colimador paralelo a talones.
2 1 La línea identifica la zona anatómica en la ecografía; a la derecha es proximal. El 1 identifica la cresta intermedia del metacarpo 3, normal en la ecografía superior y anormal en la inferior, correspondiente a la radiografía digital de la diapositiva anterior. El 2 identifica el proceso extensor de la primera falange. Note la nitidez del cartílago en la ecografía superior comparado con la inferior dañado. 2 1 2 1
QUÉ TAN DIAGNÓSTICA PUEDE SER UNA RADIOGRAFÍA SIMPLE VERSUS UNA DIGITAL? Sin lugar a dudas la Radiografía Digital presenta una imagen de un insuperable grado de nitidez, sin embargo como veremos en los ejemplos a continuación, la radiografía simple a la izquierda puede ser igualmente nítida y diagnóstica cuando comparada con una digital a la derecha. Nótese el adecuado posicionamiento y perfecta visión de la cresta intermedia del metacarpo III (flecha)
Lesión en radiografía simple confirmada por ecografía. Radiografía digital abajo a la izquierda.
En la radiografía digital es posible observar claramente la lesión no flotante de la primera falange. No flotante porque no se mueve como se aprecia a la derecha en las radiografías simples en flexión (círculo). Se observa además convexidad típica de capsulitis sinovitis sobre la corona (flecha).
A la izquierda abajo, arreglo de ecografía longitudinal y transversal de lesión tipo OCD (círculos). Note la nitidez del cartílago por ecografía (flecha) pero la erosión del hueso dentro del círculo.
PUEDE OBSERVARSE UN MENUDILLO IZQUIERDO MÁS GRUESO Y CON UNA CONVEXIDAD MAYOR SOBRE LA RAMA LATERAL DEL LIGAMENTO SUSPENSORIO. SIN EMBARGO, AMBOS MENUDILLOS ESTÁN VENCIDOS, CON UNA DESVIACIÓN POSTERIOR DEL EJE DE LA CUARTILLA.
IMAGEN DE RADIOGRAFÍA SIMPLE QUE MUESTRA UNA LESIÓN OSTIOARTRÓSICA APARENTEMENTE SOBRE LA CRESTA SAGITAL INTERMEDIA, OSTIOFITO Y EROSIÓN DE HUESO SOBRE LA PRIMERA FALANGE. FLECHAS.
EN ESTE ARREGLO FOTOGRÁFICO PODEMOS VER LA LESIÓN EN LA IMAGEN DEL ULTRASONIDO, CON PRESENCIA DE LÍQUIDO SINOVIAL QUE DESTACA UNA LEVE LÍNEA HIPERECOICA SOBRE EL METACARPO III, QUIEN ES EL CARTÍLAGO EROSIONADO.
EN AMBAS TOMAS, LONGITUDINAL A LA IZQUIERDA Y TRANSVERSAL A LA DERECHA DEL MENUDILLO IZQUIERDO, APARECE LA MISMA LESIÓN QUE DEJA UNA SOMBRA OPACA LO QUE SIGNIFICA QUE ESTE ES UN SEGMENTO DE CARTÍLAGO CON FRAGMENTO DE HUESO INCORPORADO. FLECHAS. NÓTESE EN LA FOTO DE LA IZQUIERDA LA NITIDEZ DE LA IMAGEN QUE RESALTA UNA LÍNEA FINA HIPERECOICA DEL CARTÍLAGO (LÍNEA SIN FLECHA) QUE, LA ECOGRAFÍA DEMUESTRA A LA DERECHA ESTAR SOBRE EL CÓNDILO MEDIAL DEL METACARPO III.
ESTAS TOMAS ECOGRÁFICAS DEMUESTRAN EROSIÓN DE LA ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA POR LO QUE NOS ENFRENTAMOS A ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR.
ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE ARTICULACIONES. MENUDILLO IZQUIERDO, RELACIÓN ANATÓMICA A LA IZQUIERDA. VISTA DE ECOGRAFÍA CON PRESENCIA DE OSTEOFITO Y ACHATAMIENTO DEL BORDE ARTICULAR DE FALANGE I. (FLECHA). Los osteofitos son característicos de Enfermedad Degenerativa Articular. Falange 1 Falange 1
Área de erosión en borde proximal de cresta intercondilar del menudillo (1), osteofito (2), 1 2 1 2 1
Las flechas marcan las áreas de desmineralización y alteración de la superficie cartilaginosa de la cresta intercondilar del metacarpo 3. Se observa un achatamiento sobre la superficie condilar medial del mismo hueso (flecha negra)
EXAMEN POR ECOGRAFÍA DE LAS ARTICULACIONES INTERDIGITALES Y DEL MENUDILLO O METACARPO-METATARSO FALÁNGICA. OBJETIVOS: APRENDER LA RUTINA DE EXAMEN DE ESAS ESTRUCTURAS. VISUALIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS EN SECCIONES SAGITAL Y TRANSVERSAL. Aspecto dorsal: Sección sagital al nivel del proceso extensor de I, II y III falange Sección transversal Sección parasagital al nivel de los cóndilos. Evaluación dinámica de la articulación del menudillo. Medición del cartílago articular del menudillo e interdigital distal Identificación de ligamentos colaterales y estructuras tendinosas y ligamentosas palmares y plantares del menudillo.
Principales lesiones potenciales: Efusión sinovial, capsulitis-sinovitis Proliferación ósea periarticular y entesiopatías Lesiones cartilaginosas Quistes subcondrales Fragmentos del proceso extensor. Lesiones óseas subcondrales. Tendinopatías Contractura del ligamento anular o engrosamiento del tejido subcutáneo palmar o plantar. Tendosinovitis
LOS LIGAMENTOS SESAMOIDES DISTALES CUANDO SE AFECTAN DISTIENDEN LA SINOVIA DEL RECESO POSTERIOR DE ESTA ARTICULACIÓN POR LO QUE DEBEN RECIBIR ULTRASONOGRAFÍA.
ÁREA ANORMALMENTE CALIENTE EN TERCIO DISTAL QUE PUEDEN SER LOS FLEXORES O RAMAS DEL SUS. TENDINOSINOVITIS BILATERAL.
LESIONES DE INSERCIÓN DISTAL DEL LIG. INTERÓSEO EN SESAMOIDES
EN SESAMOIDITIS POR LESIONES DE INSERCIÓN DE LAS RAMAS DEL LIGAMENTO SUSPENSORIO, ES COMÚN ENCONTRAR ÁREAS DE MAYOR DENSIDAD O QUE ESTOS ANIMALES CON FRECUENCIA REINCIDAN. LESIÓN AGUDA LESIÓN CRÓNICA
Diseño de prescripción facultativa de la herradura correctiva para esta condición. La rama ancha iría sobre el sitio donde se encuentra la lesión ligamentosa y la angosta en el lado contrario.
Herradura de protección a rama del interóseo tercero, rama medial más distendida y de rama ancha medial y angosta lateral, con mayor grosor del dedo para evitar hundimiento anterior en superficie suave, lo que protege al suspensorio y flexor digital superficial.
1 2 3 1. TFDS 2. TFDP 3. SES. 1 2
CONCLUSIÓN: EL ULTRASONIDO ES IGUAL O MEJOR QUE LA RADIOGRAFÍA EN LA LOCALIZACIÓN CORRECTA DE SEGMENTOS INTRAARTICULARES SOBRETODO EN EL MENUDILLO Y EL TARSO, PERO PRINCIPALMENTE EN LA LOCALIZACIÓN DE LESIONES DE OCD, PARA LO QUE ES PARTICULARMENTE ESPECIAL CUANDO ÉSTAS SE ENCUENTRAN EN EL MALEOLO MEDIAL Y EN LA CRESTA INTERMEDIA DISTAL DE LA TIBIA CON UNA SENSIBILIDAD DE HASTA EL 99% CUANDO COMPARADO CON RADIOGRAFÍA. TENGO ENTONCES QUE DESHACERME DE MIS EQUIPOS ANTE NUEVA TECNOLOGÍA? Claro que no. Lo que debo tener siempre en consideración es una revisión anatómica exhaustiva, una preparación de la zona correcta, un posicionamiento e incidencia de la toma adecuada. Comparar ambos miembros o zona afectada por completo, ver las radiografías primero si se sospecha de lesiones óseas, escanear el área tranversalmente y longitudinalmente con el ultrasonido, usar los transductores correctos, solicitar la ayuda de un experto cuando necesario.