Amalia Quintanar Rioja Cuidando a la persona con Diabetes 22
Cuidando a la persona con diabetes Coordinadora editorial Raquel Salvador Román Autora Amalia Quintanar Rioja Enfermera 3
Diseño de la cubierta: Raquel Salvador Román Estilo y ortotipografía: David Ávila Poyo y Sara Díez Ortiz de Uriarte 2013 SR Consultores Grupo GlobalCESS ISBN: 978-84-940046-3-6 Depósito legal: M-8239-2013 Impreso en España Printed in Spain Impresión y encuadernación: Fragma Avda. América, 22 28028 Madrid Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. Del Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos vela por el respeto de los citados derechos. 5
2 Autoanálisis 29
INTRODUCCIÓN Los términos autoanálisis y autocontrol se usan con frecuencia de forma indistinta, incluso por los profesionales de la salud, pero son dos términos completamente diferentes. Autoanálisis es la realización por parte del propio paciente de las determinaciones analíticas. Se pueden hacer en casa o en cualquier lugar donde el paciente se encuentre. Las técnicas son sencillas y el registro consiste en la anotación de los resultados que se obtienen en el autoanálisis, es decir, fecha, hora y resultado analítico. La monitorización es el registro ordenado en un mismo documento de múltiples datos: fecha, hora, glucemia capilar preprandial, postprandial, ejercicio, medicación, presencia o no de hipoglucemia, ingesta Autocontrol es la toma de decisiones continuas relacionadas con el tratamiento en relación a los datos recogidos en la monitorización. La finalidad de estos cambios no es otra que obtener los objetivos de control establecidos y para ello se exige que el paciente esté educado en diabetes. 31
GLUCEMIA CAPILAR. TÉCNICA DE REALIZACIÓN La técnica para medir la glucemia capilar es muy sencilla. Vamos a hacer un pequeño recordatorio: Reunir el material necesario: medidor, pinchador, gasas, guantes Lavado de manos por parte del profesional y colocación de guantes. Lavado de manos del paciente secando muy bien después; de lo contrario, se diluye la muestra de sangre y el valor no será correcto. Si no procedemos así, es conveniente desechar la primera gota de sangre. Si los dedos están fríos, conviene recomendar al paciente que se lave con agua tibia; de esta manera aumentaremos el flujo sanguíneo y facilitaremos el sangrado. No es conveniente usar alcohol para limpiar las manos, ya que reseca la piel. Hay muchos dispositivos para punzar el dedo (lanzadores). Con la mayoría de ellos es posible ajustar la profundidad del pinchazo. Este se realiza en la zona lateral de la última falange, evitando el pulpejo, ya que es la zona más dolorosa. Puede utilizarse cualquier dedo, pero el pulgar y el índice tienen una vascularización más desarrollada y sangran con mayor facilidad, pero también son los dedos donde la sensación del tacto es más importante, con lo cual lo más indicado es rotar todas las zonas de punción. El dolor puede ser disminuido presionando la zona que se va a pinchar. Preparar el medidor. Escoger zona de punción. Es aconsejable utilizar microagujas introducidas en un cartucho de plástico. No deben usarse lancetas ni agujas, pues son más dolorosas. Estas microagujas son accionadas por los pinchadores, que limitan la penetración de la aguja a una profundidad de 3 mm, disminuyendo con ello la sensación dolorosa y pudiendo escoger la profundidad según los casos. 32
Si utilizamos pinchadores a los que no se les puedan cambiar los cabezales, o estos no sean individuales, podríamos estar transmitiendo enfermedades aunque utilicemos en cada paciente una microaguja diferente. Pinchar y obtener la gota de sangre. Contactar la gota de sangre con la tira reactiva. Esperar a que aparezca el resultado en pantalla y anotar. Deshacerse de la microaguja y la tira usadas depositándolas en los contenedores específicos. Recoger y almacenar adecuadamente el material. Retirada de guantes y lavado de manos. 33
CARACTERÍSTICAS DE LOS GLUCÓMETROS Existen en el mercado una amplia variedad de glucómetros. En general, son cada vez más pequeños, de menos peso, más fáciles de manejar y con diferentes diseños, lo que permite que el profesional sanitario, junto con el paciente, escojan el glucómetro más adecuado según las necesidades de cada individuo. El rango de lectura, en general, suele ir desde 10 hasta 600 mg/dl, o de 20 hasta 500 mg/dl. La muestra de sangre que requieren oscila entre 0,3 y 4 microlitros. El envasado de las tiras tiene diferentes presentaciones y puede ser en bote, blister individual o disco dispensador. La mayoría de los glucómetros tienen memoria y guardan lecturas que van desde las 10 anteriores hasta 500, según los aparatos. La diferencia que existe al medir la glucemia con un glucómetro y la glucemia medida en el laboratorio mediante un autoanalizador debe estar entre un 10 y un 15% para ser aceptable, ya que debemos recordar que la glucemia capilar es alrededor de un 10-15% menor que la plasmática. Algunos glucómetros corrigen estas diferencias, pero otros no, lo que genera una cierta confusión y explica que haya lecturas diferentes según utilicemos un glucómetro u otro. A veces también sucede que existen variaciones al medir la glucemia capilar en el mismo momento y con el mismo aparato. Lo más importante y lo que más interfiere en esto es el tamaño de la gota de sangre que se utiliza: esta suele ser tan pequeña que puede producir una variabilidad muy amplia. Además, debemos recordar siempre un buen secado de la zona; de lo contrario, la muestra sanguínea quedará diluida y los valores no serán correctos. 34
CUÁNDO DEBEN HACERSE LAS MEDICIONES? La glucemia capilar debe realizarse en diferentes momentos del día y la frecuencia dependerá del tipo de diabetes, del tipo de tratamiento, de la edad, del estilo de vida, de la presencia o no de complicaciones es decir, hay que establecer un programa con cada paciente atendiendo a sus características. Como normal general, los pacientes con DM tipo 1 son jóvenes o niños y la terapia puede ser más similar. Las mediciones se harán por la mañana en ayunas, dos horas después del desayuno, antes de la comida, merienda y cena, dos horas después de la cena y entre las 2 y las 4 de la madrugada. Esta última determinación no es necesaria todos los días, con excepción del periodo inicial y en momentos de inestabilidad metabólica, sea por el motivo que sea. En el momento del debut y en ocasiones de inestabilidad metabólica, puede ser necesaria también una determinación a las 6h de la mañana. En DM tipo 2 la generalización es prácticamente imposible porque depende de muchos factores y no hay posibilidad de establecer una norma, aunque sí nos podemos ajustar a las recomendaciones de diferentes sociedades científicas o asociaciones. En las siguientes tablas vemos algunas de estas recomendaciones para ambos tipos de DM: RECOMENCADIONES FRECUENCIA AUTOANÁLISIS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES. DM1 Terapia Determinaciones glucemia Control cetonuria Intensiva 4-7 controles/día Si glucemia > 250 mg/dl No intensiva 3-4 controles/día Si glucemia > 250 mg/dl RECOMENCADIONES FRECUENCIA AUTOANÁLISIS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES. DM2 Tipo tratamiento ADA. Controles/día Dieta 1 preprandial + 1 postprandial, 1 día/semana Hipoglucemiantes orales 1 preprandial + 1 postprandial, de 1 a 3 días/semana Insulina 7 o más a la semana (pre y postprandiales) 35
ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL AUTOANÁLISIS Aparato mal calibrado o sucio. Tiras reactivas caducadas o en mal estado. El aparato no está a temperatura ambiente. Muestra de sangre incompleta o muy pequeña. Agua o saliva en el dedo. Utilizar alcohol y no dejarlo secar (resultado más alto). No lavarse las manos. Retirar el dedo demasiado rápido. Obtener sangre de zonas cutáneas frías, cianóticas o hinchadas. 36
GLUCOSURIA. TÉCNICA DE REALIZACIÓN Toda la orina producida por los riñones se acumula en la vejiga. Esto significa que cuando se mide la glucosuria, el valor reflejará un promedio del nivel de glucosa en sangre desde la última vez que se fue a orinar. También es importante recordar que la concentración de glucosa en orina se mide como un porcentaje. La glucosuria aparece cuando la glucemia supera el llamado dintel renal para la glucosa en plasma. En situaciones de normalidad, este dintel se estima en unos 180 mg/dl, sabiendo que puede variar de unos pacientes a otros y, en algunos casos, estos valores pueden llegar incluso a ser superiores a 200 mg/dl o inferiores a 165 mg/dl. En condiciones normales no hay glucosuria. Actualmente, esta técnica no se utiliza apenas porque no da información sobre los niveles de glucemia que tiene el paciente en el momento de realizarla. El método de doble micción sobre la primera orina de la mañana es el que da una información más ajustada. La técnica es muy sencilla. Simplemente se trata de insertar una tira colorimétrica dentro de la orina, se espera un tiempo que varía según las diferentes casas comerciales (normalmente está entre 30 y 45 segundos) y la tira va cambiando de color según los niveles de glucosuria. 37
CETONURIA Y CETONEMIA La cetonuria consiste en la presencia de cuerpos cetónicos en orina. La causa más frecuente es por situaciones de insulinopenia o por un aporte insuficiente de hidratos de carbono. Las personas sanas pueden presentar cetonuria en situación de ayuno y, hasta en el 30% de las mujeres gestantes, en la primera orina de la mañana. La forma de medir la cetonuria es la misma que la de la glucosuria; la diferencia está en el color que utilizan las tiras y en el tiempo que hay que esperar para medirla. Esta técnica tiene los mismos inconvenientes que la medición de glucosuria, por lo que, aunque todavía está vigente, cada vez se utiliza menos gracias a la posibilidad, en los últimos tiempos, de medir la cetonemia. Algunos aparatos medidores de glucemia, exactamente dos de los modelos que tenemos en el territorio nacional, miden también la cetonemia. La técnica es exactamente la misma que la que utilizamos para medir la glucemia. Así, lo que debemos tener en cuenta es cambiar de tira y ver si exige el calibrado del aparato para medir cetonemia. Además, ambos aparatos tienen un sistema de alarma para medir cuerpos cetónicos, es decir, cuando el paciente alcanza una cifra de glucosa superior a 250 mg/dl, el medidor nos alerta para realizar una cetonemia. Cuándo es necesario realizar la medición de cetonemia? La medición de cetonemia se recomienda cuando hay una glucemia por encima o igual a 250 mg/dl. Los días de enfermedad intercurrente (infecciones, fiebre, vómitos...). En caso de Incumplimiento del tratamiento con insulina. Mujeres con diabetes gestacional o mujeres con DM gestantes. En los pacientes que usan como sistema de administración de insulina infusores subcutáneos continuos, porque no tienen 38
reservorio subcutáneo de insulina y en muy poco tiempo pueden entrar en cetosis si el infusor falla y no se detecta de forma precoz. Tratamiento con fármacos que puedan alterar el metabolismo de los carbohidratos. El rango de lectura de cetonemia por parte de estos medidores es entre 0,1 y 8 mmol/l y se considera < 0,5 negativa, entre 0,5 y 0,9 débilmente positiva y > 0,9 positiva. Cuanto más alto sea el valor de la misma, hay mayor riesgo de evolucionar hacia cetoacidosis. 39
MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA Como hemos podido observar a lo largo de esta unidad didactica, la cantidad de autoanálisis que realizan estos pacientes es muy elevada. Además, la glucemia tiene muchas fluctuaciones que se pierden con estos sistemas de medición. Esto nos lleva a los sistemas que utilizan dispositivos mínimamente invasivos para medir los niveles de glucosa en el líquido intersticial y que proporcionan información continua de glucosa en sangre, y algo quizás mucho más importante, la información sobre las tendencias que ayudan a identificar y prevenir hipoglucemias e hiperglucemias. Los primeros dispositivos empezaron a ser utilizados a finales de 1999 y en España se autorizó su utilización en febrero de 2001. Estos medidores daban información de manera retrospectiva, solo permitían recoger la información de la glucemia de tres días y esta quedaba grabada en el medidor y después se descargaban los datos; esto tenía grandes limitaciones, pues solo se podía utilizar a nivel profesional. Desde el año 2006 disponemos de nuevos sistemas que permiten la monitorización continua, aunque sigue sin ser a tiempo real, ya que el desfase entre la medida de la glucosa del líquido intersticial y la pantalla del receptor puede variar entre 7 y 15 minutos. Estos sistemas, habitualmente, consisten en: Un monitor pequeño que lee y muestra los valores de glucosa. Un sensor de glucosa que se implanta por vía subcutánea en el abdomen. Un transmisor para enviar la información sobre las concentraciones de glucosa entre el sensor y el monitor, bien a través de un cable o utilizando un sistema Wi-Fi. Los sensores proporcionan una lectura de glucosa en líquido intersticial cada 1-10 minutos dependiendo del dispositivo, pudiendo utilizarse de manera continua, con recambio del sensor cada 5 y 7 días. La información de glucosa en sangre está disponible para el paciente y para el profesional, y la mayoría de los dispositivos actuales disponen de diferentes alarmas para aumentar la seguridad de los pacientes. 40
Todos los dispositivos requieren una calibración rigurosa con los niveles obtenidos a través de la prueba de medición capilar, pudiendo variar entre 1 y 4 veces al día. Qué pacientes deben utilizar los medidores continuos? La guía de la American Association of Clinical Endocrinologist recomienda el uso de estos sistemas para los pacientes con DM tipo 1 cuya diabetes es inestable y para los pacientes incapaces de alcanzar un nivel de HbA1c aceptable. Además, considera estos sistemas útiles para detectar hipoglucemias nocturnas no reconocidas o hiperglucemias postprandiales. Las recomendaciones de la ADA indican que aquellas personas que tienen elevaciones de la HbA1c sin explicación posible, hipoglucemias o hiperglucemias, podrían beneficiarse del uso de este tipo de sistemas de medición, y considera esencial que las personas con diabetes reciban educación sobre cómo calibrar estos dispositivos (ADA, 2008). Por último, la actualización de la guía de DM tipo 1 del National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2009) hace dos recomendaciones sobre el uso de estos sistemas: 1. A los niños y adolescentes con DM tipo 1 que tienen problemas de hipoglucemia asintomática o no reconocida o episodios repetidos de hipo o hiperglucemia. 2. A adultos en tratamiento con insulina y que presentan problemas de hiperglucemias o hipoglucemias repetidas a la misma hora del día, o hipoglucemias no reconocidas que no responden a ajustes convencionales de insulina. 41
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