Universidad de Salamanca. Salamanca. España. En la actualidad, los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos psicológicos más frecuentes, aunque los pacientes con fobias específicas no acuden a los profesionales de salud mental con la misma frecuencia que los que tienen otros trastornos de ansiedad. Quizá porque la mayoría de ellos se producen por objetos fóbicos concretos, que el individuo puede evitar (animales, lugares, etc.), y así eludir tener la sintomatología ansiosa. Sin embargo, cuando estas situaciones fóbicas deben afrontarse o no son evitables, generan dificultades de afrontamiento en distintos ámbitos de la vida y síntomas de carácter fisiológico, cognitivo y motor. Las fobias específicas se describen en el DSM IV (F40.2) como un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscritos. La exposición al estímulo fóbico provoca una respuesta inmediata de ansiedad, y pueden adquirir forma de crisis de angustia en alguna situación determinada 1. Son más frecuentes en mujeres y sus comienzos se dan a cualquier edad. El origen suele estar en la asociación por condicionamiento operante entre un encuentro aterrador y el estímulo o la situación 2. La orientación cognitivo-social considera que las respuestas de miedo se aprenden mediante fuentes distintas: transmisión de información, observación de otras personas (aprendizaje vicario) o experiencias propias y directas de acontecimientos aversivos para el individuo 3. Las fobias específicas desencadenan conductas de evitación y escape ante el estímulo temido, por ello responden positivamente a las técnicas de exposición en tratamientos relativamente breves 4. En un gran número de estudiantes, los exámenes generan: angustia, miedo e inseguridad, incluso pueden llegar a provocar el abandono de los estudios. Sucede cuando el individuo se encuentra en presencia de la situación específica o bien cuando anticipa su aparición y sus consecuencias. Los individuos reconocen la respuesta de miedo ante situaciones o estímulos inofensivos como absurda y desproporcionada, involuntaria e incontrolable y altamente incapacitante. En la modificación de la conducta, las técnicas utilizadas con más frecuencia para tratar la ansiedad ante los exámenes han sido: a) la exposición gradual en imaginación o desensibilización sistemática 5, en la que se utiliza la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad durante la exposición gradual a escenas aversivas en jerarquía creciente, lo que constituye un procedimiento bastante eficaz para el tratamiento de las fobias; b) la relajación progresiva 6, que consiste en la tensión y la relajación de los músculos por grupos y basada en que el músculo llegará a estar más relajado después de haberse tensado (relación pendular), y c) la reestructuración cognitiva 7, referida al cambio en la forma de pensar, aprendiendo que el modo en que se piensa determina el modo en que se siente. Los modelos sobre la reducción del miedo predicen que la exposición funciona mejor con pacientes que poseen patrones de evitación ante el estímulo o situación fóbica. Por el contrario, los pacientes con altos índices de activación fisiológica responden mejor a las técnicas de relajación. En este caso, se ha escogido la combinación de ambas técnicas no sólo por entender que la paciente tiene patrones de evitación y altos índices de activación, sino porque, según algunos estudios, la combinación de ambas técnicas tiene resultados mejores que la aplicación de una sola. La exposición en vivo en más eficaz que en la imaginación, pero no siempre es posible aplicarla en vivo, por lo que la exposición en la imaginación es un buen método de tratamiento para reducir el miedo. Descripción del caso Anamnesis Paciente mujer de 27 años, soltera, estudiante de tercer curso de Ciencias Empresariales, con 2 asignaturas pendientes para completar la diplomatura, y ha empezado a trabajar en una empresa como administrativa. En la actualidad no presenta ninguna enfermedad y, en el pasado, no se ha sometido a ninguna intervención quirúrgica ni ha tenido ninguna enfermedad reseñable. Motivo de consulta Acude a consulta porque refiere: molestias gástricas, dolor precordial, palpitaciones, sudoración, miedo a perder el control, insomnio, cansancio, intranquilidad y pensamientos de inutilidad, siempre que tiene que realizar exámenes. Es una sintomatología que le produce un gran malestar y que le ha llevado a plantearse abandonar definitivamente sus estudios, a pesar de que está a punto de acabar. Antecedentes Cuando tenía 15 años, la paciente obtiene malas notas en bachillerato y repite curso. Influida por compañeras y por algunos profesores a los que pide consejo, decide cambiarse a Formación Profesional, y supera los cursos con dificultades. Después, se matricula en Ciencias Empresariales con un historial de exámenes no presentados y suspensos que le han hecho replantearse seguir. Ha conseguido un trabajo hace 2 meses como administrativa. En estos momentos, se encuentra bastante decepcionada con los estudios y su propia capacidad intelectual. Tiene ideas de abandonar los estudios y manifiesta tener un nivel de autoestima muy bajo. Refiere que se va incrementando su sensación de no ser capaz de terminar los estudios, porque es más mayor y ya no tiene la capacidad para retener como antes. Diagnóstico Teniendo en cuenta los criterios de diagnóstico del DSM IV, los problemas descritos y la sintomatología podrían englobarse dentro de JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655.www.doyma.es/jano 51
Afrontamiento y cambio cognitivo Se le pide que identifique los pensamientos negativos que tenía previos o en la situación temida de examen y que confeclos trastornos de ansiedad, como fobia específica a los exámenes (F40.2). Objetivos Los objetivos planteados por la paciente, según sus propias palabras, fueron: poder realizar exámenes sin experimentar la ansiedad que siente, para conseguir un mayor bienestar físico y seguridad personal. Los objetivos terapéuticos planteados acordados con ella fueron: a) reducir los síntomas fisiológicos mediante el aprendizaje de técnicas de relajación progresiva como respuesta incompatible con la ansiedad para incrementar su bienestar físico; b) entrenarla en la técnica de exposición en imaginación y detención de pensamiento para conseguir el cambio de pensamiento mediante la sustitución de pensamientos negativos por relajación y otros positivos; c) hacer cambio de patrón de pensamiento para sustituir pensamientos negativos por otros positivos mediante la elaboración de lista de autoverbalizaciones positivas que redirijan sus pensamientos ante los exámenes, y d) mejorar sus técnicas de estudio. Fases de la intervención La primera entrevista La primera entrevista se lleva a cabo completando el motivo de consulta, historial de la paciente, antecedentes del problema, etc. Se le informa que las sesiones deben ser semanales, de 60 min, con 2 sesiones por semana, puesto que parecen funcionar mejor si no hay mucho distanciamiento entre sesiones 2 y las fases de la intervención son: a) historial y contrato terapéutico; b) evaluación del problema; c) conceptualización del problema; d) entrenamiento en: técnicas de relajación, exposición en imaginación, afrontamiento cognitivo y técnicas de estudio; e) aplicación de las técnicas, y f) valoración-revisión. Evaluación del problema Mediante entrevista semiestructurada se determinan cuestiones como: Cómo se manifiesta el problema, cuándo y con qué intensidad? Y refiere: taquicardia, dolor de estómago, diarrea, presión en el pecho, sudoración de manos, intranquilidad, insomnio. Qué hace y se dice? Y responde: voy con mucho tiempo de antelación y me pongo más nerviosa, algunas veces no me he presentado, una vez me salí del examen. Qué piensa sobre ello? Y nos indica la lista de pensamientos negativos que reflejamos más adelante. Aplicación de tests-cuestionarios Se le realizan los siguientes tests para tomar referencia de la situación pre y post : cuestionario de ansiedad ante los exámenes I.C. de Saranson 8 ; cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger et al 9 ; inventario de hábitos de estudio (IHE) de Pozar 10. Estos instrumentos se utilizan para eva- luar el nivel de: ansiedad ante exámenes; ansiedad general: estado-rasgo, y hábitos de estudio: condiciones ambientales, planificación, materiales, asimilación, sinceridad. Las puntuaciones en los tests de ansiedad que obtiene la paciente están por encima del percentil 50 para su grupo de población, y las puntuaciones en el test de hábitos de estudio son bajas en: planificación, horarios, organización y ligeramente bajas en condiciones ambientales. Conceptualización Se lleva a cabo un diálogo con la paciente sobre la naturaleza de la ansiedad y el miedo como emoción normal y adaptativa. Se le explica la relación entre los sentimientos experimentados su intensidad y naturaleza, con los síntomas físicos asociados (frecuencia cardíaca, sudoración, mareos) y con los pensamientos referidos sobre la situación temida, sobre la propia ansiedad y su importancia para mantener el miedo y las conductas asociadas. Se le enseña a identificar los pensamientos negativos, poco realistas o exagerados, para que sean sustituidos por otros más realistas. Los tipos de pensamientos frecuentemente asociados a las fobias específicas son: a) pensamientos catastróficos por sobreestimación del impacto negativo del acontecimiento, y b) sobreestimación de la probabilidad de que el acontecimiento predicho ocurra. Con la paciente se llegó a conceptualizar el problema, y se puso de manifiesto el papel que las respuestas somáticas y los pensamientos negativos desempeñaban para tener miedo a los exámenes. La conducta de escape y evitación de los exámenes que contribuían a mantener los miedos, la falta de confianza y estima que actualmente experimentaba. Se le informa de las habilidades de afrontamiento en que se le va a entrenar y se le indica que debe acondicionar un lugar de estudio más cómodo en su casa: condiciones luz, espacio, mesa y materiales; se le facilita un esquema de técnicas de estudio, se le explica el sentido del subrayado, los esquemas, la lectura rápida, el repaso y se le indica la importancia de organizar el tiempo de estudio de forma sistemática y con antelación suficiente a la fecha del examen. Fase de entrenamiento Relajación y dominio de USAS En las primeras sesiones, se entrena a la paciente en las técnicas de relajación 6, consistente en la tensión-relajación por grupos de músculos, se le facilita esquema y guía para que practique en casa los ejercicios de relajación y para que autorregistre su índice de tensión-relajación muscular en una escala de USAS (unidades de medida de tensión, con puntuaciones de 0 a 100), según sea el grado de tensión que experimenta por músculo, para que ella misma compruebe su eficacia y diferencie las USAS antes y después de los ejercicios de relajación practicados. Se le dan instrucciones para que ensaye los ejercicios al menos una vez al día. Le indicamos que la sensación de tensión le sirve como señal para conocer mejor la diferencia con el estado relajado. 52 JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655.www.doyma.es/jano
Tabla I. Lista de autoverbalizaciones negativas del paciente sobre pensamientos y situaciones: antes, durante y después de un examen Son demasiados apuntes y tengo poco tiempo No lo apruebo ni de broma Me pilló el toro No me dará tiempo Qué me pondrán en el examen? Se me va a olvidar todo Y si me suspenden? No lo llevo bien No me acuerdo de nada Será esa fecha y esa hora? Seguro que he suspendido (después) Y si no me da tiempo de acabarlo? (durante) Me va a dar algo No puedo controlarme cione una lista con ellos (autoverbalizaciones negativas) (tabla I). Se trabaja para que sea consciente del impacto negativo que estos pensamientos tienen para su rendimiento y su estado físico y la relación de éstos con su estado emocional y fisiológico (tabla II). Se le indica que elabore otra lista de pensamientos positivos o afirmaciones debate incompatibles con los anteriores (autoverbalizaciones positivas) (tabla III). Para el cambio cognitivo y la elaboración de lista de pensamientos positivos, se le muestra mediante preguntas y razonamientos lógicos cómo es bastante inútil conservar las autoverbalizaciones negativas por irracionales y exageradamente negativas, y lo útil que será sustituirlas por otras positivas. Entrenamiento en exposición en imaginación, relajación y parada de pensamiento En los primeros ensayos, se pide a la paciente que imagine escenas neutras y que nos indique con la mano levantada que las está imaginando, para así evaluar la capacidad de imaginación y la diferencia entre su estado de ansiedad y su estado normal ante distintos estímulos en imaginación. En esta fase se realizan ensayos de exposición en imaginación: consisten en que la paciente se relaje y luego se le describen las situaciones ansiógenas que ella misma ha jerarquizado, desde la más débil a la más fuerte (tabla IV), hasta lograr el aprendizaje de afrontamiento. Debe evocar las escenas tantas veces como sea necesario y relajarse. Se le indica que debe practicar una vez al día en su casa y se le advierte que al principio las USAS bajan poco, pero que el proceso es así. En el entrenamiento se le indicaba, cuando tenía imaginada la primera escena, que se relajara y utilizase sus estrategias cognitivas de afrontamiento (autoverbalizaciones positivas). Para practicar la parada de pensamiento se acuerda con ella que utilice un signo interno de basta (indicio subvocal) cuando practique sola, porque en los entrenamientos de sesión se utiliza la palabra basta y golpe en la mesa (indicio externo) para detener el pensamiento negativo, después de imaginar durante 35 s, aproximadamente, la escena negativa y cambio por autoverbalización positiva. Tabla II. Razonamientos sobre el problema con el terapeuta. Pone en duda la utilidad de estos pensamientos Qué es lo peor que puede pasar en un examen? Hasta qué punto es importante el suspenso en un examen? Qué puede pasar si suspendes? Qué importancia tiene este pensamiento? Qué evidencias hay en contra de esos pensamientos? Hay otro modo de enfocar esto? Cuál es la probabilidad de que suceda lo que piensas? Cuál es la probabilidad de que estés interpretando correctamente la situación? Tabla III. Lista de autoverbalizaciones positivas del paciente A. Afrontamiento de la situación previa al examen Si apruebo me sentiré satisfecha de mí misma Puedo hacerlo y voy a hacerlo bien Con tranquilidad lo haré mejor Relájate y domina la situación Aunque esté algo tensa, sé que lo haré bien Tengo confianza en mí misma Un examen no es para tanto Si suspendiera tendré otras oportunidades B. Afrontamiento en el examen Por qué se me va a olvidar lo estudiado? Me dará tiempo seguro Si consigo relajarme lo conseguiré más fácilmente Relajo mis músculos y respiro suavemente C. Afrontamiento después del examen Aunque no haya estado del todo tranquila, mejoraré en la próxima Me ha salido mejor de lo que pensaba He conseguido dominar mis nervios Siento que puedo controlarme más la próxima vez Fase de aplicación Las escenas se repiten al menos 3 veces hasta conseguir dominarlas y repetir su evocación sin ansiedad 2 veces, y siempre se debe empezar repitiendo la última escena de la sesión anterior. La imaginación se hacía durante 35-40 s y se aumentaba el tiempo a medida que eran más ansiógenas. Este entrenamiento era de unos 40-45 min por sesión. Se trabaja con todas las escenas de la jerarquía. Se le indica que debe recordarlos y emplearlos con soltura, y que las escenas no deben utilizarse de modo mecánico o rutinario, sino expresando y sintiendo la emoción, implicándose en ellas. Que los vea como pensamientos controlables por ella, que pueden planificarlos y modificarlos ella misma para conseguir el objetivo de control. JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655.www.doyma.es/jano 53
Tabla IV. Escenas Se le indicó que, al igual que la tensión muscular era la señal para relajarse, las escenas negativas imaginadas son la señal para relajarse y usar las autoverbalizaciones positivas. Las sesiones de exposición en imaginación se dedican casi exclusivamente a ello, ya que según algunos estudios las sesiones largas son más eficaces que las cortas. Resultados Jerarquía de escenas de miedo a los exámenes establecida por el paciente. Valores USAS Valores 1. Pensar en la fecha de examen (no me dará tiempo) 10 2. Ver cuántos apuntes debo estudiar (no seré capaz) 15 3. Que me digan la fecha del examen (es demasiado pronto) 25 4. Ver la fecha de examen en el tablón 30 5. Organizar el tiempo que queda y los apuntes a estudiar 40 6. Estudio y no me entero 50 7. Pienso: no me dará tiempo 60 8. El día antes del examen ( qué me pondrán?) 70 9. La noche antes ( será ésa la fecha y hora?) 75 10. La noche antes (como suspenda ) 80 11. He terminado de estudiar antes del examen (no lo llevo bien) 5 12. Ir al examen (se me va a olvidar) 90 13. Ir a ver la nota del examen ( y si he suspendido?) 5 14. Antes de entrar (como suspenda ) 5 15. Antes y en el examen ( y si se me quedo en blanco?) 100 16. En el examen (antes de que me den las preguntas) 0 El tratamiento duró 18 sesiones de una hora aproximadamente cada una, con una frecuencia de 2 sesiones semanales, y los resultados fueron positivos según los objetivos planteados: Aprender y ejercitar la relajación muscular progresiva para reducir su sintomatología ansiosa. Tomar conciencia de lo irracional y desproporcionado de sus pensamientos negativos, de sus miedos y de las consecuencias incapacitantes que éstos conllevan. Manejar listas de situaciones placenteras y autoverbalizaciones positivas en situaciones críticas. Adquirir recursos cognitivos para mejorar su autocontrol. Mejorar su técnica de estudio. Los resultados en los tests-cuestionarios aplicados antes y después de la intervención (sesión 2.ª y 16.ª) indican unas diferencias significativas en la medida de la ansiedad (tabla V). Las diferencias son más elevadas en la ansiedad estado y en ansiedad ante los exámenes que en la ansiedad rasgo, pero son igualmente significativas, ya que según algunas investigaciones el test de Saranson y el de Spielberger se correlacionan al menos en la ansiedad rasgo 11. Los resultados en el cuestionario de hábitos de estudio tienen variaciones positivas significativas en algunos factores (II. Planificación y IV. Asimilación) y no significativos en otros 2 factores (I. Condiciones ambientales y III. Materiales). La sinceridad en las respuestas es correcta (V. Sinceridad). Después de varios meses de haber finalizado la intervención, se constata que la paciente se ha presentado a los exámenes de las 2 asignaturas que le quedaban para finalizar la diplomatura y las ha aprobado. Los valores de sintomatología descendieron considerablemente en los últimos exámenes, por lo que parece haber superado en una parte importante su problema de ansiedad, manteniendo las mejoras conseguidas con la intervención. La paciente ha podido reorientar sus aspiraciones personales y posibilidades académicas y laborales, de modo que la mejoría de su problema le ha facilitado conseguir mejorar también su autoestima y su percepción de autoeficacia. Ahora se percibe como más capaz de afrontar nuevos retos y refleja interés por seguirse formando en cursos de posgrado para mejorar su currículo y encontrar un puesto de trabajo mejor. Conclusiones El caso nos ilustra la efectividad, avalada por otros estudios, de los tratamientos aplicados en ansiedad ante los exámenes: relajación progresiva, exposición en imaginación y reestructuración cognitiva, sin poder especificar cuál de los tratamientos ha tenido más peso en el descenso de los valores de ansiedad. Según algunos estudios, la reestructuración cognitiva es la técnica que más influye en el cambio de la ansiedad de los individuos, mientras que otros defienden la relajación como factor causante del cambio en la ansiedad 12. Las diferencias encontradas en distintos estudios, en cuanto a la eficacia de una técnica u otra, pueden deberse a que el terapeuta-experimentador ha puesto más énfasis en una técnica que en otra o a la preferencia o destreza del cliente-participante por un tratamiento u otro. También puede ser que la adición de técnicas no aporte mejorías significativas y que sólo varíen en eficacia si se aplican de modo independiente, dependiendo del tipo de respuesta al miedo de los individuos, para escape o evitación, exposición, y para reacciones fisiológicas, relajación. J Tabla V. Resultados de los cuestionarios aplicados a la paciente antes y después del tratamiento (puntuaciones directas) Cuestionarios Pre Post. I.C. Saranson 49 37 AE/AR. Spielberger 40/39 24/30 Hábitos de estudio. Pozar I: 14; II: 4; III: 22; IV: 19; S: 17 I: 16; II: 14; III: 22; IV: 23; S: 20 AE: ansiedad estado; AR: ansiedad rasgo; I: condiciones ambientales; II: planificación; III: materiales; IV: asimilación; S: sinceridad. 54 JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655.www.doyma.es/jano
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