Terapia en TLP Joaquim Soler, Phd Hospital de día de TLP Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona, Spain
Evidencia Empírica en TLP Terapia Dialéctica Conductual 10 ECs TDC Entrenamiento en Habilidades 1 ECs Terapia de Mentalización 2 ECs Terapia Focalizada en la Transferencia 2 ECs Terapia Centrada en Esquemas 2 Ecs TCE- Grupal 1 Ecs STEPPS 2 Ecs Terapia Cognitivo Conductual 3 Ecs Terapia Centrada en el Cliente 2 ECs Terapia Interpersonal 3 ECs Grupo de Regulación Emocional 1 ECs Terapia Conductual Manualizada 2 ECs Terapia Interpersonal 3 ECs Terapia Dinámica Deconstructiva 1 ECs Psicoeducación 1 ECs 28 ECA 1804 pacientes con TLP
ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP X X
ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP X X X X X
FACTORES COMUNES EN LES TERAPIAS Estructura y especificidad Factores no específicos - Fortaleza de la relación terapèutica - Empatia - Solució de Problemes Cualquier intervención estructurada y específicamente diseñada para el TLP parece ser útil, sean cuales sean sus bases teóricas. Gabbard 2007
21 Años 1993
Autor Sujetos N/Edad media / % mujeres Duración / Segui. Trata. Resultados Linehan et al. (1991) 47 / 27 / 100 12 meses / a 12 meses TDC / TH En TDC: Mejorías en conducta parasuicida, menos días de hospitalización y mayor retención. Las mejorías se mantienen en el seguimiento.
Evidencia Empírica en TLP Total de estudios en TDC Evidencia empírica suficiente TDC ( y TDC-S) en TLP TDC vs TAU Carter 2010; Koons 2001, Linehan 1991; 1999; 2002; 2006, McMain 2009; Pasieczny 2011; Soler 2009; Turner 2000, Van den Bosch 2005. 11 Estudios C. > 570 pacientes con TLP Suicidio / Parasuicidio Hospitalización Drop out Riesgo médico Visitas a Urgencias Rabia Comportamiento suicida Parasuicidio Psicopato. asociada Ansiedad Salud mental general efecto amplio efecto muy amplio efecto moderado efecto muy amplio efecto muy amplio de moder. a amplio
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (Reorganización de criterios TLP) 1- Desregulación Emocional: 2- Desregulación Interpersonal: 3- Desregulación del Self : 4- Desregulación Conductual: 5- Desregulación Cognitiva: -Labilidad, oscilaciones anímicas -Irritabilidad -Relaciones caóticas -Temor al abandono -Problemas de identidad -Sentimientos de vacío -Impulsividad -Conducta parasuicida -Ideación paranoide -Respuesta disociativa
AREAS PROBLEMA DESREGULACIÓN INTERPERSONAL DESREGULACIÓN DEL SELF DESREGULACIÓN EMOCIONAL DESREGULACIÓN CONDUCTUAL DESREGULACIÓN COGNITVA
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC Terapia de Conducta + Zen + Dialéctica = TDC
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC Terapia de Conducta: El Modelado, el Condic. Operate y el Condic. Clásico son fundamentales en la comprensión y modificación de las conductas en el TLP. Zen: La tolerancia al sufrimiento, el pensamiento no evaluativo y la focalización en el momento presente fomentan una actitud de aceptación de una realidad en ocasiones dolorosa. Dialéctica: Estilo de dialogo persuasivo y visón especifica de la realidad que evita la extrema polarización de las creencias y acciones.
TEORÍA BIOSOCIAL Según la TDC, el núcleo del trastorno es una disregulación emocional debida a la conjunción de disposiciones biológicas y contexto ambiental La desregulación emocional es el producto de: Vulnerabilidad Emocional (origen biológico) (Carrasco 2007;Arntz 2000;VanElst 2003,)tc.) + Modulación Emocional (origen ambiental) (Cheavens 2005?? )
DISREGULACIÓN EMOCIONAL VULNERABILIDAD EMOCIONAL Alta sensibilidad A Alta reactividad A T Lento retorno a la línea base A T T
DISREGULACIÓN EMOCIONAL VULNERABILIDAD EMOCIONAL Alta sensibilidad Alta reactividad Antipsicóticos típicos, atípicos Antidepresivos ADT, ISRS, IMAOS Eutimizantes Anticonvulsivantes Lento retorno a la línea base Ansiolíticos
DISREGULACIÓN EMOCIONAL MODULACIÓN EMOCIONAL Experimentar emociones sin disociarse o escalarlas Reducir el arousal fisiológico Reorientar la atención lejos del estímulo Aprendizaje de Habilidades Inhibir acciones estado-de-ánimo dependientes Organizar la acción hacia a una meta externa
MODOS DE TERAPIA 1 - Terapia Individual 2 - Terapia Grupal 3 - Llamadas Telefónicas 4 - Grupo de Consulta
MODOS DE TERAPIA 1 - Terapia Individual 2 - Terapia Grupal 3 - Llamadas Telefónicas 4 - Grupo de Consulta
Estímulo Disregulación Emocional Exposición Evitación / Escapada Bloqueo de ctas. estado de ánimo dependientes Habilidades de regulación emocional Conducta Problema Alivio Inmediato Control de contingencias
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP CAMBIO SOLUCIÓN DE PROBLEMAS (Terapia Conductual) Presión en la consecución de objetivos Estrés / Arousal No se procesa nueva información Frecuentemente invalidante Fácilmente se pierde al paciente
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP ACEPTACIÓN VALIDACIÓN (Terapias centradas en el Cliente) Baja presión en la consecución de objetivos Buena relación terapéutica No se procesa nueva información No soluciona sus problemas
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP CAMBIO Dialéctico ACEPTACIÓN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP CAMBIO Dialéctico ACEPTACIÓN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN Dirigidos a modificar específicamente la conducta problema. Responden a las siguientes cuestiones: Dispone de las habilidades, sabe cómo hacerlo? No ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES CONDUCTUALES Las conductas inefectivas son reforzadas? Sí MANEJO DE CONTINGENCIAS Hay conductas efectivas inhibidas por temores o culpa? Sí EXPOSICIÓN Hay C. adaptativas inhibidas por creencias erróneas? Sí MODIFICACIÓN COGNITIVA
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP CAMBIO Dialéctico ACEPTACIÓN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN - Validación: Se comunica al paciente de una forma no ambigua que su conducta tiene sentido. Niveles de Validación: 1. Escuchar al paciente con interés. 2. Reflejar, parafrasear, resumir. 3. Lectura de pensamiento no expresado 4. Validar la experiencia del paciente en términos de experiencias pasadas. 5. Validar la experiencia del paciente en términos de presente y de funcionamiento normal 6. Genuidad radical con los pacientes
Modos de Intervención en TDC 1 - Terapia Individual 2 - Terapia Grupal 3 - Llamadas Telefónicas 4 - Grupo de Consulta
AREAS PROBLEMA DISREGULACIÓN INTERPERSONAL DISREGULACIÓN DEL SELF DISREGULACIÓN EMOCIONAL DISREGULACIÓN CONDUCTUAL DISREGULACIÓN COGNITVA
Los Módulos y los Problemas a Resolver Dis. Interpersonal MODULO DE EFECTIVIDAD INTERPERSONAL Dis. del Self MODULO DE MINDFULNESS Dis. Emocional MODULO REGULACIÓN EMOCIONAL Dis. Conductual MODULO DE TOLERANCIA AL DOLOR Dis. Cognitiva MODULO DE MINDFULNESS
MODULOS DE ENTRENAMIENTO 1- MINDFULNESS 2- TOLERANCIA AL DOLOR 3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL Entrenamiento en control de la atención Habilidades de tolerancia al sufrimiento Entrenamiento en asertividad 4- REGULACIÓN EMOCIONAL Estrategias de disminución de la labilidad afectiva
Evidencia Empírica en TLP Comprehensive psychoterapies Terapia Dialéctica Conductual 8 ECs Terapia de Mentalización 2 ECs Terapia Focalizada en la Transferencia 2 ECs Terapia Focalizada en Esquemas 2 ECs Terapia Cognitivo Conductual 3 ECs Terapia Interpersonal 3 ECs Terapia Centrada en el Cliente 2 ECs Non-Comprehensive psychoterapies TDC Entrenamiento en Habilidades 1 ECs Grupo de Regulación Emocional 1 ECs TF en Esquemas - Grupal 1 ECs Terapia Conductual Manualizada 2 ECs Terapia Interpersonal 3 ECs STEPPS 2 ECs Psicoeducación 1 ECs Terapia Dinámica Deconstructiva 1 ECs
Evidencia Empírica en TLP Trials of non-comprehensive psychotherapeutic interventions suggest large effects for several approaches and indicate that these rather short-term interventions may (at least as add-ons to long term treatments) be helpful.
DISEÑO DEL ESTUDIO Randomization Placebo + weekly DBT (n=30) Olanzapine + weekly DBT (n=30) V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 V13 V14 V15 1 month Selection Phase 3 months Experimental Phase
PRE-POST TRATAMIENTO OLZ+DBT PLB+DBT Soler et al. Am J Psychatry 2005
Percent survival Survival proportions 100 DBT SGT 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Time to drop out Logrank Test P value 0,0295 Behavior Research and Therapy.
Behavior Research and Therapy.
Behavior Research and Therapy.
El uso de la habilidades mediatiza completamente: - Conducta suicida - Depresión - Control en Rabia X 3
Dialectical Behavior Therapy for high suicide risk in borderline personality disorder: A component analysis M. Linehan,K. E. Korslund, M. S. Harned, R.J. Gallop,A. Lungu, A. D.Neacsiu, J. McDavid, K.A. Comtois, A.M. Murray-Gregory. N=99 S-DBT vs DBT-I vs DBT-ST? Todas las condiciones mejoran suicidio y autolesiones. S-DBT y DBT-ST > DBT-I en retención de pacientes en terapia S-DBT y DBT-ST > DBT-I en autolesión, depresión y ansiedad S-DBT obtiene una tendencia a ser mejor a DBT-ST en el seguimiento al año en intentos, hospitalización y visitas a urgencias.
MODULOS DE ENTRENAMIENTO 1- MINDFULNESS???? 2- TOLERANCIA AL DOLOR????? 3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL????? 4- REGULACIÓN EMOCIONAL?????
RAMA COMPARATIVA COMPARABLE 1- MINDFULNESS 2- TOLERANCIA AL DOLOR 3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL 4- REGULACIÓN EMOCIONAL
MODULOS DE ENTRENAMIENTO 1- MINDFULNESS 2- TOLERANCIA AL DOLOR 3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL 4- REGULACIÓN EMOCIONAL
DBT Mindfulness module vs DBT Interpersonal Effectiveness module on Impulsivity in patients with BPD N=64 DBT Mindfulness (n=32) RND DBT Interpersonal Effectiveness (n=32) CPT-II Laboratory measures of impulsivity Self-reported measures CPT-II Laboratory measures of impulsivity Self-reported measures 10 weeks Treatment Phase
Efectividad de los Módulos de Mindfulness vs Efectividad Interpersonal en pacientes con TLP Medidas Autoinformadas: BSL-23 (Borderline Symptom List 23) FFMQ (Five Facets Mindfulness Questionnaire) EQ (Experiences Questionnaire) DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale)
92 assessed for eligibility 64 randomized 28 excluded 19 not meeting inclusion criteria 9 Refused to participate 32 allocated to Mindfulness 19 completed intervention (40% dropout) p >.05 32 allocated to Interpersonal Effectiveness 25 completed intervention (22% dropout) 32 analyzed (ITT) 32 analyzed (ITT)
Variables clínicas y sociodemográficas I Mindfulness Interp. Effective. X 2 t p Variable (n=32) (n=32) Demographic Characteristics Gender, n, (% of females) 27 (84.4) 28 (87.5).13 --- n.s Age, Mean (SD) 31.56 (7.25) 31.72 ---.09 n.s (6.82) Education, n (%) Primary 7 (22.6) 6 (19.4) 1.77 --- n.s Secondary 13 (41.9) 18 (58.1) University 11 (35.5) 7 (22.6) Marital Status, n (%) Single 20 (62.5) 16 (50.0) 1.73 --- n.s Married/stable couple 9 (28.1) 14 (43.8) Separated/divorced 3 (9.4) 2 (6.2) Clinical Characteristics DIB-R total score, Mean (SD) 7.90 (1.04) 8.03 ---.39 n.s (1.56) BSL-23, Mean (SD) 45.87 (19.60) 49.40 (20.03) ---.71 n.s
Variables clínicas y sociodemográficas II Variable Current Axis I diagnoses, n (%) Mindfulness (n=32) Interp. Effective. (n=32) X 2 t p Any anxiety disorder 26 (81.2) 29 (90.6) 1.16 --- n.s Major depressive disorder 20 (62.5) 24 (75.0) 1.16 --- n.s Any substance abuse disorder 20 (62.5) 24 (77.4) 1.66 --- n.s Bulimia 14 (43.8) 17 (53.1).56 --- n.s Axis II diagnoses, n (%) Cluster A diagnoses 10 (37.0) 9 (30.6).32 --- n.s Other Cluster B diagnoses 7 (25.9) 10 (33.3).37 --- n.s Cluster C diagnoses 10 (37.0) 10 (33.3).08 --- n.s Pharmacological Treatment Antidepressants 25 (83.3) 17 (65.5) 2.39 --- n.s Benzodiazepines 15 (50.0) 14 (53.8).08 --- n.s Antipsychotics 13 (43.3) 11 (42.3).01 --- n.s Mood Stabilizers 5 (16.7) 2 (7.7) 1.02 --- n.s
Primary outcome BSL-23 Mindfulness Interpersonal Effectiveness Analysis/Variable Per Protocol a Pre Post Pre Post Group x time interaction M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Effect size Cohen`s d [95% CI] BSL-23 48.94 (18.04) 28.08* (19.23) 49.20 (20.42) 53.16 (17.88) 18.93 <.0001 1.32 [0.65, 1.96] Intention to Treat b BSL-23 45.87 (19.60) 33.46* (20.97) 49.40 (20.03) 52.50 (18.10) 13.05.001 0.90 [0.38, 1.41]
Primary outcome BSL-23 Mindfulness Interpersonal Effectiveness Analysis/Variable Per Protocol a Pre Post Pre Post Group x time interaction M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Effect size Cohen`s d [95% CI] BSL-23 48.94 (18.04) 28.08* (19.23) 49.20 (20.42) 53.16 (17.88) 18.93 <.0001 1.32 [0.65, 1.96] Intention to Treat b BSL-23 45.87 (19.60) 33.46* (20.97) 49.40 (20.03) 52.50 (18.10) 13.05.001 0.90 [0.38, 1.41]
Primary outcome BSL-23 Mindfulness Interpersonal Effectiveness Analysis/Variable Per Protocol a Pre Post Pre Post Group x time interaction M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Effect size Cohen`s d [95% CI] BSL-23 48.94 (18.04) 28.08* (19.23) 49.20 (20.42) 53.16 (17.88) 18.93 <.0001 1.32 [0.65, 1.96] Intention to Treat b BSL-23 45.87 (19.60) 33.46* (20.97) 49.40 (20.03) 52.50 (18.10) 13.05.001 0.90 [0.38, 1.41]
[ME1].070 Self-reported measures Mindfulness (PP) Mindfulness Interpersonal Effectiveness Analysis/ Variable Per Protocol a EQ FFMQ Pre Pre Post Group x time interaction Post M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p 22.26 (4.81) 30.42 (4.59)* 25.08 (8.60) 26.68 (7.15) 12.19.001 Effect size Cohen`s d [95% CI] 1.06 [ 1.68, 0.41] Observe 24.57 (8.03) 27.31 (5.47) 24.92 (7.08) 25.28 (6.95) 1.33 n.s Describe 20.52 (9.81) 25.73 (6.82)* 22.36 (8.02) 22.32 (7.08) 5.11.03 Act Awareness 17.57 (6.66) 20.36 (6.38) 19.20 (7.72) 20.04 (6.23) 1.04 n.s Non-Judge 16.68 (6.23) 22.31 (7.79)* 17.08 (5.88) 17.92 (7.11) 5.24.03 Non-React 13.89 (5.03) 18.78 (3.76)** 13.84 (6.29) 16.00 (4.24) 3.51 n.s
[ME1].070 Self-reported measures Mindfulness (ITT) Mindfulness Interpersonal Effectiveness Analysis/ Variable Pre Post Pre Post Group x time interaction Effect size Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Intention to Treat b EQ 22.96 (6.02) 27.81 (6.68) 24.71 (7.64) 25.96 (6.02) 6.02.017 FFMQ Observe 24.78 (6.44) 26.40 (4.75) 25.06 (6.49) 25.34 (6.38).90 n.s Describe 21.40 (8.52) 24.50 (6.70) 21.40 (8.52) 22.15 (6.86) 3.65 n.s Act Awareness 16.90 (5.57) 18.56 (5.95) 19.09 (7.14) 19.75 (5.92).58 n.s Non-Judge 16.59 (5.85) 19.93 (7.44) 16.87 (5.41) 17.53 (6.49) 3.20 n.s Non-React 14.00 (4.61) 16.90 (4.48) 13.90 (5.61) 15.59 (3.92) 1.25 n.s 0.61 [ 1.11, 0.11]
BSL-23 Pre-Post (ITT) ANOVA F (1, 31)= 13.60, p=.001.
EQ Pre-Post (ITT) ANOVA F (1, 31)= 6.14, p=.017.
Conclusions El EM es más efectivo que las EI en la sintomatología nuclear del TLP. El EM mejora más la capacidad de descentramiento que la EI en pacientes con TLP. La EI presenta una mayor retención de pacientes a la intervención en comparación al EM.