Cefalea UNIDAD DE NEUROLOGÍA HOSPITAL DR. SÓTERO DEL RÍO La cefalea es un motivo muy frecuente de consulta y en nuestra realidad un síntoma habitualmente asociado a una depresión enmascarada o a un trastorno por somatización. Muy rara vez es síntoma de una enfermedad neurológica grave, incluso en un Servicio de Urgencia sólo cerca del 5% de los pacientes que consultan por cefalea tienen una patología neurológica grave. Por tanto es importante tener en cuenta la presencia de síntomas psiquiátricos asociados. También es esencial reconocer la cefalea correspondiente a una patología neurológica subyacente. Las características clínicas de la cefalea no tienen el mismo valor, es así como: La intensidad de la cefalea no es proporcional a la gravedad del cuadro. Las cefaleas más intensas suelen ser la migraña y un tumor cerebral en tanto, puede producir cefalea sólo moderada. La ubicación puede ser de utilidad en algunos tipos muy específicos de cefalea como la arteritis de la arteria temporal o el cluster. En general no es un síntoma muy útil para distinguir entre una cefalea benigna o una por patología grave. El antecedente realmente útil en la anamnesis es, el perfil temporal de la cefalea. Por lo que la hipótesis diagnóstica se inicia del análisis de este síntoma. La cefalea por Hipertensión Endocraneana es habitualmente: Matinal, despierta al paciente en la madrugada Se asocia con nauseas Es progresivo El examen neurológico se altera posteriormente, con la evolución del cuadro. El edema de papila toma al menos 1 semana en aparecer.
El síntoma clave es la Cefalea Matinal DIAGNOSTICO DE CEFALEA AGUDA Y SUBAGUDA (Minutos a días de evolución) Investigar: Presencia de fiebre o signos de enfermedad sistémica (Arteritis temporal, infección sistémica como fiebre tifoidea, crisis hipertensiva, etc.) En ausencia de lo anterior, los diagnósticos más frecuentes son cefalea vascular, cefalea mixta (vascular-tensional) o cefalea por abuso de antijaquecosos. En estos casos el paciente no debe ser derivado al Neurólogo sino tratado en el Centro de Salud.
*En este caso específico puede no haber alteración al TAC cerebral. Po lo que a este grupo de pacientes debe realizarse una Resonancia Nuclear Magnética Cerebral, examen que no está disponible en el Sistema de Salud Público. ** Raro que no se pesquise con TAC Cerebral con contraste. En este subgrupo de pacientes se plantea según la presentación del cuadro clínico, la realización de RNM, examen que no está disponible en el Sistema de Salud Público. DIAGNOSTICO DE CEFALEA CRÓNICA (semanas a meses) PAUTAS DE MANEJO DE LA CEFALEA EN EL CENTRO DE SALUD PRIMARIO Las cefaleas más frecuentes son de tipo tensional, migraña o mixtas. No olvidar nunca incluir en el interrogatorio sobre síntomas de índole depresivo o ansioso. Examen Neurológico dirigido a cefalea: Se examina detalladamente Conciencia Fondo de ojo Presencia de paresias Marcha Signos meníngeos
CEFALEA VASCULAR AGUDA Por definición son episodios aislados de cefalea intensa, hemi u hólocranea, a veces catameniales, otras sin gatillo conocido. Se asocian a, nauseas o vómitos e interfieren con la actividad habitual. Pueden preceder al dolor fenómenos oculares como fotopsias, hemianopsias o ceguera transitoria. Tratamiento: Al inicio del episodio doloroso se debe indicar medicamentos antijaquecoso (cafeína + egotamina + paracetamol) o metamizol. Si hay nauseas importantes, agregar antiemético-antivertiginoso (Torecan) oral, destacar que las nauseas son parte de la jaqueca. En la teoría hay que ingerir el medicamento antijaquecoso una vez que haya cedido la hemianopsia, fotopsias o la ceguera. Dosis máxima semanal de antijaquecosos: 1-2 comprimidos, también hay antijaquecosos en supositorios. Si la cefalea no cede con estos fármacos, puede recurrirse a supositorios antiespasmódicos o analgésicos, también a antiinflamatorios no esteroides y esteroides (betametasona) E.V. Una nueva generación de antijaquecosos son los derivados de los Triptanes. Son incompatibles con la Ergotamina en 24 horas, su potencia es muy superior así como su precio. Pueden ingerirse con el cuadro ya instalado y aun así tener efecto. (Imigran, Naramig, Maxalt: 1 al día). El 80% de las cefaleas vasculares obedecen a estas medidas simples No hay fundamento para prohibir ciertas comidas o alcohol, estos son factores individuales y generalmente identificados por el paciente. CEFALEA VASCULAR CRÓNICA Si las crisis jaquecosas se presentan muy seguidas, ya no cumplen con la definición original y debe indagarse por factores gatillantes, tales como: Síndrome depresivo asociado, Trastorno de personalidad o abuso de antijaquecosos que generan jaquecas. Tratamiento: El tratamiento de la cefalea crónica es diferente al tratamiento del cuadro agudo, ya que suelen haber factores agregados, dependiendo del caso, se elige el mejor tratamiento. Hay numerosos fármacos que se utilizan en este cuadro: Antidepresivos: Amitripilina 50 mgrs/noche de inicio gradual Fluoxetina 1 comprimido en la mañana
Vasodilatador Cerebral: Flunarizina 5mgrs en la noche Beta-bloqueadores: Propranolol hasta aprox. 200 mgrs. Se deben usar por un par de meses, con lo que suele volver la migraña a su frecuencia habitual. Es importante destacar al paciente que no existe curación de la migraña, que siempre requerirá medicamentos y que su uso indiscriminado gatilla más jaquecas. La cefalea vascular crónica es la clásica asociación con cefalea tensional, en la que hay distintos tipos de dolor (puntadas, opresivo como cintillo apretado u holocraneo opresivo asociado a cefalea con características vasculares). CEFALEA TENSIONAL Su tratamiento dependerá del factor gatillante. Debe derivarse a salud mental si el cuadro lo amerita. Los Antidepresivos Triciclicos (Amitriptilina, Fluoxetina y otros) suelen tener buen efecto, siempre y cuando no se trate de un cuadro psiquiátrico como los trastornos por somatización. Estos requieren otro enfoque, ya que los fármacos no resuelven el problema. Si la cefalea no se resuelve, se debe derivar al paciente a salud mental. Es muy frecuente que los jaquecosos abusen de los antijaquecosos, generando un aumento de las crisis. En estos casos se deben suspender todos los analgésicos, con lo que disminuye rápidamente la cefalea, que en estos casos es casi permanente. El medicamento de 1º elección en Cefalea Tensional o Migraña rebelde es la Amitriptilina 25mgrs en dosis no superiores a los 50 mgrs en la noche. Debe iniciarse paulatinamente por la somnolencia que produce. Su uso esta contraindicado en casos de arritmias, glaucoma y síndrome Prostático también produce sequedad de boca y constipación. La Fluoxetina es bien tolerada, su perfil de efectos colaterales es menor, pero interfiere con la función sexual. Derivar en caso que exista alteración al examen neurológico. CONDUCTAS DE DERIVACIÓN 1. Derivar al paciente con cefalea de inicio reciente que lo despierte en la madrugada y que presente dudas al examen neurológico
2. Derivar al paciente al Servicio de Urgencia si presenta cefalea de inicio muy agudo, con signos meníngeos y/ compromiso de conciencia 3. No derivar cefaleas vasculares ni tensionales si el examen neurológico es normal. Sólo derivar si luego de un tratamiento adecuado y con buena adherencia no hay los resultados esperados 4. No generar la expectativa de que se realizará un TAC cerebral al ser derivado, ya que habitualmente no esta indicado y genera desconfianza en el paciente, dejar ese criterio al neurólogo.