Boletín Epidemiológico quincenal de Ciudad Bolívar Se realiza descripción y se presentan datos estadísticos de eventos violencia intrafamiliar, maltrato infantil y violencia sexual, que hacen parte de la Vigilancia en Salud Pública. Se justifica la necesidad de contar con un sistema de Vigilancia Epidemiológica en este aspecto y se incluye la definición, propósito y objetivo del Subsistema de Vigilancia de la violencia Intrafamiliar (SIVIM), con la intención de aclarar las competencias de la intervención que los profesionales realizan en las visitas de campo contempladas en este subsistema. Palabras clave: violencia, casa, abuso sexual, Ciudad Bolívar Definición de violencia Según la OMS, la violencia es el uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea como amenaza o de hecho, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga alta probabilidad de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones. Se define como todo acto u omisión que atenta contra la integridad física, psíquica o sexual de una persona, contra su libertad o que amenace gravemente el desarrollo de su personalidad, tanto en el ámbito público como en el privado.
Descripción de la violencia en el mundo, Colombia, Bogotá y Ciudad Bolívar En América Latina y el Caribe mueren por homicidio intencional entre 110.000 y 120.000 personas cada año. El homicidio es la primera causa de mortalidad en hombres entre 15 y 34 años en varios países, a nivel familiar crea y favorece el ciclo de violencia entre sus miembros, su reproducción erosiona el tejido social y dificulta la resolución de problemas de desarrollo, cuyas inequidades forman a su vez parte de los múltiples factores causales y de riesgo que contribuyen a generar eventos violentos. Es un reto para la salud pública porque vista como una enfermedad social aprendida, impone que el sector salud dedique esfuerzos para evitar su ocurrencia y cuando se presente, atender y rehabilitar a sus víctimas 1. En el mundo el porcentaje de años de vida saludable perdidos por muertes e incapacidades originadas por la violencia es de 2 a 3%, en Colombia es el 25%, y en Medellín se reportó hace pocos años que era un poco mayor a 50%. En las regiones rurales, el peso relativo de las muertes violentas es mucho mayor que en las urbanas 2. El estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia doméstica contra la mujer en el 2005 concluye que el porcentaje de mujeres que habían tenido pareja alguna vez y que habían sufrido violencia física o sexual, o ambas, por parte de su pareja a lo largo de su vida oscilaba entre el 15% y el 71%, aunque en la mayoría de los entornos se registraron índices comprendidos entre el 24% y el 53%. Las mujeres japonesas eran las que habían experimentado menos violencia física o sexual, o ambas, inflingida por su pareja, mientras que el mayor número de experiencias violentas se registraba en entornos provinciales (fundamentalmente de población rural) en Bangladesh, Etiopía, Perú y la República Unida de Tanzanía. Incluso en Japón, cerca del 15% de las mujeres que habían tenido pareja alguna vez declaró haber sido objeto de violencia física o sexual, o ambas, en algún momento de su vida. Los porcentajes de mujeres que habían sido víctimas de violencia a manos de su pareja oscilaban entre un 4% en Serbia y Montenegro y un 54% en Etiopía. En Colombia, la Encuesta Nacional de Demografía y salud -ENDS- 2000 Profamilia 3 evidencia que el 41% de las mujeres alguna vez han recibido 1 Tomado de Concha-Eastman, Alberto Guías para el diseño, implementación y evaluación de sistemas de vigilancia epidemiológica de violencia y lesiones. Washington, D.C.: OPS, 2001 2 Tomado de Duque LF, Caicedo B, Sierra C. Sistema de vigilancia epidemiológica de la violencia para los municipios colombianos. Revista Facultad Nacional Salud Pública 2008; 26(2): 196-208 3 Tomado de ARDILA Constanza. CASTRO Rocío 2003.La Palabra de los Inocentes: la construcción de lo impensable: la paz. Ediciones impresol. Ceda Vida. Bogotá 2003.
FRECUENCIA maltrato físico por parte de su compañero; un 11% respondieron a la experiencia de la violación por parte de su pareja; el 42% reportó que el compañero castigaba con golpes a los hijos y el 53% de las mujeres reconocían en el castigo físico una estrategia de educación necesaria. En cuanto a la violencia psicológica un 65% acepta el control del esposo y los impedimentos impuestos por él para su interacción con su grupo de pares sociales y familiares. Así mismo se encuentra un 26% de situaciones de violencia verbal y destrucción de la autoestima por medio de palabras desobligantes. La violencia de pareja es uno de los contextos de las lesiones no fatales que con más frecuencia atiende el Sistema Médico Legal en Colombia. En 2011, según la publicación Forensis, datos para la vida, se registraron 57.761 casos, de los cuales el 88% fueron mujeres. Durante 2012, los casos llegaron a 46.819 mostrando un comportamiento similar al del año anterior con un porcentaje de 87% para las mujeres. De acuerdo al boletín No. 33 Bogota Ciudad de Estadísticas Seguridad y Convivencia Ciudadana 2008 2010 en la Medicina Legal en el 2010 se reportaron 69.681 casos de violencia intrafamiliar, las cuales incluyen 10.918 por maltrato infantil, 41.320 por violencia conyugal, 17.443 por otros familiares, existen 11.790 dictámenes de casos de abuso sexual de los cuales el 56% corresponde a menores de 14 años. Del total de dictámenes sexológicos emitidos por medicina legal, es decir violaciones sexuales denunciadas en el periodo 2008-2009, se tiene que la gran mayoría de casos sucedió en el año 2009, y que como tendencia general las niñas entre 10 y 14 años han sido mucho más victimizadas, 84,6% en el 2008, 83,8% en el 2009 y 80,9% en el 2010. VIOLENCIA SEXUAL 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 MUJERES HOMBRES RANGO DE EDAD En Ciudad Bolívar el 23,3% de las víctimas de presunto abuso sexual son mujeres en edades comprendidas entre los 11 y los 15 años de edad. Para los
hombres el grupo etáreo con mayor violencia sexual fueron los niños de 6 a 10 años con un 33,3%. Además de lo anterior, UNICEF estima que 2.000.000 de niños y niñas son maltratados anualmente en los hogares colombianos, de los cuales 876.000 lo son en forma severa y extrema. En el 38% de los grupos familiares hay una fuerte presencia del maltrato infantil, de manera especial en las zonas rurales. Pero no solamente los niños y las niñas son protagonistas directos de la violencia familiar, también son espectadores pasivos de la violencia conyugal entre el padre y la madre o entre otros parientes del grupo familiar. En el Instituto Colombiano de Bienestar familiar se reconocieron 52.000 niños y niñas bajo protección a causa de alguna forma de maltrato y abuso familiar. Además de lo anterior, se considera que en el país se alcanza una cifra aproximada de 25.000 niños, niñas y jóvenes que circulan por el mercado ilegal de tráfico sexual, 30.000 de estos mismos grupos poblacionales están en la calle y más de millón y medio se consideran trabajadores de alto riesgo 4. Las estadísticas muestran que el grupo de las niñas es quien se ve mayoritariamente afectado aunque la proporción de niños violentados es similar en 2008 51/49, en 2009 53/47, y en 2010 52/48. 4 Tomado de ARDILA Constanza. CASTRO Rocío 2003.La Palabra de los Inocentes: la construcción de lo impensable: la paz. Ediciones impresol. Ceda Vida. Bogotá 2003.
FRECUENCIA VIOLENCIA FISICA 30 25 20 15 10 5 MUJERES HOMBRES 0 RANGO DE EDAD En Ciudad Bolívar en el año 2012 se encuentra que los niños y niñas entre 11 y 15 años de edad son los mas afectados por la violencia física con un 12,7 % para las niñas y un 16,3% para los niños, mientras que para la Violencia Emocional se presentan más casos en mujeres en edades comprendidas entre los 16 y los 20 años 19,6% y niños menores de 5 años 21,6%. En los niños de 1 a 5 años de edad se presentó un mayor porcentaje de abandono 29,8%, mientras que esta forma de violencia afectó durante el 2012 a las mujeres principalmente de los 16 a los 20 años con un 15,9%. Finalmente el 14,2% de las mujeres de 11 a 15 años presentaron mayor maltrato por negligencia y para los hombres el 20,9% fueron menores de 5 años de edad. Teniendo en cuenta el número de notificaciones de las Unidades Primarias Generadoras de Datos y Unidades Informadoras y su clasificación por UPZ, se evidencia que en la UPZ 67 Lucero- se concentra la mayor parte de eventos de violencia, presenta los mayores porcentajes de eventos de violencia física co9n un 37% para mujeres y 29% para hombres, maltrato emocional 33,7% para mujeres y 27,1% para hombres y violencia sexual para las mujeres 27% mientras que en la UPZ 69 Ismael Perdomo- se encuentra el mayor porcentaje de hombres victimas de presunto abuso sexual 27%. La UPZ 67 Lucero- también presenta los mayores porcentajes de abandono, violencia económica y maltrato por negligencia, para las mujeres el 31,8%, 29,6% y 36,9% y para los hombres es del 31,6%, 38,9% y 28,9% respectivamente.
FRECUENCIA TIPOS DE VIOLENCIA 600 500 400 300 FISICA EMOCIONAL SEXUAL 200 100 ABANDONO ECONOMICA NEGLIGENCIA 0 UPZ 63 UPZ 64 UPZ 65 UPZ 66 UPZ 67 UPZ 68 UPZ 69 UPZ 70 UPZ TRABAJO INTERSECTORIAL. DIFICULTADES Y ALCANCES La mayoría de las instituciones que intervienen en el manejo de eventos de Violencia Intrafamiliar, Maltrato Infantil y Abuso Sexual manejan información de manera independiente y sin corroborarla o compartirla con otras entidades. Es común que la información sea disímil o contradictoria por la diferencia de criterios para definir diversos tipos de violencia. Así mismo es claro que cada entidad tiene competencias institucionales específicas para el manejo de eventos de violencia, lo cual justifica la necesidad de disponer de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica que llene los vacíos de información existentes y facilite la articulación de las diferentes entidades que intervienen. Para ejecutar y evaluar acciones preventivas con mejores posibilidades de éxito, es necesario caracterizar cada evento, seguirlo, evaluarlo e identificar cambios en las tendencias cualitativas y cuantitativas. La Organización Panamericana de la Salud (OPS), en su Plan de Acción Regional, Salud y Violencia, puntualizó como uno de los aspectos que necesita desarrollo, el diseño de sistemas de información sobre violencia con procedimientos de clasificación, registro y sistematización. El Programa de enfermedades no transmisibles (ENT), de la división de prevención y control de enfermedades, ha definido como estrategias prioritarias el diseño e implementación de Sistema de Vigilancia Epidemiológica y la definición y el desarrollo de proyectos de intervención con criterio preventivo. La Organización Panamericana de la Salud está interesada en aplicar el enfoque y los métodos de trabajo de salud pública, en coordinación con otros sectores, para contribuir a disminuir y prevenir la violencia y lesiones 5. 5 Tomado de Concha-Eastman, Alberto Guías para el diseño, implementación y evaluación de sistemas de vigilancia epidemiológica de violencia y lesiones. Washington, D.C.: OPS, 2001
El compromiso del sector salud y en particular de la Organización Panamericana de la Salud, en el estudio y prevención de lesiones intencionales y no intencionales, demanda herramientas de trabajo a ser utilizadas por los diversos sectores con los cuales se interactúa en este esfuerzo común. El enfoque preventivo de la violencia se genera a partir de la información que se tenga sobre su magnitud, temporalidad, escenarios en que ocurre y en especial a que personas afecta. En forma reiterada autoridades, organismos no gubernamentales, sector académico, medios de comunicación y las comunidades, han insistido en la necesidad de disponer de información buena y confiable, no solo sobre los eventos en los que se producen heridos o muertos, o en los que se atenta contra la integridad psicológica o sexual de las personas, sino también sobre las causas y circunstancias en que tales hechos ocurren. Tal demanda se ha visto acompañada de un creciente, aunque aún insuficiente, número de estudios y modelos de recolección de información, que se han venido desarrollando en diversos países. Los sistemas de vigilancia epidemiológica o vigilancia de salud pública, han mostrado ser eficaces cuando se aplican adecuadamente, para solucionar vacíos de información. La información sobre las circunstancias, características, momentos especiales, factores asociados sobre los hechos de violencia o de lesiones no intencionales debe generar ideas, propuestas y en fin, intervenciones preventivas que permitan disminuir, controlar, y si fuera posible erradicar, la ocurrencia de lesiones. SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR, MALTRATO INFANTIL Y ABUSO SEXUAL SIVIM- EL SIVIM es el conjunto de procesos dinámicos e integrales interrelacionados entre sí para la recopilación, análisis, interpretación, divulgación y evaluación oportuna de información sobre la violencia intrafamiliar, el maltrato infantil y la violencia sexual en el Distrito Capital. Tiene como objetivo realizar la vigilancia en salud pública de la violencia física, sexual, económica, emocional, así como de la negligencia y el abandono, identificando el evento de manera oportuna y generando información de manera sistemática para caracterizar el evento con el fin de orientar las acciones de prevención y control en salud pública. Desde el subsistema se debe desarrollar un proceso orientado a asegurar la notificación (inmediata y periódica) al Área de Vigilancia en Salud Pública de casos identificados de violencia intrafamiliar, maltrato infantil y violencia sexual, así como su canalización y seguimiento, con el propósito de facilitar su atención integral oportuna y la restitución de derechos de las víctimas. La información que se recolecta por medio del sistema de vigilancia epidemiológica tiene un objetivo muy claro: la toma de decisiones oportunas. Y las decisiones sobre este problema con causalidad tan compleja se deben
tomar mediante la formulación de políticas públicas que se implementan por medio de programas de prevención y control de la violencia. Si no se conoce cuál es realmente el problema que aqueja a cada localidad en particular, van a seguir generalizándose programas que no necesariamente responde a las necesidades propias de ese entorno; de ahí la importancia de implementar un sistema para caracterizarlo de forma particular y se pueda dar respuesta a las necesidades específicas. En el subsistema se definen dos tipos de casos de acuerdo al riesgo vital que implican para los usuarios, se clasifican en casos prioritarios o de alto impacto y casos de control. Casos prioritarios: corresponden a víctimas de violencia sexual, a aquellos que se identifican como víctimas del conflicto armado y los que a criterio de los profesionales asignados revisten riesgo vital. Para el seguimiento de casos prioritarios se asignan seis (6) horas. Los casos prioritarios requieren de notificación inmediata y su seguimiento debe iniciarse dentro de las 24 horas después de su identificación. Casos de control: se definen, a criterio del profesional que evalúa el caso, como aquellos que revisten menor gravedad y riesgo para el afectado. Para el seguimiento de casos de control se asignan tres (3) horas. Durante el año 2012 en el subsistema se recibieron 2641 notificaciones de casos de violencia intrafamiliar, maltrato infantil y violencia sexual. De estas notificaciones, 2268 corresponden a Unidades Primarias Generadoras de Datos UPGD- y 383 a Unidades Informadoras UI-. De estas 2641 notificaciones, se logró realizar 2435 seguimientos, teniendo 1748 casos prioritarios y 687 casos controles durante el año 2012. En el seguimiento de estos casos se recolectó la información necesaria para la investigación epidemiológica correspondiente y se orientó al usuario (a) sobre las instituciones que brindan apoyo para el manejo legal de la situación y sobre el uso adecuado del mismo propendiendo por la garantía de derechos. En los casos en los que se evidenció que existían factores de riesgo para la integridad y el desarrollo psicosocial del usuario se notificó la situación irregular a la entidad de protección competente ICBF, Comisaria de Familiapropendiendo por la garantía de derechos de los usuarios. Así mismo se ha posicionado la labor del subsistema dentro del Comité de Victimas de la Localidad, en donde desde una labor intersectorial se propone generar acciones de impacto que permitan incidir en la aparición y manejo de eventos de violencia intrafamiliar, maltrato infantil y abuso sexual. En este orden de ideas es importante señalar el carácter epidemiológico de la intervención del subsistema, recalcando que no presta servicio de atención psicoterapéutica, ni realiza traslados de usuarios a entidades de protección ICBF, Comisarías de Familia-, la intervención desde el subsistema va dirigida, como se enuncio anteriormente, al manejo de información sobre violencia intrafamiliar, maltrato infantil y abuso sexual.
No obstante, se ha encontrado que las UPGD y UI confunden la intervención de SIVIM como una institución que toma medidas de protección con respecto a los casos o que realiza intervención terapéutica y se reciben notificaciones que no implican eventos de violencia y generan que el equipo profesional haga seguimientos que no ameritan la intervención y de esta forma se represen casos que ameritan intervención inmediata. Ante esta situación desde el subsistema se genera un Directorio de Instituciones que prestan apoyo para el manejo de eventos de violencia y las competencias institucionales de las mismas y en el seguimiento a UPGD y UI se capacita sobre el objetivo y propósito del subsistema y el manejo adecuado del directorio. Ver Anexo. RECOMENDACIONES El hecho de conocer las características de los eventos de violencia intrafamiliar, maltrato infantil y abuso sexual ayuda al estudio epidemiológico y permite proyectar campañas de prevención o intervención sobre la población que se detecte con mayor riesgo. Los datos evidenciaron que existe una población vulnerable a la violencia intrafamiliar, maltrato infantil y abuso sexual, ya que en el análisis de la información, se encontró que en el año 2012, la mayor parte de víctimas de violencia física, sexual y negligencia en la localidad Ciudad Bolívar son mujeres entre los 11 y los 15 años de edad y los eventos se agrupan principalmente en la UPZ 67 Lucero-. Esta información es importante para el diseño de programas de prevención y control de los eventos de violencia intrafamiliar, maltrato infantil y abuso sexual, ya que aunque muchas personas pueden justificar sus actos violentos para el manejo de conflictos y tomar decisiones que pongan en riesgo su integridad y la de los demás, también se pueden tomar decisiones vitales que permitan continuar con una cadena de aprendizaje e interiorizar soluciones adaptativas a los conflictos diferentes a la agresión. De esta forma se pueden romper ciclos de violencia aprendidos, por lo que es importante que cuando alguien se sienta emocionalmente alterado, busque ayuda con una persona que se haya entrenado en conocer los diferentes tipos de comportamientos y las diferentes estrategias para la solución de conflictos. En este orden de ideas es necesario trabajar articuladamente con las instituciones que hacen presencia en la localidad, en cuanto a las rutas de atención y los procesos terapéuticos, que son de vital importancia en la atención de las víctimas, ya que desde el subsistema se presta un servicio de orientación y apoyo, mas no se realiza intervención psicoterapéutica, la cual es fundamental para que la persona genere estrategias que le facilite romper el ciclo de violencia e interiorizar patrones adaptativos para la solución de conflictos originados en la interacción. Así mismo resulta fundamental con el objetivo que las usuarias víctimas de violencia fortalezcan su proyecto de vida y redes de apoyo a nivel familiar y social, ya que se ha observado que la
violencia se relaciona en muchas ocasiones con la dependencia económica que se genera hacia la pareja. Se impone la necesidad que desde el sector salud se facilite la inclusión de los diferentes actores victimas, victimarios y medio familiar- en procesos psicoterapéuticos, ya que se ha observado que el sistema de salud no cuenta con la infraestructura necesaria para dar respuesta a esta necesidad, generando dificultades para la asignación de citas con especialistas y que se dilate la intervención que a corto plazo puede facilitar el manejo, la disminución y porque no la erradicación de los eventos de violencia intrafamiliar, maltrato infantil y abuso sexual. Finalmente es necesario fortalecer procesos de información con el objetivo que las diferentes entidades del sector salud, educativo y la comunidad en general tengan claro cuáles son las instituciones que prestan apoyo para el manejo de los eventos y las competencias institucionales de cada una de estas y así al trabajar de forma articulada y delimitando el campo de acción de cada entidad se intente dar respuesta a las necesidades específicas de los usuarios víctimas de violencia.