528 223.465 FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA PIEL Tratamiento del acné Helena Torras y José María Mascaró Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Barcelona. España. TRATAMIENTO DEL ACNÉ En el tratamiento del acné es primordial la buena relación entre el paciente y el médico, ya que por lo general este tratamiento va a ser largo y precisa la paciencia del paciente, los familiares y el dermatólogo. El tratamiento 1-3 se basa en corregir los factores etiológicos que favorecen su aparición, como son: regular la secreción sebácea, evitar la obstrucción del folículo y formación del comedón y disminuir la población bacteriana. El espectro clínico puede variar desde un acné comedoniano discreto facial a un acné noduloquístico grave de cara, escote y espalda. Los tratamientos pueden ser tópicos, sistémicos o quirúrgicos y escogeremos el idóneo para el tipo de lesiones que presente cada paciente. Tratamientos tópicos Están indicados en los acnés comedonianos o acnés inflamatorios moderados. Tretinoína (ácido all-transretinoico). Kligman preconizó el tratamiento del acné con tretinoína en 1969. Es el agente comedolítico más eficaz. Actúa normalizando la descamación del epitelio folicular. Favorece el drenaje de los comedones preexistentes, inhibe la formación de nuevos comedones, reduce el crecimiento de Propionibacterium acnes, con lo que disminuye la acción de sus mediadadores proinflamatorios, y potencia la penetración de otros fármacos. Por ello, la tretinoína es un fármaco eficaz para lesiones inflamatorias y no inflamatorias. La tretinoína, así como los otros retinoides (isotretinoína y adapaleno), debe aplicarse por la noche, 15 min después de lavarse la cara con jabón suave. La tretinoína es fotosensibilizante y por ello durante el tratamiento debe evitarse la exposición al sol o utilizar filtros solares exentos de grasa (oil-free). La eficacia máxima se observa a los 3-4 meses de tratamiento. Se puede utilizar al 0,025, el 0,05 y el 0,1%. Si la tretinoína produce eritema, prurito o descamación, sobre todo durante las primeras semanas, se debe disminuir la concentración y espaciar las aplicaciones. Actualmente se discute si los retinoides tópicos son teratogénicos, pero hacen falta más estudios para establecerlo con seguridad 4. Correspondencia: Dra. H. Torras. Santaló, 105. 08021 Barcelona. España. Correo electrónico: 2948jmm@comb.es Isotretinoína tópica (ácido 13-cisretinoico). Se utiliza para el tratamiento del acné al 0,05% en gel. Es comedolítica y antiinflamatoria. No inhibe la formación de sebo ni es bactericida, por lo que debería asociarse a un agente antibacteriano. Es menos irritante que la tretinoína, pero también es fotosensibilizante. Adapaleno. El adapaleno es un retinoide de tercera generación que posee actividad comedolítica y antiinflamatoria. Se formula al 0,1% en gel o crema. Reduce los comedones abiertos y cerrados y es muy activo sobre las lesiones inflamatorias. Puede producir eritema, sequedad, escozor y prurito moderados. Los efectos son apreciables a los 3 meses. Por el momento, no se han observado casos de fotosensibilidad, por lo que puede usarse durante el verano. Si bien en mujeres embarazadas el riesgo de teratogénesis es prácticamente inexistente, debe evitarse durante la gestación y durante el tratamiento hay que evitar el embarazo, pues su seguridad no está probada. Tazaroteno. El tazaroteno es un nuevo retinoide que actúa en la hiperproliferación epidérmica y en los receptores nucleares gamma. Produce irritación leve o moderada. No es teratógeno, mutágeno ni carcinogénico. No es fotosensibilizante. Peróxido de benzoilo. Es un potente bactericida que mejora las lesiones inflamatorias y no inflamatorias. Además, reduce el porcentaje de ácidos grasos libres. En un acné moderado puede usarse sólo. Se formula en crema, gel, loción y jabón, en concentraciones del 2,5, el 5, el 7,5 y el 10%. Antibióticos tópicos. La clindamicina al 1% y la eritromicina al 2 o el 3% disminuyen la población de P. acnes y tienen propiedades antiinflamatorias. La adición de cinc a la eritromicina y clindamicina potencia su eficacia terapéutica por hacerlas más antiinflamatorias. Si la mejoría inicial disminuye con el tiempo, debe pensarse que se ha desarrollado resistencia al antibiótico y debe suspenderse el tratamiento durante 1 mes. Se considera que la eritromicina no debe usarse nunca sola y que la clindamicina sola es mejor que la eritromicina. El riesgo de resistencia a la eritromicina puede reducirse utilizando un gel que contenga eritromicina al 3% y peróxido de benzoilo al 5%. También, y por el mismo motivo, se combina clindamicina al 1% y peróxido de benzoilo al 5%. Recientemente, se ha introducido otro antibiótico, el nadifloxacino al 1% en crema, indicado en el acné inflamatorio 5. Tratamientos combinados. Dado que la tretinoína aumenta la penetración de otros agentes tópicos, el uso concomitante de tretinoína con otros agentes antimicrobianos puede disminuir la queratinización, P. acnes y la inflamación 6. Se puede combinar tretinoína con clindamicina, tretinoína con eritromicina y tretinoína con peróxido de benzoilo. También se puede combinar tretinoí-
na con un gel de eritromicina al 3% y peróxido de benzoilo al 5%, que sería la aplicación tópica de elección para el acné inflamatorio. Alfahidroxiácidos. Los alfahidroxiácidos (AHA) también son eficaces como adyuvantes de lesiones inflamatorias y no inflamatorias. Evitan la oclusión del canal folicular y la formación de nuevos comedones. En el acné se utiliza el ácido glicólico al 5-15% en forma de cremas o soluciones. También se pueden hacer peelings con ácido glicólico al 70% en el acné con pocas lesiones activas y cicatrices. Ácido azelaico. El ácido azelaico al 20% en crema tiene actividad bacteriostática y bactericida contra P. acnes y S. epidermidis, así como una acción moduladora en la queratinización. Se combina con otros antibióticos para evitar resistencias. Gluconato de clorhexidina. Formulado al 4%, inhibe el crecimiento de P. acnes y disminuye las lesiones inflamatorias y no inflamatorias. Nicotinamida. La nicotinamida es un potente antiinflamatorio, sin riesgo de producir resistencias bacterianas, que se ha usado en el tratamiento del penfigoide ampolloso, la necrobiosis lipoídica y la dermatitis herpetiforme. En el acné vulgar, un gel de nicotinamida al 4% tiene una eficacia semejante a la del gel de clindamicina al 1%. Antiandrógenos tópicos Flutamida tópica. La flutamida tópica para el tratamiento del acné al 2,5% en alcohol y propilenglicol mejora las lesiones inflamatorias y no inflamatorias y sin efectos secundarios sistémicos. Localmente se puede observar eritema, descamación, escozor y prurito. Acetato de ciproterona. El acetato de ciproterona tópico en liposomas en la dosis de 20 mg/día durante 3 meses demostró ser útil con reducción del número de lesiones de acné en un estudio de Gruber 7. Cunliffe, en 1969, y Pye, en 1976, intentaron su utilización tópica, pero no encontraron el excipiente adecuado. Al parecer, los liposomas mejoran la penetración transdérmica del antiandrógeno, aunque no consiguen la eficacia del acetato de ciproterona administrado por vía oral. Otros tratamientos tópicos. Hace años, cuando no disponíamos de las más recientes terapéuticas, el acné se trataba con fórmulas magistrales a base de pasta al agua con azufre al 10-20% y otros preparados como loción de calamina con resorcina o ácido salicílico. Estas pastas actuaban como secantes y queratolíticas. Actualmente, sólo se prescriben en casos de resistencia a los antibióticos o de intolerancia al peróxido de benzoilo o los retinoides tópicos. En cuanto al uso de jabones, sólo deben aconsejarse a las personas que presentan una seborrea importante; deben ser neutros y antisépticos y no deben usarse más de 2 veces al día. Asimismo, si algún paciente desea utilizar cosméticos para disimular su afección, éstos deben sin aceites (oil free) y no comedogénicos. Tratamientos sistémicos Los tratamientos sistémicos deben emplearse cuando un acné inflamatorio de grado moderado-grave no responde al tratamiento tópico. Antibióticos por vía oral. Los antibióticos orales eficaces utilizados son la tetraciclina, eritromicina, minociclina y doxiciclina. Se emplea, asimismo, la asociación trimetoprim-sulfametoxazol. En general, disminuyen P. acnes y la proporción de ácidos grasos libres. Son bactericidas y antiinflamatorios. Como efectos secundarios, la tetraciclina puede modificar la flora intestinal, producir una candidiasis vaginal, fototoxicidad y disminución transitoria de la eficacia de los anticonceptivos orales. Debe tomarse con el estómago vacío. Los lácteos y el hierro pueden interferir en su absorción. La minociclina, que no es indispensable administrar con el estómago vacío (aunque conviene evitar su administración con derivados lácteos), es menos fototóxica que las tetraciclinas y puede producir sensación de vértigo. Excepcionalmente se han descrito efectos adversos graves. La doxiciclina es más fotosensibilizante. Trimetoprimasulfametoxazol es eficaz en el acné grave y en las foliculitis por gramnegativos. Puede producir supresión de la médula ósea y toxicodermias (excepcionalmente necrólisis tóxica epidérmica). Debe considerarse que un paciente ha desarrollado resistencia a un antibiótico cuando deja de responder a un tratamiento que antes le era favorable. Entonces se debe suprimir ese antibiótico y sustituirlo por otro. Pueden usarse durante períodos prolongados, de 4 a 6 meses. Se puede añadir tretinoína tópica a la antibioticoterapia sistémica. Esta combinación aumenta la eficacia y la respuesta es más rápida. El efecto sinérgico se basa en que un agente comedolítico favorece la penetración de un agente antimicrobiano. Tratamiento hormonal. El tratamiento hormonal estaría indicado en el acné que empeora en el período premenstrual 8, acné de aparición reciente que se inicia en la edad adulta 9, acné con lesiones inflamatorias crónicas, que no responde a los antibióticos y sobre todo en el que presenta otras manifestaciones del síndrome SAHA (seborrea, acné, hirsutismo, alopecia) 10,11. Se pueden utilizar: Estrógenos. Inhiben la producción de andrógenos ováricos y también de las glándulas suprarrenales. Por consiguiente, determinan una reducción del volumen y la producción de las glándulas sebáceas, con lo que se mejora el acné. No obstante, si se administran aisladamente las dosis necesarias para esta actividad terapéutica, producen efectos secundarios indeseables. El etinilestradiol (EE) en bajas dosis se asocia al acetato de ciproterona (AC) o bien a la drospirenona, análogo a la espironolactona, para el acné en la mujer. 529
Figura 1. Acné con empeoramiento catamenial que requirió asociación de un antiandrógeno (acetato de ciproterona). Antes y después del tratamiento. 530 Glucocorticoides. Disminuyen los andrógenos adrenales. Dosis bajas de prednisona y dexametasona inhiben los andrógenos y son antiinflamatorios. Solos o combinados con antibióticos sistémicos constituyen el tratamiento de elección del acné fulminans. Antiandrógenos. Actúan periféricamente. El más utilizado en el acné es el AC (fig. 1), pero desde hace poco contamos con la drospirenona, la propia espironolactona y la mucho menos utilizada flutamida. Se había usado la cimetidina y el ketoconazol, hoy prácticamente en desuso, por lo que no lo comentamos. La espironolactona es un derivado esteroideo antagonista de la aldosterona y un potente antiandrógeno. Inhibe la síntesis de testosterona en la suprarrenal y el ovario. Compite con los andrógenos y sus receptores hormonales y actúa directamente en el folículo sebáceo, por lo que suprime la producción de sebo. En el acné, se utiliza en una dosis de 50-200 mg/día, con lo que mejora el acné si al menos se utiliza 4 meses. El inconveniente está en sus efectos secundarios, como alteraciones menstruales, tensión mamaria, cefaleas, fatiga, vómitos e hipercalcemia; está contraindicada en el embarazo por riesgo de feminización de un feto masculino, por lo que hay que asociarlo a un ACO y, al parecer, esta asociación reduce la incidencia de efectos secundarios. No es aconsejable administrar espironolactona a pacientes con insuficiencia renal. La drospirenona es un análogo de la espironolactona y tiene propiedades antiandrogénicas y antimineralcorticoides. Se utiliza en una dosis de 3 mg de drospirenona más 0,030 mg de EE del 1.º al 21. er día del ciclo menstrual. Cada comprimido equivale a 25 mg de espironolactona y al compararlo con el AC los estudios dicen que como mínimo es igualmente eficaz. Como otros ACO puede producir transtornos menstruales, cefaleas, náuseas, leucorrea, candidiasis vaginal, aumento de peso por retención de líquidos, depresión y tromboembolias. El AC es un bloqueador de los receptores androgénicos. Se administra para el acné en combinación con EE, igual a como se usa en los ACO orales. Por lo tanto, la inhibición de la producción de sebo por el AC queda aumentada por la administración de EE, a través de la inhibición de la ovulación, con la consiguiente falta de aumento de la producción de andrógenos y progesterona ovárica. Actualmente se usa 2 mg de AC más 0,035 mg de EE, administrando el fármaco combinado desde el 1.º al 21. er día del ciclo menstrual. El tratamiento del acné debe prolongarse por un período de 12-24 meses. Tanto esta combinación como la de drospirenona más EE son idóneas para combinarlas con isotretinoína oral. En este caso, el ACO se empieza a tomar 1 mes antes de iniciar isotretinoína oral, se mantiene durante todo el tiempo que dure el tratamiento con isotretinoína y, cuando se termina, se prosigue el ACO durante 2 ciclos menstruales completos más como mínimo. La flutamida es el antiandrógeno no esteroideo más conocido y empleado. Se usa para el tratamiento del cáncer de próstata. Actúa por inhibición competitiva en los receptores androgénicos de los folículos pilosebáceos. En el acné se emplea en dosis de 250 mg 2 veces al día durante 6 meses. A menudo produce alteraciones hepáticas. En la mujer se debe asociar a ACO para evitar la feminización de un feto masculino, de ahí que su uso en el acné sea muy limitado. Isotretinoína oral. La isotretinoína oral es el tratamiento de elección para el acné noduloquístico o para los acnés inflamatorios graves en los que han fracasado otros tratamientos 12,13 (tabla I). Es el único fármaco que actúa en los 4 factores etiopatogénicos del acné vulgar. Normaliza la queratinización folicular e inhibe la secre-
TABLA I. Cuándo debe utilizarse isotretinoína? Acné noduloquístico grave Acné moderado que no responde al tratamiento convencional Estado persistente de hiperpigmentación o hipopigmentación postinflamatoria Depresión grave, dismorfofobia, etc. Seborrea intensa Acné rosácea ción sebácea. La disminución de la producción de sebo se puede observar a las 2 semanas de tratamiento. A consecuencia de ello, disminuye el crecimiento de P. acnes y su capacidad de generar mediadores proinflamatorios. La dosis adecuada para un tratamiento de acné es de 100-150 mg/kg, repartidos entre 4-6 meses (dosis total acumulada), con un riesgo de recidiva de un 25-30% aproximadamente. Este riesgo es más elevado en pacientes > 25 años que en pacientes < 25 años. Las lesiones de la cara responden mejor al tratamiento que las del tronco (figs. 2 y 3). En las mujeres se ha observado mejor respuesta que en los varones. Si se presenta recidiva, que generalmente es a los 12-24 meses, no hay inconveniente en tratar de nuevo al paciente con la misma dosis. Aproximadamente un 3% de pacientes vuelve a presentar una segunda recidiva, que debe tratarse de nuevo. Debe advertirse a los pacientes que durante las primeras semanas puede haber un empeoramiento de las lesiones, sobre todo las quísticas, y por ello no deben alarmarse. Recientemente, el grupo de Cunliffe 14 ha propuesto un tratamiento intermitente de isotretinoína, en una dosis de 0,5 mg/kg/día, 1 semana al mes, durante 6 meses consecutivos, pero el riesgo de recidiva es de un 39%. Además, debe hacerse igualmente tratamiento anticonceptivo durante todo el período. La isotretinoína oral es muy eficaz para el tratamiento del acné, pero puede producir diversos efectos secundarios. En primer lugar es teratogénica; por tanto, cuando se prescribe a mujeres, éstas deben utilizar un método anticonceptivo eficaz (anticonceptivos orales o dispositivo intrauterino) y llevar a cabo al menos un test de embarazo previo. Los ACO se empiezan a tomar 1 mes antes de iniciar la isotretinoína oral, se mantienen durante todo el tratamiento y una vez terminado ésta, se sigue el ACO durante 2 ciclos menstruales completos como mínimo. Además, la isotretinoína puede causar xerosis y sequedad de mucosas, queilitis, irritación nasal con tendencia a epistaxis, ojos secos (que se tratarán con lágrimas artificiales), disminución de la visión nocturna, fotosensibilidad (por tanto, se evitará el tratamiento durante los meses de verano), artralgias, cefaleas y, raramente, seudotumor cerebral. Las cefaleas pueden evitarse si se aumenta la dosis paulatinamente. Mientras dura el tratamiento debe practicarse mensualmente una analítica con hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, colesterol, triglicéridos y enzimas hepáticas. Si los triglicéridos aumentan por encima de 800 mg/dl o si el paciente presenta dolores abdominales, debe solicitarse amilasas y lipasas para descartar una Figura 2. Las lesiones de la cara responden habitualmente bien a los tratamientos. Antes y después de tratamiento con isotretinoína. pancreatitis. Mientras dure el tratamiento no debe abusarse del alcohol. Cabe prestar particular atención a los pacientes con tendencia a la depresión, ya que se ha descrito que la medicación puede inducirla, si bien es habitualmente el propio acné lo que suele causarla (fig. 4). Ansiolíticos. Pueden recomendarse a los pacientes que presentan un síndrome de ansiedad por sus lesiones de acné y en los que sospechamos que la ansiedad podría dar lugar a una manipulación de las lesiones. Antes de proceder a un tratamiento mediante fármacos psicotropos, conviene estudiar al paciente, ya que, como acabamos de señalar, se han descrito síndromes depresivos por la enfermedad que pueden requerir medicación más específica. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Cuando el acné es muy inflamatorio y produce dolor, se puede aconsejar la aspirina, aunque el AINE más utilizado es el ibuprofeno, con bastante buena tolerancia. Tratamiento del acné en procesos específicos Tratamiento del acné en el síndrome SAHA. En las mujeres adultas con acné que presentan otras manifestaciones del síndrome SAHA, no sólo debemos limitarnos al tratamiento sintomático del acné, sino que además debemos tratar de forma específica el tipo de SAHA que presente. Ello conllevará un tratamiento en equipo con el ginecólogo y el endocrinólogo. Si bien al- 531
Figura 3. El acné noduloquístico del tronco responde peor a los tratamientos y, si bien mejora o blanquea, suelen quedar elementos residuales y cicatrices. Antes y después del tratamiento con isotretinoína. 532 Figura 4. Por su carácter visible y desfigurativo, es frecuente que el paciente presente tendencia a la depresión y/o ansiedad. En estos casos hay que ser prudente al administrar la isotretinoína, pues se ha señalado que puede ocasionar tendencia depresiva. De hecho, es más bien atribuible al propio acné, pero en casos como el presente hay que administrarlo en dosis inicialmente bajas y precedida de antibióticos sistémicos para verificar que no produce tal efecto y evitar al tiempo la agravación paradójica a las 4-5 semanas, como ocurre en las formas muy inflamatorias. Antes y después del tratamiento con minociclina y luego isotretinoína. TABLA II. Tratamiento para el SAHA ovárico 6 meses Acetato de ciproterona 50-100 mg 5.º-15.º día del ciclo Etinilestradiol 0,035 mg 5.º-26.º día del ciclo 18 meses Acetato de ciproterona 2 mg más etinilestradiol 0,035 mg Si hay intolerancia a anticonceptivos orales: Valerato estradiol 10 mg el 5.º y 15.º día o medroxiprogesterona 10 mg del 1.º al 12.º día del ciclo gunos dermatólogos prescriben ellos mismos el tratamiento hormonal, consideramos que, una vez hecho el diagnóstico, nosotros debemos indicar el tratamiento al ginecólogo, pero que debe ser él quien controle las posibles alteraciones menstruales, la evolución de los ovarios poliquísticos si los hubiera y, juntos, el resto de los efectos secundarios que puedan aparecer. Tratamiento del SAHA (seborrea, acné, hirsutismo, alopecia). Idiopático o familiar. El tratamiento se hará de acuerdo con la gravedad de la sintomatología. Como mínimo, se necesitarán 3 meses para controlar la seborrea y el acné. Tratamiento del SAHA ovárico. En el SAHA ovárico (tabla II), además del tratamiento tópico que escojamos para el acné, se debe administrar AC en una dosis de 50-100 mg/día del 5.º al 15.º día del ciclo menstrual y 0,035 mg de EE desde el 5.º al 26.º día del ciclo menstrual, con descanso de una semana antes de comenzar la siguiente
pauta. Este tratamiento dura 6 meses y durante los 18 meses restantes se toma la combinación de AC, 2 mg, y EE, 0,035 mg. En caso de intolerancia a los ACO se puede dar valerato de estradiol, 10 mg, intramuscular, los días 5.º y 15.º del ciclo menstrual. En cambio, hay que evitar los norgestágenos y los levonorgestágenos porque tienen una baja actividad androgénica, aunque recientemente algunos estudios americanos los apoyan. Tratamiento del SAHA adrenal. En el tratamiento del SAHA adrenal (tabla III) es necesario efectuar una frenación suprarrenal con glucocorticoides y administrar antiandrógenos para evitar que la 5-alfa-dihidrotestosterona se una a las proteínas transportadoras. Los glucocorticoides reducen la síntesis de DHEA-S, androstendiona y testosterona. La dosis de prednisona es de 10 mg/día durante los primeros 2 meses, 5 mg/día durante el tercero y cuarto y 2,5 mg/día durante el quinto y sexto. Si utilizamos dexametasona, la dosis es de 0,5 mg por la noche durante los primeros 3 meses y 0,5 mg a noches alternas durante 3 meses más. Al mismo tiempo se administra 50-100 mg de AC del 5.º al 15.º día del ciclo durante los 6 meses que dura la frenación con corticoides y luego la combinación de 2 mg de AC más 0,035 mg de EE hasta completar los 18-24 meses de tratamiento según los resultados que se observen en la paciente. De todas formas, en casos de acné noduloquístico grave, hay que valorar la administración de isotretinoína, si al acabar el tratamiento aún quedan lesiones de acné que sabemos que no mejorarán con tratamiento tópico solo. Tratamiento del SAHA hiperprolactinémico. Se tratan tópicamente las lesiones de acné y se administran corticoides en dosis similares al SAHA adrenal y además se da bromocriptina en una dosis de 2,5-7,5 mg/día para normalizar los valores de prolactina en un período de 3-5 meses. Tratamiento del síndrome HAIRAN. En el síndrome HAIRAN (hiperandrogenismo, insulinorresistencia, Acantosis nigricans) el tratamiento va encaminado a reducir los valores de insulina. Es importante que la paciente pierda peso. Además, se administra metformina, tiazolidinedionas y D-quiroinositol y se intenta reducir los valores de andrógenos. También se hace un tratamiento sintomático de las lesiones de acné. Tratamiento quirúrgico del acné Extracción de comedones. Se puede hacer manualmente o con un extractor de comedones. Es importante empezar a extraer los comedones cuando ya se lleva TABLA III. Tratamiento del SAHA adrenal 6 meses Prednisona 10 mg 2 meses, 5 mg 2 meses, 2,5 mg 2 meses Dexametasona 0,5 mg 3 meses y días alternos 3 meses Acetato de ciproterona 50-100 mg 5.º-15.º día ciclo 12-18 meses Acetato de ciproterona 2 mg más etinilestradiol 0,035 mg más de 1 mes de tratamiento con un queratolítico tópico como la tretinoína o un antibacteriano como el peróxido de benzoilo. Deben extremarse las medidas higiénicas. En los comedones cerrados puede practicarse una incisión superficial con una hoja de bisturí antes de extraer su contenido o puede llevarse a cabo una fina electrocoagulación en la parte central y alta. Drenaje y extirpación quirúrgica de lesiones quísticas. El drenaje se realiza en las lesiones quísticas de larga evolución que no responden al tratamiento médico. La extirpación quirúrgica se practica en los quistes crónicos no inflamados que persisten inmodificados por el tratamiento. Inyección intralesional de corticoides. Se utiliza para tratar lesiones quísticas e inflamadas. Hay 2 posibilidades: a) acetónido de triamcinolona solo o combinado con anestésico local al 50%, y b) acetónido de triamcinolona asociado a lincomicina y enzimas proteolíticas. Con la inyección, disminuye rápidamente el dolor y en algunas ocasiones favorece el drenaje espontáneo del quiste. Crioterapia. Se puede utilizar en el tratamiento del acné quístico. Se efectúa con el spray durante 5-10 s por lesión. Sobre el quiste se forma una delgada costra que se seca y desprende en 5 a 7 días y se resuelve de forma comparable a la infiltración lesional de esteroides. Esta técnica es muy útil en el tratamiento de pacientes positivos para VIH. Láser de CO 2. Puede utilizarse la denominada laserpuntura en lugar del vaciado mecánico o la abertura por electrocoagulación, ya que deja menos cicatriz. Tratamiento de las lesiones residuales del acné Una vez que el acné está curado y no hay lesiones activas inflamatorias o no inflamatorias, muchos pacientes solicitan el tratamiento de las lesiones residuales cicatriciales, y debemos escoger el idóneo para el tipo. No es lo mismo tratar cicatrices superficiales que otras más profundas. Peelings químicos. El más utilizado para las lesiones residuales del acné es el peeling con ácido glicólico al 70%. Se hace un peeling mensual con un total de 7-8 en un año. Este tratamiento es ideal para las cicatrices más superficiales de acné, sobre todo cuando aún hay algo de seborrea. Cuando las cicatrices son algo más profundas se pueden tratar con peelings de ácido tricloroacético al 35%, pero debe conocerse muy bien su manejo, porque es difícil controlar su penetración y a veces pueden aparecer efectos secundarios, como pigmentaciones, hipopigmentaciones, cicatrices, etc. Además, requiere una fotoprotección prolongada. Para lesiones profundas solía utilizarse el peeling al fenol, pero como requiere que el paciente esté monitorizado en quirófano, actualmente se está sustituyendo por el láser resurfacing. 533
534 Dermoabrasión quirúrgica. Se utiliza para el tratamiento de las cicatrices medianas y profundas del acné y también para el tratamiento de las arrugas. Tiene por objeto eliminar las capas más superficiales de la piel para darle un aspecto más liso, terso y elástico. Hay que advertir antes que las cicatrices superficiales desaparecerán, que las medianas quedarán como las superficiales y las profundas quedarán como las medianas. Después de la dermoabrasión hay que indicar una buena fotoprotección durante 3 meses como mínimo, ya que de lo contrario puede aparecer una pigmentación difícil de resolver. Responden mejor las personas de piel clara. Laserabrasión o láser resurfacing. Por sus características, el láser que más se utiliza para el tratamiento de las cicatrices de acné es el láser de erbio-co 2, que realiza un verdadero resurfacing de la superficie cutánea. El período de cicatrización es de 10-20 días y luego hay que hacer una fotoprotección durante 3 meses. Se utiliza para el tratamiento de cicatrices medias y profundas. El aspecto definitivo se adquiere en unos meses, ya que el resurfacing favorece la generación de nuevo colágeno en las cicatrices. Si el paciente se ha tratado con isotretinoína, hay que esperar un mínimo de 6 meses antes de este procedimiento, ya que en los meses ulteriores a la medicación con frecuencia aparecen granulomas. Materiales de relleno. Se utilizan para nivelar cicatrices profundas y se requiere cierta habilidad. Los materiales por inyección intradérmica empleados son principalmente el colágeno, el ácido hialurónico y el polimetilmetacrilato. Los materiales que se usan para inyección subdérmica son el Gore-tex y la grasa autóloga. BIBLIOGRAFÍA 1. Armijo M, Galiana J, Iglesias L, Ledo A, Mascaró JM, Quintanilla E, et al. Guía del tratamiento del acné. Normas actuales para el tratamiento del acné en los 90. Barcelona: Productos Roche; 1997. 2. American guidelines of care for acne vulgaris. Committee on guidelines of care. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol. 1990;22: 676-80. 3. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne. J Am Acad Dermatol. 2003;49:S1-37. 4. Jick SS, Terris BZ, Jick H. First trimester topical tretinoin and congenital disorders. Lancet. 1993;341:1181-2. 5. Fonseca Capdevila E. Nedifloxacino en el tratamiento tópico del acné juvenil inflamatorio. Piel. 2006;21:369-70. 6. Berson DS, Shalita AR. The treatment of acne: the role of combination therapies. J Am Acad Dermatol. 1995;32:S31-41. 7. Gruber DM, Sator MO, Joura EA, Kokoschka EM, Heinze G, Huber JC. Topical cyproterone acetate treatment in women with acne. Arch Dermatol. 1998; 134:459-63. 8. Goulden V, Stables GI, Cunliffe WJ. Prevalence of facial acne in adults. J Am Acad Dermatol. 1999;41:577-80. 9. Torras H. Acné en la mujer adulta. Piel. 2006;21:343-8. 10. Orfanos CE, Adler YD, Zouboulis CC. The SAHA syndrome. Horm Res. 2000;54: 251-8. 11. Sánchez Pedreño P, Camacho F. Acné en el síndrome SAHA. Monografías de Dermatología. 1995;3:76-87. 12. Orfanos CE, Zouboulis CC. Oral retinoids in the treatment of seborrhoea and acne. Dermatology. 1998;196:140-7. 13. Cunliffe WJ, Layton AM. Oral isotretinoin: patient selection and management. J Dermatol. Treat. 1993;4: S10-5. 14. Goulden V, Clark SM, MCGeown C, Cunliffe WJ. Treatment of acne with intermittent isotretinoin. Br J Dermatol. 1997;137:106-8.