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La Diabetes mellitus tipo 1 viene caracterizada por: -Ser una enfermedad crónica, es decir, de duración prolongada. Por el momento, la DM1 no tiene cura pero sí un tratamiento muy efectivo. -Existe una alteración en la regulación de la glucosa, que se refleja en valores anormales de la glucemia (= glucosa plasmática). Normalmente la glucemia se mantiene dentro de unos límites estrechos y bastante constantes (70-100 mg/dl). -Producida por un mecanismo autoinmune: significa que los mecanismos defensivos se dirigen por error contra el propio cuerpo, destruyendo en este caso las células beta productoras de insulina que se alojan en los islotes pancreáticos. La consecuencia obligada es que es necesario sustituir la insulina endógena por otra aportada externamente. -Existe una predisposición genética en la mayor parte de los pacientes (aunque hay casos al azar) pero se necesita el concurso de un factor ambiental, aún desconocido, para que la enfermedad se produzca. -La DM1 mal controlada conduce inexorablemente a complicaciones severas, muchas de las cuales no ofrecen síntomas hasta fases avanzadas. 2
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Las complicaciones microvasculares de la DM1 aparecen en relación directa con el grado y duración de la hiperglucemia, lo que se mide mediante la hemoglobina glucada (glucosilada o glucohemoglobina) (HbA1c). La HbA1c es una molécula producida por la unión de la glucosa plasmática con la hemoglobina de los glóbulos rojos. Cuanta más glucosa exista en la sangre, más HbA1c se formará. En las personas sanas los valores normales oscilan entre 4,0-5,7%. En las personas con DM1, tener las cifras de HbA1c lo más cerca posible de los valores antedichos disminuye el riesgo de padecer complicaciones, tal y como se ha demostrado en varios estudios. En la gráfica, puede observarse que el riesgo relativo (columna izquierda) se aproxima a 1 (riesgo similar al de personas sin DM1) cuando los niveles de HbA1c son de 6,0%, mientras que el riesgo relativo aumenta exponencialmente a medida que se incrementa el porcentaje. 4
La glucosa es imprescindible para el ser humano, porque es la fuente de energía primordial de todas las células. El consumo de glucosa en condiciones de reposo es de 2,2 mg/kg/minuto, que para un adulto medio (70 kg) supone 222 g de glucosa al día. Algo más de la mitad de ese consumo lo realiza el cerebro, unos 120 g/día, lo que da una idea de la importancia de la glucosa para un órgano que cuenta con 86.000 millones de neuronas que necesitan mantener estables sus potenciales de membrana. El cerebro es incapaz de almacenar glucosa de reserva, solamente dispone de ella para 3-5 minutos, por lo que necesita que sea aportada de manera constante. 5
El sistema vascular es el encargado de aportar glucosa a los tejidos de manera uniforme, gracias a una concentración plasmática muy estable, en límites de 70-100 mg/dl. A esa concentración, un individuo de 70 kg con 4,5 L de sangre (2,5 L de plasma) guarda en el lecho vascular 2500 mg de glucosa, es decir, energía para 18 minutos en reposo al ritmo de consumo ya mencionado. Este consumo tan elevado de glucosa exigiría estar comiendo constantemente si no fuera por la existencia de almacenes de glucosa capaces de proveerla en las horas de ayuno. Gracias a la ingesta o a las reservas, el plasma recibe un aporte continuado de 2 mg/kg/minuto para equilibrar el gasto. 6
El glucógeno que constituye las reservas de glucosa del organismo se almacena en los músculos y el hígado. El paquete muscular puede almacenar unos 350 g que sólo pueden ser utilizados por el propio músculo, a falta de la enzima necesaria para cederlo a otros tejidos; y el hígado unos 80-90 g adicionales, que constituyen la reserva real de glucosa para otros tejidos distantes, sobre todo el cerebro. A un ritmo de consumo de 2 mg/kg/min ese glucógeno hepático proporciona al adulto glucosa para unas 10 horas de ayuno, naturalmente menos en el niño cuanto más pequeño. Durante la práctica de ejercicio de intensidad moderada o alta, el músculo consume glucosa a un ritmo de 8-12 mg por kilo de peso y minuto. Una vez agotados los depósitos de glucógeno intramuscular (el 70 % de los mismos se habrá consumido a los 15 minutos de ejercicio intenso) la siguiente fuente de glucosa procede del lecho vascular: durante la realización de ejercicio moderado o intenso, la glucemia puede descender a ritmo de 1,5 mg/dl cada minuto. En estas condiciones, enseguida debe movilizarse el glucógeno hepático, única fuente de glucosa almacenada, que permitirá mantener constantes los niveles de glucemia. Puesto que el cerebro solamente se alimenta de glucosa y no tiene reservas, la escasez de glucosa durante el ejercicio producirá un doble efecto de fatiga local (muscular) y central (por agotamiento del sistema nervioso central). Una vez vaciados los depósitos de glucógeno, su reposición completa tarda un mínimo de 48 horas con una dieta adecuada en CH (55-60 % de las calorías totales), pero hasta 5 días si la dieta fuera deficitaria en CH. Por este motivo pueden producirse en las personas con DM1 hipoglucemias repetidas hasta casi 2-3 días después del evento deportivo. Con una dieta especialmente rica en CH puede conseguirse rellenar en poco más de 24 horas. Cuanto mayor es el grado de entrenamiento, para un mismo consumo de O2 (intensidad del ejercicio), menor es el consumo de glucosa y mayor el consumo de AGL, lo que permite que el glucógeno muscular y hepático se consuma más gradualmente, y esto proporciona mayor resistencia y rendimiento. 7
- Como sabemos, en la DM1 la destrucción de las células beta implica el cese en la producción de insulina, pero este defecto no es el único. En las personas sanas, la ingesta de comida produce la liberación de péptidos gastrointestinales (GLP-1 y GIP) así como de hormonas de la célula beta pancreática (insulina y amilina). GLP-1 y amilina, en particular, inhiben el vaciamiento gástrico, la liberación de glucagón y el apetito. Tras la absorción de comida, GLP-1 y GIP promueven la secreción anticipatoria de insulina, lo que se conoce como efecto incretina, que puede acontecer tanto como el 60-80% de la secreción total de insulina para una comida dada. En la persona con diabetes todos estos pasos están alterados. - La insulina segregada por el páncreas pasa a la Vena Porta, donde alcanza concentraciones tres veces superiores a las que pueden medirse en la circulación periférica, siempre en paralelo a la glucosa que se absorbe, y llega al hígado, lugar en el que ejerce su acción más importante, promoviendo la conversión de glucosa a glucógeno, forma en que el organismo mantiene reservas de glucosa para los momentos de ayuno. De esta forma, solo pequeñas cantidades de glucosa e insulina alcanzan la circulación general vía Vena Cava Superior. En el resto de los tejidos, especialmente en las células musculares y en las células adiposas, la insulina ejerce su acción facilitando la entrada de la glucosa en la célula para que pueda ser utilizada como combustible. - Las hormonas contrarreguladoras son el glucagón (G) que se produce en las células alfa de los islotes pancreáticos; la adrenalina; el cortisol y la hormona del crecimiento (GH). Cuando se necesita, estas hormonas descomponen el glucógeno almacenado en el hígado para permitir la liberación de glucosa a los tejidos. 8
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Cereales (arroz, trigo, centeno, etc.) Legumbres Verduras y Hortalizas Frutos secos Lácteos Frutas frescas o secas 13
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Cualquiera de estos menús de desayuno proporciona 4 raciones de CH (40 gramos de glucosa), lo que da idea de la utilidad del sistema de raciones de intercambio. Sin embargo, la proporción de los alimentos con distintos IG originará respuesta glucémicas diferentes: teóricamente más planas el 1 y el 6, hiperglucemias pronunciadas y breves el 3 y 4. 24
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Una tabla con la relación de alimentos ordenada numéricamente por su IG probablemente no expresa bien el sentido del IG. Aquí se puede ver una gráfica que muestra las curvas de elevación de glucemia en el tiempo producida por glucosa, pan blanco y pan integral (izquierda) y glucemia, patata y pasta (fideos) (derecha) (observe las curvas casi idénticas de patata y glucosa). Lo que se mide para comparar es el área bajo la curva, que es el resultado de la elevación de la glucemia y del tiempo que ésta se mantiene. 26
El Indice Glucémico puede originar confusiones, porque no siempre los alimentos de IG más alto originan la glucemia más elevada. El IG es un cociente que se obtiene dividiendo el área bajo la curva (AUC) de la respuesta glucémica posprandial (RGP) de un alimento rico en CH por la misma AUC de un alimento patrón, generalmente glucosa o pan, y multiplicándola por 100. Lo que se administra son cantidades de alimento tal que todos proporcionen la misma cantidad de glucosa (50 grs). A pesar de sus limitaciones, el IG es una herramienta que ha demostrado ser útil para conocer mejor los alimentos y su influencia en la RGP (respuesta glucémica posprandial). Se está aplicando con cierto éxito en el manejo de pacientes con DM2, en quienes el consumo de alimentos con bajo IG disminuye la HbA1c y la glucemia media. 27
1) El error más frecuente es confundir el IG de un alimento con su contenido en CH: hay alimentos con alto contenido en CH y relativamente bajo IG, como el plátano. A la inversa con la pasta. La zanahoria cocida tiene un alto IG (92 para Glucosa=100) pero hace falta ingerir mucha cantidad para elevar la glucemia (R. Hanas p.213). 2) El IG compara áreas bajo una curva (ABC) de 2 horas, no el pico máximo de incremento de glucemia que produce cada alimento (algunos autores sí han encontrado relación estrecha entre IG y pico glucémico, glucemia a los 60 y 90 minutos y diferencia pico-nadir). En todo caso, la RGP no se considera concluida hasta que los valores de glucemia e insulinemia vuelven a los valores basales, cosa que no sucede con algunos alimentos hasta las 4-5 horas: si el IG se determinara a las 5 horas, las diferencias se minimizarían o desaparecerían. 3) El IG es un valor teórico que se obtiene en ayunas y con CH aislados (hay algunos trabajos con comidas mixtas, pero siempre en situación de ayuno) y en esas condiciones solo se ingieren el 10-15 % de los CH totales diarios. Por otro lado, la mayor parte de los CH se ingieren en situación posprandial (no en ayuno absoluto) y junto a otros alimentos que aportan proteínas o grasas. Muchos autores niegan la influencia práctica de sustituir un alimento de alto IG por otro de bajo IG cuando el mismo apenas supone un 40 % de los CH ingeridos en una comida mixta. 4) La RGP está influida por muchos factores (ver diapositivas siguientes) 28
Para obviar algunos errores inducidos por el IG, se ha propuesto el uso de la Carga Glucémica, que da una idea más real de la cantidad de glucosa proporcionada por una porción concreta del alimento elegido. 29
Glucemia tras ingesta de 50 grs de puré de patata con o sin 30 ml de aceite de maíz, en adultos sin diabetes. Welch IM y col. Clin Sci 1987;72:209-16 (Extraído del libro de Ragnar Hanas, p.212). Esto indica que la glucemia se ve influida por otros factores ajenos al propio alimento CH que proporciona la glucosa. 30
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La dureza de un trigo es una característica física que se define la resistencia al aplastamiento, fragmentación o reducción. Es una característica molinera, no una diferente composición. En el trigo duro el endospermo se fragmenta de una manera regular, siguiendo las líneas de división de las células, originándose una harina gruesa, arenosa, fluida, fácil de cerner (cribar). El trigo blando se fragmenta al azar, de forma imprevista, produciéndose una harina muy fina, que se cierne con dificultad. 34
Al aplicar calor en presencia de agua se inicia la gelatinización del almidón, en un proceso en el cual los gránulos de almidón absorben agua, incrementando considerablemente su volumen. En este momento, el gránulo puede llegar a perder, de forma irreversible, su estructura cristalina produciéndose a su vez un incremento de su viscosidad. Este cambio estructural facilita el ataque de los enzimas intestinales durante el proceso digestivo, aumentando así el índice glucémico 35
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VG: vaciamiento gástrico 38
VG: vaciamiento gástrico 39
El uso de las bombas de insulina y de los sistemas de Monitorización Continua de Glucosa (MCG) ha demostrado que los alimentos no hidrocarbonados (grasas y proteínas) contribuyen también de manera significativa a la RGP, sobre todo tardía (a partir de la 3ª-4ª hora). Se define una UGP como la cantidad de grasa y/o proteína que aporta 100 kcal, y que necesita para metabolizarse la misma cantidad de insulina rápida que 1 ración de CH para un individuo dado. En los sistemas de infusión subcutánea continua de insulina (bombas de insulina) la insulina rápida correspondiente a las UGPs debe perfundirse a lo largo de diferentes tramos horarios, según la cantidad. Los pacientes tratados con múltiples dosis de insulina (MDI) deben tratar de imitar este patrón en lo posible. 40
(Suponiendo que una persona dada necesita en la comida de mediodía 1 unidad de análogo de insulina rápida (Humalog, Novorapid, Apidra) por cada ración de CH que ingiera) (IMPORTANTE: Cada persona debe obtener su propia necesidad de insulina rápida para cada ingesta del día (desayuno, comida y cena) Si 100 g de una pizza precocinada congelada estándar proporcionan 209 kcal 9,4 g proteína 7,6 g grasa 24,8 g CH Primer paso: calcular la cantidad de insulina para los CH si 10 g CH (= 1 ración CH) necesitan 1 u. de insulina, 2,48 raciones precisarán 2,5 unidades. Segundo paso: calcular cuántas UGP contienen los 100 g de pizza propuestos a) 9,4 g de proteína x 4 kcal que aporta cada gramo de proteína = 37,6 kcal b) 7,6 g de grasa x 9 kcal que aporta cada gramo de grasa = 68,4 kcal c) Suma de kcal de grasa y proteína = 106 kcales decir, por la definición de UGP, 100 g de pizza proporcionan 1,06 UGP (redondeamos a 1 UGP) Tercer paso: asignar la insulina necesaria para metabolizar las UGP obtenidas. Por definición, 1 UGP necesita la misma insulina que 1 ración de CH, en esta caso, 1 unidad de insulina por cada ración. Cuarto paso: obtener la cantidad total de insulina rápida necesaria 2,5 u. para metabolizar los CH + 1 u. para metabolizar la UGP calculada Total, 3,5 unidades de insulina rápida para 100 g de pizza en esta persona concreta. 41
1 UGP necesita la misma insulina rápida que 1 ración de CH (definida según el ratio I:CH de cada toma). 42
Fritura: los alimentos absorben aproximadamente el 10% de su peso en aceite o grasa. Si se cocina el alimento al horno, solo absorbe un 3% de su peso en grasa/aceite. Si los alimentos se rebozan en harina y huevo, o con pan rallado, la cantidad de aceite absorbido es mayor. 43
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Primer paso: conocer el ratio I:CH de la toma en cuestión (en este caso, comida y cena tienen el mismo ratio): 5/8 = 0,62 unidades de AIR se necesitan para metabolizar 1 ración de CH en esa toma. Segundo paso: calcular el nº de unidades de AIR que se necesitan para metabolizar los CH de las empanadillas (4 raciones x 0,62 = 2,5 U). El tercer paso es calcular las calorías (kcal) que aportan las proteínas y las grasas en los 100 g de empanadillas: 12x4 kcal que aporta cada gramo de proteína = 48 kcal 11x9 kcal que aporta cada gramo de grasa = 99 kcal Total: 147 kcal = 1,5 UGP 45
Y finalmente, cuarto paso, se suman todos los componentes obtenidos: UGP provenientes de la grasa del alimento y del aceite absorbido en la fritura (si se hacen al horno, se descontaría esta UGP) con sus correspondientes unidades de AIR + las unidades de AIR correspondientes a los CH. 46
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Las cantidades son aproximadas, pero sirven para facilitar la confección de menús y el intercambio entre distintas frutas. 50
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