INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO EN LOS PACIENTES CON CÁNCER*

emergencias p o N E N e 1 A s INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO EN LOS PACIENTES CON CÁNCER* F. Buisán Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario. Valladolid Introducción El dolor constituye uno de los síntomas más frecuentes por los que acuden los pacientes al médico. Además, el dolor intenso, ya sea agudo o crónico, representa para el enfermo, y sus familiares, una verdadera emergencia, demandando una solución rápida que alivie su sufrimiento, muchas veces en el marco de los Servicios de Urgencia. Con respecto a los enfermos con cáncer, Bonica et all, revisando un total de 54 trabajos procedentes de 15 países, encuentran que entre 5.410 pacientes con cáncer en diferentes fases de la enfermedad, la incidencia del dolor era del 51 %, mientras que de 9.007 enfermos con cáncer metastásico avanzado o terminal, la incidencia fue del 74 %. Además, en los pacientes con cáncer avanzado o terminal, la intensidad del dolor será tal, que un 80 % de los mismos precisará tratamiento con narcóticos para el alivio de su dolor. El dolor asociado al cáncer, en general, suele ser crónico y constante, de intensidad variable, y, en muchas ocasiones, presenta importantes fluctuaciones (reagudizaciones) de difícil manejo terapéutico. La experiencia del médico le permite conocer y comprender el do- * Ponencia presentada en las I. Jornadas Castellano-Leonesas de Medicina y Enfer ' 28 y 29 de mayo de 1992). Correspondencia: F. Buisan. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario. Valladolid. lor agudo de las urgencias médicas y quirúrgicas, pero no le permite evaluar plenamente la situación de un enfermo que experimenta un dolor, como el del cáncer, cuyo final no es posible predecir; en lugar de mejorar, empeora; carece de objetivos biológicos y llega a polarizar toda la atención del paciente hasta aislarlo del mundo externo. En el año 1982 un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud preparó una guía informe sobre el tratamiento farmacológico del dolor de origen canceros02, enfocándolo paso a paso, según una escala analgésica y de acuerdo con la intensidad del dolor (Figura 1). El uso apropiado de analgésicos antiinflamatorios, opiáceos y fármacos de los llamados coadyuvantes (corticoides, antidepresivos, anticonvulsivantes, etc,) permitirían controlar el dolor en un 70-80 % de los casos según los autores3-5 Existen muchas guías para el tratamiento del dolor de origen canceroso, sin embargo, hay pocos trabajos publicados acerca del tratamiento del dolor en el cáncer6-8 que aludan al problema del dolor agudo y/o de las exacerbaciones transitorias del dolor, y ninguno lo describe de manera detallada y clara. En definitiva, no existen referencias bibliográficas sobre el manejo terapéutico agudo de estos enfermos, los cuales pueden acudir a los Servicios de Urgencias por presentar dolor intenso, bien porque no están tratados o por estarlo de manera in uficiente, o bien, por presentar diversas condiciones clínicas que requieren una actuación urgente. Una aproximación al tratamiento del dolor en los pacientes oncológicos, bajo estas circunstancias, es lo que se ha intentado en este trabajo. mería de Eme 128 Emergencias. Vol. 4, Núm. 4, Julio Agosto 1992

Causas de dolor agudo en el cáncer Siguiendo a Bonica et al. I, las causas de dolor agudo oncológico pueden agruparse bajo los siguientes epígrafes (Tabla 1): a) dolor agudo relacionado con el 2 Opiáceo débil ± No opiáceo ± Coadyuv l mte Si el dolor persiste o aumenta cáncer; b) dolor agudo no relacionado con el cáncer; c) dolor agudo, en pacientes terminales, causado por diversas condiciones. Es importante evaluar con detalle las posibles causas, ya que de esto va a depender el tratamiento. Hay que tener en cuenta, también, que muchos enfermos con cáncer avanzado tienen simultáneamente más de uno de estos dolores. La terapéutica irá dirigida, si es posible, hacia la causa del dolor (por ejemplo, se indicará tratamiento quirúrgico en caso de obstrucción o torsión de una víscera), tratándose, a su vez, el problema doloroso con analgésicos sistémicos, analgesia regional, u otras terapias. No opiáceo 3 ± Coadyuvante Si el dolor persiste o aumenta Dolor: Leve Moderado Severo Fig. l. Escala analgésica de la OMS para el tratamiento del dolor en el cáncer. TABLA l. Causas de dolor agudo en pacientes oncológicos a) Relacionadas directamente con el cáncer - Dolor agudo causado directamente por el cáncer: Metástasis óseas (cráneo, huesos largos, vértebras) Infiltración tumoral del tejido nervioso (compresión nerviosa) Infiltración de tejidos blandos Complicaciones viscerales (oclusión de una víscera hueca) Hipertensión intracraneal Espasmos musculares - Dolor agudo causado por la terapéutica antitumoral: Dolor postquirúrgico (postoracotomía, postmastectomía) Dolor tras quimioterapia (mucositis, mialgias) Dolor tras radioterapia (mucositis, fibrosis de plexos) - Dolor agudo causado por los efectos de enfermedad crónica: Estreñimiento Úlceras de decúbito Neuralgia postherpética b) No relacionadas con el cáncer Dolores musculares Osteoartritis Migraña e) Relacionadas con fases terminales de la enfermedad Fracturas metastásicas Tomado de Bonica et al. I, con modificaciones. Estrategia terapéutica La base de tratamiento antiálgico corresponde al uso de analgésicos sistémicos. Sin embargo, conviene recordar que la mayoría de los pacientes precisarán de una combinación de tratamientos (analgésicos, antidepresivos, bloqueos anestésicos, radioterapia, etc.). Si no se tienen en cuenta estos hechos, el dolor puede seguir siendo rebelde. Un aspecto importante es la vía de administración de medicamentos. La presencia de náuseas y vómitos, la deshidratación, desnutrición y caquexia de muchos de estos enfermos, va a condicionar la vía de administración. La vía oral -de elección en el dolor crónico oncológico- tendrá que ser sustituida, en muchas ocasiones, por la parenteral -intravenosa, intramuscular o subcutánea-, y, una vez mitigado el dolor, se podrá pasar de nuevo a la vía oral. Además, con frecuencia, será preciso hospitalizar a los pacientes durante 24-48 horas, para conseguir un control adecuado del dolor. Los tres analgésicos principales son: la aspirina, la codeína y la morfina. Es conveniente, además, conocer bien uno o dos fármacos alternativos y, a veces, también será necesario prescribir uno o más medicamentos coadyuvantes (Tabla 2). Desde un punto de vista meramente práctico y en orden a iniciar una terapéutica racional, se podría dividir a los pacientes en dos categorías: a) pacientes no tratados o insuficientemente tratados; b) pacientes tratados con opiáceos que presentan episodios de dolor o re agudizaciones no controlables por medio de la terapia narcótica precedente (<<breakthrough pain»). a) Pacientes no tratados o insuficientemente tratados A la vez que se evalúa la naturaleza y la posible causa del dolor se ha de iniciar el tratamiento con un anal- F. Buisán.-Tto. del dolor agudo 129

10 gésico apropiado, teniendo en cuenta la medicación previa. Si el paciente no tomaba analgésicos, aunque el dolor sea intenso, es razonable comenzar con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) asociados o no a codeína. La aspirina y otros AINE resultan especialmente útiles en el dolor óseo causado por metástasis. Si es necesaria la vía parenteral, se puede utilizar acetilsalicilato de lisina (Inyesprin Forte ), 1,8 gr/12 h. im ó iv; metamizol (Nolotil ), 2 gr/8 h. im ó iv; ketorolaco (Toradol ), 30 mgi6 h. im o iv. Posteriormente se puede continuar con aspirina (Adiro ), 500 mgi4-6 h. vo, o diclofenac (Voltaren ), 50 mgi8 h. vo. En pacientes cuyo dolor no es de origen óseo y en los que no toleran los AINE, el medicamento alternativo es el paracetamol (Termalgin ) a dosis de 500 mgi4-6 h. vo. Si a pesar de esto el dolor persiste o aumenta, se asociará a lo anterior un opiáceo débil como la codeína (Codeisan, 30-60 mgi4 h. vo; Contugesic, 60-120 mgi 12 h. vo). Si la combinación del no opiáceo más el opiáceo débil sigue sin ser efectiva, se cambiará a un opiáceo potente. Dentro de los narcóticos potentes tenemos la buprenorfina y la morfina La buprenorfina (Buprex ) es un potente analgésico no sujeto a la normativa sobre estupefacientes. Las dosis que se utilizan son de 0,2-0,4 mgi6-8 h. sublilin- gual ó 0,3-0,6 mgi6-8 h. im O iv. No se debe administrar nunca conjuntamente o alternando con morfina, ya que puede antagonizar la acción analgésica de ésta. La mayor desventaja de la buprenorfina es que posee un techo analgésico, es decir, aunque se aumenten las dosis no se conseguirá una mayor eficacia analgésica y sí más efectos secundarios. La morfina es la base del tratamiento de los dolores intensos del cáncer, ya que es fácil de administrar y, utilizada adecuadamente, proporciona un alivio eficaz del dolor en la mayoría de los casos. La mayor parte de los pacientes con cáncer que acuden a los Servicios de Urgencias por dolor intenso ya han sido tratados con AINE e incluso opiáceos, pero, por regla general, las dosis de los analgésicos que vienen tomando no son las correctas o los intervalos entre dosis no son los apropiados. La morfina puede administrarse por vía oral en solución alcohólica o acuosa. El Servicio de Farmacia de nuestro hospital prepara una solución de cloruro mórfico al 0,1 % de la siguiente forma: Morfina, 1 gramo; suero fisiológico, 1 litro, más unas gotas de esencia de naranja para enmascarar el sabor amargo. En esta sencilla solución, 1 cc contiene 1 mg de morfina. Cómo iniciar el tratamiento con morfina en estos enfermos? Se suele empezar con 5-10 mg cada cuatro horas. Si el paciente se encuentra muy TABLA 2. Lista básica de medicamentos GRUPO MEDICAMENTO BASE ALTERNA TIV AS No opiáceos Aspirina Paracetamol Diclofenac Naproxeno Metamizol Ketorolaco Opiáceos débiles Codeína Dihidrocodeína Destropropoxifeno Opiáceos potentes Morfina Buprenorfina Metadona Petidina Coadyuvantes Anticonvulsivos Carbamazepina Fenitoína Valproato Neurolépticos Proclorperazina Haloperidol Clorpromazina Ansiolíticos Diazepam Hidroxicina Antidepresivos Amitriptilina Imipramina Doxepina Corticoides Prednisona Prednisolona Dexametasona 130 Emergencias. Yol. 4, Núm. 4, Julio-Agosto 1992

somnoliento después de la primera dosis y no tiene dolor, la segunda dosis se debe reducir a la mitad. Si a las 24 horas del tratamiento la analgesia es insuficiente, la dosis inicial se aumentará un 50 %. Se ha de insistir en la necesidad de administrar la morfina cada 4 horas, para mantener unos niveles plasmáticos adecuados. En enfermos en situación precaria, con vómitos, deshidratados, etc., o para obtener una respuesta rápida, se puede administrar la morfina por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea, iniciando el tratamiento con 2-5 mg cada 5 minutos hasta lograr la analgesia, luego se administrará la dosis total cada 4 horas. En cuanto sea posible se pasará a la vía oral, teniendo en cuenta que la relación dosis parenteral/oral es de 1/3, o sea, que para obtener el mismo efecto, las dosis orales de morfina se multiplicarán por tres en relación con las parenterales. Además de estos fármacos, se suelen utilizar otros medicamentos coadyuvantes. Nosotros usamos casi de manera sistemática los antidepresivos tricíclicos, fundamentalmente la amitriptilina (Tryptizol, 25-75 mg vo por la noche), que además de su efecto antidepresivo posee una acción analgésica. Una vez logrado el control del dolor, que suele conseguirse en 1 ó 2 días, se puede dar de alta al paciente. Para una mayor comodidad del enfermo, la dosis de morfina en solución acuosa puede pasarse a comprimidos de morfina de liberación controlada (MST Continus ), de la siguiente forma: por ejemplo, si la dosis total diaria de solución acuosa de morfina es de 60 mg, esto es, 10 mgl4 horas, se administrará un comprimido de 30 mg de MST cada 12 horas. b) Pacientes tratados con opiáceos que presentan episodios de dolor o reagudizaciones No es infrecuente encontrar enfermos con episodios de dolor o reagudizaciones del dolor no controlables por medio de la terapia narcótica precedente (normalmente morfina por vía oral), lo que los anglosajones llaman «breakthrough pain». Una característica importante de este tipo de dolor transitorio es su intensidad: suelen ser dolores severos o insoportables. Cuatro principios se han propuesto como guía para el manejo de este tipo de dolor9. Primero, es preciso una evaluación que determine las características, etiología y patofisiología del dolor, y la relación entre el dolor y el estado clínico general del paciente. Segundo, considerar la posibilidad de un tratamiento primario enfocado a la causa del dolor. Estos tratamientos primarios incluyen una variedad de actuaciones tales como radioterapia de una lesión dolorosa, inmovilización quirúrgica de una fractura ósea, descompresión de una obstrucción intestinal, o administración de antibióticos para una infección localizada. Tercero, ajustar las dosis de analgésicos. Concretamente, las dosis de opiáceos deberían ser incrementadas hasta obtener efectos favorables o hasta que aparecieran efectos secundarios importantes. Una de las características de este tipo de dolor es su relación con el régimen analgésico de base, es decir, la instauración o exacerbación del dolor suele coincidir con el final del efecto de la dosis previa. Estos dolores mejorarían con un incremento de la dosis del opiáceo o con la reducción del intervalo entre dosis. Finalmente, la experiencia clínica indica que la medida más importante a tomar es el uso de una «dosis de rescate» del narcótico, cuando sea preciso, conjuntamente con el fármaco administrado regularmente. Los mejores resultados se obtienen con la administración de morfina intravenosa. La dosis de rescate más efectiva varía ampliamente, pero una aproximación lógica podría ser el equivalente al 5-10 % de la dosis total diaria de opiáceo que el paciente viniera recibiendo, administrada cada 2-3 horas si fuera necesano. Otros fármacos pueden ser también útiles para tratar algunos tipos de episodios de dolor agudo. Si hay evidencia de dolor neuropático, que el paciente refiere como una sensación de quemazón o escocedura, o punzante, causado por infiltración maligna de un nervio, pueden utilizarse fármacos antidepresivos o anticonvulsivantes. La amitriptilina (Tryptizol ), 25-75 mg vo por la noche, o la carbamazepina (Tegretol, 200-400 mgl12 h. vo pueden ser efectivos. En casos de síndrome de compresión medular por metástasis (dolor, alteraciones sensitivas, paraplejia, incontinencia de esfínteres) se instaurará urgentemente tratamiento con dexametasona (Fortecortin, 40-100 mg iv ó 12 mg vo al inicio y continuar con 4-8 mgl6 h. asociado o no a radioterapia local o a laminectomía descompresiva. En pacientes con cefaleas causadas por hipertensión intracraneal secundaria a tumor se usa también la dexametasona a las mismas dosis. Un cuadro que se produce con relativa frecuencia en los pacientes con neoplasias abdomino-pélvicas en fase avanzada, sobre todo ováricas y del intestino grueso, es la obstrucción intestinal. Cuando las condiciones del paciente lo permitan y las perspectivas sean de un resultado bueno, estará indicado el tratamiento quirúrgico. Los casos que no puedan ser operados re- 11 F. Buisán.-Tto. del dolor agudo 131

quieren un tratamiento que pueda controlar el dolor y los vómitos. El dolor de tipo cólico puede ser controlado mediante espasmolíticos como el butilbromuro de escopolamina (Buscapina ). La dosis de Buscapina será de 20 mgl8 h en infusión iv continua. La morfina va a disminuir el peristaltismo intestinal y debe asociarse a los espasmolíticos. La dosis dependerá de si el paciente tomaba ya morfina para controlar el dolor previamente. Como antiemético se utiliza el haloperidol, 2,5 mgl8-12 h. por vía intramuscular o subcutánea. Por último, decir, que son necesarios más estudios que clarifiquen la estrategia terapéutica a seguir, así como los fármacos, dosis e intervalos más idóneos a utilizar en los pacientes que presentan dolor agudo asociado al cáncer. Bibliografía l. Bonica J J, Yentafrida Y. Twycross R G. Cancer Pain. En: Bonica J J, ed. The management of pain. Filadelfia, Lea & Febiger. 1990: 197-208. 2. Esteban Moreno S. Normas de la OMS para el tratamiento del dolor de origen neoplásico. Dolor 1988: supl 1: 9-15. 3. Takeda F. Results of field-testing in Japan of WHO draft interim guide\ines for re\ief of cancer pain. Pain C1in 1986; 1: 83-89. 4. Yentafrida Y, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study olf the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987: 59: 850-856. 5. Schug S A, Zech D, Dor U. Cancer pain management according to WHO analgesic guide\ines. J Pain Sympt Manag 1990; 5: 27-32. 6. T uttle C B. Drug management of pain in cancer patients. Can Med Ass J 1985; 132: 121-134. 7. Foley K M, Inturrisi C E. Analgesic drug therapy in cancer pain: principies and practice. Med C\in N Am 1987; 71: 207-232. 8. Portenoy R K. Practical aspects of pain control in the patient with cancer. Cancer 1988; 38: 327-352. 9. Ponenoy R K, Hagen N A. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: 273-28l. 12 132 Emergencias. Vol. 4, Núm. 4, Julio-Agosto 1992