Daño psíquico en las víctimas de violencia de género REBECA HIDALGO BORRAJO. MÉDICO PSIQUIATRA. MASTER PSIQUIATRÍA LEGAL
qué es lo que vemos?
Pirámide de la violencia VIOLENCIA VISIBLE UMBRAL DE VISIBILIDAD UMBRAL DE TOLERANCIA VIOLENCIA INVISIBLE
Qué es el daño psicológico?
Curso de la VG Inicio insidioso. Curso predecible. Inicio durante el noviazgo (conductas sutiles de control, descalificación, humillación y aislamiento). 20 27% Inicio de la convivencia o durante los embarazos se hace más evidente. 50% Posteriormente aparece el maltrato físico. ( García Esteve L. 2007). Suelen repetirse con un carácter cíclico de los episodios La m edia de perm anencia con el agresor oscila entre 5 años en población general y 10 años en población clínica (Echeburúa E, et al, 1997) Diagnóstico diferencial Debe diferenciarse del conflicto de pareja o de una mala relación de pareja. Contexto de una relación de pareja simétrica, asociada a problemas emocionales, de incompatibilidad y de comunicación, que impiden la resolución de las diferencias, intereses, deseos y valores entre ambos miembros de una pareja. No hay intención de someter, de dominar, ni de provocar daño. (García Esteve L. 2010).
Teoría del ciclo de la violencia de Walker 79
Modelo de estrés crónico y carga alostática psicobiológica La percepción crónica de amenaza, miedo o agresión activa los sistemas biológicos implicados en la respuesta al estrés, como el eje hipotálamohipofisario adrenal (HHA), el sistema noradrenérgico locus ceruleus, el sistema inmunológico y el córtex prefrontal (García Esteve Ll et al. 2010).
Sistemas neurobiológicos implicados en la respuesta al estrés. La desregulación de los sistemas de respuesta al estrés afecta a las estructuras cerebrales implicadas en el circuito del miedo, implicadas en la presencia de ansiedad, sintomatología postraumática (Bremner JD, et al, 1995) y en la afectación de las tareas de atención, memoria operativa y funciones ejecutivas (Stein MB, et al, 2002). Las consecuencias del m altrato sobre la SM son com plejas y afectan a todas las esferas de la vida psíquica, desde las em ociones hasta la personalidad, las funciones y capacidades cognitivas previas, las estrategias de afrontam iento, el autoconcepto, el estilo de relación con el m undo.
Las consecuencias del m altrato sobre la salud: los paradigm as de indefensión aprendida y de estrés crónico Psicología del trauma: paradigma cognitivo ( derrota mental o mental defeat). Basado en el modelo animal de la indefensión aprendida (Hegadoren et al, 2006), (respuesta psíquica compleja de aquellas personas que han vivido una situación de estrés y violencia extrema ).
El m altrato de pareja: Debe considerarse un factor de riesgo psicopatológico. Cumple los criterios para ser incorporado como un factor causal de la aparición de trastornos mentales en las mujeres expuestas (Golding JM et al, 1999). Existe una asociación fuerte, consistente y dosis dependiente entre la exposición a maltrato de pareja y la presentación de patología mental. Aproximadamente un 60% de las m ujeres expuestas a VD presenta patología psíquica (García Esteve L.,2007). Los trastornos mentales y el tratamiento psiquiátrico son 5 veces m ás fr ecuentes en las mujeres maltratadas que en la población general.
El m altrato de pareja es un factor de riesgo psicopatológico La evolución de la patología psiquiátrica dependerá de la identificación de la psicopatología, de su intensidad y de su tratamiento, así como de la cesación a la exposición del maltrato.
Cuadros sindrómicos más prevalentes La literatura señala dos categorías específicas asociadas al daño psíquico del maltrato: el síndrome de la mujer maltratada(walker LE. 2006) y el TEPT (DSM IV, 1994), que se encuentra en más de la mitad de las víctimas de maltrato.
Síndrome de mujer maltratada (Walker, 84) La conceptualización de la psicopatológia observada en casos de VG como TEPT procede de la conceptualización previa del síndrome de la mujer maltratada. Complejo sindrómico observado y descrito por Leonor Walker en más de 400 mujeres expuestas de forma repetitiva, arbitraria y crónica a la violencia ejercida por el maltratador (Walker LE, 1984, 1991).
Trastorno de estrés post traumático (TEPT) La nosología psiquiátrica actual clasifica a este conjunto sintomático como un TEPT (DSM IV, 309.81) o como una transformación persistente de la personalidad tras una experiencia catastrófica (CIE 10, F62.0). La situació n de violencia en el ám bito de la pareja
Trastorno de estrés post traumático (TEPT) El diagnóstico de TEPT en víctimas de violencia doméstica es relativam ente reciente (Walker LE. 1991) y procede de la descripción del Sd. mujer maltratada. El TEPT (DSM IV, 309.81) es un tipo de patología ansiosa que recoge las manifestaciones psicopatológicas que se describen tras la exposición a un suceso traumático que amenaza la integridad física o psíquica, y al que se responde con intenso temor, desesperanza u horror (Criterio A). En la última clasificación de DSM IV: énfasis en la reacción de la persona y no tanto el tipo de acontecimiento traumático (Orengo et al, 2004). La víctima reexperim enta el suceso traum ático: pensamientos, recuerdos vívidos o pesadillas; tiende a evitar los estímulos asociados al trauma; presenta una tendencia al distanciamiento emocional o embotamiento de la reactividad general, y presenta síntomas de hiperactivación fisiológica. Prevalencia de TEPT en mujeres expuestas a VD: entre un 33 64% (Golding JM et al, 1999).
Trastorno de estrés post traumático ( TEPT) Prevalencia de TEPT en mujeres expuestas a VG: entre un 33 64% (Golding JM et al, 1999). Gravedad del TEPT : duración e intensidad de la violencia (Golding JM. Et al, 1999). Principales factores de vulnerabilidad : el escaso apoyo social, nivel de estrés habitual y la severidad del trauma. (Labrador y cols, 2004).
Trastorno de estrés post traumático Complejo (DESNOS) Búsqueda de síntomas y parámetros del trastorno que presentan las víctimas de VG : TEPT Complejo o DESNOS (Herman, 2004; Lin Ching 2003; Asensi y Araña, 2006).
Tratamiento de TEPT y DESNOS
Otros trastornos prevalentes Sintom atología depresiva: ½ de las víctimas de VD : estado depresivo, que tiende a cronificarse (Mechanic MB, et al, 2008). Si cesa la situación de violencia : disminución de los síntomas depresivos (Orava TA, et al, 1996). Riesgo de tentativas autolíticas : 20% de las mujeres. La sintomatología depresiva y postraumática se asocia a la ideación autolítica ( Weaver TL et al, 2007). Factores asociados a la depresión: gravedad, la duración y el tipo (sexual) de violencia a la que han sido expuestas a lo largo de la vida. Riesgo de uso y abuso de alcohol y sustancias: 5 veces superior que en la población general de mujeres (Golding JM. et al, 1999). Realizar detección sistemática del consumo de alcohol y sustancias en las visitas médicas cuando se identifica o se sospecha la existencia de VD. Según estudios prospectivos, los episodios de abuso de alcohol son posteriores al maltrato y se muestran asociados a más síntomas postraumáticos (Kaysen D, et al, 2007).
Violencia familiar: Mito o realidad? Mito adscrito a la VG: la conducta violenta del maltratador hacia la que es su pareja no representa un riesgo relevante para los hijos de esos hogares. Sin embargo, tanto el hecho de que los niños sean testigos de la violencia como el que, además, puedan ser victim as de ella: repercusiones negativas tanto para su bienestar físico y psicológico como para su posterior desarrollo emocional y social. Investigaciones últimos 25 años: existencia de una estrecha asociación entre la violencia en la pareja y el maltrato infantil. Coocurrencia : entre el 30 % y el 60% de los casos evaluados (Edleson, 1999). En el caso de los niños víctimas de esa violencia, afectado un componente absolutamente necesario para el adecuado desarrollo de la personalidad del menor, el sentim iento de seguridad y de confianza en el m undo y en las personas que lo rodean. (propio padre, y la violencia ocurre dentro de su propio hogar).( Patró et al, 2005). NO sólo se derivan efectos directos a nivel sintomatológico sino que, además, supone un importante factor de vulnerabilidad de cara al posterior ajuste psicológico del individuo.
Consecuencias psicológicas de la exposición de los niños a la violencia fam iliar Niños expuestos a la violencia en la familia presentan: más conductas agresivas y antisociales (conductas externalizantes) más conductas de inhibición y miedo (conductas internalizantes) que los niños que no sufrieron tal exposición (Fantuzzo, DePaola y Lambert, 1991; Hughes, 1988; Hughes, Parkinson y Vargo, 1989). Estudio Corbalán y Patró, 2003:
La violencia fam iliar com o m odelo de aprendizaje Efecto a largo plazo: modelo de aprendizaje de conductas violentas dentro del hogar. Estudio con 543 niños, 20 años seguimiento, factores predictores del riesgo de ejercer violencia contra sus parejas:.(ehrensaft, Cohen, Brown, Smailes, Chen y Johnson (2003) : 1. los trastornos de conducta 2. exposición a la violencia dom éstica entre los padres 3. sistemas de castigo basados en el poder. (Dogde, Bates y Pettit, 1990; Downey y Feldman, 1996).
La violencia fam iliar com o m odelo de aprendizaje Niños que exhiben estrategias interpersonales agresivas e inconsistentes con aquellas del grupo de iguales normativo: alta probabilidad de no ser aceptados entre sus compañeros, riesgo de aislamiento o de gravitar hacia grupos de iguales desviados o agresivos (Dishion, Patterson, Stoolmiller y Skinner,1991). Grupos desviados en la adolescencia, junto con el reforzamiento parental de estrategias interpersonales violentas: importante obstáculo que lim ite las oportunidades de aprender a relacionarse con los otros de manera constructiva (Cohen y Brook, 1995; Dishion, Andrews y Crosby, 1995). Con la repetición, esos patrones de interacción se generalizan y se aplicarán, posteriormente, a las relaciones familiares y de pareja en la edad adulta (Connolly y Goldberg, 1999).
Victimización Victimización primaria: deriva directamente del hecho delictivo. Victimización secundaria: deriva de la relación posterior, establecida entre la víctima y el sistema jurídico penal y servicios sociales y médicos. Es la respuesta que da el sistema a una víctima que la hace de nuevo revivir su papel de víctima, con el agravante que esta nueva victimización se da por parte de las instancias de las que ella espera ayuda y apoyo. En esta ocasión no es la víctima del delito sino de la incom prensión del sistem a (Asensi, LF, 2008). Cuidado con reforzar su victimización: haciéndoles revivir varias veces su sufrimiento en una relación asistencial (médica, jurídica, psicológica, social ) que le obliga a contar la historia con la consiguiente recaída en la experiencia traumática.!! Experiencia Gales, MARACs: mejoría seguridad de víctimas, menor riesgo de victimización con una respuesta comunitaria coordinada. (Robinson, 2006)
El profesional tendrá en cuenta que está ante una condición mórbida que se caracteriza por: Apoyo profesional, fam iliar e institucional: relevante para la consecución del cambio. Intervención sobre la salud m ental: dirigirse paralela al proceso para que finalice la exposición al factor patógeno (maltrato). Requiere un enfoque multidisciplinar (médico de familia, psicólogo, trabajo social, psiquiatra, pediatra), trabajar en red y considerar todos los recursos disponibles en el territorio
rebeca.hidalgo.borrajo@cfnavarra.es