Capítulo 15. Diverticulitis

Sección II. Procesos médicos H ospitalización a D omicilio Capítulo 15. Diverticulitis Coordinación: Mª Begoña Negueruela 1 Autores: M ª Begoña Negueruela 1. Mª Belén Salmón 2. Carmen Garde 3. Antxón Apezetxea 4. Alfons Cuxart 5. Lidia Florit 6 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2 Asistencia especializada Servicio Navarro de Salud. 3 Hospital Donostia. San Sebastián. 4 Hospital de Basurto. Bilbao. 5 Hospital Can Ruti. Barcelona. 6 Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona 1

ÍNDICE 1. Objetivo. 2. Definición y epidemiología. 3. Patogénesis. 4. Microbiología. 5. Clínica. 6. Formas clínicas de presentación. 7. Complicaciones. 8. Diagnóstico. 9. Exploraciones complementarias. 10. Diagnóstico diferencial. 11. Pruebas a realizar ante la sospecha de Diverticulitis aguda. 12. Tratamiento. 13. Evolución. 14. En resumen: Clasificación, tratamiento y seguimiento de la Diverticulitis aguda. 15. Actuación tras el diagnóstico de Diverticulitis. 16. Criterios inclusión HAD. 17. Criterios exclusión HAD. 18. Criterios reingreso hospitalario. 19. Seguimiento HAD. 20. Pruebas complementarias en HAD. 21. Valoración por Cirugía General. 22. Seguimiento al alta. 23. Bibliografía. 2

1. OBJETIVO El objetivo del presente protocolo es la coordinación de los servicios de Urgencias, Cirugía General y HAD para el tratamiento y seguimiento de los pacientes con diagnóstico de diverticulitis. 2. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La diverticulosis colónica es la presencia de herniaciones de mucosa, submucosa y serosa a través de la musculatura de la pared del intestino grueso.. Diverticulosis y enfermedad diverticular se utilizan para describir la presencia de divertículos no inflamados. Es una causa relativamente común de sangrado gastrointestinal agudo bajo. Diverticulitis es la inflamación de un divertículo, acompañada por una perforación macro o microscópica. Puede afectar a cualquier zona del colon. La localización más frecuente es el sigma, probablemente por tratarse de la zona de colon con mayor presión endoluminal, menor motilidad y elevada rigidez de su pared. En el 95% de las ocasiones afecta al sigma y en el 60% de los casos es el único segmento implicado. Otras localizaciones: Colon descendente 40%; Colon transverso 10%; Colon ascendente 10%; Ciego 5%. Se relaciona con aumento de la prevalencia: la edad (afecta a un 2-5% de los menores de 40 años, un 5-10% de los mayores de 45 años, al 50% de los mayores de 70 años y al 50-65% de los mayores de 85 años), la ausencia de actividad física, la obesidad, el estreñimiento, el tabaco y el uso de antiinflamatorios no esteroideos, dieta pobre en fibra y el stress. La probabilidad de que un paciente padezca una diverticulitis se incrementa con los años de evolución de la diverticulosis, siendo aproximadamente un 10% a los 5 años y de un 35% a los 20 años. 3. PATOGÉNESIS Los fenómenos fisiopatológicos que están involucrados incluyen disminución de la resistencia de la pared intestinal (en zonas especialmente sensibles como las áreas donde se encuentran los vasa recta, por cambios estructurales en la capa muscular o por alteración del colágeno en probable relación con el 3

envejecimiento), además de alteraciones en la motilidad intestinal (podría estar involucrada una alteración en los receptores M3 del músculo liso). La obstrucción del cuello de un divertículo con material fecal, supone un aumento de la presión intraluminal, que origina una erosión en la pared diverticular y como consecuencia inflamación, necrosis focal y finalmente perforación diverticular. Es la extensión de esta perforación la que determina el proceso clínico (inflamación, absceso, peritonitis, ). Habitualmente se inflama un solo divertículo, raramente afecta a más de tres o cuatro. 4. MICROBIOLOGÍA Los patógenos más comúnmente aislados en los cultivos de líquido peritoneal y de colecciones secundarias a diverticulitis complicada incluyen flora mixta: -anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium y Fusobacterium. -bacilos aerobios gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella spp, y en ocasiones P.aeruginosa. -bacterias gram positivas facultativas: Streptococcus α-haemoliticus, Streptococcus β-haemoliticus, Streptococcus del grupo D. 5. CLÍNICA Dolor en el cuadrante inferior izquierdo y signos de irritación peritoneal localizada (93-100%), que se puede generalizar a todo el abdomen según la evolución. Fiebre (más frecuente febrícula) y leucocitosis. Puede acompañarse de náuseas y vómitos, así como alteraciones del tránsito intestinal (estreñimiento/diarrea). Rectorragias (10% de los pacientes). Shock séptico en los casos graves. La sintomatología urinaria que acompaña en ocasiones se debe habitualmente a la irritación que produce la masa inflamatoria en la vecindad del aparato genitourinario. 4

6. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN Diverticulitis no complicada De esta forma se presentan el 70% de los procesos inflamatorios peridiverticulares. Se trata de un flemón delimitado a la pared del colon y/o afectación de grasa mesentérica con microperforación, sin que existan otros datos de enfermedad complicada. Los pacientes presentan signos de irritación peritoneal localizada, con o sin fiebre y leucocitosis. Para clasificar la diverticulitis en complicada o no se debe utilizar siempre una prueba de imagen: TC abdominopélvico o Ecografía abdominal. Los hallazgos característicos de la TC en el caso de una diverticulitis aguda no complicada son: Aumento de la trabeculación grasa. Presencia de divertículos. Engrosamiento de la pared colónica superior a 4 mm. Ausencia de abscesos, fístulas o perforaciones. Entre un 10-20% de los pacientes con diverticulitis aguda no complicada presentarán un nuevo brote. Diverticulitis complicada Cuando existe progresión del proceso inflamatorio con macroperforación manifestada por la aparición de un absceso, fístula, obstrucción o peritonitis se trata de una diverticulitis aguda complicada. En los casos de diverticulitis aguda y correcto tratamiento médico hay que sospechar complicación ante la persistencia o incremento de la fiebre, la leucocitosis y la irritación peritoneal con sensación de masa en fosa iliaca izquierda. La clasificación de Hinchey es la más aceptada para subdividir esta forma clínica: Grado I: absceso pericólico o mesentérico menor de 5 cm. Grado II: absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico), o absceso mayor de 5 cm. Grado III: peritonitis purulenta, secundaria a la ruptura de un absceso no comunicado con la luz del colon. 5

Grado IV: peritonitis fecaloidea, causada por una perforación libre de un divertículo comunicado con la luz del colon. Una serie de factores indican mayor probabilidad de desarrollar complicaciones, como ataques recurrentes de inflamación local, masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca izquierda, disuria asociada con diverticulosis de sigma, diarrea, estreñimiento, distensión o dolor asociados, rápida progresión de la clínica, edad < 50 años, sobre todo en varones (más agresiva en < 40 años), inmunodeficiencias, tratamiento previo con corticoides, dudas diagnósticas con el carcinoma, e importante deformidad u obstrucción de sigma en estudio baritado. En los pacientes inmunodeprimidos suele cursar con escasos signos y síntomas, por lo que es mayor el retraso diagnóstico y puede favorecer un mayor porcentaje de perforaciones libres y peritonitis. 7. OTRAS COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS Fístulas. Resultado de la perforación de un divertículo que involucra una estructura adyacente a la que drena material purulento, fecaloideo o gas. La incidencia varía entre 5-33% de los casos. Las más frecuentes son: colovesicales (65%), colocutáneas (más frecuentes tras una cirugía o tras drenaje percutáneo, las colocutáneas primarias son excepcionales) y colovaginales (25%). Las primeras predominan 2:1 en varones, debido al efecto protector del útero. Menos frecuentes son las colouterinas, coloentéricas y coloureterales. Hay que sospechar fístula cuando el paciente con diverticulitis presenta cistitis de repetición, neumaturia o fecaluria. El diagnóstico se realiza mediante TC. El enema opaco puede mostrar el trayecto fistuloso en la mitad de los casos, y la fistulografía puede ser de utilidad cuando se ha identificado el orificio fistuloso. El tratamiento es siempre quirúrgico, con resección del tramo afectado, anastomosis primaria y la reparación del órgano fistulizado. Obstrucción. La completa es excepcional en la diverticulitis. La inflamación y/o la compresión por colecciones pericólicas originan un cierto componente 6

obstructivo que desaparece al resolverse el cuadro. Los episodios repetidos condicionan fibrosis pericólica que producen obstrucción crónica de grado variable. Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras causas de estenosis colónica, sobre todo con la neoplasia de colon mediante colonoscopia. Si no es posible descartar neoplasia, se deberá realizar resección colónica y estudio anatomopatológico. En caso contrario se puede intentar la dilatación endoscópica. En caso de presentar cuadro obstructivo es preciso valorar la necesidad de sonda nasogástrica y agregar antibióticos intravenosos de amplio espectro. En caso de no responder a tratamiento médico valorar la cirugía. Peritonitis generalizada. No es frecuente, ya que la localización mayoritaria de los divertículos en el margen mesentérico del colon protege de las perforaciones libres. La incidencia es 1-2% de las diverticulitis agudas. Supone una urgencia quirúrgica. La mortalidad global es del 13% de las purulentas y del 43% en las fecaloideas. Diverticulitis maligna, severa o flemonosa. Forma especialmente severa. La flemonización hace muy difícil la identificación de estructuras anatómicas. Existe una inflamación extensa intramural, frecuente afectación del recto bajo la reflexión peritoneal, así como una tendencia a la fistulización y una frecuente asociación con la obstrucción, perforación y abscesos. La tendencia a complicaciones postquirúrgicas es mayor de lo habitual. Ante una disección difícil es preferible hacer una colostomía transversa y esperar a que las condiciones locales mejoren, drenar los abscesos percutáneamente para en un segundo tiempo emprender la disección. Diverticulitis con sepsis portal. Causa común de abscesos piógenos hepáticos de origen portal. Sin embargo esta afección es bastante inusual. Más frecuente en pacientes severamente sépticos sin foco claro e inmunodeprimidos. La TAC es el método de diagnóstico de elección ya que puede objetivarse una trombosis séptica de la vena porta. 7

El tratamiento de la causa es quirúrgico, con resección del proceso, drenaje de los abscesos si está indicado y antibioterapia de amplio espectro. Hemorragia diverticular. Si la enfermedad diverticular causa un sangrado activo y severo, se debe resecar el segmento involucrado. Para localizar el punto del sangrado se pueden utilizar el lavado colónico intraoperatorio y la endoscopia. En ocasiones no se consigue localizar el segmento causante del sangrado, en cuyo caso está indicada la colectomía subtotal. Se puede intentar el tratamiento endoscópico, que ha demostrado ser efectivo, considerando la posibilidad de efectuar una cirugía electiva posterior. 8. DIAGNÓSTICO Una adecuada anamnesis, una exploración abdominopélvica, incluido el tacto rectal (abombamiento del saco de Douglas), junto con una radiografía simple de abdomen y una analítica de sangre y orina, pueden ser suficientes para orientar el diagnóstico, pero es preciso la realización de Ecografía y/o TAC abdominal para estratificar correctamente la enfermedad diverticular, establecer el tratamiento más adecuado y valorar la necesidad de drenaje percutáneo de las colecciones. 9. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS -Analítica Hemograma y Bioquímica básica pueden ser normales, aunque suele haber leucocitosis y aumento de polimorfonucleares. -Radiografía simple de tórax y abdomen Muy inespecífica, útil para descartar otras causas de dolor abdominal y la existencia de posibles complicaciones. En el 50% de los casos es normal. -Ecografía abdominal Ventajas: bajo coste económico e inocuidad de la prueba. Los criterios ecográficos para el diagnóstico de la diverticulitis son: Engrosamiento de la pared, Presencia de divertículos, Presencia de absceso, Existencia de hiperecogenicidad rígida del colon secundaria a la inflamación. 8

La sensibilidad de la prueba es del 84-98%, con una especificidad del 80-98%, el valor predictivo positivo es del 76% y una precisión para detectar abscesos del 90-97%. -TAC con contraste Método de elección para el diagnóstico y seguimiento de la diverticulitis aguda complicada. Permite orientar el tratamiento adecuado en cada caso, así como la necesidad o no de drenaje percutáneo de las colecciones. Los criterios diagnósticos para la diverticulitis por TAC abdominal son: Presencia de divertículos, Engrosamiento de la pared del colon > a 4 mm, Afectación de la grasa pericólica, Presencia de abscesos pericólicos o a distancia, Existencia de gas extraluminal. La sensibilidad diagnóstica de diverticulitis por TAC es del 90-95%, con una especificidad del 72% y una tasa de falsos negativos que oscilan del 7-21%. -Enema de bario Está contraindicado durante el episodio agudo por riesgo de extravasación de contraste en caso de perforación. Una vez resuelto el episodio inflamatorio agudo se puede utilizar junto con la endoscopia para establecer el diagnóstico diferencial del cáncer de colon. -Enema con contraste hidrosoluble Puede utilizarse en el diagnóstico de diverticulitis aguda con una sensibilidad del 94% y una baja tasa de falsos negativos (2-15%). -Colonoscopia/enema de bario + sigmoidoscopia Deben evitarse ante la sospecha de diverticulitis aguda por el riesgo de perforación o de exacerbación de la enfermedad. Tiene indicación la sigmoidoscopia con mínima insuflación en casos puntuales de duda diagnóstica de enfermedad inflamatoria o colitis isquémica. Se prefiere realizar cuando el proceso agudo ya se ha resuelto, después de unas 6 semanas, para descartar otras enfermedades, como el cáncer y la enfermedad intestinal inflamatoria. 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se debe hacer con: apendicitis aguda, neo de colon, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades reno-urológicas, procesos ginecológicos, enfermedad pancreática, alteraciones de la vía biliar, hernias, 9

isquemia mesentérica, peritonitis, colitis pseudomembranosa, obstrucción intestinal, colon irritable... 11. PRUEBAS A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE DIVERTICULITIS AGUDA El estudio de los casos de sospecha de diverticulitis aguda, además de la realización de la historia clínica y la exploración física, incluirá la realización obligatoria de las siguientes pruebas: -Hemograma, Bioquímica Urgente con PCR, Actividad de Protrombina. Valorar Perfil de Sepsis. -E y S orina. -Hemocultivos y Urocultivo. -Rx tórax y abdomen simple. -TAC/ECO abdominopélvico urgente. Sospecha clínica Diverticulitis aguda Hemograma. Bioquímica urgente, PCR. Coagulación. E y S orina. Hemos y urocultivo. Rx tórax Rx abdomen TAC/ECO urgente Valoración por Cirugía General según hallazgos radiológicos. 12. TRATAMIENTO Las recomendaciones terapéuticas de la diverticulitis están basadas más en la experiencia clínica y el consenso que en los resultados de ensayos clínicos controlados. La gravedad de la presentación clínica debe orientar el tratamiento inicial. 1) Diverticulitis no complicada 1.a. Tratamiento ambulatorio: En pacientes que toleren vía oral sin criterios de gravedad ni enfermedades asociadas o sospecha de gérmenes resistentes. Con hallazgo radiológico de inflamación diverticular sin existencia de inflamación de grasa pericólica o inflamación < de 4 mm. 10

Exclusión tratamiento ambulatorio: >80 años, comorbilidad (DM, cardiopatía, IRenal, Obesidad,...), tratamiento antibiótico previo, Inmunosupresión o tratamiento con corticoides, afectación del estado general. -Dieta líquida y sin residuos durante 48-72 h para evitar aumento sobre la presión colónica. En función de la mejoría del los síntomas, irá regularizándose progresivamente hasta normalizarse pasados 7-10 días. Posteriormente, se debe recomendar una dieta progresivamente más rica en fibra hasta alcanzar los 32 g/día. Aunque no hay estudios concluyentes, tras la resolución del cuadro agudo parece que una dieta rica en residuos protege de episodios recurrentes. -Dolor: analgésicos no narcóticos. Evitar AINES. Tanto el paracetamol como el metamizol son adecuados. -Antibióticos: debe cubrir la flora mixta (gérmenes gramnegativos y anaerobios) teniendo cuenta en cada caso la comorbilidad del paciente y la toma previa de antibióticos. Existen diferentes pautas basadas más en consensos que en ensayos clínicos. -Ciprofloxacino 500-750mg/12h v.o. más Metronidazol 500mg/6-8h v.o. -Trimetoprim-sulfametoxazol 800-160/12h más Metronidazol 500mg/6-8h v.o. Como alternativa: -Amoxicilina-clavulánico 500-875/125 mg/8h v.o. -Moxifloxacino 400mg/24h v.o. La mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días, en caso contrario valorar replantearse el diagnóstico o estadiaje. El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 días. Seguimiento: Si el dolor, la fiebre y la leucocitosis no mejoran en 2 a 3 días, o si el examen físico revela la aparición de signos nuevos o evidencia de empeoramiento, es conveniente repetir la TC y valorar la necesidad de realizar una intervención percutánea o quirúrgica, o cambio de antibiótico ante la posibilidad de gérmenes nosocomiales o resistentes (pacientes que han recibido tratamiento antibiótico durante las 72 horas previas, inmunodeprimidos, tratamiento corticoideo previo, pacientes procedentes de Diálisis, Hospital de Día, 11

Hospitalización a Domicilio, ingresados en los cuatro meses previos o residentes de Centros Sociosanitarios o residencias medicalizadas). La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico o presenta episodios repetidos; cuando hay un absceso o una fístula, obstrucción o perforación libre o, cuando hay dudas diagnósticas. 1.b.Tratamiento hospitalario de la diverticulitis aguda no complicada: Pacientes con intolerancia a dieta oral, edad mayor de 80 años, dolor mal controlado con analgesia habitual, mala respuesta a tratamiento oral o sospecha de gérmenes resistentes. -Reposo digestivo, instaurando dieta líquida o absoluta. Asegurar una adecuada hidratación con fluidos intravenosos. Vigilar el equilibrio electrolítico. -Control del dolor. En caso de precisar analgésicos narcóticos evitar morfina ya que produce aumento de la presión colónica. La meperidina disminuye la presión colónica. -Antibioterapia vía intravenosa previa toma de hemo y urocultivos. Deben tratarse bacterias gramnegativas tanto aerobias como anaerobias y gérmenes anaerobios. Los patógenos más comúnmente aislados son los anaerobios (especies bacteroides, peptostreptococcus, clostridium y fusobacterium). Formas moderadas: -Ceftriaxona 1ó2g/24h o Cefotaxima 1ó2 g/6h más Metronidazol v.iv. -Ertapenem 1g/24h v.iv. -Piperacilina-tazobactam 4/0,500g/6-8h v.iv. (si presenta inmunodeficiencia o inmunosupresión o ha recibido antibioterapia de amplio espectro en las 72 horas previas). Como alternativa: -Ciprofloxacino 400mg/12h v.iv. o Levofloxacino 500mg/24h v.iv. más Metronidazol 500mg/6-8 h v.iv. -Aztreonam 1g/8h o Gentamicina 240 mg/24h más Metronidazol 500 mg/6-8h. (si presenta inmunodeficiencia o inmunosupresión o ha recibido antibioterapia de amplio espectro en las 72 horas previas) -Tigeciclina 100mg v.iv. 1ªdosis seguida de 50 mg/12h v.iv. -Amikacina 500mg/12h v.iv. más Metronidazol 500mg/6-8h v.iv. Valorar en cada caso añadir Aminoglucósidos hasta la obtención de cultivos. 12

Es preciso incluir fármacos activos frente a enterococo en pacientes con valvulopatías. Control estrecho del paciente para detectar posibles complicaciones. Duración del tratamiento: La antibioticoterapia puede suprimirse si (*): -Temperatura inferior a 37,5º durante 24h. -Recuento de leucocitos inferior a 12000/mm 3. -Tolerancia oral, motilidad intestinal recuperada. (*) En estas condiciones, la posibilidad de que persista un foco de infección residual es prácticamente nula. Formas graves que comprometen la vida: Precisa ingreso en UCI: -Piperacilina-Tazobactam -Imipenem 500mg/6h v.iv. o Meropenem 1 g/8h v.iv. Como alternativa: -Aztreonam+Metronidazol+Vancomicina -Ampicilina 2g/6h v.iv. más Metronidazol 500mg/ 6h. v.iv. más (Ciprofloxacino 400/12h iv. o Levofloxacino 750mg/24h iv) -Ampicilina 2g/6h v.iv. más Metronidazol 500mg/6h v.iv más Penicilina Antipseudomónica. Valorar en cada caso añadir Aminoglucósidos hasta la obtención de cultivos. 1.c. Tratamiento quirúrgico Menos del 10% de los pacientes con diverticulitis aguda requiere tratamiento quirúrgico en el mismo ingreso. Las indicaciones y el momento de la intervención están determinados principalmente por la gravedad de la enfermedad diverticular, pero también deben tenerse en cuenta otros factores como la edad y la comorbilidad. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico urgente son: la peritonitis generalizada, la sepsis mal controlada, la perforación visceral no bloqueada, 13

la presencia de un absceso grande inaccesible al drenaje y, la falta de mejoría o el deterioro durante los 3 primeros días del manejo médico. Estos cuadros son característicos de los estadios III y IV de Hinchey. Muchos cirujanos prefieren un abordaje de un solo paso, siempre que sea posible, aunque también puede necesitarse un procedimiento de dos pasos. Para los pacientes que requieren la intervención quirúrgica urgente, el estado físico y el grado de disfunción orgánica preoperatorio son predictores clínicos importantes de la evolución posquirúrgica. La hipotensión preoperatoria, la insuficiencia renal, la diabetes, la malnutrición, la deficiencia inmunitaria y la ascitis se asocian con mayor mortalidad. 2) Diverticulitis complicada 2.a. Absceso intraabdominal (Hinchey I). Es la complicación más frecuente. Cuando el absceso sea <4-5cm y esté confinado (Hinchey I) se puede intentar tratamiento conservador con reposo digestivo y antibioterapia endovenosa. Los criterios de elección del antibiótico así como la duración del mismo son los mismos que en la diverticulitis aguda no complicada. En este caso el seguimiento clínico no es suficiente y es necesario realizar prueba de imagen para seguimiento y al final del tratamiento conservador. 2.b. Absceso intraabdominal (Hinchey II). Para los pacientes con abscesos diverticulares >4-5cm (Hinchey II), los estudios de observación indican que el drenaje percutáneo guiado por TC puede ser beneficioso. La elección del antibiótico se realizará según los criterios de la diverticulitis aguda no complicada. El drenaje percutáneo es el procedimiento de elección en el 70-90% de los pacientes con absceso diverticular. En caso de no poder acceder al drenaje percutáneo, cuando este no soluciona la sintomatología, en lesiones multiloculares o con contenido fecaloideo en el aspirado hay que recurrir a la cirugía urgente. 14

2.c. Hinchey III-IV. Los pacientes con peritonitis purulenta o fecaloidea constituyen una emergencia quirúrgica. La mortalidad esperada en estos pacientes es del 6 al 35% dependiendo del grado de contaminación peritoneal, la magnitud de la sepsis y el retraso del tratamiento quirúrgico desde el inicio del cuadro. 13. EVOLUCIÓN La tasa de recurrencia se sitúa en el 25-30%. En los que precisaron tratamiento quirúrgico es del 10%. Los episodios subsiguientes tienen menos posibilidades de responder al tratamiento médico. Un 3% de los pacientes precisan reintervención. 14. EN RESUMEN: CLASIFICACIÓN, TRATAMIENTO y SEGUIMIENTO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA. La estadificación, actuación y tratamiento de la diverticulitis en función de los hallazgos por imagen es la siguiente: 15

NO COMPLICADA ATB VO/IV. Seguimiento clínico. DIVERTICULITIS AGUDA TAC/ECO Repetir estadiaje Fiebre persistente, pers / dolor, intol. dieta, otros signos de alarma. HINCHEY I (Absceso pericólico <5cm) ATB IV.+ Fluidoterapia. Seguimiento Clínico e Imagen COMPLICADA HINCHEY II (Absceso a distancia o pericólico >5cm.) Como Hinchey I + Drenaje por TAC. HINCHEY III (peritonitis purulenta por rotura de absceso) HINCHEY IV: (peritonitis fecaloidea por perforación libre) ATB IV+Fluidoterapia + Cirugía urgente. 15. ACTUACIÓN TRAS EL DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITIS Diverticulitis Diverticulitis Aguda No Complicada Diverticulitis Aguda Complicada Individualizar tratamiento y Contactar Cirugía General/HAD Valoración Cirugía General No cumple criterios Cumple criterios Estabilización del paciente y abordaje quirúrgico en caso necesario INGRESO HOSPITAL INGRESO HAD Cumple criterios No cumple criterios INGRESO HAD INGRESO HOSPITAL 16

En función de las necesidades asistenciales de los pacientes diagnosticados de Diverticulitis Aguda, éstos podrán quedar ingresados en el área de Observación de Urgencias, unidades de corta estancia o en planta de Cirugía General. En caso de cumplir criterios de ingreso para tratamiento en HAD se contactará con HAD para valorar ingreso. 16. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA INGRESO DOMICILIARIO -Estabilidad clínica del paciente que no presuponga la necesidad de una Unidad de Cuidados intensivos de forma inmediata. -Aceptación voluntaria por parte del paciente y de la familia. -Existencia de un cuidador principal en el domicilio que colabore con el Equipo de HAD en los cuidados del paciente y solicite ayuda en caso de complicación. -Paciente con tolerancia oral (no vómitos). -No signos de sepsis grave: Hipotensión (TAS < 90 mmhg) o Hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración aguda de la conciencia, ) -Cobertura sociofamiliar adecuada. -Residencia en el área de HAD. -Disposición de camas en la Unidad. 17. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA INGRESO EN HAD -No aceptación por parte del paciente o cuidador. -Intolerancia oral (vómitos). -Signos de sepsis grave. -Lugar de residencia fuera del área de HAD. -Incumplimiento de criterios generales de ingreso en HAD 18. CRITERIOS DE REINGRESO HOSPITALARIO -A petición del paciente o la familia. -En aquellos casos en que los miembros del equipo de la UHD consideren que el domicilio aumenta el riesgo del paciente por no cumplir una serie de condiciones higiénicas mínimas o ausencia de cuidador principal. -Complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida del paciente. 17

-Complicaciones subsidiarias de intervención quirúrgica tras ser valoradas por Cirugía General. -En cualquier momento si no se cumplen los criterios de inclusión en HAD (claudicación familiar, inestabilidad hemodinámica,...). En cualquier caso se contactará con el equipo de guardia de Cirugía General para traslado del paciente e ingreso en Planta hospitalaria. 19. SEGUIMIENTO EN HAD Una vez estabilizado clínicamente y realizada la valoración y/o tratamiento quirúrgico del paciente se puede completar el tratamiento antibiótico y realizar el control evolutivo del proceso en la Unidad de HAD. Se avisará al equipo de HAD para valorar la situación clínica y sociofamiliar del paciente, explicando en la entrevista el funcionamiento de la Unidad al paciente y familia. Un equipo de HAD (Médico y Enfermero) valorará al paciente, revisará la historia clínica y la evolución del proceso durante el ingreso hospitalario y se indicarán la órdenes médicas de ingreso en HAD. Se comprobará el horario de administración de la medicación y el acceso venoso. La pauta antibiótica debe ser la misma que la empleada en el hospital aunque es aconsejable optar (a igualdad de efectividad) por el tratamiento en monoterapia o con el menor número de administraciones diarias. En cada caso se individualizará el seguimiento en HAD, pero de forma general se seguirá el siguiente esquema: Día +1: Visita Médico y enfermera. Se realizará historia clínica completa, así como exploración física. Pruebas complementarias: Hemograma, Bioquímica completa, PCR, VSG, Act Prot, Proteinograma. Valorar toma de muestras para cultivos. -En función de la gravedad del cuadro clínico se instaurará tratamiento específico (ver tratamiento diverticulitis). -Se entregará a los pacientes una hoja con el tipo de dieta adecuada en cada momento que deberán seguir en su domicilio. Día +2: Visita Médico y enfermera. Valoración clínica y exploración física del paciente. 18

Dieta progresiva en función de evolución. Las visitas se individualizarán en función de la severidad de la enfermedad, la situación y evolución del paciente, realizándose visitas diarias y control clínico estrecho en caso de presentar fiebre, dolor abdominal,... Ante la aparición de signos de alarma será preciso la realización de pruebas complementarias para detectar complicaciones o realizar nuevo estadiaje. 20. REALIZACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN HAD -Si la evolución clínica del paciente es satisfactoria, se debe realizar: Hemograma y Bioquímica completa con PCR, VSG y Act Prot al menos semanal. Hemograma y Bioquímica urgente a las 48 horas de ingreso y posteriormente individualizar en función de cada situación. Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica al menos semanal (en pacientes que han precisado cirugía) Pruebas de imagen periódicas para seguimiento (Eco/TAC) si precisa. -Si el paciente presentara empeoramiento de su estado general, fiebre, dolor abdominal o la aparición de otros signos de alarma, precisaría: Atención médica urgente Perfil de sepsis Hemocultivos x4 Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica Urocultivo Prueba de imagen urgente (Eco y/o TAC), para valorar nuevo estadiaje y realizar tratamiento adecuado en cada caso. Valoración por Cirugía General y/o UCI en caso necesario. 21. VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico o presenta episodios repetidos; cuando hay un absceso, una fístula, obstrucción o perforación libre o cuando hay dudas diagnósticas. Se contactará con Cirujano General de guardia y se individualizará la actitud a seguir. 19

22. SEGUIMIENTO AL ALTA Tras la resolución del proceso agudo, se remitirá al paciente a Consultas Externas de Cirugía General para realizar las pruebas diagnósticas pertinentes. La cita se dará por escrito en el informe de alta. 20

23. BIBLIOGRAFÍA 1.García-Domingo M.I., Muñoz-Duyos A. Diverticulitis. En: Infecciones Quirúrgicas. Guía Clínica de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Ediciones ARAN SL; 2006. p.226-236. 2.Alonso Gonçalves S., Sitges-Serra A. Pautas de antibioticoterapia en la infección intrabdominal. En: Infecciones Quirúrgicas. Guía Clínica de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Ediciones ARAN SL; 2006. p;281-294. 3.Soria Monge A., Jiménez Jaén. Enfermedad diverticular del colon. En: Asociación Española de Gastroenterología. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. En: http://www.aegastro.es/ (Ultima consulta enero 2010) 4.Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Peritonitis. En: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos. (Ultima consulta 7 de mayo 2010) 5.Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Abscesos intraabdominales. En: http:// www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos. (Ultima consulta 7 de mayo 2010) 6.Danny O. Jacobs, M.D., M.P.H. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66. 7.Guirao X., Arias J., Badía J.Mª, García-Rodríguez J.A., Mensa J., Álvarez-Lerma F., et al. Consenso: Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intrabdominales. Rev Esp Quimioter 2009; 22(3):151-172. 8.Barberán J., Mensa J., Fariñas C., Llinares P., Olaechea P., Palomar M., et al. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a antibióticos betalactámicos. Rev Esp Quimioter 2008;21(1):60-82 9. En: Mensa J, Gatell J.M., García-Sánchez J.E., Letang E., López-Suñé E. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 19 ed. Barcelona: Escofer Zamora SL; 2009. p. 498-500. 21

10. N. Gilbert D, C. Moellering R, M. Eliopoulos G, A. Sande M. Guía Sanford de terapéutica antimicrobiana 2009. Edición 39ª. León:AWWE; 2010 22