Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA Fecha: Estimado/a Bienvenido al Programa de medicina diagnóstica y preventiva de Mount Sinai. Usted tiene cita con el/la Dr(a) el día (fecha) a las (hora). Si por alguna razón usted no puede asistir a esta cita, por favor háganoslo saber tan pronto como sea posible. Nuestra oficina está ubicada en Fifth Avenue con 100 th Street, con entrada por la calle. Por favor, háganos llegar lo siguiente antes de su visita: (1) Los registros médicos que usted piense que sean relevantes, incluso los reportes de cualquier prueba que se haya realizado en el año pasado. (2) El cuestionario adjunto, completado a su mejor habilidad (3) Una lista de preguntas específicas que le gustaría que el médico le respondiera Atentamente, El programa de medicina diagnóstica y preventiva Fifth Avenue con 100 th Street Nueva York, NY 10029 Teléfono (212) 241-8000 Fax (212) 831-2195 1
INFORMACIÓN DEL PACIENTE A. Médico: Fecha de visita: Complete lo siguiente: Nombre del paciente (si se escribió incorrectamente): Dirección: Teléfono: Durante el día ( ) Durante la noche ( ) Número de seguro social: Lugar de nacimiento: Número de unidad Mount Sinai (si está disponible): Está empleado? Sí No Jubilado? Sí No Ocupación: A quién deberíamos contactar en cuanto a citas y otros asuntos? A mí mismo: Otra persona: Estado civil: Casado/a Soltero/a Divorciado/a Viudo/a Ha firmado un documento de instrucciones anticipadas para la atención médica (Advanced Healthcare Directive)? A quién podemos contactar en caso de una emergencia? Nombre: Dirección: Teléfono: Día ( ) Noche ( ) Relación con usted: B. Escriba los nombres y números de teléfono de otras personas involucradas en su atención médica: Médico Especialidad Dirección Teléfono Recibe el reporte C. Está usted actualmente bajo el cuidado de un médico por alguna dolencia o lesión? Sí No Por qué ha programado una cita con el médico hoy, y cuáles son sus expectativas? D. Está tomando medicamentos con prescripción? Sí No (en caso negativoen caso negativo, pase a la siguiente pregunta) 2
Tenga lo siguiente disponible en su próxima visita. Nombre del medicamento Dosis Frecuencia Efectos secundarios? E. Está tomando medicamentos sin prescripción? Sí No( en caso negativo, pase a la próxima pregunta). Nombre del medicamento Dosis Frecuencia Efectos secundarios? F. Está tomando vitaminas, medicamentos homeopáticos, o suplementos a base de hierbas? Sí No (en caso negativo, pase a la siguiente pregunta) Nombre del suplemento Dosis Frecuencia Efectos secundarios? G. Alguna vez ha tenido una reacción adversa a cualquier medicamento o suplemento? Sí No No estoy Nombre del medicamento / suplemento Reacción H. Es alérgico a otras sustancias? Sí No No estoy (en caso negativo, pasa a la siguiente sección) Nombre del medicamento / suplemento Reacción I. Generales/sistémicos: Cuál es su peso actual? libras Cuál es su estatura actual? Cuál fue su peso más bajo en los últimos 5 años? libras Cuál fue su peso más alto en los últimos 5 años? libras Ha aumentado de peso recientemente sin explicación? Sí No Ha tenido pérdida de peso recientemente sin explicación? Sí No Cuántas horas duerme en promedio en la noche? horas Se siente cansado frecuentemente? Sí No 3
Le cuesta dormir? Sí No En caso afirmativo, por favor explique: Ha tenido fiebre, sudor nocturno o escalofríos recientemente? Sí No Usa un cinturón de seguridad regularmente? Sí No ANTECEDENTES MÉDICOS No brinde información de urgencia en este formulario. Si necesita asesoría médica, o no está seguro del tipo de atención que necesita, por favor llame al 1-800-MD-SINAI A. Ha tenido alguna enfermedad o cirugía mayor? Sí No Enfermedad Año Lugar de tratamiento B. Estilo de vida a.) Alguna vez ha fumado cigarrillos? Sí Durante cuántos años ha fumado? Cuántos paquetes al día? No Si dejó de fumar, en qué año lo dejó? Ha usado tabaco en otras formas (pipa, cigarros, masticable)? Sí No Está usted expuesto a humo de segunda mano? Sí No b.) Toma bebidas alcohólicas? Sí No Cuántas bebidas al día? Está preocupado o a alguien que está preocupado sobre cuánto bebe? Bebe café o té? Sí No Cuáles son sus hobbies? Tiene mascotas o animales? Sí No Ha vivido en el extranjero? Sí No Usted o su familia han experimentado cambios en la vida o estrés psicológico inusual recientemente? Sí No C. Dieta y Nutrición a. Defina su dieta actual, describiendo desayuno, almuerzo y cena típicos: b. Tiene intolerancia a alguna comida en particular (lactosa, gluten, etc.)? D. Ejercicio a.) Practica ejercicio regularmente? Sí No b.) Qué tipo de ejercicio y qué tan frecuentemente? 4
c.) Conoce algún motivo de salud que lo limite a participar en actividades físicas? Sí No No estoy Explique: E. Antecedentes médicos familiares Viviente Fallecido Edad Enfermedades mayores / Causa de muerte Madre Padre Abuela materna Abuelo materno Abuela paterna Abuelo paterno Hermanas, hermanos (especifique) Tía, Tíos (especifique) Hijos (especifique) F. Ha recibido las siguientes vacunas? Vacuna contra la neumonía Año: Prueba cutánea de tuberculina (TB) Difteria/Tétano Año: Hepatitis A (serie de 2 vacunas) Año: Influenza ( gripe ) Año: BCG (para prevenir TB) Año: Sarampión/Paperas/Rubéola Año: Hepatitis B (serie de 3 vacunas) Año: Año: Ha viajado recientemente o tiene planes de viajar en el futuro inmediato? G. Alguna vez ha tenido o dado positivo para: Varicela Tuberculosis VIH Hepatitis Tipo: Enfermedades venéreas (transmitidas sexualmente): Especifique: H. Otros exámenes: Fecha Resultado Radiografía de tórax: Nivel de colesterol: Nivel de triglicéridos: Otros datos de lípidos: 5
Colonoscopía: Mamografía: Citología vaginal: Densitometría ósea: REVISIÓN DE SÍNTOMAS A. ENDOCRINOS / GLANDULARES Siente calor o frío todo el tiempo? Sí No No estoy Problemas de tiroides o bocio Sí No No estoy Diabetes Sí No No estoy Sed excesiva Sí No No estoy Hipertiroidismo Sí No No estoy Hiperparatiroidismo Sí No No estoy Deficiencia de testosterona Sí No No estoy Síndrome de Cushing Sí No No estoy Tratamiento con: esteroides (prednisona, etc.) Sí No No estoy Enfermedad intestinal, malabsorción Sí No No estoy Enfermedad de Gaucher Sí No No estoy B. DERMATOLÓGICOS / PIEL Problemas en la piel o sarpullido Sí No No estoy Enrojecimiento Sí No No estoy Cambios en pelo/uñas Sí No No estoy C. OTORRINOLARINGOLÓGICOS Dolores de cabeza o migrañas Sí No No estoy Problemas en los ojos o de visión Sí No No estoy Usa anteojos o lentes de contacto En caso afirmativo, cuándo fue la última vez que cambió la prescripción de sus lentes? Ha tenido LASIK o alguna otra cirugía correctiva? Sí No No estoy Ha tenido alguna otra cirugía en los ojos? Sí No No estoy Ha tenido cataratas o cirugía para corregirlas? Sí No No estoy 6
Ha tenido glaucoma? Sí No No estoy Congestión nasal o sinusitis? Sí No No estoy Problemas del oído o de audición Sí No No estoy Problemas dentales Sí No No estoy Prótesis dental, puentes, dentaduras postizas Sí No No estoy Problemas gingivales (encías) o sangrado Sí No No estoy Problemas en la articulación temporomandibular (TMJ) Sí No No estoy Dolor de garganta Sí No No estoy Goteo retronasal o secreciones Sí No No estoy Ganglios linfáticos inflamados Sí No No estoy D. SENOS Una masa o cáncer de mama Sí No No estoy Dolor, sensibilidad o secreciones Sí No No estoy E. RESPIRATORIOS / PULMONES Tos Sí No No estoy Sibilancias o dificultad para respirar Sí No No estoy Ronquidos Sí No No estoy seguro/ Tuberculosis o neumonía Sí No No estoy Sangre en el esputo Sí No No estoy F. CARDIOVASCULARES Dolor en el pecho u opresión Sí No No estoy Palpitaciones (latidos irregulares) Sí No No estoy Piernas o pies hinchados Sí No No estoy Hipertensión (presión alta) Sí No No estoy Hiperlipidemias (colesterol, etc.) Sí No No estoy Ataque de corazón, angina Sí No No estoy Soplo en el corazón Sí No No estoy Fiebre reumática Sí No No estoy Claudicación o dolor en las piernas al caminar Sí No No estoy Coágulos de sangre o flebitis Sí No No estoy 7
Venas várices Sí No No estoy G. ABDOMINALES / DIGESTIVOS Dolor abdominal Sí No No estoy Nauseas o vómitos Sí No No estoy Distensión, gas o indigestión Sí No No estoy Ardor estomacal Sí No No estoy Úlceras Sí No No estoy Dificultad para tragar Sí No No estoy Ictericia Sí No No estoy Enfermedad del hígado Sí No No estoy Problemas con la vesícula biliar Sí No No estoy Pancreatitis Sí No No estoy Cambio en los hábitos intestinales Sí No No estoy Heces de color negro o con sangre Sí No No estoy Cáncer o pólipos en el colon Sí No No estoy Hemorroides Sí No No estoy H. GENITALES / URINARIOS Problemas urinarios (dolor o frecuencia)sí No No estoy Sangre en la orina Sí No No estoy Cálculos en los riñones Sí No No estoy Infecciones urinarias Sí No No estoy Disfunción sexual Sí No No estoy Usa anticonceptivos Sí No No estoy I. MUSCULOESQUELÉTICOS Dolores o rigidez de las articulaciones o músculos que limitan la movilidad Sí No No estoy Inflamación, 8
enrojecimiento o deformidad de las articulaciones Sí No No estoy Dolor de espalda Sí No No estoy Fracturas Sí No No estoy Implantes de placas, clavos o tornillos Sí No No estoy Osteoporosis Sí No No estoy J. NEUROLÓGICOS Entumecimiento o debilidad muscular Sí No No estoy Pérdida temporal de visión, habla o fuerza Sí No No estoy Pérdida de conocimiento (desmayos) Sí No No estoy Mareo o aturdimiento Sí No No estoy Alteraciones de la memoria o confusión Sí No No estoy Dificultad para concentrarse Sí No No estoy Accidente cerebrovascular Sí No No estoy Ataques de pánico Sí No No estoy Epilepsia o convulsiones Sí No No estoy K. PARA HOMBRES Problemas con la próstata Sí No No estoy Dolor o una masa en el escroto o testículos Sí No No estoy Alteración de la libido (deseo sexual) Sí No No estoy Dificultad con la eyaculación Sí No No estoy Secreciones del pene Sí No No estoy Otros exámenes : Examen de la próstata: Fecha Resultado 9
Nivel de antígeno prostático específico (APE): L. PARA MUJERES Podría estar embarazada? Sí No No estoy Todavía tiene periodos menstruales? Sí No No estoy A qué edad tuvo su primera menstruación? Número de embarazos Número de nacidos vivos Abortos involuntarios Si ya no le llega la menstruación: A qué edad se le suspendió? Experimenta sofocos? Sí No No estoy Experimenta sequedad vaginal? Sí No No estoy Ha tenido algún sangrado desde la menopausia? Sí No No estoy Si todavía le llega la menstruación: Qué tan frecuentemente ocurre? Cuántos días dura? Cuándo comenzó su último periodo? Le dan cólicos intensos? Sí No No estoy Experimenta síndrome premenstrual (SPM)/mal humor? Sí No No estoy Presenta manchado /sangrados entre períodos? Sí No No estoy Tiene flujo vaginal? Sí No No estoy Ha tomado pastillas anticonceptivas? Sí No No estoy Ha tenido un resultado de citología anormal? Sí No No estoy Se realiza autoexámenes de senos? Sí No No estoy Otros exámenes : Fecha Resultado 10
Mamografía Citología vaginal: Densitometría ósea: Toma medicamentos para la osteoporosis? Fecha en que comenzó Resultado Estrógenos Fosamax Evista Miacalcin Actonel Calcio Vitamina D Hemos cubierto todo? Anote cualquier otra información sobre su salud que le gustaría discutir con el médico o que este conociera: 11