Alteraciones del desarrollo Dentario Dra. Keissy Chou Verón Especialidad de Endodoncia Universidad de Valparaíso Director de programa: Dra Alicia Caro Docente: Dra. Loreto Martin 17/04/2012
Nombre: J.G.D. Edad: 24 años Motivo de consulta: Derivado de Endodoncia de pregrado de U.V. Antecedentes médicos generales: No presenta antecedentes médicos relevantes para el tratamiento odontológico.
Diagnostico periodontal: Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana Oclusión: Clase I de angle, Lines media inferior desviada a la derecha.
Diagnostico dentario: Dientes ausentes: 14, 18. Poliobturaciones, policaries. Diente 31: restauración fracturada e infiltrada.
Sintomatología actual: No presenta dolor. Examen dentario: Diente 1.1 presenta restauración provisoria por palatino. Tejidos blandos: Molestia a la palpación por vestibular del diente 1.1
Paciente llega a endodoncia de pregrado de U.V. el día 24/08/2011. Su motivo de consulta fue una restauración en mal estado del diente 1.1 (pm). Se le diagnosticó pulpitis irreversible, con pronóstico dudoso y un tratamiento de biopulpectomía. Se comienza tratamiento, el cual presentó dificultades de obtener longitud de trabajo y lograr hemostasia en los conductos, por lo cual se derivó al postgrado de Endodoncia. Imagen compatible con dens in dente
Sintomatología actual: (11/10/2011) No presenta dolor. Examen dentario: Diente 1.1 presenta restauración provisoria por palatino. Tejidos blandos: Molestia a la palpación por vestibular del diente 1.1 Radiográficamente presenta lesión radíolúcida apical y reabsorción radicular externa en zona apical.
Hipótesis diagnóstica diente 1.1: Clínica: Diente 1.1 con restauración provisoria de fermin por palatino y restauracion desajustada e infiltrada por (pm) Pulpar: diente con tratamiento endodóntico incompleto. Dens in Dente tipo I Periapical: Periodontitis apical sintomática.
Endodoncia Exodoncia e implante. Tratamiento endodóntico ideal: Endodoncia diente 1.1(necropulpectomia) Tratamiento operatorio ideal: restauración de resina por palatino diente 1.1 Bueno
Primera sesión 11/10/2011: Recepción del paciente. Ficha clínica. Aislamiento. Retiro de restauración provisoria. Limpieza de conducto con suero. Determinación de longitud de trabajo con L.A.E. (23mm-1mm). PBM manual hasta MAF K N 80 a 22mm. Irrigación con hipoclorito de sodio 5.25% entre instrumentos y termina con suero). Se observa aparente conducto por palatino, muy poco profundo (se asocia a dens in dente). Medicación con Ca(OH)2 Doble sellado cameral RX control de longitud diente 1.1 11/10/2011
Segunda sesión 07/11/2011: Uso de Microscopio como apoyo en toda la sesión. Aislamiento. Repaso de PBM con MAF K N 80 a 22mm. Limpieza de conducto con irrigación de hipoclorito de sodio 5.25% y termina con suero. No se logra permeabilizar conducto palatino (2mm de profundidad) y se decide sellar el acceso del conducto del dens in dente con ionómero. Paciente no presenta sangrado apical ni molestias, se decide obturar. Debido al gran diámetro y falta de tope apical, se decide realizar el tapón apical con MTA. RX control de longitud diente 1.1 11/10/2011
Segunda sesión 07/11/2011: Uso de Microscopio como apoyo en toda la sesión. Se prepara el MTA y se lleva al tercio apical del conducto con un condensador hasta completar los 4 mm apicales de este. Sobre el tapón de MTA se deja una mota de algodón mojado con suero dentro del conducto. Se realiza doble sellado cameral(fermin y ionomero). Toma de RX. RX control tope apical de MTA diente 1.1 07/11/2011
Paciente falta a la cita del 21/11/2011 Tercera sesión del 05/12/2011: Aislamiento. Se elimina la restauración provisoria, se saca el algodón dejado la sesión anterior, se irriga con hipoclorito de sodio 5.25% y termina con suero, EDTA, hipoclorito y suero. Se seca el conducto con conos de papel y se obtura con técnica termoplástica (Calamus). Se realiza doble sellado cameral (fermin y ionomero). Toma de RX control de obturación. RX control obturación diente 1.1 05/12/2011
Control 19/12/2011: Paciente no presenta dolor, no hay aumento de volumen ni dolor a la palpación de fondo de vestíbulo en relación al diente 1.1. Se toma radiografía Se deriva a operatoria para realizar obturación definitiva. RX control obturación diente 1.1 09/12/2011
05/12/2011 Control OBC 19/12/2012 Primer control 17/04/2012 Segundo control
17/04/2012 Segundo control, paciente sin sintomatología, la lesión apical esta disminuyendo y presenta restauración de resina palatina.
Determinar la Longitud de trabajo debido a la pérdida de la contracción apical por la gran lesión. Determinar anatomía interna por presencia de dens in dente. Manejo del MTA. Uso de microscopio durante el tratamiento.
Enfrentarse al tratamiento de un diente con anatomía interna compleja; presencia de dens in dente. Uso y aplicación de MTA. Uso de Microscopía durante el tratamiento.
Geminación: División de un germen dentario. Fusión: unión de dos o más dientes durante el desarrollo. Concrescencia: unión de dos o más dientes por el cemento. Dens in dente: invaginación dentro del cuerpo del diente que se reviste de esmalte Dens evaginatus o cúspide de talón: evaginación del cíngulo de los dientes constituyendo una cúspide extra. Depresión radicular Odontoma Evaginado: Protuberancia en la superficie oclusal. Taurodoncia: Gran volumen de la cámara pulpar.
O dens invaginatus representa una anomalía en el desarrollo de un diente. Se produce como consecuencia de una invaginación del epitelio interno del órgano del esmalte, dentro de la papila dental, durante los estadios tempranos de la morfogénesis, antes de la mineralización.
Etiología Su etiología es desconocida y controvertida, al respecto se han propuesto diversas teorías : Euler 1939, Atkinson 1943 : presión anormal en el arco dental, que produce un encorvamiento alrededor del órgano del esmalte. Rushton 1937 : Proliferación rápida y agresiva de parte del epitelio interno del órgano del esmalte en la papila dental Gustafson y Sundberg (1950) discute el trauma como un factor causal, pero no pudo explicar porque solo los incisivos laterales maxilares se vieron afectados y no los incisivos centrales. Oehlers 1957: considera que la distorsión del órgano del esmalte durante el desarrollo dental y la posterior protrusión de una parte del órgano del esmalte, conduce a la formación de un canal revestido de esmalte terminando en el cíngulo o, en ocasiones en la zona incisal. Este último podría estar asociado con irregulares de la forma de la corona.
Los hallazgos histológicos son controversiales La dentina bajo la invaginación no presenta irregularidades (Brabante y Klees 1956, Omnell et l. 1960, Piatelli y Trisi 1993) Dentina con zonas hipomineralizadas o con estructurados irregulares ( Vicente-Townend 1974, Beynon 1982). El esmalte se describió como irregular e hipomineralizado (Atkinson (1943), Beynon (1982) Piatelli y Trisi(1993). Beynon (1982) Esmalte 8 veces mas mineralizado que el del exterior (Morfis 1992)
Clasificación Existen tres tipos de dens in dente, basados en la clasificación publicada en 1957 por Ohlers: Tipo I (A) : la invaginación del esmalte está circunscrita al área de la corona dentaria. Tipo II (B) la invaginación del esmalte se extiende hasta el tercio medio de la raíz, terminando en un saco ciego. Tipo III: la invaginación del esmalte se extiende hasta la región apical del diente, de modo a formar diversos forámenes apicales (C) segundo foramen en el área periodontal. (D) segundo foramen en el área periapical. Clasificación de dens invaginatus según Schulze y Brand 1972
El dens in dente del tipo 1 no ofrece dificultad para el tratamiento endodóntico, una vez que la invaginación es pequeña y está situada en la corona dentaria. El de tipo II ofrece cierta dificultad al tratamiento endodóntico, una vez que es necesaria la retirada de la invaginación del esmalte del interior del conducto radicular. El Dens in dente tipo III es el que puede ofrecer mayor dificultad para la realización del tratamiento endodóntico. *No siempre es posible salvar un diente con ese tipo de anomalía.
Incidencia Varía entre un 0.04% a 10%, pudiendo afectar tanto a dientes temporales como permanentes, incluso se han reportado casos en dientes supernumerarios. Las piezas dentarias más comúnmente afectadas son los incisivos laterales superiores, seguidos por los centrales, caninos, premolares superiores y con mucho menor frecuencia, los incisivos y premolares inferiores. Generalmente es unilateral, pudiendo afectar a la pieza contralateral. Es más frecuente en hombres que en mujeres, en una relación de 3:1, no habiendo relación con la raza.
Diagnóstico Esta anomalía clínicamente se localiza a nivel del cíngulo, como una simple acentuación del agujero ciego. Su detección se realiza, radiográficamente, al observarse la corona o la cámara pulpar ocupada por una invaginación del esmalte y/o la dentina, que se pone de manifiesto como una línea radioopaca, que forma un fondo de saco alargado que puede o no, continuarse con el exterior.
Implicancias Clínicas La invaginación permite la entrada de sustancias irritantes en un área que se separa del tejido pulpar por sólo una capa delgada de esmalte y dentina, y presenta una mayor predisposición para el desarrollo de la caries dental. En algunos casos el revestimiento de esmalte es incompleto y los conductos se pueden unir a la invaginación. Por lo tanto, la necrosis pulpar ocurre temprano, a los pocos años de erupción, a veces incluso antes de que la raíz termine su cierre apical. Otras consecuencias de la falta de diagnostico y no tratamiento de las invaginaciones coronales son la formación de abscesos, la retención de dientes vecinos, el desplazamiento de los dientes, quistes. La literatura sobre los dens invaginatus contiene varios informes de casos que presentan estas anomalías coincidentes con otras anomalías dentales, malformaciones y síndromes, incluso médicos o dentales.
Consideraciones de Tratamiento 1. Tratamiento preventivo y de restauración Los dientes con invaginaciones palatinas profundas o incisales deben ser tratados sellando las fisuras antes de que se produzca una destrucción por caries. Se recomienda una restauración de resina compuesta y revisión periódica. Si no se detecta ninguna entrada de la invaginación y no hay signos patológicos claros clínica ni radiográficamente no está indicado el tratamiento, pero se recomienda una estricta observación.
Consideraciones de Tratamiento 2. Tratamiento de conducto radicular El tratamiento de conducto en estos casos pueden presentar diversos problemas por la diversa anatomía radicular. Si hay signos radiográficos de patología pulpar y no hay comunicación entre la invaginación y el conducto principal del diente, se realiza un tratamiento de conducto convencional y la invaginación puede ser llenada con un material de obturacion (DeSmit y Demaut 1982) Cuando la invaginación presenta un foramen apical separado o hacia lateral, se indica el tto de conducto por separado.(grossman 1974, Creaven 1975, Bolaños et al. De 1988, Szajkis y Kaufman 1993, Wells & Meyer 1993, Ikeda et al. 1995).
Consideraciones de Tratamiento 2. Tratamiento de conducto radicular Cuando se produce necrosis de la pulpa antes del cierre del extremo radicular, pueden ser necesarios los procedimientos de apicoformación con hidróxido de calcio (Ferguson et al. 1980, y Morfis Lentzari 1989, Vairabhaya 1989, Hülsmann y Radlanski de 1994, Nagatani et al. 1995) El gran e irregular volumen del sistema de conductos hace dificil su limpieza y conformacion. Por esto se recomienda apoyo de limpieza con ultrasonido(cunningham et al. 1982,Skoner y Wallace 1994). Para la obturación de esos dientes se recomienda tecnicas de obturacion con gutapercha caliente (Rotstein et al. 1987b, Hülsmann y Radlanski 1994, Mangani y Ruddle 1994).
Consideraciones de Tratamiento 2. Tratamiento de conducto radicular.
Consideraciones de Tratamiento 2. Tratamiento de conducto radicular
Consideraciones de Tratamiento 3. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico debe ser considerado en los casos de fracaso endodóntico y en los dientes que no pueden ser tratados no quirúrgicamente debido a problemas anatómicos o fallo para obtener acceso a todas las partes del sistema de conductos radiculares.(harnisch 1970, Hata y Toda 1987, Teplitsky y Singer 1987, Rotstein et al. 1987b, Kulild y Weller 1989, Suchina et al. 1989, Hülsmann y Radlanski de 1994, Benenati 1994, Olmez et al. 1995)
Consideraciones de Tratamiento 4. Extracción La extracción está indicada sólo en los dientes con graves irregularidades anatomicas que no pueden ser tratadas sin cirugía o por la cirugía apical.
M. HÜLSMANN Department of Operative Dentistry, Zentrum ZMK, University of Göttingen, Göttingen, Germany. Dens invaginatus: aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations. International Endodontic Journal (1997) 30, 79 90 Dra. Gabriela V Lucas,* Dr. Óscar N Lucas** Vol. LX, No. 6 Noviembre-Diciembre 2003 pp 229-232. Revista ADM Carlos Estrela. Ciencia endodóntico, primera edición 2005. Mario Roberto leonardo. Endodoncia; tratamiento de conductos radiculares. Vol 1. 2005