[4.1] Cómo estudiar este tema? [4.2] Diagnóstico por la imagen del codo. [4.3] Ecografía del codo: técnica

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1 Ecografía del codo [4.1] Cómo estudiar este tema? [4.2] Diagnóstico por la imagen del codo [4.3] Ecografía del codo: técnica [4.4] Ecografía del codo: anatomía ecográfica del codo [4.5] Ecografía del codo: lesiones del codo T E M A 4

2 Técnica ecográfica y posiciones Experto Universitario en Ecografía Musculoesquelética Esquema Diagnóstico por imagen Orientación terapeútica ECOGRAFÍA DEL CODO Anatomía TEMA 4 Esquema 1

3 Ideas clave 4.1. Cómo estudiar este tema? Para estudiar este tema lee las Ideas clave que te presentamos a continuación. En este tema estudiaremos el diagnóstico por la imagen del codo y la trascendencia de la ecografía en el mismo. Hay que situar la importancia de la ecografía en el conjunto de herramientas de imagen que constituye el radiodiagnóstico. Del estudio ecográfico del codo resaltamos las tres o cuatro lesiones que merecen especial atención diaria en las consultas de patología del codo y en las que la ecografía es la herramienta inicial o principal. 2

4 4.2. Diagnóstico por la imagen del codo Radiología y TAC La radiografía de codo es la exploración de base ante cualquier tipo de proceso o signo clínico que afecte a esta región. En estas radiografías vemos un codo en proyección AP y lateral: Imagen 1 Fuente: Actualmente trata de obviarse en aras a una más rápida visión de la patología a estudio. Por ejemplo, en una epicondilitis se realiza una ecografía sin RX. Es un error que en la mayoría de ocasiones se obliga a ser rectificada y se procede a la práctica de la radiografía que trató de evitarse. La radiografía nos ofrece una visión del hueso que es determinante en todos los procesos del codo. El TAC no ofrece la posibilidad de precisar mejor en 3D cualquier alteración anatómica o patológica, localizando con precisión en cualquier plano, gracias a las reconstrucciones en axial, coronal o sagital, así como en 3D. 3

5 A continuación vemos dos TC de un codo, sección axial y coronal: Imagen 2 y 3 Fuente: imaios Ahora vemos una reconstrucción 3D del TC del codo: Imagen 4. Fuente: imaios 4

6 En las siguientes imágenes vemos una valoración de fracturas óseas y procesos que afectan al sistema esquelético en general. Vemos una artrografía (A.P) y una artro CT (corte sagital): Imagen 5 y 6. Fuente: imaios La inyección de contraste en la articulación (artrografía y artro-ct) permite valorar la cápsula articular y los elementos intracapsulares. A continuación vemos una fractura ósea del olecranon en TC y 3DTC: Imagen 7 y 8. Fuente: ajs.sagepub.com y 5

7 En la siguiente imagen puedes ver una fractura de epicóndilo en 3DTC: Imagen 9. Fuente: gmep.org Ecografía La ecografía ha cobrado un papel primordial en el estudio de las lesiones del codo en los últimos años. En las siguientes imágenes vemos una ecografía del codo con una rotura del tendón distal bíceps. Imagen 10 y 11. Fuente: 6

8 Ahora puedes ver una ecografía del epicóndilo y tendón común de extensores: Imagen 12. Fuente: reumails.blogspot.com Las indicaciones de la ecografía del codo incluyen las lesiones de las partes blandas pero no se limitan a ellos. También estudia: La patología tendinosa: tendinopatía, entesopatía y roturas. La patología ligamentosa. La artritis. Cuerpos extraños. Tumores de partes blandas. Atrapamientos de los nervios. Derrames. Colecciones. Lesiones óseas. A continuación vemos una ecografía con un ligamento anular del radio: Imagen 13. Fuente: 7

9 Esta ecografía es la exploración más versátil, rápida y eficaz en el manejo de la patología del codo, en asociación con la radiología simple. Epicondilitis. Imagen 14. Fuente: Resonancia magnética La resonancia magnética tiene un papel fundamental en el estudio de la patología del codo en todas sus facetas. El detalle y la especificación de los tejidos y de las lesiones que consigue la resonancia solo es asequible por la radiología o la ecografía en algún tema concreto y no siempre a la misma altura o con la misma capacidad diagnóstica. A continuación mostramos un par de ejemplos: Rotura del tendón distal del bíceps. Imagen 15 y 16. Fuente: mskcases.com 8

10 Anatomía en RM del codo en corte sagital. Imagen 17. Fuente: imaios En la imagen siguiente vemos una parálisis por compresión del nervio interóseo posterior, rama posterior del nervio radial: Imagen 18. Fuente: roentgenrayreader.blogspot.com También la visión de fracturas, derrames, anomalías congénitas, inflamatorias, tumores de partes blandas y tumores óseos son territorio de la resonancia. La administración de contraste de gadolinio aumenta su capacidad de diferenciación de las lesiones. Se sigue avanzando en la mejoría de nuevas técnicas de adquisición en resonancia que aumentan su capacidad diagnóstica. 9

11 4.3. Ecografía del codo: técnica Existen varios tutoriales escritos y grabados sobre la técnica para afrontar el estudio ecográfico del codo. El más elaborado pertenece a la Sociedad Europea de Radiología que a través de la sección Musculoskeletal ha publicado un resumen muy estudiado sobre la misma llamado Musculoskeletal ultrasound technical guidelines II Elbow. Begg, I., Bianchi, S, et al. (2010). Musculoskeletal ultrasound technical guidelines II Elbow. Varios países: European Society of Musculoskeletal radiology. De este tutorial obtenemos un par de puntos de orientación. El primero muestra un corte sagital de la cara anterior del codo con visión de la articulación húmero-radial: Imagen 19 y 20. Fuente: Muscoloskeletal ultrasound technical guidelines En la imagen 21 y 22 vemos un corte transversal anterior del codo. Imagen 21 y 22. Fuente: Muscoloskeletal ultrasound technical guidelines 10

12 4.4. Ecografía del codo: anatomía ecográfica del codo La exploración ecográfica del codo debe protocolizarse al igual que se halla protocolizado en otros niveles, como en el hombro. La ESSR tiene editado un vídeo muy demostrativo y muy didáctico que es aconsejable revisar en este capítulo. Accede al vídeo desde el aula virtual o a través de la siguiente dirección web: Las zonas anatómicas que deben valorarse son: Arteria braquial en el eje longitudinal. Receso articular húmero-radial. Receso articular en eje corto: art. braquial y N. mediano. Tendón distal del bíceps. Tendón común de los extensores (epicondilitis). Tendón común epitrocleares. Ligamento colateral medial. Tendón del tríceps. Fosa olecraniana. Canal cubital. En la siguiente imagen vemos una representación de la exploración de la cara anterior del codo (ESSR). Imagen 23. Fuente: es.slideshare.net 11

13 A continuación vemos una exploración ecográfica de cuatro proyecciones diferentes en el codo: Imagen 24. Fuente: slideplayers 4.5. Ecografía del codo: lesiones del codo La patología del codo es frecuente pero se reduce a un corto número de posibilidades: las epicondilitis (medial y lateral) y las roturas tendinosas que son la patología más frecuente después de las tendinosis. En menor número aparecen las lesiones de ligamentos colaterales, la luxación del nervio cubital y los tumores, sumamente infrecuentes (Martínez, 2013). Epicondilitis La epicondilitis corresponde a la inflamación y/o desgaste tendinósico del tendón común de los extensores que se inserta en el epicóndilo humeral. 12

14 En esta imagen vemos una representación anatómica de la región del epicóndilo y los músculos correspondientes a su inserción: Imagen 25: Fuente: La epicondilitis se conoce como el codo de tenis o del tenista. Las imágenes ecográficas que obtenemos de esta patología pueden resumirse en la figura 26. El engrosamiento, la pérdida de laminación del tendón, la aparición de calcificaciones y la irregularidad de la zona de entesis en la cortical del hueso son las principales manifestaciones. En muchas ocasiones se acompañan de colecciones asociadas. Ahora te mostramos una imagen extraída de la presentación de Alisa Carnero en su curso de Experto en Ecografía: Imagen 26. Fuente: slideplayer.es 13

15 Epitrocleitis La epitrocleitis corresponde a la inflamación o tendinosis del tendón común de los flexores. En la literatura anglosajona de denomina epicondilitis interna. La epitrocleitis o epicondilitis interna es el llamado codo del golfista. La imagen es idéntica a la epicondilitis externa, básicamente engrosamiento y pérdida de la laminación, ahora afectando al tendón epitroclear. En la siguiente imagen vemos una epitrocleitis, engrosamiento, aumento de vascularización e irregularidad de la cortical ósea en la entesis. Imagen 27. Fuente: slideplayer.es Según la terminología podemos decir que: Epicondilitis: epicondilitis externa. Epitrocleitis: epicondilitis interna. 14

16 Subluxación del nervio cubital En esta imagen vemos el trayecto del nervio cubital en el canal epitroclear: Imagen 28. Fuente: cto-am.com Y ahora vemos una neuritis del N. cubital con un engrosamiento e hiperseñal en el nervio cubital: Imagen 29. Fuente: seram.pulso.com No es frecuente la neuritis pero sí el dolor al golpe fortuito sobre el canal epitroclear denominado el hueso de la música, por el dolor irradiado a todo el lado interno del antebrazo. 15

17 A continuación vemos la localización del nervio cubital en el antebrazo e identificación del nervio cubital en el canal epitrocleo-olecraniano. TFRC (tendón flexor radial del carpo), TFLP (tendón flexor largo del pulgar), TFSD (tendón flexor superficial de los dedos), TFPD (tendón flexor profundo de los dedos). Imagen 30. Fuente: posterng.netkey.at Ahora mostramos una representación anatómica de los músculos descritos: Imagen 31. Fuente: juntadeandalucia 16

18 Una representación anatómica de los músculos y elementos anatómicos del antebrazo en corte axial sería el siguiente: Imagen 32. Fuente: e anatomy A continuación vemos un nervio radial apoyado sobre el tendón común flexor en una imagen ecográfica. Imagen 33. Fuente: scielo 17

19 Ahora vemos la diferenciación del flexor común de los dedos superficial y profundo en la cara anterior del antebrazo. Imagen 34. Fuente: scielo Tendinitis bicipital La tendinitis bicipital como fenómeno inflamatorio agudo es una rareza pero sí es frecuente la tendinosis, es decir, el desgaste por ejercicio repetitivo o por edad. A continuación vemos un engrosamiento difuso del tendón de una tendinosis bicipital: Imagen 35. Fuente: cirugiaecoguiada 18

20 Imagen ecográfica de tendinosis. Engrosamiento y moderada pérdida de la fibrilación normal: Imagen 36. Fuente: elsevier.es Imagen del tendón del bíceps normal, fibrilar y delgado: Imagen 37. Fuente: Mapfre.com Alertar de la presencia de un tendón con signos de tendinosis significa prevenir la ruptura del mismo. 19

21 Rotura del tendón del bíceps Representación gráfica de la rotura del tendón distal del bíceps: Imagen 38. Fuente: En la siguiente imagen se ve una rotura del tendón distal del bíceps 6,19 cm de retracción craneal del tendón lesionado. Se ve un hematoma peritendinoso y un tendón de trayecto sinuoso por la retracción y engrosado. Imagen 39. Fuente: medscape.com 20

22 En la siguiente imagen ecográfica en imagen extendida (sie field) podemos ver una rotura del tendón. Colección notable y colgajo de tendón en la flecha superior. La flecha inferior marca el extremo distal de la rotura: Imagen 40. Fuente: ultrasoundcases.info La ecografía es el método de urgencia más frecuentemente aplicado en estos casos por su asequibilidad, funcionalidad y certeza en el diagnóstico. En la siguiente imagen puedes ver una solución quirúrgica de la lesión del bíceps distal: ROTURA TENDON DEL BICEPS shouldersurgery.com Imagen 41. Fuente: chouldersurgery.com 21

23 Otras lesiones ligamentosas Rotura completa del tendón extensor común del epicóndilo: Imagen 42. Fuente: Microrupturas en tendón extensor epicondilar tendinósico: Imagen 43. Fuente: 22

24 Discreta epicondilitis: Imagen 44. Fuente: Observamos tres tipos de lesión sobre el tendón común de los extensores, aplicable al denominado codo de tenista. Epicondilitis con diversos grados de ruptura tendinosa. En la siguiente imagen vemos una epicondilitis. La eco doppler nos ofrece la captación de signos inflamatorios adicionales como el aumento de la vascularización. Imagen 45. Fuente: 23

25 Lo + recomendado No dejes de ver Anatomía ecográfica En esta presentación podrás ver la anatomía ecográfica normal del codo. Realizado por Guillermo Rodríguez Maruri, patrocinado por la ESSR (European Soc). Accede al vídeo desde el aula virtual o a través de la siguiente dirección web: TEMA 4 Lo + recomendado 24

26 + Información A fondo Ecografía musculoesquelética Jacobson, J.A. (2010). Ecografía musculoesquelética. Buenos Aires: Journal. En este libro, concisa y práctica, el autor enseña a realizar e interpretar ecografías musculoesquelética enfatizando en las bases anatómicas y los aspectos fundamentales necesarios para realizar satisfactoriamente estos estudios. Bibliografía Beggs, I., Bianchi, S. et., al. (2007). Musculoskeletal ultrasound. Technical guidelines. US: Springer. Bianchi, S. (2007). Ultrasound of the musculoskeletal system. US: Springer. Bianchi, S., Martinoli, C., & Derchi, L. E. (2011). Ecografía musculoesquelética. Madrid: Marban. TEMA 4 + Información 25

27 Test 1. En la valoración de la epocondilitis, cuál es la exploración menos útil? A. La radiología. B. La ecografía. C. El estudio clínico. D. La resonancia magnética. 2. La rotura del tendón distal del bíceps es diagnosticada por: A. Radiología simple o convencional. B. Ecografía. C. RM. D. Ecografía y RM. 3. Las fracturas de cabeza del radio son visibles en: A. Radiología convencional. B. TAC. C. RM. D. Ultrasonidos. E. Todas las anteriores. 4. Cuál es la patología conocida como codo de tenis? A. La epitrocleitis. B. La epicondilitis. C. La rotura del tendón distal del bíceps. D. La deformidad del olécranon. 5. En el diagnóstico del trayecto de los nervios en el codo, qué método es diagnóstico? A. La ecografía. B. El TAC. C. La radiología convencional. D. Los potenciales evocados. E. Ninguno de los anteriores. TEMA 4 Test 26