Introducción a la fluidoterapia La fluidoterapia se indica en todo aquel paciente que llega a la consulta deshidratado o chocado. Igualmente es sumamente útil su uso durante las intervenciones quirúrgicas a fin de tener abierta constantemente una vía, además de mantener la perfusión renal durante la anestesia. Los objetivos de la fluidoterapia comprenden: 1. el tratamiento del estado de choque no cardiógeno; 2. reemplazar los líquidos perdidos y corregir los desequilibrios electrolíticos presentes; 3. cubrir las necesidades de mantenimiento diarias de líquidos y electrólitos; 4. solucionar las alteraciones ácido-básicas; y, 5. evitar nuevos problemas como resultado del tratamiento. Lo primordial es restablecer el equilibrio hidrosódico que favorezca la puesta en marcha de los mecanismos homeostáticos, en particular los renales, y romper la cascada nefasta del choque. No se considera primordial el equilibrio ácido-básico ya que, funcionando los riñones, las alcalosis se controlan mediante la corrección del equilibrio hidrosalino y las acidosis moderadas también. Ante cualquier trastorno que curse con un déficit hídrico se tiene que contestar a las siguientes preguntas: 1. qué grado de afectación o de déficit de agua sufre el animal?; 2. el animal sigue bebiendo?; 3. qué modificaciones ácido-básicas conlleva el proceso y cuáles pueden ser sus intensidades?; y, 4. qué modificaciones electrolíticas en términos absolutos, y relativos respecto al potasio, se producen? Una vez que se hayan respondido a las cuestiones anteriores, se puede decidir la vía de rehidratación a utilizar, el volumen de líquidos a administrar, la composición de la solución rehidratante, y la velocidad de infusión. VÍA DE REHIDRATACIÓN La vía de rehidratación a utilizar depende fundamentalmente del grado de deshidratación que sufre el paciente, el cual se determina básicamente mediante los signos clínicos que manifiesta, pudiendo complementarse con ciertos parámetros laboratoriales. En ciertas ocasiones es el proceso patológico el que determina la vía a utilizar. Así, en situación de choque es imprescindible utilizar la vía endovenosa, o intraósea alternativamente, mientras que en vómitos crónicos u obstrucción intestinal, aunque la deshidratación no sea muy intensa, está contraindicada la vía oral. Independientemente de la vía elegida, la temperatura de la solución rehidratante debe aproximarse lo más posible a la temperatura corporal ya que se favorece la absorción si es vía oral y se evitan accidentes cardíacos si es vía endovenosa. Como normal general, si la deshidratación es ligera o moderada, menor de un 8% PV, la rehidratación se realiza exclusivamente por vía oral, siempre que no exista emesis ni el proceso causante curse con acumulación de líquidos en tracto gastrointestinal (p.e. obstrucciones intestinales). Cuando el grado de deshidratación supera el 8% PV, se rehidrata inicialmente vía endovenosa durante 4-6 horas. En este tiempo se procura corregir la hipovolemia y el desequilibrio ácido-básico existente. Posteriormente se puede continuar vía oral o subcutánea, para mantenimiento de la hidratación, durante 48-96 horas, según los casos. La vía endovenosa también es obligatoria cuando se trata a animales chocados, y cuando se utiliza en cirugía para mantener una vía abierta. En cualquier caso es la vía de elección siempre que el paciente esté hospitalizado y vigilado. Como alternativa a la vía endovenosa en animales de pequeño tamaño o muy jóvenes o aquéllos que no tengan una vena accesible, se puede utilizar la vía intraósea. Esta vía permite un acceso rápido al sistema vascular, incluso cuando éste está colapsado, lo que es frecuente en los estados hipovolémicos. La rigidez de la estructura ósea que rodea la médula, evita el colapso vascular a este nivel, permitiendo la administración de grandes volúmenes de fluidos. En general, la utilización de la vía intraperitoneal no está recomendada en pequeños animales. Esta vía permite la rápida absorción de grandes volúmenes, aunque por esta ruta sólo se pueden infundir soluciones isotónicas, ya que las hipertónicas atraen líquidos hacia el peritoneo, provocando una disminución del volumen circulante. Con respecto al uso de la vía subcutánea, ésta se puede utilizar como sustitución de la vía oral. Se debe tener presente cuando se utiliza esta vía que los líquidos tardan en absorberse entre 4 y 6 horas si la deshidratación no es intensa, ya que en este último caso la absorción se ve enlentecida aún más por la vasoconstricción periférica [1]
existente. Generalmente se usa para terapia de mantenimiento tras haber rehidratado previamente vía endovenosa, siendo de utilidad cuando se requiere que sea el dueño quien administre los fluidos en casa, p.e. en casos crónicos. Cuando se utiliza esta vía es recomendable inyectar en distintos lugares un máximo de 10-20 ml/kg PV por punto de inyección. Por vía subcutánea sólo se pueden inyectar soluciones isotónicas y no irritantes, debiendo evitar administrar glucosa ya que atrae agua y electrólitos aumentando temporalmente el grado de deshidratación. El uso de la vía subcutánea para administrar sales de potasio es muy interesante cuando no se tiene monitorizado al animal, evitando de esta forma la vía endovenosa y el peligro de parada cardíaca. Las soluciones utilizadas deben llevar un máximo de 30-40 mmol/l KCl, para no ser irritantes. VOLUMEN DE LÍQUIDOS A ADMINISTRAR Ante pacientes deshidratados, durante las primeras 24 horas se deben administrar (1) las necesidades de mantenimiento diarias del animal (tabla 1), en el supuesto de que no beba, y (2) las pérdidas manifestadas hasta el momento, es decir el grado de deshidratación, medido por la exploración física o laboratorial del paciente. volumen (ml/kg PV y día) (% PV y día) razas caninas grandes 40 4,0 razas caninas pequeñas y gatos 60 6,0 animales jóvenes 130 13,0 Tabla 1. Necesidades diarias de mantenimiento. Siempre que se puedan medir, es deseable sumar en estas primeras 24 horas las pérdidas patológicas que se están produciendo pero, debido a la dificultad que representa el cálculo de las mismas, frecuentemente se incluyen para el día siguiente. El volumen de fluidos a administrar en pacientes en choque no es posible calcularlo en base a los signos clínicos de la deshidratación, ya que un individuo chocado no tiene porqué estar deshidratado y si lo está existen otros componentes, como la vasodilatación, que la fluidoterapia también debe compensar. REHIDRATANTES ORALES Estos productos pueden llevar en su composición una serie de sustancias: 1. Alcalinizantes frente a la acidosis: si bien el bicarbonato es rápido y eficaz, puede disminuir el ph gástrico permitiendo el crecimiento bacteriano en el mismo, lo cual lo hace indeseable; el lactato tiene varios inconvenientes que se detallan más adelante, en la terapia endovenosa; mejoran a estas dos sustancias el citrato, acetato y propionato que, además del aporte energético que representan y de ser metabolizados a bicarbonato en distintos tejidos, favorecen la absorción intestinal de agua y sodio; además el acetato y propionato son vasodilatadores y el propionato es glucogénico; los fosfatos también pueden estar incluidos en la composición ya que favorecen la corrección de una acidosis, al eliminar H + vía renal. 2. Glucosa: aparte de ser una fuente energética, aunque no aporta las necesidades energéticas mínimas de mantenimiento, y controlar la hipoglucemia, va a favorecer la absorción intestinal de agua y sodio, y la entrada de potasio en las células, corrigiendo las hipercaliemias debidas a acidosis metabólica. En procesos gastrointestinales no deben usarse otros glúcidos como la lactosa, sacarosa y maltosa por la más que probable deficiencia de enzimas, lactasa y maltasa, que provoca su no absorción y, por lo tanto, la atracción de agua al intestino y la agravación o producción de diarrea y deshidratación. 3. Glicina o alanina: estos aminoácidos también favorecen la absorción intestinal de agua y sodio, proveyendo de una fuente energética y nitrogenada suplementaria. 4. Electrólitos (sodio, potasio, cloro): son fundamentales para reponer las pérdidas de los mismos, además de que también favorecen la absorción de agua. Se debe tener siempre presente que la vía más segura de administrar el potasio es la vía oral. [2]
Un dato adicional a considerar en los rehidratantes orales es su osmolalidad. Si bien existen autores que abogan por la utilización de soluciones hiperosmóticas, otros consideran que éstas pueden favorecer una intensificación del proceso al atraer agua hacia el tracto gastrointestinal, habiendo estudios que lo demuestran. Los rehidratantes orales nunca se deben mezclar con leche y es necesario administrarlos cada 2-4 horas o, como mínimo, cada 8 horas. Aunque se ha comprobado la validez terapéutica de estas soluciones rehidratantes en numerosos estudios, pueden existir ciertos procesos gastrointestinales en los que, por existir lesiones importantes en la mucosa intestinal, no se absorban e intensifiquen el problema al atraer más agua. SOLUCIONES PARENTERALES En el mercado se dispone de gran cantidad de soluciones para su uso en fluidoterapia. Clásicamente las mismas se clasifican en soluciones cristaloides (tabla 2), cuando se componen de electrólitos y otros solutos (p.e. glucosa) que son capaces de entrar a todos los compartimientos hídricos corporales, y coloides, cuando llevan sustancias que sólo se distribuyen a nivel del espacio plasmático. Na + K + Cl - - HCO 3 glucosa Ca ++ osmolalidad (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (g/l) (mmol/l) (mosm/l) NaCl 0,9% 154-154 - - - 308 Glucosa 5% - - - - 5-252 Ringer 148 4 156 - - 3 310 Ringer lactato 130 4 109 28 [lact] - 2 272 NaCO 3 H 1,4% 167 - - 167 - - 334 NaCO 3 H 8,4% 1.000 - - 1.000 - - 2.000 KCl 14,9% - 2.000 2.000 - - - 4.000 Tabla 2. Composición de las principales soluciones cristaloides usadas en fluidoterapia. [lact]: lactato Entre las soluciones cristaloides, se pueden diferenciar las de reemplazo, aquéllas que tienen una composición electrolítica similar al líquido extracelular, y las de mantenimiento, soluciones más pobres en sodio y más ricas en potasio que las anteriores, usadas para cubrir las pérdidas diarias obligatorias de agua (respiratorias, cutáneas, fecales y urinarias). La solución de reemplazo ideal es el Ringer lactato, la cual es equivalente al plasma en sodio, potasio y cloro; igualmente lo es en bicarbonato al llevar lactato que es convertido en bicarbonato a nivel hepático. La solución salina isotónica (NaCl 0,9%) es ligeramente más rica en sodio y mucho más en cloro, respecto al líquido extracelular, no llevando potasio ni bicarbonato. Debido a su composición, si se infunden grandes volúmenes de NaCl 0,9% se provoca una hipocaliemia y acidosis metabólica por dilución. La solución de mantenimiento debe poseer unos 40-60 mmol/l de sodio y 15-30 mmol/l de potasio. Una manera sencilla de proveerse de una solución de mantenimiento es administrar una parte de Ringer lactato o de NaCl 0,9% con dos partes de glucosa 5%, añadiendo 20 mmol/l de KCl en solución final (10 ml KCl 14,9% por litro de solución final). De forma similar, se puede usar la solución de NaCl 0,3% + glucosa 3,3%, añadiendo los 20 mmol/l de KCl en solución final. Entre las soluciones cristaloides también se encuentra la solución isotónica, al 5%, de glucosa. Básicamente, la infusión de esta solución sólo es útil en aquellos casos en que se pierde agua libre, sin electrólitos (p.e. golpe de calor en perros), ya que en cuanto se consume la glucosa por el organismo, aproximadamente 30 minutos, éste no puede retener el agua, siendo excretada por los riñones; desde el punto de vista hídrico es como si se administra agua destilada. El uso de estas soluciones como fuente de energía (200 kcal/l) no tiene interés ya que nunca logran aportar las necesidades energéticas de mantenimiento, debiéndose favorecer el apetito del animal o usar soluciones nutricionales enterales o parenterales. Dentro de los cristaloides también se encuentran en el mercado soluciones hipertónicas. Estas soluciones aportan gran cantidad de solutos en un volumen reducido, infundiéndose en un pequeño tiempo, aproximadamente 5 minutos. El uso de las mismas permite aumentar la volemia rápidamente por su efecto osmótico, al atraer agua del espacio intersticial, lo que las hace de gran utilidad en el caso de choque, no siendo prácticas en animales deshidratados ya que, al atraer agua de otros espacios corporales hacia los vasos, intensifican aún más la deshidratación. [3]
Reemplazo Ringer lactato Mantenimiento 1 parte Ringer lactato + 2 partes Glucosa 5% + 20 mmol/l KCl en solución final (10 ml KCl 14,9% por litro de solución final) Hipernatremia (a) 1 parte NaCl 0,9% + 1 parte Glucosa 5% Alcalosis NaCl 0,9% + 20 mmol/l KCl en solución final (10 ml KCl 14,9% por litro de solución final) Acidosis leve Ringer lactato Acidosis intensa NaHCO 3 Hipocaliemia (a) corregir alcalosis (b) KCl, mejor VO o SC. Monitorizar si se infunde vía EV Hipercaliemia (a) Ringer lactato (b) NaHCO 3 (c) Glucosa ± insulina (d) Gluconato cálcico Tabla 3. Cristaloides a utilizar en diferentes situaciones clínicas. Las soluciones glucosadas hipertónicas, con concentraciones desde el 10% al 50% de glucosa, se pueden usar en el fallo renal oligúrico para provocar diuresis osmótica, además de su utilidad como fuente energética. Las soluciones coloidales que se encuentran en el mercado incluyen las compuestas por dextrano, gelatina e hidroxietilalmidón, estudiándose con más detalle en el choque. SOLUCIONES A UTILIZAR VÍA PARENTERAL Cuando se va a administrar un fluido, se debe intentar usar uno que lleve en su composición los electrólitos perdidos en el proceso patológico, y en la cantidad en que se hayan deplecionado del organismo. Para ello, siempre que sea posible se debe realizar una analítica plasmática que incluya la valoración de los principales electrólitos (sodio, potasio y cloro) y del estado ácido-básico, al objeto de poder determinar con exactitud la composición de los fluidos a administrar. No es menos cierto que hoy en día aún es frecuente la imposibilidad de disponer de estos datos cuando se va a instaurar la fluidoterapia al paciente. En estas circunstancias la realización de una buena anamnesis y exploración del animal puede proporcionar la información imprescindible para escoger la composición de los fluidos a utilizar. Así, un perro con vómitos crónicos tiene pérdidas de sodio, cloro y potasio. Respecto del estado ácido-básico, puede acompañarse de alcalosis metabólica en el caso de existir obstrucción pilórica, pero en su defecto normalmente existe poca variación del equilibrio ácido-básico o incluso tiende hacia la acidosis metabólica. En general, cuando existe un proceso de deshidratación que cursa con modificaciones ligeras de los equilibrios electrolítico y ácido-básico, se debe usar Ringer lactato, si bien éste puede ser reemplazado por un suero salino isotónico. En modificaciones ligeras de ambos equilibrios y funcionando los riñones, la diferencia electrolítica del NaCl 0,9% respecto del plasma es compensada adecuadamente por el sistema renal, tras rehidratar al paciente. En deshidrataciones hipertónicas (p.e. jadeos en perros, diabetes insípida), con natremias superiores a 170-180 mmol/l, se infunden soluciones pobres en sodio; una manera fácil de conseguir este tipo de soluciones es mezclando a partes iguales NaCl 0,9% y glucosa 5%. En general estas soluciones se deben infundir lentamente ya que una velocidad elevada provoca edema cerebral. Esto es debido a que durante la fase de hipernatremia el cerebro se protege de la misma mediante la síntesis de osmoles idiogénicos, evitando así la deshidratación celular. Si se disminuye la natremia rápidamente con el uso de soluciones pobres en sodio, puede producirse un movimiento de agua hacia donde existen más osmoles, en el interior de las células, causando el edema. Por lo tanto, la natremia se debe disminuir durante 6-12 horas vigilando los valores plasmáticos constantemente. Las modificaciones ácido-básicas van a exigir la utilización de otras soluciones, bien alcalinizantes o acidificantes. En los casos de acidosis metabólica se necesita añadir bicarbonato o precursores del mismo, disponiendo de: 1. bicarbonato, que es el soluto de elección; las soluciones de bicarbonato se pueden mezclar con soluciones glucosadas isotónicas o salinas hipotónicas, pero nunca con soluciones que lleven calcio (p.e. Ringer lactato) ya que puede precipitar, al mezclar el bicarbonato con el calcio, ni con NaCl 0,9% por el exceso de sodio de la solución resultante; y, 2. lactato, que tiene un inconveniente importante, ya que se transforma en bicarbonato a nivel hepático, no siendo el hígado completamente funcional en estados intensos de deshidratación y en choque. [4]
Cuando se va a administrar bicarbonato vía endovenosa, se deben calcular las necesidades, en base al déficit existente, por lo que es preciso medir los niveles de bicarbonato plasmático. El cálculo del NaHCO 3 a infundir se realiza mediante la fórmula: NaHCO 3 (mmol) = déficit HCO - 3 plasmático (mmol/l) 0,3 PV (kg) La constante 0,3 se usa en base a que el espacio extracelular, donde se distribuyen los cristaloides, ocupa un 30% del peso vivo. La infusión rápida de bicarbonato sódico conlleva varios riesgos. Por un lado, puede provocar hiperosmolalidad plasmática por el sodio. Por otro, el bicarbonato aumenta la pco 2, al no poderse eliminar suficientemente vía pulmonar cuando la velocidad de infusión es elevada. El CO 2 difunde rápidamente, provocando acidosis en el líquido cefalorraquídeo y hemorragias craneales, además de deprimir la función cardíaca. Finalmente, también puede aparecer tetania hipocalcémica ya que parte del calcio plasmático iónico se mueve a la fracción unida a proteínas plasmáticas, provocando una hipocalcemia funcional, aunque los niveles plasmáticos de calcio no disminuyen. En general, se considera que las acidosis según sean leves, moderadas o intensas llevan un déficit de bicarbonato de 5, 10 y 15 mmol/l. Empíricamente se puede administrar 1-2 mmol/kg PV NaHCO 3 en unos 15 minutos, lo que equivale a un déficit de 3,3-6,6 mmol/l. En caso de alcalosis, normalmente acompañada de hipocloremia e hipocaliemia, se trata con soluciones cloruradas, siendo más efectivo el NH 4 Cl que el NaCl, y éstos preferibles al KCl por el riesgo de provocar hipercaliemia y parada cardíaca. Generalmente se utilizan combinaciones de las soluciones anteriores, bien comercializadas, o preparadas como por ejemplo NaCl 0,9% al que se añade KCl a una concentración final de 20-30 mmol/l. La utilización de NH 4 Cl se restringe a animales sin afectación hepática ya que se debe transformar en urea a nivel hepático, liberando Cl - e H +. Cuando se produce depleción de electrólitos, éstos se deben reponer igualmente. En el caso del sodio y cloro no suele haber problema por estar presentes en casi todas las soluciones usadas. El caso particular del potasio es el más problemático ya que un exceso en su administración endovenosa lleva a un fallo cardíaco. Siempre que es posible se administra vía oral o, en su defecto, subcutánea para evitar complicaciones. Vía oral se administran 1-3 mmol/kg PV y día (75-225 mg/kg PV KCl), encapsulada por ser irritante, no debiendo tener vómitos el animal. Vía subcutánea el KCl se inyecta diluido en solución Ringer o Ringer lactato a concentración de 20-30 mmol/l KCl en solución final. Antes de entrar a comentar el manejo de las alteraciones de la caliemia vía endovenosa, es imprescindible recordar que los desequilibrios ácido-básicos están íntimamente relacionados con cambios en los niveles del potasio plasmático. Así, en las acidosis metabólicas no debidas a ácidos orgánicos suele incrementarse el potasio plasmático al salir del espacio intracelular y, viceversa, en las alcalosis tiende a disminuir la caliemia, al entrar el potasio en la células. Por ello, en las alteraciones moderadas de la caliemia unidas a un desequilibrio ácidobásico es preferible corregir primero la alteración ácido-básica, y ver cómo ser comporta la caliemia. Salvo en hipocaliemias muy intensas, en caso de utilizar la vía endovenosa nunca se deben sobrepasar los 3 mmol/kg PV y día, ni los 0,5 mmol/kg PV y hora; en hipocaliemias leves una velocidad adecuada son 0,125 mmol/kg PV y hora. La máxima concentración recomendada de KCl para infusión endovenosa es 40 mmol/l KCl, aunque puede superarse si el caso lo requiere (tabla 4). En el supuesto de infundir sales de potasio a velocidades cercanas a la máxima recomendada, se debe monitorizar constantemente al animal mediante electrocardiografía. Según sea la intensidad de la hipocaliemia se debe administrar más o menos potasio (tabla 4), valorando la caliemia cada 4-6 horas. Una solución con 20 mmol/l KCl se consigue diluyendo 10 ml KCl 14,9% en 1 l de solución sin K + Velocidad adecuada (0,125 mmol/kg y hora) = 0,125 (20/1.000) = 6,25 ml/kg PV y hora Velocidad máxima (0,5 mmol/kg y hora) = 0,5 (20/1.000) = 25 ml/kg PV y hora Máximo diario (3 mmol/kg) = 3 (20/1.000) = 150 ml/kg PV y día Como ya se ha comentado, en el caso de hipocaliemias por alcalosis, corrigiendo la alcalosis puede ser suficiente para elevar la caliemia. En todo caso, antes de administrar potasio, se debe corregir siempre una acidosis metabólica y debe existir una adecuada funcionalidad renal. [5]
Hipocaliemia caliemia cantidad total KCl en solución final (mmol/l) (mmol/kg PV y día) (mmol/l) leve 3,0-3,7 1-3 20-30 moderada 2,5-3,0 4-6 30-40 intensa <2,5 7-9 40-60 Tabla 4. Para compensar hipercaliemias (tabla 3) leves (6,5-8,0 mmol/l) se pueden utilizar soluciones alcalinizantes pobres en potasio (p.e. Ringer lactato) que favorecen la entrada de potasio a las células y su excreción urinaria. Si existe una hipercaliemia peligrosa (8,0-9,5 mmol/l) se puede utilizar NaHCO 3 endovenoso (2-3 mmol/kg PV en 30 minutos) si va acompañada de acidosis, o soluciones glucosadas ya que al entrar la glucosa a la célula introduce consigo potasio, disminuyendo su concentración extracelular, no debiendo nunca usar ambos métodos conjuntamente. Así, se puede inyectar vía endovenosa 2,5-5,0 ml/kg PV de glucosa al 20%, la cual tarda alrededor de una hora en hacer efecto. Algunos autores usan una combinación de glucosa e insulina, inyectando endovenosamente 0,5 U/kg PV de insulina cristalina, infundiendo 2 g glucosa (10 ml glucosa 20%) por U insulina. Se debe medir la glucemia cada hora y la caliemia cada 2-3 horas, pasando a controlar la caliemia con Ringer lactato cuando se consigan valores plasmáticos de 7,5-8,0 mmol/l. En las hipercaliemias muy peligrosas (>9,5-10,0 mmol/l) se usa inmediatamente gluconato cálcico al 10% vía endovenosa lenta (0,5-1,0 ml/kg en 10-15 minutos) debido a que antagoniza la cardiotoxicidad. En España solo se dispone de cloruro cálcico al 10%, en cuyo caso la dosis equipotente sería 0,15-0,25 ml/kg. VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA La velocidad de infusión depende principalmente de la intensidad de la deshidratación, de la rapidez en que los líquidos se están perdiendo y del estado general del paciente. Se puede hablar de velocidades de infusión en choque, en deshidrataciones muy graves o graves, y de la velocidad de mantenimiento. La máxima velocidad "segura", cuando no existe cardiopatía ni fallo renal oligúrico, es proporcional al volumen sanguíneo de cada especie animal. Así, en perros se calcula que se pueden infundir hasta 90 ml/kg PV y hora, y 55 ml/kg PV y hora en gatos. Estas velocidades son las que se usan en situaciones de choque. Posteriormente, se disminuye a velocidades de 20-30 ml/kg PV y hora, bajando a 10 ml/kg PV y hora cuando existe producción de orina. Ante un caso grave de deshidratación, la velocidad inicial es de 50 ml/kg PV y hora, y de 15-30 ml/kg PV y hora en casos menos graves. Cuando el paciente ya ha sido ha rehidratado se ajusta a una velocidad de mantenimiento, de 2 ml/kg PV y hora, aunque en estas circunstancias usualmente se realiza un control de la hidratación vía oral o subcutánea, ya que el equipo humano necesario para vigilar al animal cateterizado no suele estar disponible. En el caso de deshidrataciones leves o moderadas se puede iniciar introduciendo la mitad del volumen diario calculado en 4-8 horas a 2-3 veces la velocidad de mantenimiento, seguido de la otra mitad en 16-20 horas a 1,5-2 veces la velocidad de mantenimiento. Posteriormente se ajusta a velocidad de mantenimiento, 2 ml/kg PV y hora. Como norma general se reemplaza el déficit calculado en 4-8 horas, administrando el de mantenimiento el resto del tiempo. Para calcular la velocidad de infusión se requiere conocer la velocidad del gotero utilizado, tendiendo en cuenta que sólo se encuentran goteros usados en medicina humana. Los goteros de adultos dan 10 ó 20 gotas/ml, mientras los pediátricos dan 60 gotas/ml. Para calcular la velocidad en gotas/minuto se divide la velocidad deseada (ml/hora) entre 6, 3 ó 1 (gotero de 10, 20 y 60 gotas/ml respectivamente). Se desea infundir a 30 ml/kg PV y hora, a un perro de 15 kg PV con deshidratación intensa = 450 ml/h Con un gotero de 10 gotas/ml = 450 6 = 75 gotas/minuto Se desea infundir a 10 ml/kg PV y hora, a un gato de 2 kg PV con deshidratación leve = 20 ml/h Con un gotero de 60 gotas/ml = 20 1 = 20 gotas/minuto [6]
VALORACIÓN DE LA RESPUESTA A LA FLUIDOTERAPIA Uno de los puntos más importantes a considerar cuando se trata una deshidratación es comprobar la eficacia del tratamiento. Aparte de las consideraciones clínicas de la evolución del estado del paciente, la elasticidad de la piel, etc., los datos más objetivos a mensurar son la variación del peso del animal, del valor hematocrito y, en menor medida, de las proteínas plasmáticas. El peso se puede medir 1-2 veces al día, aumentando el mismo proporcionalmente a la consecución de la rehidratación, salvo cuando se acumulan líquidos en el tercer espacio, circunstancia en la que aumenta el peso pero no se consigue incrementar la volemia. Es preciso controlar, y anotar cada 4 horas, el volumen que se está infundiendo, así como se debe medir el hematocrito y las proteínas plasmáticas cada 24 horas. Cuando se infunden volúmenes importantes de cristaloides se debe vigilar que no se provoque una hemodilución intensa evitando, en pequeños animales, que el hematocrito baje de un 12-15% y la proteinemia de 30-40 g/l. La caliemia se debe controlar cada 48-72 horas por su posible dilución. La valoración de la diuresis quizás sea el dato más representativo de todos los que se pueden estudiar. Así, un animal severamente deshidratado debe recuperar la diuresis en 30-60 minutos para considerar que la fluidoterapia está siendo eficaz. En pequeños animales se considera normal la producción de 1-2 ml/kg PV y hora, de orina. En el caso de que la fluidoterapia no consiga resolver la oliguria, se debe reconsiderar el volumen de infusión calculado, pudiendo aumentar la cantidad de líquidos a administrar en un 0,5%, respecto al peso vivo del paciente. Si aún así no se consigue regular la producción de orina, hay que replantearse la conveniencia de seguir infundiendo fluidos, ya que existe riesgo de producir edema pulmonar. Otro parámetro que se utiliza con menor frecuencia, debido a su mayor dificultad de valoración, para controlar la fluidoterapia es la medición de la presión venosa central, mediante la introducción de un catéter vía yugular, hasta la aurícula derecha. Este parámetro es el que mejor informa de la capacidad del sistema circulatorio para aceptar los fluidos administrados. La presión venosa central normal es de 0-5 cm H 2 O, aumentando bruscamente, a valores superiores a 10-12 cm H 2 O, cuando el sistema circulatorio se sobrecarga, debiendo detener inmediatamente la infusión de líquidos porque se va a inducir la aparición de edema pulmonar. Si el incremento de la presión venosa central, durante la infusión de líquidos, es lento, ubicándose entre 5-10 cm H 2 O, se va reduciendo la velocidad de infusión. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA Siempre que exista un adecuado funcionamiento renal y cardíaco, el margen de error que se permite en el tratamiento con fluidos es muy amplio. De cualquier manera, cuando se utilizan soluciones endovenosas se deben vigilar las principales complicaciones de las mismas. Cuando la velocidad de infusión es excesiva puede aparecer disnea por edema pulmonar, con estertores húmedos, tos, rinorrea serosa, prolapso de ojos, vómitos y diarrea. Si aparecen signos de tetania significa que se ha administrado un exceso de bases. Además, como ya se ha comentado anteriormente, la infusión excesivamente rápida de soluciones bicarbonatadas, de fluidos ricos en potasio o de líquidos hipotónicos provoca, según cada caso, alteraciones cerebrales o cardíacas. Finalmente, cuando se utiliza la vía endovenosa, principalmente si se cateteriza al paciente mucho tiempo, existe el riesgo de producir endocarditis bacterianas, tromboflebitis y tromboembolia. [7]