Factura del Hospital

Una guía para su Factura del Hospital Números importantes Lunes a viernes 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Asesores financieros (504) 894-5166 Servicios financieros del paciente (facturación) (888) 73-1896 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Los pacientes tienen derecho a recibir una evaluación médica de emergencia (triaje) y estabilización sin relación con sus seguros o su capacidad de pago. Las modalidades de pago solo se discutirán después de que se haya proporcionado un reconocimiento médico de emergencia. PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA La ayuda financiera está disponible para los pacientes que no pueden pagar por sus servicios médicos. Los pacientes deben cumplir con ciertos requisitos para ser elegible para los siguientes Programas de Asistencia Financiera: Medicaid SSI Charity Care Los asesores financieros están disponibles para ayudarle sin cargo con la solicitud de Asistencia Financiera. Los pacientes que solicitan asistencia deben llenar una solicitud. Para una lista actualizada de los documentos requeridos, así como información adicional relacionado con nuestro Programa de Asistencia Financiera, visite nuestra página web: www.chnola.org LCMC Health acepta la mayoría de los tipos de seguros. Esto incluye: Medicare, Medicaid, Seguro de Indemnización de Accidentes al Trabajador, ciertas Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) y planes de Organizaciones de Proveedor Preferente (PPO), así como la mayoría de los seguros de salud. Todas las reclamaciones se presentarán en su nombre a su compañía de seguros. A pesar de esto, necesitamos que usted: 1. Proporcione su tarjeta de seguro más actual y una identificación con fotografía.. Sepa si su seguro requiere precertificación para efectuar el pago de sus servicios. Si requiere precertificación, informe a su médico de inmediato para que no haya retrasos en el procesamiento de su registro. 3. Nos ayude a evitar que su reclamación de seguro le sea negada por falta de precertificación. El no precertificar días adicionales puede resultar en la reducción de los beneficios o la negación de su reclamación de seguro, por lo que usted puede llegar a ser responsable de pagar la factura. 4. Esté preparado para abonar su copago o la fracción de la factura del hospital al momento de registro. 5. Si no tiene seguro, consulte de inmediato sobre nuestro Programa de Asistencia Financiera o póngase en contacto con un asesor financiero. Gracias por elegir a University Medical Center para sus necesidades de cuidado de la salud. Tome un momento para revisar esta importante información sobre su cuenta del hospital. Esto le ayudará a entender mejor cómo será manejada su cuenta. (5) 354-4585

Sobre su factura 1. Su factura incluye los cargos por los servicios prestados por el hospital y se basan en sus necesidades individuales de cuidado de salud.. No hay pagos contado por ningún servicio en particular. Todos los cargos están detallados y se basan en los suministros, medicamentos y servicios que se le proporcionaron. La condición médica de cada paciente es diferente y la atención se proporciona para satisfacer sus necesidades. 3. Sabemos que las facturas de atención médica pueden ser confusas. Para obtener ayuda para entender su factura, llame a Servicios financieros del paciente al (5) 354-4585. Otras facturas que puede recibir La factura que recibe del University Medical Center solamente contiene los cargos por los servicios prestados por el hospital. Muchos médicos prestan sus servicios en el University Medical Center, pero no son empleados del mismo. Esto puede incluir a su médico tratante, radiólogo, anestesista, patólogo, cardiólogo o neurólogo. Los honorarios profesionales de estos médicos por los servicios que le hayan prestado serán cargados por separado y aparte de los cargos facturados por el hospital. Opciones de pago LCMC acepta las siguientes: efectivo, cheque personal o cheques de viajero tarjetas de crédito Visa, MasterCard o Discover plan de pago aprobado por el University Medical Center. Puede pagar su cuenta de cualquiera de las maneras siguientes: en línea en www.chnola.org personalmente visitando a uno de nuestros asesores financieros Llamando por teléfono a uno de nuestros asesores financieros enviando por correo postal su pago a: Children s Hospital Billing Office P.O. Box 606 New Orleans, La. 70160 Children s Hospital 00 Henry Clay Avenue New Orleans, LA 70115 504-899-9511

ASISTENCIA FINANCIERA, FACTURACIÓN Y POLÍTICA DE COBRO ANEXO A: LISTA DE DOCUMENTOS APROBADA Vamos a revisar y considerar los ingresos financieros del hogar para otorgar posibles descuentos en los servicios. La aptitud para la Asistencia Financiera depende de varias cosas que incluye, pero no se limita al empleo, el nivel de ingresos y el número de personas a cargo que tenga el solicitante. Para postular, debe proporcionar ciertos documentos de cada una de las categorías de la lista siguiente. Para obtener más información, visite nuestro sitio web www.chnola.org/financialassistance. Documentos aceptables de identificación (debe traer 1) Licencia de conducir de Luisiana vigente Tarjeta de identificación de Luisiana vigente Distintivo actual con fotografía de empleado de Children s Hospital Tarjeta de extranjero residente (Formulario I-551) Tarjeta verde de extranjero residente (Formulario I-688) Pasaporte vigente Tarjeta de identificación militar Documentos aceptables de residencia (debe traer ) Factura de servicios actual que contenga el nombre y la dirección o recibo de servicios que contenga el nombre y la dirección Carta actual de elegibilidad de Medicaid Carta actual de prestación de la Seguridad Social, cheque o impreso Registros académicos actuales verificando la dirección Factura actual o correo comercial del Estado / Distrito / Ciudad Recibo de alquiler actual, contrato de alquiler o carta de verificación en papel membretado correspondiente que indique dirección. Si vive con un familiar o amigo, debe proporcionar una declaración / carta indicándolo, junto con cualquier prueba de residencia de las listadas previamente. La carta de aceptación del Children s Hospital puede ser obtenida contactando a su Asesor Financiero. Tarjeta de registro de votante Registro de vehículo Documentos aceptables para verificación de personas dependientes (incluyendo al cónyuge como dependiente) Carta actual de elegibilidad de Medicaid Tarjeta de la seguridad social Certificado de nacimiento Declaración de la renta del año previo Documentos de registros de custodia o tutela legal Children s Hospital 00 Henry Clay Avenue New Orleans, LA 70115 504-899-9511 1

Registros académicos Cualquier documento razonable que demuestre la relación entre los padres (guardianes) y el niño. Documentos aceptables para verificación de ingresos Los cuatro (4) comprobantes de sueldo más recientes (consecutivos), dos () si se le paga quincenalmente, uno (1) si se le paga mensualmente, indicando el ingreso bruto. Fideicomisos, dividendos, ingresos por intereses, proporcionando documentos con el ingreso bruto Comprobante(s) actual(es) de cheques de ingresos por jubilación Carta actual de prestación de la Seguridad Social para ambos cónyuges y todos los hijos Carta actual del empleador en papel membretado de la empresa (solo si se le paga en efectivo) Carta(s) de aprobación de la Administración de Veteranos de Guerra Declaración actual de pensión alimenticia o sentencia de divorcio Documento actual de la Comisión de Empleo de Luisiana si no tiene empleo Prueba actual de depósito directo o ingreso fijo presentando un documento con el ingreso bruto Para las personas que actualmente trabajan en forma independiente Formulario 1040 de declaración de renta del año previo con todos los adjuntos (copia del expediente verificada por el IRS) Carta actual de respaldo si está desempleado / no tiene fuentes de ingresos y está viviendo con un familiar o amigo Declaración bancaria actual si está viviendo de sus ahorros y no tiene otras fuentes de ingresos, presentando las tres (3) declaraciones bancarias más recientes Ingreso por pensión alimenticia o por manutención del cónyuge. Información de recursos / bienes (además de los documentos previos) Declaración más reciente de renta (para trabajadores independientes ver debajo*). Si no envió una declaración de renta para el año más reciente, será necesario conseguir una declaración del IRS a través del mismo método que la copia del expediente del IRS para confirmar. Para propietarios de negocios, las declaraciones más recientes de ganancias y pérdidas (al menos cuartos). La declaración de renta más reciente de la empresa, si el solicitante es propietario de más del 5 % de una sociedad o corporación. Las tres (3) declaraciones más recientes para cada cuenta corriente, caja de ahorros, fondo común de inversiones, cuenta del mercado monetario, cuentas de retiro individual (IRA), cuentas de certificados de depósito (CD) y cualquier otra cuenta de seguridad o de inversión. Las tres (3) declaraciones más recientes (o trimestral) de acciones, bonos, etc. Documentos de evaluación del distrito para todos los bienes inmuebles excluyendo la vivienda. Documentos financieros con el saldo del préstamo o de la hipoteca para determinar el valor patrimonial. Toda la información de vehículos motorizados, incluyendo autos, camionetas, casas rodantes, motocicletas, botes, cuatriciclos y aeronaves que se encuentren en su vivienda. * Solamente para trabajadores independientes - si la declaración al IRS no es realizada por un profesional con un número de identificación fiscal indicado en el formulario, debe proporcionar una copia oficial de la declaración que puede ser solicitada en las oficinas del IRS llamando al 1-800-89-1040 u obtener una copia gratuita desde el sitio web del IRS para obtener más información (Formulario 4506-T) http://www.irs.gov/faqs/faq1-6.html Children s Hospital 00 Henry Clay Avenue New Orleans, LA 70115 504-899-9511

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA SECCIÓN UNO: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Escriba su nombre completo y su dirección al momento de recibir servicio médico y la demás información solicitada en esta sección. Número de cuenta Fecha(s) del servicio Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Distrito: Número de Seguridad Social: Fecha de nacimiento: / / Teléfono de domicilio: ( ) Otro teléfono: ( ) Estado civil: Soltero Casado Divorciado Es residente legal de los Estados Unidos? Sí No Tenía seguro medico (sin ser Medicaid) al momento de su atención? Si la respuesta es sí, brinde la información del seguro y una copia de su tarjeta de seguro. Sí No Nombre del seguro: Fecha efectiva desde la que está asegurado: / / Nombre del abonado: Fecha de nacimiento del abonado: / / Número de identificación del abonado: Número de grupo: SECCIÓN DOS: INGRESOS FAMILIARES Brinde su información de ingresos, la de su cónyuge y del resto de los familiares (si aplica). Ingreso bruto mensual actual Ingreso familiar total durante los 3 Tipo de documento de verificación adjunto Fuente de ingreso mensual meses previos a la se requiere una prueba de ingresos para Paciente Cónyuge / Otro fecha de atención procesar su solicitud Salario / trabajo independiente, pensión alimenticia y manutención. $ $ $ Copia de los comprobantes de pago más recientes o cartas de adjudicación de ingreso (de los tres meses previos) Seguridad Social $ $ $ Carta de adjudicación de la Seguridad Social Jubilación, dividendos, intereses, ingresos por renta Seguro de desempleo, seguro de indemnización por accidentes del trabajador $ $ $ Carta de prestaciones jubilatorias, declaración de dividendos / intereses $ $ $ Carta de prestaciones por desempleo, carta de prestaciones por seguro de indemnización por accidentes del trabajador Children s Hospital 00 Henry Clay Avenue New Orleans, LA 70115 1

NOTA: Si indicó ingresos $ 0, explique brevemente cómo usted (o el paciente) cubre sus necesidades básicas: (Debe proporcionar un documento probatorio.) SECCIÓN TRES: INFORMACIÓN FAMILIAR Indique el nombre de todos los miembros del hogar que hayan sido incluidos en la declaración de renta federal más reciente y su fecha de nacimiento. Brinde la siguiente información de todos los familiares directos que viven en su casa. A los efectos de esta póliza, la familia se define como el paciente, el cónyuge del paciente y todos los hijos del paciente menores de 18 años (naturales o adoptivos) que viven en la casa del paciente. Si el paciente es menor de 18 años, la familia incluirá al paciente, sus padres naturales o adoptivos y los hijos (naturales o adoptivos) de sus padres menores de 18 años que vivan en la casa del paciente. Nombre de los miembros de la familia, incluyendo al paciente Fecha de nacimiento Parentesco con el paciente 1.. 3. 4. 5. 6. Al firmar a continuación certifico que todo lo que he declarado en esta solicitud y en cualquier documento adjunto es cierto. Firma de la parte responsable Fecha: Entregue la solicitud completa a: Children s Hospital Attn: Financial Counseling 00 Henry Clay Avenue New Orleans, LA 70115 Copias de nuestra política de asistencia financiera, formulario de solicitud y resumen están disponibles en inglés, español y vietnamita. Children s Hospital 00 Henry Clay Avenue New Orleans, LA 70115

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS DE LA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA Descripción general Children s Hospital está comprometido a brindar asistencia financiera a las personas que tienen necesidades de atención de salud y no pueden pagarla. Es posible que usted pueda recibir ayuda financiera si no está asegurado, si está subasegurado, si no es elegible para un programa del gobierno, si no califica para recibir asistencia gubernamental (por ejemplo, Medicare o Medicaid) o si está aprobado para Medicaid, pero el servicio médico específico que necesita no se considera cubierto por la Asistencia Médica. Children s Hospital se esfuerza para asegurarse que la capacidad financiera de las personas que necesitan servicios de atención médica no les impida buscar o recibir esta atención. Este es un resumen de la Política Financiera de Asistencia (FAP). Disponibilidad de Asistencia Financiera Es posible que pueda recibir ayuda financiera si no tiene seguro, si está subasegurado o si tuviese dificultades financieras para pagar en su totalidad los gastos menores por los servicios del Children s Hospital. Tenga en cuenta que hay ciertas exclusiones de servicios que no son típicamente elegibles para recibir asistencia financiera, las que incluyen, pero no se limitan a, servicios cosméticos u otros servicios. Requisitos de elegibilidad La ayuda financiera generalmente se determina por una escala móvil del ingreso total del hogar basado en el Nivel Federal de Pobreza (FPL). Si sus ingresos o los ingresos combinados con la parte responsable son iguales o están por debajo del 00 % de los indicadores federales de pobreza, no tendrá responsabilidad financiera por la atención prestada por el University Medical Center. Si están entre el 00 y el 400 %, puede obtener tarifas con descuentos por la atención recibida. A ninguna persona elegible para recibir asistencia financiera bajo el FAP se le cobrará por la atención de emergencia u otra atención médicamente necesaria más que las cantidades generalmente facturadas a las personas con Medicare. Si usted tiene cobertura de seguro suficiente o activos disponibles para pagar por su atención, puede no ser elegible para recibir asistencia financiera. Consulte la política en su totalidad para una explicación completa y detallada. Dónde encontrar información Hay muchas maneras de encontrar información sobre el proceso de solicitud de FAP u obtener copias de la FAP o los formularios de aplicación de la FAP. Para solicitar ayuda financiera deberá: descargar la información en línea en www.chnola.org/financialassistance solicitar la información por escrito por correo o visitando el Centro de Servicios Financieros del Paciente en el Children s Hospital solicitar información llamando al (504) 894-5166 Children s Hospital 00 Henry Clay Avenue New Orleans, LA 70115

Disponibilidad de traducciones La política de Asistencia Financiera, el formulario de solicitud y el resumen en términos sencillos se pueden ofrecer en inglés, español, vietnamita, letra grande y braille. El University Medical Center puede optar por proporcionar ayudas para la traducción, guías de traducción o proporcionar, a petición, asistencia a través del servicio de un intérprete bilingüe calificado. Para obtener información sobre el Programa de Asistencia Financiera del University Medical Center y los servicios de traducción, llame a un representante al (504) 70-3500. Cómo realizar la solicitud El proceso de solicitud consiste en llenar y enviar el formulario de asistencia financiera junto con los comprobantes correspondientes al University Medical Center para su procesamiento. También puede realizar la solicitud personalmente visitando el Centro de Acceso a Servicios del Paciente en la dirección indicada a continuación. Las solicitudes de asistencia financiera deberán presentarse en la siguiente oficina: Children s Hospital Patient Financial Services Attn: Financial Counseling 00 Henry Clay Avenue New Orleans, LA 70118 Children s Hospital 00 Henry Clay Avenue New Orleans, LA 70115