Edición Especial REVISTA CIENTÍFICA COLPOSCOPÍA Publicación Ofical de la SOCIEDAD DE PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS PERSONERÍA JURÍDICA: ACUERDO MINISTERIAL No. 5307 (30 DE OCTUBRE DEL 2001) Vol. 4, Nº2 / 2013 EDITORIAL CONSENSO DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA Y CAPÍTULOS DE PROVINCIAS MEMORIAS DEL 1er CURSO -TALLER INTERNACIONAL DE INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL INFERIOR. 1er CURSO DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CERVIX E INFECCIÓN POR HPV www.colposcopiaguayas.com www.colposcopiaguayas.com
EDITORIAL ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: UNA EPIDEMIA SILENCIOSA Eugenio Espejo definía el "mal venéreo" como uno de los cinco males que atacaban al Ecuador, hoy más de dos siglos después no hemos podido derrotarlo, es así que las infecciones de transmisión sexual presentan un crecimiento ascendente, en los reportes estadísticos se ven líneas de crecimiento rápido y progresivo, que generan sufrimiento físico, estigma y segregación. Por otro lado los determinantes para su contención no son solamente biológicos, son también factores socioculturales y económicos, derivados de factores individuales y colectivos. El virus del papiloma humano (VPH) no tiene cifras oficiales consistentes para poder determinar su real magnitud, considerando que no solo es causa de papilomatosis anogenital sino que causa enfermedades catastróficas como cáncer de cuello uterino, pene, vulva y ano. La población afectada en mayor porcentaje son las mujeres humildes esto se debe a la falta de educación, ausencia de información, falta de reconocimiento del riesgo, ausencia de construcción de conductas para cambiar hábitos tendientes al auto cuidado. Otros aspectos ligados al género son la condición íntima del aparato sexual femenino y el no presentar síntomas inmediatos, esto condiciona que su asistencia no sea oportuna y la intervención sea tardía. No debemos dejar de considerar otros aspectos de género vinculados al VPH, por ejemplo los hombres que practican sexo con hombres tienen un mayor riesgo de cáncer anal u oral, así que ningún género escapa a la posibilidad de tener problemas de cánceres o verrugas anogenitales relacionadas con el VPH. Existen cerca de 100 cepas de HPV, pero las de mayor problema son las 6, 11, 16 y 18. En nuestro país no existen registros armonizados de tipificación, pero se estima que cada año aparecen 1200 a 1600 casos nuevos de cánceres vinculados con estas cepas del VPH, que al ser intervenidos tardíamente son altamente costosos para el sistema sanitario del Ecuador. En los registros internacionales aparecemos en el mapa epidemiológico con cifras de 25 a 32 casos de cáncer relacionados con el VPH por cada 100.000 habitantes, la magnitud de este problema se complejiza al carecer el país de programas consensuados y homogéneos de intervención, por tal razón la epidemia silenciosa del VPH está cobrando muchas más victimas que el VIH/SIDA y debemos reconocer que la intervención del VPH es mucho más barata. En la Convención sobre el VPH reunida en San Juan de Puerto Rico, en diciembre del 2012, se presentaron estadísticas alentadoras de los países que están enfrentando seriamente esta epidemia, las recomendaciones discutidas por los estamentos científicos proponen: establecimiento de la atención por niveles de complejidad, fortalecimiento de la prevención secundaria con aumento de la cobertura del tamizaje con el Papanicolaou y la detección del ADN del VPH, tinción con ácido acético para visión directa, colposcopía, estudios de tipificación de VPH, control frecuente de acuerdo a las lesiones y extirpación de lesiones según el grado o magnitud y atención a los problemas
oncológicos ya establecidos. Las estadísticas de los países que han implementado la vacunación como estrategia de prevención primaria contra el VPH, como Australia, Dinamarca, Gran Bretaña, Canadá y EE.UU son alentadoras, demuestran resultados extraordinariamente favorables en la reducción de verrugas anogenitales y de lesiones cervicales precancerosas. El caso de Inglaterra demuestra además la importancia de una adecuada elección del tipo de vacuna, allí inicialmente se escogió la vacuna bivalente pero una revisión posterior de los datos farmacoeconómicos, determinó un cambio de estrategia optando por una vacuna de mayor espectro con lo cual se espera reducir en un 80% la prevalencia de los cánceres vinculados al VPH y reducir también la incidencia de verrugas anogenitales. En Ecuador se estudia la posibilidad de ingresar dentro del Programa Ampliado de Inmunización, en el presente año (2013), la inmunización contra el VPH para niñas de 9 años, el esfuerzo es bueno y es loable, lo aceptable según la evidencia será hacer una inversión en vacunas que aporten la mayor protección contra lo cánceres ocasionados por el VPH y las verrugas anogenitales, considerando todos los grupos vulnerables y especialmente los de mayor riesgo, para frenar las cifras de esta Epidemia Silenciosa que ocasiona gran morbi-mortalidad y sufrimiento humano. Francisco Andino. MD. MSc Ex Ministro de Salud Pública Presidente de la Sociedad de Infectología del Guayas Foro Permanente de la Salud forodelasalud@gmail.com Fecha: 10 de diciembre de 2012 7:51:55 GMT-05:00
Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC) Declaración sobre la Implementación de la Vacuna contra el HPV en Ecuador SEPTGIC Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía "Declaración sobre la Implementación de la Vacuna contra el HPV en el Ecuador" Documento de consenso preparado el 19 de Enero del 2013 Documento generado y aprobado por la SEPTGIC en Quito en Enero 19, 2003
Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC) Declaración sobre la Implementación de la Vacuna contra el HPV en Ecuador A. ANTECEDENTES El Ministerio de Salud Pública de Ecuador adelanta estudios sobre la factibilidad de implementar la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) en su programa oficial de vacunación a partir del segundo semestre del año 2013. Es fundamental que las sociedades científicas manifiesten sus puntos de vista para orientar el proceso en aspectos como selección del grupo beneficiario del programa de vacunación, la edad ideal para la vacunación contra el VPH y selección de la vacuna más conveniente para la población, de acuerdo al perfil epidemiológico del país. B. CONSIDERANDOS 1. En Ecuador cada día mueren dos mujeres por causa del cáncer cérvicouterino. Este tipo de cáncer se puede prevenir con vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH). En Ecuador 4 millones de mujeres están en riesgo de desarrollar cáncer cervical. Se estima que cada año se diagnostican 1300 casos nuevos de cáncer cervical y mueren 656 mujeres por esta causa. La tasa cruda de incidencia del cáncer cervical es de 20 casos por cada 100.000 habitantes, con variaciones regionales importantes, así en Quito la incidencia del cáncer del cuello uterino por cada 100.000 habitantes es de 19 y en Loja alcanza cifras aún más alarmantes (32/100.000). En Ecuador el cáncer cérvicouterino es la segunda causa de mortalidad por cáncer en mujeres, solo superada por el cáncer de estómago. Fuente de los datos: Registro Nacional de Tumores 2010 y WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer June 22, 2010 2. Otras formas de cáncer, también inducidas por el VPH, generan una carga importante de enfermedad En Ecuador son frecuentes otros tipos de cáncer que también están relacionados etiológicamente con el HPV (p.e. cáncer de pene, cáncer anal, vulvar, vaginal, de cavidad oral y de faringe). Este grupo de enfermedades, en conjunto, tienen en Ecuador una incidencia de 6.4 /100.000 habitantes. Documento generado y aprobado por la SEPTGIC en Quito en Enero 19, 2003
Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC) Declaración sobre la Implementación de la Vacuna contra el HPV en Ecuador Fuente de los datos: WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer. Jun 22, 2010 3. Es también preocupante la alta incidencia de verrugas anogenitales Si bien no existen datos precisos en Ecuador, la incidencia de verrugas anogenitales se estima entre 100 y 500 casos por cada 100.000 habitantes. Esta enfermedad es psicológica y socialmente devastadora para el portador. Fuentes: Gail 2001, Fait 2012, Globocan 2008 4. El cáncer cervical, el cáncer anal y de pene y las verrugas anogenitales ocasionadas por el VPH se pueden prevenir, en gran medida, con vacunas Estas enfermedades, que implican un alto costo económico y gran impacto social, se pueden prevenir en gran medida con vacunas contra el VPH que han demostrado seguridad y eficacia y costo/efectividad a lo largo de un quinquenio de uso en planes de salud pública en 42 países. Fuente: Ladner 2012 5. La cobertura del Papanicolaou en Ecuador es muy baja El Papanicolau es actualmente la principal estrategia para hacer prevención del cáncer cervical, sin embargo en Ecuador la cobertura de la citología es muy baja (apenas 28% según OPS). Fuente: WHO. WHO/ICO HPV Information Centre 6. Inicio de la actividad sexual en población ecuatoriana En Ecuador la edad promedio del inicio de las relaciones sexuales está entre los 15 y 19 años. Fuentes: (1) WHO. WHO/ICO HPV Information Centre, (2) Encuesta Cerca. Universidad de Cuenca 2011 Documento generado y aprobado por la SEPTGIC en Quito en Enero 19, 2003
Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC) Declaración sobre la Implementación de la Vacuna contra el HPV en Ecuador Con base en las consideraciones previas y atendiendo la mejor evidencia científica disponible, la SEPTGIC formula las siguientes recomendaciones: C. RECOMENDACIONES 1. Selección de la vacuna Considerando la gama de enfermedades que son susceptibles de prevención, se recomienda adoptar en los planes de vacunación (públicos y privados) la vacuna de más amplio espectro, asumiendo que sus costos de adquisición son similares. Fuente: De la Hoz 2012, Ladner 2012 2. Población objetivo de la vacuna Vacunación en niñas. Teniendo en cuenta, que la edad promedio de inicio de actividad sexual en las mujeres ecuatorianas es entre los 15 y los 19 años, se debe iniciar la vacunación de las niñas entre 9 y 14 años de edad, grupo en el cual los datos disponibles muestran adecuada respuesta inmunológica a la vacuna. Se debe estimular la vacunación de mujeres entre 14 y 26 años de edad que no han iniciado relaciones sexuales. Se debe informar a las mujeres entre 14 y 26 años, sexualmente activas, que el beneficio esperable de la vacunación será menor y dependerá del número de parejas sexuales y de los diferentes tipos de vacuna. Vacunación en varones. Los datos disponibles evidencian respuesta inmunológica y seguridad adecuadas en varones entre los 9 y 15 años. Países como Australia han implementado la vacunación en varones entre 9 y 13 años (Fuente: Australia MoH 2012) 3. Poblaciones especiales 1. Embarazo y lactancia. Ante la falta de estudios clínicos en embarazadas y en mujeres en periodo de lactancia no se indica la vacuna contra HPV en Documento generado y aprobado por la SEPTGIC en Quito en Enero 19, 2003
Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC) Declaración sobre la Implementación de la Vacuna contra el HPV en Ecuador este segmento de la población. Si la paciente ya recibió una primera o segunda dosis de la vacuna y se embaraza no se debe administrar la siguiente dosis. Fuente: Precrire 2012 2. Pacientes inmunodeprimidos deben recibir la vacuna, por tratarse de una vacuna no infectante. Fuente: Levin 2010 4. Fortalecer, extender los programas de tamizaje y educación Las mujeres vacunadas deben continuar con el Papanicolaou periódico para la prevención de las neoplasias del tracto genital inferior. Las entidades de salud (públicas y privadas) deben fortalecer sus programas de tamizaje. Se deben formar y capacitar citólogos y citotecnológos para la optimización del análisis de las muestras de Papanicolau. Formar y capacitar médicos colposcopistas. Implementar programas regulares de control de calidad. Implementar servicios de colposcopía en centros georeferenciales. Implementar pruebas moleculares para detección de HPV en centros georeferenciales. Fortalecer los programas de información, educación y comunicación (IEC) sobre las estrategias de prevención primaria y secundaria del cáncer cervical y las verrugas anogenitales. Documento generado y aprobado por la SEPTGIC en Quito en Enero 19, 2003
Fuentes citadas: Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC) Declaración sobre la Implementación de la Vacuna contra el HPV en Ecuador Australia Minister for Health. HPV Vaccine Extended to Boys. Released 12 July 2012 www.immunise.health.gov.au Visited 15 January 2013 De la Hoz F, Castañeda CA, Carrasquilla M, Alvis N. Cost-effectiveness analysis of introducing HPV vaccines in Colombian women. Poster PCN65 presented at ISPOR 15th Annual European Congress Berlin, Germany November, 2012 Ecuador. Registro Nacional de Tumores 2010. Fait T, Dvořák V, Skřivánek A, Rokyta Z, Pilka R. [Epidemiology of genital warts in female population of Czech Republic]. Ceska Gynekol. 2012 Aug;77(4):360-3. Gall SA. Female genital warts: global trends and treatments. Infect Dis Obstet Gynecol. 2001;9(3):149-54 Ladner J, Besson MH, Hampshire R, Tapert L, Chirenje M, Saba J. Assessment of eight HPV vaccination programs implemented in lowest income countries. BMC Public Health. 2012 May 23;12:370. Levin MJ, Moscicki AB, Song LY, et al. Safety and immunogenicity of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine in HIVinfected children 7 to 12 years old. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 Oct;55(2):197-204. Prescrire. HPV vaccines and pregnancy: the situation in early 2012. Prescrire Int. 2012 Jun;21(128):154-7. Schiller JT, Castellsagué X, Garland SM. A review of clinical trials of human papillomavirus prophylactic vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-38 Vega B. Encuesta Cerca presentada en el Congreso Latinoamericano de Pediatria. Ecuador 2012. WHO. Ecuador. Human Papillomavirus and Related Cancers, Fact Sheet. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer. Jun 22, 2010 Documento generado y aprobado por la SEPTGIC en Quito en Enero 19, 2003
Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC) Declaración sobre la Implementación de la Vacuna contra el HPV en Ecuador Listado de los médicos delegados por la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC) para preparar esta declaración. Nombre Capitulo José Humberto Cárdenas Bonilla Portoviejo Luis Alberto Ávila Carrera Machala Fanny Marisol Peñarrieta García Portoviejo Luis Alberto Vela Fuentes Quito Danilo Salazar Molina Quito Hernán Neira Maldonado Cuenca Cesar Palacios Soto Loja Isabel Del Rosario Ríos Saavedra Portoviejo Leticia Su Vesely Delgado Portoviejo Sonia Martínez Pice Quevedo Edison Paucar Tibanta Machala Carmen Esther Martínez Santos Guayaquil Zoila Cecilia Vélez Proaño Portoviejo Irina Mariella Cedeño Castro Quito Hugo Marcelo Garzón La SEPTGIC agradece la asesoría prestada por Francisco Andino Rivera, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Infectología, quien actuó como asesor durante la reunión preparatoria. Documento generado y aprobado por la SEPTGIC en Quito en Enero 19, 2003
Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. MEMORIA "I CURSO TALLER INTERNACIONALDE INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR. Iº CURSO DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CÉRVIX E INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) (El curso taller sobre Infecciones del TGI, se encuentra en la página web de la sociedad en Power Point en www.colposcopiaguayas.com) Hotel Hilton Colón, Guayaquil 1
Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. "TALLER DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DEL CÉRVIX E INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO -VPH-" Índice temático A. El cáncer del cérvix se asocia con infección por virus del papiloma humano (VPH) B. El cáncer de cérvix en Ecuador C. Estrategias de prevención del cáncer del cuello uterino D. El VPH y los hombres: el rol del varón en la epidemiología del VPH: vector y víctima E. Confrontando el virus del papiloma humano en Argentina 2
PROFESORES INVITADOS Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. Dr. Xavier Bosch. Oncólogo y epidemiólogo. Director del Programa de Investigación de la Epidemiología del Cáncer del Instituto Catalán de Oncología (ICO) en Barcelona. Dr. Sivio Tatti. Jefe de la Sección de Patología Cervical. Cátedra de Ginecología de la Universidad de Buenos Aires. Expresidente de la Federación Internacional de Colposcopía. Dr. Teodoro Chisesi. Director de la División de Hematología del Hospital Civil Umberto I en Venecia (Italia). Dra. Mónica Cañas. MD. MSc. Coordinadora General de Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia del Ministerio de Salud Pública. Dr. Juan Carlos Ruiz C. MD. MSc. Biólogo Molecular. Jefe del Laboratorio Clínico de SOLCA Guayaquil. Dra. Patricia Cueva Ayala. Registro Nacional de Tumores. SOLCA Quito. Dra. Carmen Martínez. Ginecóloga Presidente de la Sociedad de Patología del Tracto Genital del Guayas. Dr. José Cárdenas. Ginecólogo & Colposcopista. Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital. Dra. Alexandra Correa. Ginecóloga de Guayaquil. Dr. Alfredo Campoverde. Cuenca. Dr. Carlos Gómez Amoretti Ginecólogo Guayaquil Dr. Carlos Riera. Ginecólogo de Guayaquil. Dr. Francisco Plaza. Ginecólogo de Guayaquil Dr. José Wong. Ginecólogo de Guayaquil. Dr. Julio León. Ginecólogo de Guayaquil. Dr. Kléber Ollague M. Dermatólogo. Guayaquil. Dr. Luis Cruz. ORL. Guayaquil Dr. Carlos Yerovi Ginecólogo Guayaquil. Dra. Patricia León. Ginecóloga. Guayaquil Dr. Salvador Encalada Ginecólogo Guayaquil 3
ANTECEDENTES Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. En el marco del "Primer Curso Internacional de Infecciones del Tracto Genital", se realizó el "Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH". El evento fue organizado por la Sociedad de Patología del Tracto Genital y Colposcopía del Guayas, tuvo lugar entre el 13 y el 15 de Noviembre del 2012 en el Hotel Hilton Colón en Guayaquil. Al evento asistieron 150 médicos de diferentes especialidades y contó con la colaboración del CONASA, de la Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia del Ministerio de Salud Pública, del Institut Catala d Oncologia y del Centro de Información sobre el VPH de la Organización Mundial de la Salud. A continuación se presenta un resumen de las conferencias centrales: A. EL CÁNCER DEL CÉRVIX SE ASOCIA CON INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Cada día mueren 2 mujeres por cáncer en Ecuador. El cáncer de cérvix se puede diagnosticar tempranamente con la citología El cáncer de cérvix se puede hoy prevenir con vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) La Dra. Carmen Martínez en su conferencia introductoria destacó el descubrimiento del virus del papiloma humano (VPH) como causa del cáncer cervical. Este hallazgo le valió el premio Nobel al investigador alemán Harald Zur Hausen en el año 2008. Otro aspecto histórico que resaltó fue la introducción de la citología (examen de Papanicolau) en los años 50 y que hoy todavía constituye el principal examen preventivo del cáncer cérvicouterino. Francia se convirtió a principios de los 90 en ejemplo y punto de referencia al confirmar y cuantificar la relación entre infección por VPH y cáncer, al incorporar las tecnologías biológicas en la detección del ADN viral en los estudios epidemiológicos. El virus del papiloma humano (VPH) suele adquirirse por transmisión sexual y presenta mayor tasa de riesgo en la población joven (especialmente entre 15 y 25 años). La historia natural del VPH llevó a descubrir que el organismo se defiende ante la agresión viral. Durante la vida sexualmente activa la mujer se contagia con diversas cepas del VPH, sin embargo el sistema inmunológico del organismo se defiende de la agresión no permitiendo que ciertas cepas dañen el tejido. Pero en cierta circunstancias y debido a factores predisponentes el virus evade las barreras inmunológicas y llega a la capa basal de cuello uterino produciendo lesiones de bajo y alto grado que son detectadas mediante citología y colposcopía, exámenes que permiten estar alerta ante cualquier eventualidad, caso contrario un porcentaje importante de mujeres llegan a sufrir cáncer de cérvix. El virus del papiloma humano causante de cáncer cervical es de transmisión sexual. Se han descrito 15 tipos de estos virus como oncogénicos. Los tipos 16 y el 18 son responsables del 75 % de los casos de cáncer del cérvix. 4
Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. B. EL CÁNCER DE CÉRVIX EN ECUADOR El cáncer de cérvix es la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres ecuatorianas Un análisis especial requiere la alta incidencia de cáncer del cérvix en Loja. La mortalidad por cáncer cérvicouterino se relacionan con la pobreza y los bajos niveles de educación El tema fue presentado por la Dra. Patricia Cueva Ayala del Registro Nacional de Tumores. SOLCA Quito. La incidencia del cáncer de cuello uterino es lamentablemente un reflejo de los niveles de desarrollo de los países. Según estadísticas de GLOBOCAN en las regiones en desarrollo la incidencia promedio de este tipo de cáncer es de 13 por cada 100.000 habitantes, versus 3 en los países desarrollados. En Quito la incidencia del cáncer del cuello uterino es de 19 y en Loja alcanza cifras alarmantes de 32 (Ver Figura 1A). En forma general en Ecuador esta enfermedad es la segunda causa de mortalidad por cáncer en las mujeres, solo superada por el cáncer de estómago (ver Figura 1B). En las conclusiones la Dra. Cueva remarcó que la incidencia y mortalidad por cáncer cérvicouterino se relacionan con la pobreza, el acceso limitado a los servicios, la vida en las zonas rurales y los bajos niveles de educación. 6
Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. C. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Actualmente el cáncer del cérvix se puede prevenir con vacunas contra el VPH El cáncer del cérvix se puede diagnosticar tempranamente y se puede manejar oportunamente haciendo control citológico periódico (exámen de Papanicolaou) Varias facetas de este tópico fueron presentadas por los panelistas en sus intervenciones. Prevención primaria. La vacunación figura entre las intervenciones sanitarias más exitosas para la prevención del cáncer del cuello uterino. Sin embargo, la vacuna seleccionada para un programa nacional de vacunación debe reunir algunas características básicas como atender la prevalencia de los virus en cada región dando cobertura de los serotipos principales, debe ser de fácil adquisición y fácil administración. Las dos vacunas disponibles (Gardasil y Cervarix ) satisfacen estos requerimientos, sin embargo al momento de seleccionar una vacuna se debe tener en cuenta además la reducción de la carga de enfermedades adicionales que se pueden prevenir con la misma vacuna (p.e. verrugas genitales), la evolución de los indicadores clínicos a corto plazo y a largo plazo (ver Tabla 1) y un adecuado balance entre costo y efectividad. Tabla 1. Monitorización del Impacto de la Vacunación contra el VPH Corto Plazo (meses) Tasas de infección por VPH Incidencia de verrugas genitales Mediano Plazo (años) Reducción en la incidencia de lesiones cervicales (displasias) Largo Plazo (décadas) Reducción en la incidencia y mortalidad por cáncer cervicouterino, cáncer vulvar / vaginal, anal y cáncer orofaríngeo Fuente: Brotherton JM et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9(8):627-639. Los conferencistas citaron como un caso exitoso la experiencia en Australia y en el Reino Unido, países que decidieron incorporar en su análisis, además del cáncer cervical, la carga económica que implican las verrugas genitales. En Australia ya se pudo demostrar la reducción de las verrugas genitales en la población vacunada y también reducción de lesiones cervicales de alto grado. La Dra. Mónica Cañas, Directora de la Unidad Ejecutora Ley de Atención a la Infancia del MSP, anunció que Ecuador hace estudios de factibilidad para implementar la vacunación contra el VPH dentro del Programa Ampliado de Inmunización (PAI). La población objetivo de este programa serían las niñas de 9 años, con un objetivo de cobertura del 100%. Los recursos para este programa serán concentrados principalmente en las escuelas y colegios públicos (80%) y en los centros de salud (20%). El esquema de vacunación será 7
Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. cubierto a lo largo de un semestre con la segunda vacuna al mes y la ultima a los seis meses. En el foro, los expertos internacionales consultados (Xavier Bosch, Silvio Tatti) y los expertos nacionales (Juan Carlos Ruiz, Salvador Encalada, José Cárdenas) presentaron sus opiniones, favoreciendo la vacuna tetravalente como opción, destacando las experiencias australiana y británica. El Dr. Bosch dijo que aunque esta vacuna se ha concentrado en niñas entre 9 y 14 años, es igual de eficaz en otros grupos de edad, por lo que animó a proteger un grupo poblacional mayor. Hay que tener en cuenta, precisó, que aunque la vacuna no ofrece protección completa protege contra los cuatro tipos de virus del papiloma que causan el 70% de los cánceres de cuello de útero. Esta es una razón más que suficiente para tener en cuenta la vacunación". En lo que respecta a la vacuna universal, es decir, que cubra al 100% de estas patologías, Xavier Bosch explicó que ya está en proceso de investigación clínica y que, seguramente, llegará en un futuro cercano. De la experiencia de la vacunación contra el VPH en España, el experto destacó que en todas las autonomías se están registrando tasas de vacunación elevadas (sobre el 90%), sobre todo en aquellas regiones que han ligado las campañas de vacunación con el calendario escolar. Destacó que la vacuna contra el VPH tiene en España un carácter universal, es voluntaria y gratuita, y para recibirla los padres de las menores solamente deben solicitar cita previa en el centro de salud o centro médico asignado a la menor. Las niñas tienen que acudir acompañadas de sus padres o tutores legales y llevar el correspondiente consentimiento informado y la cartilla de vacunación. Prevención secundaria. La citología (Papanicolaou) y la colposcopía permiten detectar lesiones premalignas que ayudan a prevenir el cáncer cérvicouterino y deben constituir la "columna vertebral" de los programas de prevención secundaria, sin embargo, los expositores abogaron por la introducción de nuevos métodos como el cribado virológico. 8
Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. D. EL VPH Y LOS HOMBRES: EL ROL DEL VARÓN EN LA EPIDEMIOLOGÍA DEL VPH: VECTOR Y VÍCTIMA. Es necesario establecer en Ecuador una "cruzada" contra el VPH, basada en fuertes campañas educativas, en un manejo multidisciplinario y con un plan de vacunación para prevenir no solo el cáncer de cuello uterino, pues el VPH no solo es cosa de mujeres! El tema fue abordado en conferencias del Dr. Bosch (Barcelona), Dr. Teodoro Chisesi (Venecia), Dr. Juan Carlos Ruiz biólogo molecular de SOLCA Guayaquil y del Dr. Kléber Ollague dermatólogo de Guayaquil. El profesor Bosch presentó estudios epidemiológicos que demuestran que la actividad sexual, ligada a conductas de riesgo, es el modo predominante de transmisión del VPH y que entre las consecuencias mas devastadoras de la infección está el cáncer cervical en las mujeres (cáncer del cuello del útero). Los varones actúan como vectores de la infección y también pueden desarrollan cánceres inducidos por el VPH. En el área preventiva destacó que la circuncisión y la vacunación masculina pueden interrumpir la transmisión del VPH y reducir el riesgo de cáncer en la población femenina y masculina. Por estos motivos, insistió en la importancia que el programa de vacunación en España, hasta ahora ligado a niñas de 14 años, se extienda a los varones. Bosch explicó que en Australia y Estados Unidos comenzarán a vacunar a los niños en el año 2013, porque se trata de una oportunidad de proteger más ampliamente a la población". De hecho, la Comisión Europea autorizó, en septiembre de 2011, el uso de la vacuna tetravalente frente al VPH en niños, siendo así la primera vacuna de este tipo que se autoriza para administrar en hombres y mujeres. La situación de la infección por VPH en varones en Ecuador. El tema fue presentado por el Dr. Juan Carlos Ruiz MD MSc Director del Laboratorio Clínico de SOLCA en Guayaquil, quien comenzó destacando las limitaciones de la información: los datos epidemiológicos sobre infecciones de VPH en varones es escasa, conocemos más sobre la morbimortalidad en mujeres, Solo recientemente se han desarrollado métodos sensible para colectar y procesar muestras de varones, Como sucede en las mujeres, la mayor parte de las infecciones de VPH en varones son inaparentes y no presentan síntomas. Debido a que los carcinomas genitales relacionados con VPH son menos frecuentes que el cáncer cervical exigen más atención, estudio y más alerta para estimular su detección. Ver Figura 2. 9
Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. En su investigación se tomaron muestras del pene de 167 hombres y se encontró que el 72% eran casos positivos para la presencia de VPH. La frecuencia de la infección por VPH y el tipo y el número de tipos de VPH fue mayor entre individuos no circuncidados. Los tipos del VPH más frecuentemente encontrados fueron los virus 16, 6, 18 y 11. El Dr. Ruiz remarcó en sus mensajes centrales la necesidad de establecer en Ecuador una "cruzada" contra el VPH, basada en fuertes campañas educativas, en un manejo multidisciplinario y con un plan de vacunación para prevenir no solo el cáncer de cuello uterino, pues el VPH no solo es cosa de mujeres El virus del papiloma genital (VPH) es un virus cuya presencia es más común de lo que imaginamos. La mayoría de los hombres sexualmente activos tendrá el VPH en algún momento de su vida. Existen más de 40 tipos de VPH que se pueden transmitir por el contacto sexual. Estos virus pueden infectar las áreas genitales de los hombres, incluida la piel del pene o del ano y las partes a su alrededor. También pueden infectar la cavidad oral y la garganta. Cuáles son los problemas de salud que causa el VPH en los hombres? La mayoría de los hombres que contraen el VPH nunca presentarán síntomas o problemas de salud. Pero algunos tipos de VPH pueden causar verrugas genitales. Otros tipos del VPH pueden causar cáncer de pene, de ano o de garganta, lengua y amígdalas. Los tipos de VPH que pueden causar verrugas genitales no son los mismos que causan cáncer. Qué tan frecuentes son los problemas de salud relacionados con el VPH en los hombres? Cerca del 1% de los hombres sexualmente activos tendrá verrugas genitales en algún momento. Todos los años, en Estados Unidos, alrededor de 400 hombres desarrollan cáncer de pene relacionado con el VPH, 1500 hombres contraen cáncer de ano relacionado con el VPH y 5600 hombres contraen cáncer de la cavidad oral. Los datos para Europa aparecen el la Figura 2. Algunos hombres tienen mayor riesgo de contraer enfermedades relacionadas con el VPH, p.e. los hombres que tienen sexo con hombres tienen una probabilidad 17 veces mayor de padecer cáncer anal. Los hombres que tienen inmunosupresión, p.e. los infectados con el 10
Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. VIH, tienen más probabilidad de padecer cáncer de ano. Los hombres con el VIH también tienen más probabilidad de sufrir casos graves de verrugas genitales más difíciles de tratar. Quién se debería vacunar contra el VPH? La vacuna tetravalente contra el VPH puede proteger contra los tipos de VPH que con mayor frecuencia causan problemas en los hombres. La vacuna tetravalente contra el VPH previene contra cuatro tipos comunes de VPH, dos de los cuales los tipos 6 y 11 causan el 90% de las verrugas genitales y los tipos 16 y 18 que causan otros tipos de cáncer, incluido el cáncer anal. La vacuna protege contra nuevas infecciones por el VPH, pero no cura las infecciones ya existentes, ni las verrugas genitales. La vacunación es más eficaz cuando se administra antes de que una persona comience a tener relaciones sexuales. En Estados Unidos se recomienda la vacuna contra el VPH para todos los niños de 11 a 12 años y para los hombres hasta los 21 años, que todavía no hayan recibido las tres dosis. La vacuna también se recomienda para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y para los hombres con un sistema inmunológico debilitado (incluidos los infectados por el VIH), si no recibieron todas las vacunas cuando eran más jóvenes. Las vacunas son seguras en hombres de cualquier edad, pero son más eficaces cuando las reciben más jóvenes. E. CONFRONTANDO EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) EN ARGENTINA. Para que el impacto de la vacunación sea mayor, en la misma visita al centro de salud para la vacunación de las niñas, estimulamos a las madres para la realización del Papanicolaou. En Argentina, cada año se diagnostican de 4000 a 4500 nuevos casos de cáncer del cuello uterino y mueren 2000 mujeres por esta causa. El 99% de los cánceres del cuello de útero se vinculan con infección por papiloma virus humano (VPH): Prácticamente no hay cáncer de cuello donde no esté presente el VPH, señaló el profesor Sivio Tatti. El VPH se trasmite principalmente por vía sexual. El VPH también es la causa de las verrugas anogenitales (papilomas). En Argentina de cada 100 adolescentes, 17 están en alto riesgo de adquirir el virus del VPH que mas tarde ocasionará cáncer de cuello de útero y verrugas anogenitales. Alto riesgo quiere decir que se prevé que un 15 por ciento de ellas tendrá lesiones precancerosas en los próximos cinco años, precisó el especialista. En la población femenina general de Argentina, 35% de las mujeres están infectadas con el virus del papiloma, que es la principal causa de este tipo de cáncer. La proporción de mujeres con cáncer de cuello en Argentina es cinco veces mayor que en Europa y esto a pesar que la enfermedad es fácil de prevenir, mediante consultas ginecológicas periódicas. Un estudio del Registro Poblacional de Tumores de Argentina estableció que el virus está más difundido entre las mujeres jóvenes que entre las mayores de 45. En rigor, no es grave que una mujer tenga el VPH: lo grave es que no se controle. El profesortatti advirtió que la proporción de mujeres que se hacen exámenes ginecológicos 11
Taller de Prevención del Cáncer del Cérvix e Infección por VPH. Guayaquil. periódicos está entre el 20 y el 25% en la Argentina, mientras que en Europa occidental supera el 80%. El resultado es que el cáncer de cuello de útero afecta a 32 de cada 100.000 mujeres y la cifra es mayor en las regiones más pobres. En algunas zonas de Argentina afecta a 150 de cada 100.000 mujeres: esto refleja la exclusión social, que limita el acceso a los servicios de ginecología y porque las mujeres tienen su sistema inmunitario afectado por la desnutrición y la miseria, destacó Tatti. Buscando soluciones. En Argentina la vacunación contra el VPH entró en vigencia en octubre del 2011, ahora es obligatoria y gratuita para todas las niñas de 11 años. La vacunación masiva contra el VPH apunta a prevenir la infección usando las cepas del virus que mas frecuentemente causan las lesiones malignas que luego devienen en cáncer de cuello de útero. "Este es un hecho histórico para la salud pública argentina, porque se universalizó una vacuna que protegerá a nuestras niñas y mujeres de una enfermedad que actualmente genera alrededor de dos mil fallecimientos cada año", "Estamos vacunando hoy para dentro de 15 años, ya que se trata de niñas de 11 años que recién podrían desarrollar lesiones precancerosas a los 25 años". Un dato que destacó Tatti es que se trata de una vacuna no sólo efectiva -ya que previene el 80% de los tumores cervicales-, sino también segura: "Ha sido ya administrada a mas de 50 millones de personas en el Reino Unido, Estados Unidos, Australia y España". "Para que el impacto de ésta medida sea mayor, en la misma visita al centro de salud para la vacunación de la niñas a los 11 años, estimulamos a las madres para la realización del Papanicolaou y el test de detección virológica del VPH", agregó el especialista. DOCTORA CARMEN MARTÍNEZ SANTOS PRESIDENTA DE LA SOCIEDAD DE PATOLOGIA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Y COLPOSCOPIA GUAYAS 12