SITUACIÓN CLÍNICA TERMINAL EN URGENCIAS 1.- Consideraciones generales José Esteban Salgado. Departamento de Oncología Médica La definición de paciente en situación clínica terminal, según la SECPAL, incluye las condiciones: a) presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable; b) falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico; c) presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales o cambiantes; d) gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico y e) pronóstico de vida inferior a 6 meses. La certeza del diagnóstico de la fase terminal es muy importante para evitar tratar a un paciente curable como terminal o viceversa. 2.- Motivos de consulta de un paciente en situación terminal en Urgencias Algunos de los motivos de consulta más frecuentes son: a) Aparición de síntomas nuevos, en ocasiones de gran relevancia clínica(disnea aguda, hemorragias, convulsiones, etc),.en otras ocasiones síntomas menos importantes pero que pueden descompensar el ambiente de los cuidadores por desconocer su significado o por acontecer en momentos de difícil acceso al equipo terapéutico (fines de semana, días de fiesta) b) Claudicación familiar o de los cuidadores. c) Situación agónica. d) Mal control de síntomas conocidos. e) Falta de recurso sociales. 3.- Procedimientos diagnósticos Dado que el objetivo fundamental de la medicina paliativa es obtener el confort del paciente y su familia, los procedimientos diagnósticos en el área de urgencias serán los imprescindibles, sin recurrir a procedimientos diagnósticos sofisticados e innecesarios 4.- Normas generales de atención al paciente paliativo y sus familias 1.- Estar informados de la fase terapéutica en que se encuentra el paciente, sin darla por supuesta 2.- Una explicación adecuada o un ingreso de pocos días puede solucionar muchos problemas 3.- Ser comprensivos con el hecho de que la familia puede estar cansada. Saber escuchar. La comunicación exige tiempo y espacio adecuado (evitar hablar en los pasillos) 4.- Si el paciente llega en situación agónica, derivarlo lo antes posible a hospitalización. El paciente debería de estar acompañado y el servicio de Urgencias no es el lugar adecuado para ello. Si esto no fuera posible, ubicar al paciente en una habitación con intimidad razonable y pasar a la familia. Cuando se haga el traslado, contactar con el equipo responsable de cuidados paliativos del hospital, o durante la guardia, con el médico responsable que lo recibe haciendo constar la situación del enfermo y familia. Procurar asistencia espiritual si se solicita.
.- Pautas de actuación ante síntomas frecuentes A.- SÍNTOMAS DIGESTIVOS 1.- Estreñimiento: por inactividad, deshidratación, debilidad o uso de opiáceos Laxantes: o Duphalac solución: 1-2 cucharadas c/8 horas o Mezclas de laxantes detergentes (-10 cc parafina), osmóticos (-10 cc de lactulosa - Duphalac -) y purgantes (-10 gotas de picosulfato sódico -Evacuol ), o bien un supositorio de Dulcolaxo y 10 gotas de Evacuol En estreñimientos de más de 3 días, enema de limpieza de 20-1000cc junto con 1-2 ampollas de Micralax y 10 cc Duphalac 2.- Diarrea: por desajuste en el uso de laxantes o fármacos Descartar impactación fecal. Loperamida (Fortasec ) comp de 2mg: 2-4 mg tras cada deposición y dieta astringente (maximo 8 mg/d). 3.- Nauseas y vómitos: de etiología diversa Causa Retraso vaciamiento gástrico Obstrucción intestinal Uremia Hipercalcemia Hipertensión endocraneal Ansiedad Metoclopramida Hioscina Haloperidol Sueros y bifosfonatos Dexametasona Apoyo emocional y ansiolíticos Fármaco Dosis Via administración Presentación Metoclopramida 10 mg/6-8 horas Sol: 1ml= 1 mg (Primperan ) Subcutánea (no Comp 10 mg Haloperidol (Haloperidol ) Clorpromacina (Largactil ) Ondansetron (Zofran ) Dexametasona (Fortecortin ) Lorazepam (Orfidal ) mezclar) 1-2 mg/6-8 horas 2-0 mg/d y aumento progresivo (maximo 300mg/d) 8-32 mg/d en 2 tomas Subcutánea Lingual Subcutánea 2-24 mg/d Subcutánea 1-2 mg/d Sublingual Amp 10 mg 10 gotas = 1 mg Comp 10 mg Amp mg Gotas Comp 2-100 mg Amp 2 mg Comp 4-8 mg Liotabs 4-8 mg Amp 4-8 mg Amp 4-40 mg Comp 1 mg Comp 1 mg
B.- SINTOMAS RESPIRATORIOS 1.- Disnea: de causa multifactorial. El tratamiento consiste en: Oxígeno Morfina: disminuye la sensación disneica. La dosis inicial es de mg/4 horas, aumentando un 0% hasta obtener respuesta; si ya se tomaba previamente, aumentar la dosis un 0%. Ansiolíticos (Diazepam -Valium -): disminuye la sensación disneica, -10 mg/8-12 horas. Corticoides (Dexametasona -Fortecortin -): beneficiosos en caso de estridor laríngeo, tumor endobronquial o linfangitis carcinomatosa, 6-8 mg iv/6-8 horas Toracocentesis: en caso de derrame pleural 2.- Tos: produce debilidad e impide el descanso. Puede ser: seca (no productiva): codeína (Codeisan ) 30-60 mg/4h; dihidrocodeina (Contugesic ), morfina liberación lenta (MST continus ) 10 mg/12h; humidificar ambiente. húmeda (productiva): humidificar ambiente, enseñar a toser, Flumil oral; Escopolamina 0,3-0,6 mg sc/4 horas para secar las secrecciones. Evitar aspiración orofaríngea 3.- Hipo: por distensión gástrica, infección, irritación frénica o diafragmática. causal Clorpromacina (Largactil ) actúa suprimiendo el reflejo del hipo, 10-2 mg/6-8h 4.- Estertores: producidos por oscilaciones de las secrecciones con los movimientos respiratorios Postura decúbito lateral/semiprono N-butilbromuro de hioscina (Buscapina ) 10-20 mg iv o sc/4-6 horas o Escopolamina 0, mg sc/4 horas C.- SINTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS 1.- Insomnio: utilizar hipnóticos de acción rápida y sostenída como Flunitrazepam (Rohipnol ) a dosis de 1-2 mg nocturnos 2.- Agitación y delirio: el primer paso es investigar la causa (retención urinaria, impactación fecal, problemas metabólicos, infecciones, abstinencia o excesiva dosis de opioides En casos de alucinaciones, neurolépticos incisivos (Haloperidol ) oral o sc (-20 mg) según dosis previa; puede repetirse a los 30-60 minutos dando el doble de dosis Neurolépticos sedativos si es necesario cierta sedación, clorpromacina (Largactil ) 2-0 mg Midazolam (Dormicum ) via sc en infusión también es eficaz 3.- Sedación excesiva: descartar causas metabólicas y revisar medicación (opiodes, neurolépticos, benzodiazepinas) D.- DOLOR Ver capítulo correspondiente al tratamiento del dolor.
6.- Síndromes URGENTES en medicina paliativa Pese a los esfuerzos para el control continuo de síntomas en cuidados paliativos, existen situaciones inesperadas con gran impacto en el paciente y sus familiares. Generalmente, estas situaciones son debidas al crecimiento tumoral o por metástasis a distancia. A.- HIPERCALCEMIA Definido por elevación de las cifras séricas de calcio por encima de 10,8 mg/dl. Se asocia a cáncer avanzado de próstata, riñón, mama, pulmón y mieloma. Clínicamente, ante un aumento moderado se produce letargia, fatiga, debilidad, anorexia y estreñimiento. Si la elevación es importante se producen además náuseas, vómitos, parálisis intestinal, estado confusional, arritmias y convulsiones Discutible en ausencia de síntomas y con valores inferiores a 12 mg/dl. En estas circunstancias se puede realizar vigilancia, control de emesis y aporte hídrico oral. Si síntomas o valor de calcio superior a 13 mg/dl: 1.- Hidratación y reposición de volumen con suero fisiológico (4- litros/24h) para incrementar la excrección tubular de calcio. 2.- Diuréticos no tiazídicos una vez corregida la volemia para disminuir la reabsorción tubular de calcio (furosemida -Seguril - 40-60 mg/día) 3.-Difosfonatos, que inhiben la reabsorción osteoclástica: clodronato 300 mg iv en 1 hora durante 3- días y posteriormente oral; Pamidronato (Aredia ) 60-90 mg iv en 2 horas, Zoledronato (Zometa )4 mg iv en 1 minutos 4.- Corticoides, útiles en enfermedades hematológicas B.- SINDROME DE COMPRESION MEDULAR Principal urgencia en oncología provocada por el compromiso de la médula espinal por crecimiento del tumor primario o por metástasis vertebrales que en su progresión pueden conducir a lesiones neurológicas irreversibles. El 70% afecta a la médula dorsal, el 20% a la médula lumbar y un 10% a la médula cervical. Se manifiesta por dolor, paraplejia, alteraciones sensitivas e incontinencia de esfínteres. El método diagnóstico más adecuado es la Resonancia Nuclear Magnética : antes incluso que la realización de pruebas diagnósticas 1.- Dexametasona 20 mg iv, continuando con 6-8 mg/6 horas iv 2.- Ingreso hospitalario para completar diagnóstico y tratamiento (Laminectomia descompresiva o radioterapia paliativa con indicación urgente, según proceda). C.- OBSTRUCCION DE VIAS RESPIRATORIAS: ESTRIDOR AGUDO Generalmente causado por tumores de la esfera ORL, tumores pulmonares o por hemorragias intratraqueales. : 1.- Metilprednisolona 20-00 mg iv directos. 2.- Si situación irreversible, midazolam 20-40 mg iv/sbc pudiendo añadirse además escopolamina y morfina parenteral. D.- SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR La vena cava superior es fácilmente compresible externamente por tejido tumoral, asociandose frecuentemente una obstrucción trombótica. Las causas más frecuente son el cáncer de pulmón de células pequeñas, los linfomas y las metástasis
mediastínicas. Se caracteriza por edema de cara, cuello y región supraclavicular, congestión venosa y cianosis, ingurgitación yugular, cefalea, disnea y somnolencia. 1.- Posición incorporada 2.- Oxigenoterapia según parámetros clínicos y gasometría 3.- Corticoides (Dexametasona -Fortecortin ) 20 mg iv seguido de 4-6 mg/6 h. 4.- Diuréticos (Furosemida -Seguril ) 40-60 mg/d.- Radioterpia o quimioterapia urgente, según corresponda 6.- Sedación según situación individual E.- CRISIS CONVULSIVAS La primera crisis convulsiva produce gran impacto en la familia por lo que es importante conseguir su control lo más rápidamente posible. 1.- Diazepam (Valium ) -10 mg iv lento. Puede repetirse a los 20 minutos. 2.- Midazolam (Dormicum ) -10 mg iv/sc. Puede repetirse c/20 minutos por 3 dosis. 3.- Posteriormente se emplean anticonvulsivantes a dosis terapéuticas (difenilhidantoina, valproato, fenobarbital) F.- HEMORRAGIA MASIVA Es una de las situaciones más angustiantes, sobre todo en el domicilio. Pueden ser debidas a rotura carotídea en tumores de cabeza y cuello, desgarro arterial por úlceras malignas de ingle o axila, sangrado vaginal masivo por cáncer cérvico-uterino, hematemesis en cáncer gástrico y hemoptisis masiva en tumores pulmonares 1.- Sedación hasta conseguir desconexión/inconsciencia del paciente: Midazolam (Dormicum ) -10 mg iv, siguiendo con perfusión en caso necesario. Puede asociarse cloruro mórfico parenteral 2.- Disponer de toallas o sábanas de color oscuro para taponamiento y compresión local (disminuye impacto visual) Bibliografía 1.- Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). www. Secpal.com 2.- Doyle D, Hanks G, MacDonald N (). Oxford Texbook of Palliative Care. Ed. Oxford University Press 3.- Driver L, Bruera E (2000). The MD Anderson Palliative Care Handbook. Ed. Printing Service U. Texas Health Science Center at Houston, USA