Beneficios Médicos Local 710 Chicago, IL
Red Voluntaria Dental Illinois Indiana 2
Deducción del Salario mensual por el Seguro 3
Deducibles 2014 2015 2016 2017 2018 Nuevos deducibles revisados Single/Family $0/$0 $0/$0 $0/$0 $0/$0 $100/$200 Los deducibles original propuesto Single/Family $50/$100 $100/$200 $150/$300 $200/$400 $200/$400 NO deducibles in 2015, 2016, or 2017! 4
Beneficios Médicos UPS COMPANY PLAN Visitas a Oficinas Médicas $10 copago $10 copago Exámen Físico de Rutina $10 copago $10 copago Cuidado a Niño Sano $10 copago $10 copago Obstetríay Ginecología de Rutina $10 copago $10 copago Mamograma de Rutina 100% 100% Cuarto de Emergencias 100% accidente o de Admisión a Hospital; por una enfermedad es 80%; y el 100% después de el máximo copago anual. 100% 5
Cuarto de Emergencias UPS COMPANY PLAN Cuarto de Emergencias Accidente 100% 100% Cuarto de Emergencias Admision 100% 100% Cuarto de Emergencias Enferma Urgent Care 80%; y el 100% después de el máximo copago anual. 100% Urgent Care Center $10 copago $10 copago 6
Beneficios Médicos Precio de Admisión a Hospital $0 UPS COMPANY PLAN Serviciosa PacientesInternados 100% 100% ServiciosPacientesAmbulatorios 100% 100% Quiropractura Diagnóstico/Rayos X/Laboratorio Ambulatorio 80%, $1,000 maximo 80% inicial; 100% después de que se cumpla el máximo copago anual, o 100% a través de Quest Diagnostics y US Imaging $10 co pay, $40 maximo por visitas, $1,000 maximo 100% 7
List as of 11/14/2014 Medical Imaging Center, LTD Hoffman Estates, IL 60169 MRI of Arlington Heights Rolling Meadows, IL 60008 Bright Light Radiology Elk Grove Village, IL 60007 Midwest Advanced Radiology Des Plaines, IL 60016 Stand Up MRI of Deerfield Deerfield, IL 60015 Premier Open MRI of McHenry Algonquin, IL 60102 Libertyville Imaging Associates Libertyville, IL 60048 Bloomingdale Open MRI LLC Bloomingdale, IL 60108 Midwest Open MRI Elmhurst Elmhurst, IL 60126 Midwest Imaging Melrose Park, IL 60160 Advanced Medical Imaging Chicago, IL 60602 MRI River North Chicago, IL 60654 Streeterville Open MRI LLC Chicago, IL 60611 Advantage MRI Logan Square Chicago, IL 60639 Advantage MRI Mayfair Chicago, IL 60641 Hawthorne Works Imaging Cicero, IL 60804 Advantage MRI Oak Park Oak Park, IL 60302 Skan Nat Radiology Services Bedford Park, IL 60638 Midwest Open MRI Riverside Riverside, IL 60546 Quest Chicago, IL Quest Crystal Lake PSC Quest Schaumburg PSC Quest Oak Park PSC Quest Buffalo Grove PSC Quest Gurnee PSC Quest Hoffman Estates PSC Quest McHenry PSC Quest Lake Zurich PSC Quest Hinsdale PSC Quest Park Ridge PSC Quest Western Ave PSC Quest The Glen PSC Quest Lindenhurst PSC Quest Vernon Hills East PSC Quest St. Charles Main St PSC Quest Barrington Pepper PSC Quest Halsted PSC Quest Glendale Hts PSC Quest Evanston St. Francis PSC Quest Bloomingdale PSC Quest Crystal Lake PSC Quest Lombard North PSC Quest Oak Park PSC Quest Skokie PSC Quest Gurnee PSC Quest Lake Bluff PSC Quest McHenry PSC Quest Wheaton PSC Quest Hinsdale PSC Quest Peterson PSC Quest Western Ave PSC Quest Parkway Plaza PSC Quest Lindenhurst PSC Quest Elgin/Fletcher PSC Quest St. Charles PSC Quest Lombard PSC Quest Halsted PSC Quest Evanston St. Francis PSC 8
64,000 farmaciasen Caremark Walmart is excluded from the network. 9
Prescription Benefits Rx Network Por Menor Por Orden de Correo Mandatorias Genéricas Mandatorias por Orden de Correo (Maintenance Prescriptions Only) Caremark $5 copago $0 copago Si la droga genérica esta disponible, el miembro debe tomar la droga genérica o será responsable de la diferencia en el costo ElmiembrotienelaalternativadeusarlafarmaciaCVSo órdenar por correo a Caremark. Si se suple la receta a través de una farmacia que no sea CVS la cobertura se reducirá al 50% después de haberse suplido la receta por segunda vez. 10
Máximo Copago Anual Persona Familia $1,000 $2,000 capped Current $1,000 $1,000 por persona no cap 11
Dental Vision Copago Copago Servicios Basicos/Preventivos$0 100% Covered Exámen de Vista de Rutina $10 Servicios Mayores 20% 80% Covered Lentes $0 Ortodoncía Child 50% No lifetime maximum Monturas $0 100% Covered to allowance Límite de por anual None Usted puede ver a cualquier dentista Lentes de Contacto Beneficios Máximos $0 100% Covered to allowance Una vez cada 12 meses 12
EyeMed provides national network of over 65,000 vision providers. 13
www.myteamcare.org Si tiene una pregunta 800 323 5000 14