SEMINARIO 78 A: INFECCIONES VIRALES I Dra. Daniela Pesse B, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Infecciones virales Varicela Parvovirus B19 Rubeola Citomegalovirus Virus herpes simplex Enterovirus VIH
Generalidades Las infecciones virales son causa de morbilidad y mortalidad fetal y materna La transmisión placentaria puede causar patologías congénitas severas La detección prenatal se basa en los hallazgos ecográficos, alto grado de sospecha y estudios de laboratorio
Hallazgos ecográficos frecuentes en infecciones virales congenitas RCIU Ascitis Hidrops Ventriculomegalia Calcificaciones intracraniales Hidrocefalia Microcefalia Anomalías cardiacas Hepatoesplenomegalia Intestino hiperecogénico Placentomegalia Anomalías de LA
Bailao LA, Osborne N, Rizzi MC, Bonilla-Musoles F, Duarte G, Sicchieri T. Ultrasound Markers of Fetal Infection Part 1Viral Infections. Ultrasound Quarterly 2005;21:295 308
Contenido Virus Varicela Zoster (VVZ) Parvovirus B19
Virus Varicela Zoster Virus DNA, herpes virus Produce varicela y herpes zoster No hay riesgo de transmisión en caso de herpes zoster En el caso de varicela el riesgo de infección fetal es de 1-20%
Virus Varicela Zoster 98% de varicela en la infancia y 2% en mayores de 20 años 5-10% de las mujeres en edad fértil y 1-3/1000 embarazos Transmisión vía aérea, cutánea transplacentaria Periodo de incubación 14 dias Infección latente con reservorio en ganglios craneales y raquídeos Herpes zoster tiene diseminación hematógena y paso placentario solo en inmunodeprimidos
Virus Varicela Zoster 1/3 de los RN con Sd. de varicela congénita mueren en el periodo neonatal y los sobrevivientes tienen anomalias complejas La infección en el I y II trimestres resulta en la embriopatía por varicela, en el III trimestre no se desarrollan anomalías estructurales pero se puede producir una infección neonatal muy severa
Probabilidad de infección fetal según EG < de 20 semanas 1-2% 20-37 semanas Rara Ultimas 3 semanas 30-40% Ultima semana y 5 dias post parto 25-50%
Cuadro clínico Materno Exantema maculo papular pruriginoso Fiebre 10-15% se complica con neumonia (40% de mortalidad), glomerulonefritis y miocarditis 10% de parto prematuro 2-3% de mortalidad materna
Fetal < 2% de los hijos de madres con varicela desarrollan embriopatía Embriopatía: puede existir un periodo de latencia de 5-19 semanas entre la infección materna y la detección ecográfica I-II (precoz) trimestre 1-10% síndrome de varicela connatal (lesiones cicatriciales cutáneas, hipoplasia de extremidades, dedos rudimentarios, RCIU, daño de SNC, cataratas, corioretinitis) II (tardío) y III trimestre (solo 5 días periparto) Formas graves de presentación (neumonitis, hepatitis, CID, encefalitis) por falta de anticuerpos maternos
Manifestaciones clínicas de la infección por VVZ
Quiste porencefálico cerebral con calcificaciones periféricas
Diagnóstico Clínico Cultivo de lesiones vesiculares Inmunofluorescencia o microscopia electrónica de las células de la base de las lesiones Serología
Manejo materno Determinar inmunidad de la paciente (antecedente clínico o serología) En paciente suceptible expuesta: gamaglobulina hiperinmune contra VVZ hasta 96 hrs post exposición (disminuye la severidad clínica y las complicaciones fetales) Inmunodeprimidos con infección diseminada: aciclovir ev, 5-8 mg/kg cada 8 hrs por 5-8 días (no usar en embarazos con infección no complicada)
La vacunación esta contraindicada en el embarazo dado que la vacuna es de virus atenuado Se han comunicado casos de calcificación miliar de tejidos e hidrops en hijos de madres vacunadas
Daley A, Thorpe S, Garland S. Varicella and the pregnant woman: Prevention and management. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008; 48: 26 33
Daley A, Thorpe S, Garland S. Varicella and the pregnant woman: Prevention and management. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008; 48: 26 33
Manejo RN En hijo de madre con exantema 5 días periparto: inmunoglobulina hiperinmune (125U) contra VVZ al RN Aislamiento de contacto y respiratorio En RN con enfermedad generalizada: 30% de mortalidad
Parvovirus B19 Virus DNA, parvoviridae Produce eritema infeccioso o quinta enfermedad Se replica en células progenitoras eritroides por lo que causa anemia severa e ICC en el feto (hidrops y muerte fetal) 27% de los casos de hidrops no inmune en fetos anatomicamente normales Afecta a escolares, adultos en edad fertil: 25-50% de suceptibilidad
Parvovirus B19 Contagio por secreciones respiratorias, contacto mano-boca, hematógena, transplacentaria 1-14 días de incubación seguido de viremia de 4-7 días, paciente es contagioso en el periodo de incubación Daña los tejidos hematopoyéticos por agresión directa y por hipersensibilidad
Parvovirus B19 50% de inmunidad en mujeres en edad fertil Frecuencia de infeccion en el embarazo: 0,25-6% Se debe tener alto grado de sospecha en caso de hidrops no inmune Se estima que la transmisión transplacentaria se produce en el 33% de las mujeres infectadas El virus se ha encontrado en todos los tejidos fetales pero principalmente en medula osea, higado y bazo
Diagnóstico de anemia Velocimetría doppler de la ACM es predictor de anemia, 100% de sensibilidad para detectar anemia cuando la velocidad maxima de ACM es mayor a 1,29 multiplos de la mediana Se encuentra tambien una correlación significativa entre los cambios en la velocidad maxima de la ACM y los cambios en la hemoglobina fetal a la cordocentesis Lo anterior indicará el mejor momento para realizar transfusion de GR prenatal, idealmente antes que se desarrolle el hidrops
Materno Cuadro respiratorio alto Artralgias o artritis Cuadro clínico Anemia aplastica, pancitopenia Signo de la cachetada Exantema eritemato-macular reticular en las extremidades Fiebre Mialgias Adenopatías 20% asintomática
Infeccion connatal Muerte fetal < al 10% en infección entre las 10-20 semanas Infección asintomática Hidrops no inmune Los cambios hidropicos se pueden manifestar hasta 4-12 semanas de la infección materna
Manifestaciones fetales Anemia severa Falla cardiaca de alto debito Miocarditis Aumento de la translucencia retronucal con cariotipo normal Derrame pleural, cardiomegalia, edema cutaneo, PHA Peritonitis meconial Calcificaciones hepáticas Microftalmos, engrosamiento corneal y de esclera, iris ausente
Anemia fetal es por detención de la maduración de normoblastos tardíos, no por hemolisis Fibrosis hepática (depósito de hemosiderina) 90% de los fetos con hidrops regresan espontaneamente sin secuelas
Marcadores ecográficos Diametros de tractos de salida biventricular aumentados Derrames pericárdicos o pleurales Ascitis Edema de pared abdominal Hidrocele bilateral PHA u OHA Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones hepáticas e intracraneales
Diagnóstico Técnicas directas: Southern Blot, hibridación, electroforesis, PCR Técnicas indirectas: seroconversión a IgG, títulos elevados de IgM AFP: se ha descrito como marcador de crisis aplástica y muerte fetal Determinación de IgM en cordocentesis Detección de DNA viral en sangre fetal, tejidos fetales o LA
Manejo Manejo conservador Transfusion intrauterina Trasfusión intraperitoneal Transfusión intravascular Digitalización intrauterina para tratar miocardiopatias
Manejo Considerar umbral de 1,29 multiplos de la mediana en vel max de ACM para diagnóstico de anemia Considerar transfusión con 1,5 múltiplos de la mediana dado la alta tasa de resolución espontanea del hidrops Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebral artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2008;198:161.e1-161.e4.
Hernandez- Andrade E, Scheier M, Dezerega V, Carmo A, Nicolaides K. Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of non-immune hydrops. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 442 445
Transfusión intrauterina Si existe una hemoglobina fetal por cordocentesis menor a < 10 g/dl Globulos rojos, lavados irradiados y Grupo O RH positivo se inyectan a 5-10 ml minuto Si se observa bradicardia persistente o irregularidades cardiacas la TIP se debe detener Se realiza una segunda transfusion 12 días despues de la primera y se debe evaluar la necesidad de tranfusiones a intervalos de 3-4 semanas hasta las 33 semanas de gestacion 3,7% de mortalidad por procedimiento
Cantidad de sangre a trasfundir (Rodeck et al): V (Hct3 Hct1)/Hct2 V: volumen estimado fetal Hct1: hematocrito pretransfusional Hct2: hematocrito de la sangre a transfundir Hct3: hematocrito deseado
Referencias Bailao LA, Osborne N, Rizzi MC, Bonilla-Musoles F, Duarte G, Sicchieri T. Ultrasound Markers of Fetal Infection Part 1Viral Infections. Ultrasound Quarterly 2005;21:295 308 Shimon Degani. Sonographic Findings in Fetal Viral Infections: A Systematic Review. Obtetrical and gynecological survey. Volume 61, Number 5. 329-336 Daley A, Thorpe S, Garland S. Varicella and the pregnant woman: Prevention and management. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008; 48: 26 33 Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebral artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2008;198:161.e1-161.e4. Hernandez- Andrade E, Scheier M, Dezerega V, Carmo A, Nicolaides K. Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of nonimmune hydrops. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 442 445