INFORME CIENTIFICO DE LA RED ESTADO DEL ARTE DE LA RESISTENCIA BACTERIANA Y LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD EN COLOMBIA.
TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN... 3 Referencias:... 4 1. RESISTENCIA BACTERIANA EN COLOMBIA... 5 Tasas de resistencia en microorganismos hospitalarios en Colombia... 6 Cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococci coagulasa negativo, Enterococcus spp.)... 6 Bacilos Gram negativos (Enterobacterias, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa)... 8 Discusión... 12 Referencias... 13 2. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD EN COLOMBIA... 16 Vigilancia epidemiológica de infecciones asociadas al cuidado de la salud en hospitales Colombianos.... 20 Vigilancia epidemiológica infecciones asociadas al cuidado de la salud en UCIs Colombianas. 21 Discusión... 23 Referencias... 24 3. INTERVENCIONES... 29 Programas de lavado de manos y restricción de uso de antibióticos.... 29 Discusión... 30 Referencias:... 31 2
INTRODUCCIÓN Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), se definen como una condición localizada o sistémica resultado de un efecto adverso ante la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas, adquirido en un ambiente hospitalario durante el curso de un tratamiento para otra condición médica 1. Esta condición se asocia a una considerable morbilidad y mortalidad, prolongación de la duración de la estadía, incremento de los costos hospitalarios y propagación de patógenos multirresistentes 1,2. Se estima que hasta 10% de los pacientes admitidos en hospitales contraen IACS, el riesgo es 2 a 20 veces de mayor en los países en desarrollo, y en especial para los recién nacidos que requieren dispositivos intravasculares. La mortalidad atribuible a ICAS para Norteamérica fue de 80 mil muertes para el año 2005, y representa hasta 44% de las muertes en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) 2. El incremento de las IACS se ha considerado un problema de salud pública, estableciendo sistemas de vigilancia y control epidemiológico de las IACS y programas de lavado, antisepsia de manos y restricción antibiótica. Estas estrategias esenciales han demostrado la disminución de las tasas de IACS y de los perfiles de resistencia bacteriana, aumento de la calidad de la atención al paciente y disminución de los costos en los hospitales 3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó en el año 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente 4,5, haciendo énfasis en algunas actividades principales; en los años 2005 y 2006, una atención limpia es una atención más segura, en los años 2007 y 2008 la cirugía segura salva vidas, en la que se incluye la importancia de la profilaxis antibiótica como un marcador de buena atención, y en los años 2008 y 2009, la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos 4,5. Colombia, a su vez, inicialmente estableció la vigilancia de los eventos adversos mediante la Resolución 1446 de 2006 y, posteriormente, en junio del 2008 publicó los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente 5,6 ; obviamente, se incluye la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud 5. A pesar de esto la importancia y los recursos que se da a estos programas son limitados e insuficientes en muchos hospitales 3. 3
Referencias: 1. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008; 36(5):309-32. 2. World Health Organization. Infecciones asociadas al cuidado de la salud. [en línea] 2009 [fecha de acceso 16 de noviembre de 2009]. URL: disponible en: http://www.who.int/patientsafety/events/07/mexico_fact%20sheet_infection.pdf 3. International Nosocomial Infection Control Consortium. La importancia de la higiene de manos. [en línea] 2009 [fecha de acceso 16 de noviembre de 2009]. URL: disponible en: http://www.inicc.org/esp/glosario3.php?id=21 4. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. [en línea] 2009 [fecha de acceso 26 de noviembre de 2009]. URL: disponible en: http://www.who.int/patientsafety/en 5. Alvarez CA. Comprometidos con el conocimiento y el control de las infecciones. Infectio 2009; 13(2): 73-75. 6. Ministerio de la Protección Social. Observatorio de Calidad de la Atención en Salud. Seguridad del Paciente. [en línea] 2009 [fecha de acceso 26 de noviembre de 2009. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/seg_paciente/default.aspx 4
1. RESISTENCIA BACTERIANA EN COLOMBIA En Colombia el estudio del problema de la resistencia a los antimicrobianos por parte de los patógenos bacterianos hospitalarios se inició en la década de los años noventa, pero solamente hasta ésta década se han llevado estudios de forma contínua. El fenómeno de la resistencia a nivel hospitalario depende en una gran proporción de las tasas locales de utilización de antimicrobianos y de las estrategias de control de infección. La mayoría de las redes establecidas en el país se han enfocado a la identificación de marcadores de resistencia hospitalaria, en algunas ocasiones con esfuerzos de control de infecciones, y con menor frecuencia a la medición del uso o consumo de antibióticos a nivel hospitalario. Por ello, en la mayoría de las ocasiones solo hay datos microbiológicos y como se muestra en la siguiente sección, algunos datos de control de infecciones. Las primeras publicaciones sobre resistencia muestran curiosamente esfuerzos locales 1, como los del Hospital de Caldas, así como el resultado de redes multicéntricas internacionales 2. La característica común es la falta de un esfuerzo sistemático y contínuo para realizar el seguimiento del problema. En la década del 2000 aparecieron reales redes de vigilancia en las principales ciudades del país. El Grupo para el Control de la Resistencia Antimicerobiana en Bogotá (GREBO) inició la vigilancia en el 2001, inicialmente lo conformaban 8 hospitales de tercer nivel, para el año 2006 hacían parte de la red más de 25 instituciones hospitalarias de segundo y tercer nivel, e incluso hospitales de fuera de Bogotá. Actualmente cuenta con más de 30 instituciones de varias regiones del país. El sistema de vigilancia se hace a través de la base de datos WHONET, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con recolección de los resultados obtenidos de los laboratorios participantes a través de métodos automatizados y manuales. Se implementó un control de calidad a través del Instituto Nacional de Salud (INS), inicialmente. La sede se encuentra en la Universidad Nacional de Colombia y opera con apoyo de la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) y varias universidades de Bogotá. Desde el 2004, asesora al Comité de Vigilancia de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, la cual incorporó la misma metodología para hacer la vigilancia a nivel de todos los prestadores en el Distrito Capital. El grupo del Centro de Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) tiene sede en Cali e inició los proyectos de investigación en esta área en el 2001. El número de hospitales participantes supera la decena y se encuentran en Bogotá, Medellín, Cali, Bucaramanga, Barranquilla y Pereira. El sistema de vigilancia también se hace a través de WHONET y ha desarrollado proyectos específicos en bacilos Gram negativos mediante la identificación de mecanismos moleculares de resistencia. La Unidad de Genética Molecular de Bacterias de la Universidad del Bosque, se ha centrado en la identificación de resistencia entre los cocos Gram positivos. Ha desarrollado varios proyectos multicéntricos en Bogotá y hospitales fuera de esta ciudad. Su campo de investigación está centrado en los mecanismos moleculares de resistencia en este grupo de microorganismos. El Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (CICIN) es un estudio multicéntrico de varias Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) en Bogotá que aportaron datos siguiendo una metodología establecida para vigilancia. Este consorcio recogió datos a partir del 2002. El grupo GERMEN, con sede en Medellín, es un grupo 5
interinstitucional que congrega 13 instituciones de salud del área del Valle de Aburrá, se dispone de información en su página web. Tasas de resistencia en microorganismos hospitalarios en Colombia Una búsqueda a través del portal PubMed de la biblioteca del Congreso de los Estados Unidos, utilizando las palabras Colombia y antibiotic resistance realizada el 31 de octubre de 2009 da 109 resultados. De éstos, 29 corresponden a estudios de vigilancia de la resistencia o reportes de brotes en el país. Sin embargo, buena parte de la información ha sido publicada parcialmente en eventos de investigación, preferencialmente los Encuentros de Investigación de la ACIN. Ello llevó a nuestro grupo a realizar una revisión sistemática de la resistencia bacteriana en el país, la cual ha sido mostrada parcialmente en el último de éstos Encuentros y en el Congreso Colombiano de Medicina Interna 3,4. En las siguientes secciones se muestran los datos más relevantes de la revisión sistemática y los datos disponibles en los estudios publicados. Cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococci coagulasa negativo, Enterococcus spp.) Nuestra revisión sistemática identificó 21 publicaciones (completas o en congresos) en las que se encontró que la tasa más alta de S. aureus resistente a meticilina (SARM) con un aumento del 28% en 1997-2000 al 61% para 2003-2006 4. En la actualidad la tasa reportada en UCI es del 61-71%. La resistencia actual para los Staphylococci coagulasa negativo (SCN) a meticilina es de 70%-80% y no muestran un claro patrón de variación con el paso de los años o entre las ciudades. E. faecium muestra una tasa general para el país de resistencia a la vancomicina del 10%, excepto en Bogotá donde incluso redes de vigilancia organizadas muestran tasas de hasta el 28%, su aparición ha sido epidémica al igual que otras especies de Enterococcus 5,6. En la tabla 1 se muestra la frecuencia de resistencia a ciertos antibióticos marcadores en cocos Gram positivos en diferentes zonas del país, incluyendo el año en que se ha realizado el estudio. De interés, se observa el cambio en el patrón clonal de SARM en Colombia. Durante la década de los noventa predominó el denominado clon Pediátrico 7, el cual fue reemplazado a finales de siglo por el clon Chileno 8 y, a mediados de esta década, inició el cambio por un clon emparentado con los clones USA 300 circulantes en los Estados Unidos 9. A diferencia de los clones previamente circulantes, el nuevo clon se caracteriza por tener susceptibilidad alta a los antibióticos diferentes a los betalactámicos, lo que permite su seguimiento fenotípico en los estudios de vigilancia 10. Los SCN han tenido una alta frecuencia debido a que son contaminantes y con alguna frecuencia es difícil determinar la diferencia entre infección o colonización o contaminación. Su tasa de resistencia ha permanecido alta frente a los betalactámicos. 6
Tabla 1. Resistencia a cocos Gram positivos seleccionados Microorganis mo Antibiótico Región Año / scenario Resistencia (%) Grupo/referencia S. aureus Meticilina País 2005-2006 38,3 Estudio de vigilancia tigeciclina 11 Armenia 2002 61 U. Quindío Bogotá 2001-2003/UCI 60,6-62,9 GREBO 12 2001-2002 52 U. del Bosque 13 2001-2005/ de la comunidad? 2,8 GREBO 10 2002-2005/UCI 65,4 CICIN 14 2003-2005 50-68 C. Palermo Medellín 2001-2002 13 CIB, varios hospitales Popayán 2001-2002 40 U. Cauca S. epidermidis Meticilina País 2005-2006 59,6 Estudio de vigilancia tigeciclina 11 Armenia 2002 52 U. Quindío Bogotá 2002/UCIN 86 15 Bogotá 2001-2003/UCI 78,3-83,1 GREBO 12 2001-2002 70 U. del Bosque 13 Meticilina Popayán 2001-2002 57 U. Cauca E. faecium Vancomicina País 2005-2006 0 Estudio de vigilancia tigeciclina 11 Bogotá 2001-2003/UCI 0-17 GREBO 12 2001-2002 39 U. del Bosque 13 2002-2005/UCI 0 CICIN 14 Cali 2000? Brote U. Valle Medellín 1998-2003 Brote San Vicente de Paul, CIB, U. Del Bosque,INS 5 7
Bacilos Gram negativos (Enterobacterias, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa) Nuestra revisión sistemática identificó 27 artículos 3. Las regiones del país que reportan estudios en la literatura revisada corresponden a Bogotá, Valle del Cauca, Medellín, Montería y Barranquilla. La resistencia por betalactamasas de espectro extendido (BLEE), así como a los carbapenémicos se reporta en el país desde el año 1997. La tasa máxima de perfil BLEE reportado en el país está en 22% para E. coli, y 26% para K. pneumoniae. La tasa máxima de resistencia a carbapenémicos esta en 28% para P. aeruginosa y 33% para A. baumannii. El perfil de E. coli en el país ha variado de acuerdo con el momento de la vigilancia y el escenario. La mayor resistencia se ha identificado obviamente en los aislamientos provenientes de las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI). Hay disminución de la susceptibilidad en aminoglucósidos y betalactámicos, excepto cefalosporinas de tercera y cuarta generación y los carbapenémicos. La resistencia a las quinolonas es elevada y se reporta en todos los escenarios, incluyendo los pacientes de la comunidad. La resistencia en K. pneumoniae es superior a la identificada en E. coli. Como se mencionó previamente la frecuencia de identificación de betalactamasas de espectro extendido es mucho mayor en este género. Los datos sugieren una tendencia a la disminución de la resistencia, especialmente en Bogotá. Los estudios locales han identificado diversas clases de enzimas como responsables de la resistencia y un número importante de aislamientos con más de una clase de enzimas 16, 17. Aquellas de la familia CTX parecen predominar en todo el país en relación con el uso de ciertos antibióticos. De gran preocupación es la identificación en varios hospitales del país de cepas con carbapenemasas tipo KPC 18 y su diseminación en aislamientos de P. aeruginosa 19. La frecuencia de la resistencia en los aislamientos de Enterobacter es muy alta en el país. Los datos de un estudio multicéntrico mostraron la alta resistencia frente a las cefalosporinas de tercera generación y un estudio local mostró que había una alta frecuencia de BLEE como causa de esta resistencia 11,20. La expresión de la resistencia mediada por enzimas del tipo AmpC limita la utilización de betalactámicos frente a este patógeno en nuestro medio, siendo con mayor frecuencia solamente susceptibles a carbapenémicos o tigeciclina. En la tabla 2 se muestra la resistencia a ciertos marcadores en enterobacterias en Colombia, por año, región y grupo de estudio. 8
Tabla 2. Resistencia en enterobacterias seleccionadas. Microorganis mo Antibiótico Región Año / escenario Resistencia (%) Grupo E. coli Ciprofloxacina País 2003-2004/comunidad? 25,8 CIDEIM 17 Cefalosporinas de 3g País 2002 7-11,8 CIDEIM 17 2003-2005/ UCI 2-7 CIDEIM 21 Bogotá 2001-2003/UCI 6,9-7,8 GREBO 12 Colombia 2005-2006 6,6 Estudio de vigilancia tigeciclina 11 BLEE País <1997 5 Pfaller 22 K. pneumoniae Cefalosporinas de 3g País 2002 18,3-38,6 CIDEIM 17 2003-2005/UCI 10-30 CIDEIM 21 Bogotá 2001-2003/UCI 22,8-34,7 GREBO 12 2002-2005/UCI 40 CICIN 14 2005-2006 21,3 Estudio de vigilancia tigeciclina 11 BLEE País <1997 29 Pfaller 22 Bogotá 2001-2002 79 H. El Tunal 2003 40 H. Simón Bolívar Enterobacter BLEE Bogotá 2003/4 hospitales 57 20 Cefalosporinas de 3gen Bogotá 2001-2003/UCI 51,8-52,7 GREBO 12 BLEE= beta lactamasas de espectro extendido. Cali 1997-2002 41 Fund. Valle de Lili 23 País 2005-2006 23,1 Estudio de vigilancia tigeciclina 11 9
Entre los microorganismos no fermentadores hay un gran interés por P. aeruginosa y A. baumannii. En Bogotá estos microorganismos ocuparon el quinto y el octavo lugar en frecuencia de agentes identificados en hospitales de tercer nivel en UCI en Bogotá durante el 2007, respectivamente 24. Pseudomonas se ha caracterizado por una alta frecuencia de resistencia a los antimicrobianos disponibles, incluso desde hace más de una década 25. Las mayorías de los aislamientos intrahospitalarios identificados tienen tasas de resistencia superiores al 10%, y en la mayoría de los casos superiores al 20%, frente a los antimicrobianos probados 12. En la tabla 3 se ilustran las tasas de resistenica a los carbapenémicos, de los cuales una proporción importante corresponde a microorganismos multirresistentes. En Colombia se ha identificado la presencia de diversos mecanismos de resistencia entre los aislamientos de Pseudomonas 19, 23, 26, facilitando la presencia de resistencia cruzada entre familias de antibióticos y limitando la posibilidad de escoger una terapia empírica apropiada. La resistencia a aminoglucósidos ha oscilado entre 16% y más del 40%, aquella a quinolonas ha sido superior a 25% y la resistencia a cefalosporinas de tercera o cuarta generación o monobactámicos suele encontrarse entre 10% y 20% 12, 21. Se han registrado brotes a lo largo del país con tasas de resistencia importante 23. Acinetobacter suele presentarse de forma clonal, de forma similar a como sucede con S. aureus. La forma más frecuente ha sido como brotes intrahospitalarios 27, aunque no es infrecuentes que los clones se diseminen a más de un hospital, e incluso, a más de una ciudad 28. En Bogotá se registró un incremento de la resistencia a carbapenémicos, quizás un marcador de multirresistencia, entre 2001 y 2003, desde cerca del 10% a alrededor del 50%. La multirresistencia es un patrón frecuente dada la multiplicidad de mecanismos de resistencia disponibles para este microorganismo. 10
Tabla 3. Resistencia en bacilos Gram negativos no fermentadores. Microorgani smo Pseudomona s aeruginosa Antibiótico Región Año / escenario Resistencia (%) Grupo Carbapenem País <1997 11 Pfaller País 2003-2005 21-13 CIDEIM Barranquill a 2002 5 U. Simón Bolívar Bogotá 2000 31,3 25 2001-2003/UCI 26-31,1 GREBO 2001-2005/UCI 35-23 GREBO 2003 34 H. Simón Bolívar Medellín 2001-2002 24 CIB y otros Montería 2004? 11,7 U. Córdoba 2005-2006 38 U. Córdoba Cali 1997-2003 28-40 / brote FVL 23 Acinetobacte r Carbapenem País 2003-2005/UCI 29-37 CIDEIM 21 2005-2006 66,7 Estudio de vigilancia tigeciclina 11 Bogotá 2001-2003/UCI 11,5-48,1 GREBO 12 2002 31 H. Simón Bolívar 2003 54 Hospital San Ignacio 2004-2005 64,2 H. Simón Bolívar Montería 2004? 17,7 U. Córdoba 11
Discusión El análisis de los datos disponibles muestran que las tasas de resistencia son muy altas en todos los sitios estudiados, incluso considerando los hospitales de ciudades intermedias como Armenia o Montería. Estas tasas suelen ser similares o más elevadas que las encontradas en Norteamérica o Europa, y con frecuencia, inferiores a las que se reportan para India y otros países asiáticos. Podríamos mencionar algunos puntos relevantes a manera de conclusión: Las tasas de resistencia a oxacilina en S. aureus a nivel hospitalario parecen ser superiores a 30% en general y superiores a 50% en centros de tercer nivel en grandes ciudades. Las tasas de resistencia a oxacilina en SCN es superior a la encontrada en S. aureus. El comportamiento de E. faecium resistente a vancomicina es epidémico y ha sido reportado en Bogotá, Medellín y Cali, con control en algunos hospitales. Las tasas de resistencia a ciprofloxacina en E. coli en la comunidad parecen ser cercanas al 25%. Las tasas de cepas productoras de BLEE en E. coli suelen ser inferiores al 10%, pero su frecuencia aumenta entre los aislamientos intrahospitalarios. Las tasas de cepas productoras de BLEE en K. pneumoniae suelen ser superiores al 25% y su frecuencia aumenta entre los aislamientos intrahospitalarios. La variación entre resistencia a carbapnémicos entre P. aeruginosa y A. baumanni es grande, varía regionalmente y puede estar influenciada por la presencia de brotes, detectados o no. 12
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2. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD EN COLOMBIA En la década de 1950 el Centro de Enfermedades Transmisibles de Estados Unidos, hoy Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), estableció un programa de vigilancia continuo para detectar y controlar las enfermedades infecciosas graves. Posteriormente en 1968 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió vigilancia como la recolección sistemática y uso de información epidemiológica para la planeación, implementación y evaluación del control de enfermedades 1. La aceptación contemporánea de vigilancia epidemiológica tiene una connotación desde la salud pública, aplica al estado o problema específico de la salud en una población y se entiende como cualquier programa o método sistemático de recolección, análisis e interpretación de información sobre enfermedades, eventos, exposiciones o riesgos, para facilitar la toma de decisiones sobre medidas de control, prevención e intervención 1. Un ejemplo de estos programas es el Sistema Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (NNIS) creado por el CDC, actualmente integrado en la Red Nacional de Seguridad en el Cuidado de la Salud (NHSN), él cual monitoriza a nivel nacional la incidencia de infecciones, factores de riesgo y patógenos asociadas al cuidado de la salud (IACS) 2-4. A nivel continental la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), establecieron la reunión de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos, la cual muestra los resultados del progreso y las debilidades de las redes de vigilancia de los países integrantes, en la identificación y determinación de la susceptibilidad de los antibióticos a las especies sujetas a la vigilancia como Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Enterobacter spp. Esta reunión advierte la importancia de la capacitación de las redes en los modelos del Comité Nacional de Estándares de Laboratorio de los Estados Unidos (NCCLS) y el uso base de datos electrónicas como WHONET en los laboratorios de microbiología 5. La OPS y la USAID con el fin de analizar y evaluar el estado de los sistemas de vigilancia recopilaron la legislación aplicable a la prevención, la vigilancia y el control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en la Región 6. En este documento el marco legal de Colombia según el decreto número 3568 de 2006, señala que las instancias establecidas para cumplir con la vigilancia y control de Salud Pública son el Ministerio de la Protección Social, el Instituto Nacional de Salud (INS), la Superintendencia Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), las Secretarias de Salud, los Comités de Vigilancia Epidemiológica y las Unidades Notificadoras 6. Conforme con este decreto se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), los comités de vigilancia en salud pública; Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE), Comité de Infecciones Intrahospitalarias, Comité de Estadísticas Vitales, Comité de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria (COVECOM) y otros comités afines para estos efectos 6. Además se establece la obligatoriedad de la divulgación de información por los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud 6. 16
Existen también otras normas relativas a estándares de calidad y de habilitación para la atención de salud que se relacionan con el tema 6, estas se resumen en la tabla 4, los textos completos de las normas pueden ser consultados en el portal de internet del Ministerio de la Protección Social. Tabla 4. Normatividad concerniente a estándares de calidad y habilitación de atención de salud. NORMATIVIDAD Ley No. 9 de 1979 Ley No. 715 de 2001 Decreto No. 917 de 2001 Decreto No. 2.309 de 2002 Resolución No. 1.439 de 2002 Resolución No. 1.474 de 2002 Ley No. 872 de 2003 Decreto No. 3.518 de 2006 Resolución No. 1446 de 2006 RESEÑA Considera que la salud es un bien de interés público y establece normas de vigilancia epidemiológica y vigilancia sanitaria Establece el Sistema Único de Habilitación, el Sistema de Garantía de Calidad y el Sistema Único de Acreditación. Trata sobre la evaluación de los estándares de calidad. Define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Manual de estándares de las condiciones tecnológicas y científicas del Sistema Único de Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud. Manual de estándares de acreditación de instituciones prestadoras de servicios de salud. Crea el sistema de gestión de calidad en la rama ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios. Crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública y dicta otras disposiciones. Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Organización Panamericana de la Salud. Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Infecciones Hospitalarias. Legislación en América Latina. Publicación Organización Panamericana de la Salud OPS/HDM/CD/A/500-07. [En línea] 2009. [Fecha de acceso 05 de noviembre de 2009]. URL: disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/amr-infecchospital-legislal.htm A pesar de esta normatividad, los boletines del SIVIGILA no incluyen los índices de IACS y la resistencia bacteriana, por lo cual en Colombia no hay un registro unificado de estos eventos 7,8. Por ejemplo, en la reunión panamericana de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos del año 2004, el informe de Colombia conto con la participación del laboratorio de Microbiología del INS y laboratorios de Antioquia, Bogotá D.C, Atlántico, Santander, Valle y Risaralda, en un programa de control de calidad que evaluó el desempeño de 99 laboratorios públicos y privados en la identificación y detección de susceptibilidad antimicrobiana de microorganismos de importancia clínica como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Vibrio cholera, Shigella sonnei, Enterococcus faecalis entre otras 5,9. En cuanto a la frecuencia de IIH se encuentran datos aislados regionales o locales con una insuficiente participación por las instituciones prestadoras de salud (IPS). En la tabla 5 se presenta el registro por departamentos. Un modelo del registro local de estos índices es el Sistema de Vigilancia de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, el cual además de presentar anualmente boletines epidemiológicos sobre IACS y sobre resistencia bacteriana, tiene un programa continuo de mejoramiento de la práctica médica en infecciones; mediante la educación acerca de uso prudente de antimicrobianos, el lavado de 17
manos, y la publicación e implementación conjunto con la OPS y la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) de guías clínicas con recomendaciones y otros lineamientos 11-13. En el año 2005 la Secretaria de Salud de Bogotá en convenio con el Grupo para el Control de la Resistencia Antimicrobiana en Bogotá (GREBO), asumió el proceso de la consolidación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Resistencia Bacteriana (SIVIBAC), que para el año 2007 contaba con 53 unidades notificadoras en su mayoría instituciones privadas, las cuales obtuvieron 54638 aislamientos positivos 12. Por consenso los marcadores de resistencia para el SIVIBAC son Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, Staphylococcus coagulasa negativo resistente a oxacilina, Enterococcus faecium resistente a vancomicina, Klebsiella pneumoniae resistente a ceftazidima y a ciprofloxacina, Escherichia coli resistente a ceftazidima y a ciprofloxacina, Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidima, ciprofloxacina e imipenem, Acinetobacter baumannii resistente a imipenem y enterobacterias resistentes a carbapenems. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia durante el año 2007 fueron Escherichia coli (30.7%), Staphylococcus aureus (10.6%), Klebsiella pneumoniae (6.6%), Staphylococcus epidermidis (6.4%) y Pseudomonas aeruginosa (4,5%) 12. Para el año 2007, este sistema, utilizando la plataforma EPIINFO contaba con 85 unidades notificadoras las cuales reportaron 15.043 casos de IACS en los diferentes niveles de atención 11. El evento más frecuente fue la neumonía intrahospitalaria con 16% de los casos, seguido por la infección de vías urinarias (IVU) con 13,9%, la infección de sitio operatorio superficial con 12,6%, bacteriemia con 11,7%, endometritis con 9,7%, entre otras 11. El promedio de estancia hospitalaria atribuible a IIH fue de 11,9 días, con un rango entre 10 y 12 días 11. Se notificaron 3275 infecciones asociadas a dispositivos invasivos (IADS), para una tasa global de 8,7 casos por 1000 díasdispositivo (d-d) equivalentes a 375541 d-d 11. La IADS más frecuente fue la infección sanguínea asociada a dispositivos intravasculares (ITS-DV) con un 38,6 %, seguida de la neumonía asociada al ventilador (NAV) con 32,2% y la infección del tracto urinario asociada a catéter (ITU-AC) con 29 % 11. Se encontró que en los servicios de atención para adultos 30,1% de los casos de IACS no se tomó cultivo para identificar el microorganismo causal, en los casos en los que se tomó cultivo, los microorganismos aislados con mayor frecuencia correspondieron a la Eschericha coli (12%), Staphylococus aureus (9,7%) y Klebsiella Pneumoniae (7,1%) 11. En los servicios pediátricos no se realizó toma de cultivos en 23,1% de los casos y en los que se aislaron microorganismos se identificaron Staphylococcus epidermidis (10,9%), Klebsiella Pneumoniae (9,2%) y Staphylococcus aureus (6,8%). La tasa de mortalidad mensual asociada a IACS fue de 4,3% con un rango entre 2,8 y 5.5% 11. El registro de GREBO al año 2008, integra el comportamiento de la resistencia antimicrobiana de una red de más de 34 centros de atención de tercer nivel de Bogotá, Armenia, Ibagué, Manizales, Neiva y Tunja 15. Para ese año se reconoció una prevalencia de microorganismos aislados en unidades de cuidados intensivos (UCI) y no UCI, entre el 2% al 24%, siendo más frecuente Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus Spp. y Pseudomonas aeruginosa, los patógenos menos frecuentes fueron Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Candida albicans y Acinetobacter baumannii 16,17. 18
Otro ejemplo de iniciativa nacional la realizo el Grupo Colombiano de Resistencia Antimicrobiana (RESCOL), al reunir 15 instituciones de Bogotá, Medellín, Cali, Bucaramanga y Cartagena, para realizar vigilancia del perfil de resistencia de Staphylococcus spp. y Enterococcus spp. entre el periodo de 2001 al 2002 18, después de analizar 296 aislamientos intrahospitalarios se encontró una prevalencia de 9,7% de Enterococcus vancomicino resistente (EVR), 52% de SAMR y ninguno con resistencia intermedia a vancomicina (VISA) 18,19, aunque se discute que el método que se uso era de baja sensibilidad 19. Un estudio local posterior confirmo la alta tasa de resistencia observada de SAMR (41-49%), además del aumento de gérmenes como Pseudomonas resistentes a imipenem (21-31%) y Klebsiella spp. productora de BLEE 8,20. Tabla 5. Tasa de IIH notificadas por departamentos. Ministerio de la Protección Social de Colombia. DEPARTAMENTO IPS NOTIFICADORAS PACIENTES CON IIH TASA DE IIH Antioquia 61 2745 1,9% Arauca 2 0 0,0% Atlántico 14 608 2,7% Bogotá DC 71 4668 1,9% Bolívar 12 163 1,0% Boyacá 26 211 0,9% Caldas 15 472 1,4% Casanare 5 63 1,0% Cauca 7 357 1,8% Cesar 7 37 0,3% Chocó 1 0 0,0% Córdoba 13 275 1,1% Cundinamarca 26 145 0,5% Guainía 1 0 0,0% Huila 18 347 1,3% La Guajira 11 69 0,5% Magdalena 9 40 0,3% Meta 22 254 1,1% Nariño 15 392 1,5% Norte de Santander 7 536 1,9% Putumayo 4 43 0,8% Quindío 12 464 2,5% Risaralda 14 249 0,7% Santander 28 842 2,2% Sucre 11 150 0,3% Tolima 15 377 1,9% Valle del Cauca 69 2767 1,8% Totales 496 16274 1,6% IPS: instituciones prestadoras de servicios de salud. IIH: infección intrahospitalaria. Fuente: Dirección General de Calidad de Servicios Ministerio de la Protección Social 10. 19
Vigilancia epidemiológica de infecciones asociadas al cuidado de la salud en hospitales Colombianos. Otros registros epidemiológicos que se encuentran se deben a publicaciones accesibles de las Secretarias de Salud, grupos académicos y de las algunas IPS. En la tabla 6 se resume los estudios sobre la frecuencia por tipo de IACS y la mortalidad asociada en diferentes hospitales y UCIs de Colombia. En un hospital de Caldas se reporto entre el año 1989 y 1993, una tasa media de incidencia de IACS del 4.3% por 100 egresos. Según este reporte esta cifra fue similar para otros hospitales Colombianos y algunos extranjeros con las mismas características en este periodo 21. En el año 2000 el sistema de vigilancia epidemiológica de este hospital, registró una tasa de IACS por 1,000 días estancia de 13.9, los tipos de infección encontrados con más frecuencia fueron infección del sitio operatorio (ISO), neumonía e IVU 22. El registro de un sistema de vigilancia en Bucaramanga, entre 1995 y 2000, informo una incidencia de 5,62 casos por 100 egresos en el año 1995 con una disminución sucesiva hasta 3,80 en 2000, la IACS más frecuente fue la ISO, seguida por la neumonía intrahospitalaria 23. El Staphylococcus aureus es el patógeno más común en el ambiente hospitalario, es causante de neumonía hospitalaria, ISO, bacteriemia e infecciones de piel. En Bogotá, durante el año 2002 fue aislado en 25,7% de los casos, es prevalente en UCI sobre todo en las IADS, con una frecuencia de resistencia a los betalactámicos de 64% 24. Alrededor de 12% a 39% de las bacteriemias por S. aureus son causadas por SARM, de las cuales 3% podrían ser consideradas como SARM adquirido en la comunidad (SARM-AC). Los trabajadores de salud se relacionan como factor de riesgo, un estudio descriptivo en Medellín determino la presencia de 6,7% de SARM en 45 trabajadores de UCI 25. El registro Colombiano reporto una prevalencia de SARM del 46% en el año 2002 con una disminución al 34% en el 2006, pero con un aumento del SARM-AC del 1% en año 2001 al 5.4% 26. Según un estudio epidemiológico Latinoamericano, en el año 2009 en Colombia se reporto una prevalencia de 47% de SARM con una muestra de 4214 casos 27. En Montería entre el año 2001 y 2002, se aislaron 201 microorganismos gram negativos de pacientes con infección intrahospitalaria, de los cuales 86 (43%) fueron productores de BLEE, con la siguiente distribución 63% Acinetobacter baumannii, 61% Enterobacter spp, 46% Klebsiella pneumoniae, 38% Pseudomonas aeruginosa, 31% Proteus mirabilis y 20.5% Escherichia coli 28. Un año después este mismo hospital analizo 60 aislamientos; 30 Klebsiella pneumoniae y 30 Escherichia coli, encontrando 23.3% productores de BLEE, con 11 y 3 casos respectivamente 29. La presencia de bacterias productoras de BLEE también fue reportada en una institución de segundo nivel de Villavicencio, en 50 aislamientos presento 3 casos de BLEE; dos K. pneumoniae y un E. coli 30. 20
Tabla 6. Tasas por tipo de infecciones asociadas al cuidado de la salud en Colombia. AUTOR AÑO ISO ITU-AC NI NAV ITS-DV IGOP IACS MOR Del Rio JA y Cols. 22 1997 35,6% 20,8% 17,2% 13,9 por 1000 d- d 9,9% Cáceres F y Cols. 23 2000 19,01% 12,2% 15,79% 2,86% 4,33% Dominguez AM y Cols. 31 2000 2,06% 11,7 por 1000 d- Cuervo SI y Cols. 32 2002 28,6% 21,9% 19% d 14,2% Jaimes F y Cols. 33 2003 22,2% 18,5% Álvarez C y Cols. 34 2005 20,3% IADs 32,2% IADs 47,4% IADs 16,9% Álvarez C y Cols. 35 2005 4,3 por d-d 10,5 por d-d 12,2 por 1000 d-d 3,4 por 2,8 por 1000 14,9 por 1000 Armas A y Cols. 36 2005 d-d d-d d-d 10% Contreras GA y Cols. 37 2005 3,55 por 1000 d-d Contreras GA y Cols. 38 2005 17,9% 1,3% SDS Bogotá 11 2007 23,8% 13,9% 16% 9,4% 9,7% 4,3% Pérez JD y Cols. 39 2007 7% 18% 36% 21% 4,9% 12,6% Yomayusa N y Cols. 40 2007 2,9% Contreras-Cuellar GA y Cols. 41 2007 18,2% 72,7% 15,22% GRUVECO 42 2008 51,2% Pérez N y Cols. 43 2008 10,7% ISO: infección del sitio operatorio. ITU-AC: infección del tracto urinario asociada a catéter. NI: neumonía intrahospitalaria. NAV: neumonía asociado al ventilador. ITS-DV: infección sanguínea asociada a dispositivos intravasculares. IGOP: infección gineco-obstétrica. IACS: infección asociada al cuidado de la salud. MOR: mortalidad atribuible. SDS: Secretaria de Salud. GRUVECO: Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidados Intensivos. IADs: infección asociada a dispositivo. d-d: día-dispositivo. Vigilancia epidemiológica infecciones asociadas al cuidado de la salud en UCIs Colombianas. En cuanto a las experiencias en UCI, un trabajo del grupo GREBO recolectó la información de los aislamientos de microbiología provenientes de 14 UCI entre los años 2001 y 2003. Obtuvieron 27301 aislamientos, los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococci coagulasa negativo, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae. Las tasas de resistencia a oxacilina de S. aureus y de Staphylococci coagulasa 21
negativo del 2001 al 2003 oscilaron entre 61 y 63% y entre 78 y 83%, respectivamente. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación en E. coli fue cercana a 10% y a ciprofloxacina fue superior a 20%. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación de K. pneumoniae fue superior a 30% durante el 2001. La resistencia de P. aeruginosa a varios grupos de antibióticos superó 30% y la frecuencia de cepas multirresistentes osciló entre 16% y 24%. Las tasas de resistencia encontradas fueron superiores a las mostradas por estudios de vigilancia en América y Europa 44. El registro de una UCI de Medellín durante los años 2002 y 2003, de 270 pacientes 22.2% desarrollaron NAV, para una incidencia global de 29 casos por 1000 dias-ventilador, en el análisis multivariable se encontró como factor estadísticamente significativo la diferencia de género, el cual estaba relacionado con una reducción del riesgo de 57% para neumonía en mujeres 45. Durante los años 2003 al 2005, CIDEIM realizo un estudio en 10 UCI distribuidas en Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Medellín y Pereira. Se aisló inicialmente 8-11% E. coli BLEE, 20-30% K. pneumoniae BLEE, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii multiresistente 46. En Barranquilla en el 2008, dos UCI registraron una tasa global de IACS de 4,9%, equivalente a 10,2 eventos por cada 1000 días de estancia en UCI, de las asociaciones a algún dispositivo invasivo, la más frecuente fue la NAV (36%) o 10,6 casos por cada 1000 días de intubación orotraqueal, lo cual es similar a la reportada en un estudio multicéntrico en Colombia 34,47. Este estudio fue realizado durante 3 años en nueve UCI; 7 de Bogotá y 2 de Sucre, con 2172 pacientes hospitalizados para una duración de 14603 días, de los cuales 266 adquirieron IADS, para una tasa global 12,2%, o 18,2 IADS por 1000 días paciente 34. La infección más frecuente fue la asociada al catéter venoso central (CVC) 47,4%, seguida por la NAV 32,2% o 10.0 casos por 1000 días-ventilador y la IVU asociada a sonda vesical 20,3% 34. Los prevalencia de patógenos y su perfil de resistencia fue de 65,4% para SARM, 40% enterobacterias resistentes a ceftriaxona y 28,3% a ceftazidima, 40% Pseudomonas aeruginosa resistentes a fluoroquinolonas; 50% a ceftazidima, 33,3% a piperacilina-tazobactam y 19% a imipenem 34. La tasa de mortalidad atribuible sin ajustar fue de 16,9% en los pacientes con NAV y 18,5% en los pacientes con infección asociada a CVC 34. La frecuencias de IADS fue menor que en otros países latinoamericanos pero mayor que los reportes del NNIS 34,48. El Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidados Intensivos (GRUVECO) de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI), presento en el año 2008 un estudio multicentrico que describió la situación epidemiológica de las IACS en 24 UCIs de Colombia. Algunos resultados de este trabajo se muestran en la tabla 7. 22
Tabla 7. Infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos en Colombia. GRUVECO. Tomado de: Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Cuidados Intensivos (GRUVECO). Epidemiologia de las infecciones en las unidades de cuidados intensivos de Colombia 2008 42. Discusión La información disponible muestra que la prevalencia de IACS se mantiene a través de los años, incluso ha aumentado en instituciones de nivel intermedio de atención en salud. Las tasas suelen ser similares o más elevadas que las encontradas en Norteamérica como el caso de las IADS, con una tasa global de 12,2% en una serie. Según los estudios publicados, las IACS más frecuentes son la neumonía intrahospitalaria con un rango de prevalencia de 15,79% al 18,2%, las ISO (2,06% al 35,6%) y las ITU (12,2% al 21,9%). La mortalidad atribuible a IACS es del 4,3% al 18,5%, siendo un evento importante en UCIs. El S. aureus es el patógeno más frecuente en el ambiente hospitalario (en el especial el SARM) y se asocia con frecuentemente con neumonía intrahospitalaria, ISO y bacteriemia. En las UCIs ha aumentado las neumonías, bacteriemias e ITU, producidas por gram negativos productores de BLEE. Es importante el aumento de unidades notificadoras de IACS y resistencia bacteriana, así como la creación de un programa o sistema nacional de estos eventos, como fuente de información para la aplicación de intervenciones. 23
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