UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS Informe Final de la Tesis de Graduación: MORTALIDAD EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON VENTILACION MECANICA INGRESADOS EN MODULOS DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL DEL ISSS. Presentado por: DRA. WENDY ISABEL PEREZ DE GUZMAN Para optar al título de especialista en: MEDICINA INTERNA Asesor de tema y Metodológico: DRA. SILVIA MENDOZA SAN SALVADOR 8 DE JULIO DE 2013
RESUMEN MORTALIDAD EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON VENTILACION MECANICA INGRESADOS EN MODULOS DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL DEL ISSS. En el ISSS existe una creciente demanda de servicios de salud de adultos mayores; Del total de ingresos hospitalarios (de Enero a Agosto de 2011) el 46% está constituido por adultos mayores de 65 años. Y del total de fallecidos el 67.6% pertenece a adultos mayores de 65 años. Muchos de ellos al momento de su ingreso hospitalario requieren ventilación mecánica asistida, y en la mayoría de los casos además de su patología aguda cuentan con múltiples comorbilidades, asociándose a una alta mortalidad hospitalaria. Se pretendía conocer la mortalidad hospitalaria en los adultos mayores de 65 años en ventilación mecánica ingresados en módulos de Medicina Interna en el Hospital General del ISSS; así como; Describir los principales diagnósticos de ingreso, las morbilidades asociadas y los días de estancia hospitalaria en ventilación mecánica. Se realizó un estudio: Descriptivo, Transversal Dicho estudio se realizó a través de la revisión de expedientes clínicos y registros de pacientes en ventilación mecánica que lleva Terapia respiratoria durante los meses de julio a septiembre de 2012 en los servicios de Medicina Interna del Hospital General del ISSS. Se utilizaron formularios para la recolección de datos. El procesamiento de datos se realizó con el programa SPSS y Microsoft Excel 2010. Encontrándose una mortalidad del 58.9%, en pacientes que recibieron atención en Servicios de Medicina Interna.
INDICE I. INTRODUCCION... 1 II. OBJETIVOS... 8 III. MATERIAL Y METODOS... 9 IV. RESULTADOS... 13 VI. REFERENCIAS... 23 VII. ANEXOS... 24
I. INTRODUCCION El envejecimiento poblacional es un fenómeno que afecta a todos los ámbitos de la sociedad, y en particular a los Servicios de Salud, dado que es este grupo de edad el que más demanda esta atención. Por otro lado, se ha incrementado el número de sujetos de este grupo de edad que requieren de la utilización de servicios hospitalarios [1].Existe una preocupación creciente por el número de ancianos de nuestra sociedad y las grandes demandas sanitarias que esta situación puede provocar. Lo anterior implica un mayor costo a los sistemas de salud pública generados por estancias prolongadas y la utilización de múltiples estrategias diagnósticas y terapéuticas. Desde la década de los noventa ya se alertaba acerca de este fenómeno, en donde, en un trabajo de Durán-Arenas y cols. se encontró que aproximadamente el 5% del presupuesto de la atención hospitalaria se utilizaba para ancianos [2]. A los ancianos se les atribuye no solo una corta esperanza sino también una pobre calidad de vida lo que hace que sean considerados «a priori» pacientes de mal pronóstico. Todo ello hace que se tienda a rechazar su ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), fundamentalmente cuando la patología que motiva su ingreso les hace subsidiarios de ventilación mecánica invasiva. Existe un acuerdo general, en que la edad en sí misma no debe ser un factor limitante para el acceso a los cuidados intensivos y a las medidas de soporte que en su entorno se aplican. 1
Antecedentes del tema. La ventilación mecánica es un medio de soporte vital que tiene como fin, sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria; conservar la ventilación alveolar para cubrir las necesidades metabólicas del enfermo. Evitar el deterioro mecánico de los pulmones al aportar el volumen necesario para mantener sus características elásticas. [4] La falla respiratoria aguda puede ocurrir por una variedad de razones, incluyendo enfermedad pulmonar, enfermedad neuromuscular, shock, necesidad de protección de la vía aérea o necesidad de soporte ventilatorio temporal después de cirugía mayor. En general la causa primaria de ventilación mecánica es enfermedad médica no asociada a trauma (71%) [3]. Para pacientes con falla respiratoria aguda, la ventilación mecánica invasiva es una intervención que salva la vida de manera sustancial INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Se define insuficiencia respiratoria al cuadro clínico en el que el aparato respiratorio es incapaz de realizar el intercambio adecuado entre O2 y CO2 entre la atmósfera y los tejidos corporales; esto como consecuencia de diversos procesos patológicos. Puede aparecer en minutos, horas o días en personas previamente sanas o con base patológica alguna.[4] La insuficiencia respiratoria es una de las causas más comunes por las que los pacientes son internados en UCI. En algunas de las unidades en cuestión, 75% o más de los enfermos necesitan ventilación mecánica durante su permanencia en ellas [5]. La insuficiencia comentada se puede clasificar de forma mecánica, según las perturbaciones fisiopatológicas de la función respiratoria. Sobre tal base se han descrito cuatro tipos de insuficiencia respiratoria, en función de las perturbaciones fisiopatológicas mencionadas [6]: 2
Tipo I o insuficiência respiratória hipoxémica aguda Tipo II o Insuficiencia respiratoria por hipoventilación alveolar Tipo III o Insuficiencia respiratoria del periodo perioperatorio Tipo IV o Insuficiencia respiratoria asociada a Shock ADAPTACIONES FISIOLOGICAS EN EL ENVEJECIMIENTO Existen una serie de modificaciones fisiológicas asociadas al envejecimiento que hacen cambiar drásticamente el escenario de un paciente en ventilación mecánica, cuando este es considerado un adulto mayor. [6] El transcurso de los años afecta distintos parámetros ventilatorios en los ancianos, así como los mecanismos de defensa de los pulmones, todo esto acompañado de los efectos constantes del medio ambiente y distintas agresiones al sistema respiratorio (tabaco, infecciones, respuestas inmunes alteradas, etc.)[6]. Estas alteraciones pulmonares con el envejecimiento van a traducirse en una variedad de hallazgos tales como:[7] 1. Los valores de la presión arterial de oxígeno (PaO2) varían con la edad; en condiciones normales es superior a 80 mmhg produciéndose un descenso gradual con el envejecimiento del 0,3% anual; siendo estable después de los 75 años en ancianos sanos no fumadores (PaO2 alrededor de 83 mmhg). 2. Capacidad respiratoria máxima reducida. La respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia está reducida en el 50% en el anciano comparado con individuos más jóvenes. 3
3. Pérdida de masa muscular por envejecimiento y aumento de los depósitos de grasa, causando debilidad de la musculatura respiratoria. El aumento del uso del diafragma en la ventilación, reducción de la efectividad de la tos y el compromiso del aclaramiento mucociliar. 4. Disminución en la elasticidad de la caja torácica y de la pared costal, agravado por la cifosis progresiva con la edad. 5. Aumento en la rigidez de las estructuras internas de los bronquios. Que va a conllevar a una disminución del volumen corriente, disminución de la frecuencia del flujo ventilatorio y aumento de resistencia al flujo en vías aéreas estrechas. 6. Fatigabilidad precoz y más fácil, aumentada con el ejercicio. Las alteraciones entre la ventilación y la perfusión hacen que aumente el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno, y con relación directa entre la edad y la disminución de la po2 en el anciano. 7. La capacidad de difusión del monóxido de carbono también disminuye a partir de los 40 años. En relación a estas variaciones que conlleva el envejecimiento, también se presentan cambios en los volúmenes pulmonares (figura 1)[7]: - Notable disminución de la capacidad vital (CV) que puede alcanzar hasta el 75% de su valor en la séptima década de la vida. - Aumento del volumen residual (VR) hasta 50%. - Disminución del volumen máximo espiratorio forzado por segundo (VEMS o FEV1) en 10-30 ml/año, siendo tal pérdida de 30-32 ml/año en hombres y 23-25 ml/año en mujeres. - Disminución de la capacidad vital forzada (FVC) alrededor de 15-30 ml/año. La decisión de intubar puede ser obvia y requerir poca deliberación, como en el paciente en estado de coma por traumatismo craneal, 4
que requiere intubación inmediata, o por el contrario el paciente en falla respiratoria inminente. Entre estos dos extremos se encuentra una serie de escenarios de manejo de la vía aérea en la que la necesidad de intubación endotraqueal puede ser poco clara. Al hacer frente a tales escenarios, el médico debe tomar en cuenta una serie de consideraciones tales como el estado respiratorio del paciente, el proceso patológico de base, la probabilidad de deterioro, la edad del paciente, las comorbilidades asociadas y los recursos disponibles. INDICES DE GRAVEDAD (APACHE II) Los índices de gravedad, APACHE, SAPS, SOFA, etc., aportan valores predictivos de mortalidad que, aunque con validez relativa a nivel individual, pueden ser de utilidad y ayuda en la toma de decisiones [5]. El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.[11] Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85 La edad avanzada se asocia a una elevada prevalencia de enfermedades crónicas y deterioro funcional. A los ancianos se les atribuye no solo una corta esperanza sino también una pobre calidad de vida lo que hace que sean 5
considerados pacientes de mal pronóstico. Todo ello hace que se tienda a rechazar su ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), fundamentalmente cuando la patología que motiva su ingreso les hace subsidiarios de ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, ya en los años 90 el 12,5% de los pacientes de las UCI españolas eran mayores de 75 años y el 41% tenían entre 60 y 75 años y es de esperar que la tasa de hospitalizaciones y la demanda de las camas de críticos crezca de forma exponencial en las próximas décadas entre una población cada vez más envejecida. [8] En El Salvador el 10% de la población está constituida por adultos mayores de 60 años. Y se espera que para el año 2050 este número aumente a un 20.3% [9]. La mortalidad en adultos mayores en ventilación mecánica aumenta dramáticamente con la edad, en el grupo de pacientes en edades > 65 años (52.2%)[3]. En un estudio con más de 6 millones de personas en los Estados Unidos se encontró que al menos el 2.8% de la población que fue hospitalizada en seis estados requirió de ventilación mecánica, siendo la mayor parte de los intubados los sujetos mayores de 65 años. La mortalidad intrahospitalaria se calculó en esa muestra de 34.5%. En este mismo estudio se encontró que el principal factor de riesgo de mortalidad era la edad [3]. Otro estudio arroja datos similares, 33.6% de mortalidad en adultos mayores en ventilación mecánica y una mortalidad intrahospitalaria acumulada del 41.8% para este grupo de pacientes.[8] Los motivos de ventilación mecánica descritos: Insuficiencia respiratoria aguda, sepsis, coma, agudización de enfermedad respiratoria crónica, enfermedad neuromuscular.[8] 6
Así como las complicaciones (sepsis, injuria pulmonar). Las comorbilidades mas comúnmente asociadas son enfermedad pulmonar (13.2%), diabetes (15.4%) enfermedad renal (20.7%) y disfunción cardiaca (18.4%) [3] Y particularmente en nuestra institución existe una creciente demanda de servicios de salud de adultos mayores; Del total de ingresos hospitalarios (de Enero a Agosto de 2011) el 46% está constituido por adultos mayores de 65 años. Y del total de fallecidos el 67.6% pertenece a adultos mayores de 65 años. [10] Muchos de ellos al momento de su ingreso hospitalario requieren ventilación mecánica asistida, y además de su patología aguda cuentan con múltiples comorbilidades, asociándose a una alta mortalidad hospitalaria. Existe un acuerdo general, en que la edad en sí misma no debe ser un factor limitante para el acceso a los cuidados intensivos y a las medidas de soporte que en su entorno se aplican. Debiendo recibiendo la asistencia médica adecuada, sin sufrimiento ni dolor, sin prolongaciones irracionales de su vida y sin manipulaciones médicas innecesarias. Sin someter al paciente a lo que se han denominado cuidados potencialmente ineficientes. El presente trabajo pretende presentar un panorama acerca de la mortalidad hospitalaria en pacientes mayores de 65 años ingresados en los servicios de Medicina Interna del hospital General que requieren ventilación mecánica asistida, se conoce ampliamente los datos epidemiológicos a nivel internacional acerca de la mortalidad en este grupo de pacientes, sin embargo estos estudios han sido realizados en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, lo cual podría presentar un panorama al describir el fenómeno en nuestros pacientes. 7
II. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Conocer la mortalidad asociada a ventilación mecánica de los adultos mayores de 65 años ingresados en módulos de Medicina Interna en el Hospital General del ISSS de Julio a Septiembre de 2012. OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la tasa de mortalidad asociada a ventilación mecánica en pacientes mayores de 65 años. Describir los diagnósticos de los pacientes mayores de 65 años en ventilación mecánica Conocer los días de estancia hospitalaria en estos pacientes Realizar la valoración pronostica de mortalidad al ingreso con el score de APACHE II Conocer la causa de la muerte en adulto mayor de 65 años en ventilación mecánica 8
III. MATERIAL Y METODOS TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo, Transversal Se realizó un estudio descriptivo, transversal en pacientes mayores de 65 años ingresados en los servicios de Medicina Interna del Hospital General del ISSS que necesitaron ventilación mecánica, de Julio a Septiembre de 2012. SELECCIÓN DE LOS SUJETOS DE ESTUDIO Se estudiaron a los pacientes mayores de 65 años, que ameritaron ventilación mecánica y que fueron ingresados en módulos de Medicina Interna del Hospital General del ISSS, de julio a septiembre 2012. Se excluyeron a los pacientes que a su ingreso se documentó, que la patología de base que lo llevó a ventilación mecánica fuese trauma o causa quirúrgica. UNIVERSO Y MUESTRA Población diana: Todos los adultos mayores de 65 años en ventilación mecánica, ingresados en los servicios de Medicina Interna del Hospital General del ISSS. Población de estudio: Todos los adultos mayores de 65 años ingresados en los servicios de Medicina Interna del Hospital General que estuvieron en ventilación mecánica, entre julio y septiembre 2012. Se tomaron todos los casos consecutivos que cumplían con los criterios de inclusión. Se dio seguimiento a los pacientes desde el momento de la ventilación mecánica hasta que fueron extubados o fallecieron. 9
VARIABLES Variable Género Edad Diagnostico de ingreso Razón de la intubación Días de intubación Numero de Comorbilidades asociadas Comorbilidades asociadas Def. Conceptual Determinación biológica del sexo Años de vida cumplidos Enfermedad por la cual fue ingresado al hospital Motivo que necesito que fuera intubado Días de estancia hospitalaria desde el ingreso hasta el día de la intubación Enfermedades asociadas Enfermedad asociada Escala de medición Variable categórica dicotómica Femenina ó masculina. Continua en años Categórica Categórica Numérica en días Continua en números de cada enfermedad asociada Variable categórica, nombre del diagnostico de la enfermedad asociada 10
Días de estancia hospitalaria Puntaje de APACHE II Días de intubación Causa del fallecimiento Mortalidad Cantidad de días desde el ingreso hasta el egreso (vivo o fallecido) Variable numérica en numero de días Pts. Mortalidad (%) 0-4 4% 5-9 8% 10-14 15% 15-19 25% 20-24 40% 25-29 55% 30-34 75% >34 85% Numérica Días desde el día de la intubación hasta la extubación fallecimiento Motivo o directamente relacionada con la muerte Número de pacientes incluidos en el estudio que fallecieron Numérica en días Categórica intrahospitalariamente Numérica 11
ANALISIS ESTADISTICO La recolección de datos fue realizada por el investigador. Se utilizaron formularios para este fin. Se descargó la información en una base de datos computarizada. Para el procesamiento de datos se utilizó el programa SPSS y Microsoft Excel 2010. Se calculó el porcentaje de pacientes que fallecieron dentro de la población en estudio. 12
IV. RESULTADOS Se obtuvo un total de 39 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, de tener 65 años o más y que fueron ingresados en módulos de Medicina Interna en el Hospital General del ISSS, que ameritaron ventilación mecánica, durante el periodo de Julio a Septiembre de 2012. Características Socio Demográficas de los pacientes Se encontró una media de edad de 76.8 años, Desviación Standard (DE) de 8.4 años, con un Índice de Confianza (IC) del 95% (Ver Tabla 1 y Gráfico 1). Tabla 1: Distribución Socio Demográfica de la población en estudio Variable Pacientes (Número)/Porcentaje (%) Género Total 39 pacientes Mujer 13 / 33.3 % Hombre 26 / 66.6 % Relación Hombre/Mujer 2:1 Edad Media/Desviación Standard 76.8 años/ DE 8.4 años, IC del 95 % Grafico 1 Distibución por Género Hombres Mujeres 0 5 10 15 20 25 30 Mujeres Hombres Series1 19 26 13
Edad de los pacientes Las edades oscilaron entre 65 a 93 años. Tras agrupar a los pacientes, se obtuvo que el grupo con mayor frecuencia fue el de 65 a 69 años con 11 pacientes (28.2%), siendo la edad que se presento con mayor frecuencia la de 65 años. (Ver Gráfico 2). El grupo de edad con menor frecuencia fue el de mayores de 90 años, encontrándose solamente 2 pacientes (5.2%). Grafico 2 Distribución por grupos de Edad 90 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69 2(5.2%) 5 (12.8%) 5 (12.8%) 6 (15.4 %) 10 (25.6%) 11 (28.2%) 0 2 4 6 8 10 12 14
Total de pacientes 39 Mortalidad de los pacientes en estudio Para evaluar la mortalidad se hizo a partir de dos variables en cuanto al desenlace tras la necesidad de ventilación mecánica, cuantificando los pacientes que fallecieron y aquellos en los que se logró extubación y por ende suspensión de la ventilación mecánica. Encontrando que se logró extubar a 16 pacientes (41.1%), falleciendo 23 pacientes lo cual representa 58.9 % de la población en estudio (Ver Gráfico 3) Grafico 3 Porcentaje de Mortalidad Fallecieron 23 (58.9%) Vivos 16 (41.1%) 0 5 10 15 20 25 15
Comorbilidades al ingreso Se encontró que los pacientes a su ingreso presentaron por lo menos una comorbilidad concomitante, incluso en algunos casos coexistieron dos o tres comorbilidades. De dichas comorbilidades, las más frecuentes fueron la Hipertensión Arterial, que se presentó en 14 pacientes y la Insuficiencia Renal Crónica que se presentó en 11 pacientes (Ver Gráfico 4) Grafico 4 16
Dias de estancia hospitalaria En cuanto a la estancia hospitalaria, se obtuvo una media de estancia de 12.6 días con una DE de 7.2 días, con un IC del 95 %. Al agrupar a los pacientes según los días de estancia se encontró que el grupo con mayor frecuencia fue el de 1 a 10 días de estancia, seguido del gurpo de 11 a 20 días. Cabe mencionar que entre ambos grupos representan el 89.7 % de los casos, es decir que sumaban entre ambos 35 de los 39 pacientes (Ver Gráfico 5). Grafico 5 Días de estancia hospitalaria 31-40 1(2.6%) 21-30 3(7.7%) 11-20 17(43.6%) 1-10 18(46.1%) 0 5 10 15 20 17
Valoración pronostica al ingreso del paciente (Escala APACHE II) Se agrupó a los pacientes según su valoración de APACHE II al ingreso, encontrando mayor frecuencia de pacientes en el grupo en el que se cuantifico puntuación de APACHE entre 30 a 34 puntos, con una ocurrencia de 19 casos que representan el 48.7% (Ver Gráfico 6). Grafico 6 Distribución según clasificación APACHE II >34 4(10.3%) 30-34 19(48.7%) 25-29 6(15.4%) 20-24 10(25.6%) 0-19 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 18
Se agrupó además a los 23 pacientes que fallecieron, según la puntuación de APACHE que se les había asignado, encontrando que los decesos se dieron en su mayoría en el grupo con puntuación de 30 a 34. De los 23 pacientes con Score de APACHE de 30 ó más, 19 fallecieron. (Ver Gráfico 7) Grafico 7 Distribución de pacientes fallecidos según Score APACHE II >34 30-34 25-29 20-24 0-19 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0-19 20-24 25-29 30-34 >34 Fallecieron 0 2 2 16 3 Total 0 10 6 19 4 19
Causas de Mortalidad Dentro de las causas de fallecimiento, se encontró reporte de más de una causa de fallecimiento en 16 de los 23 pacientes fallecidos. La causa de fallecimiento que se registró con mayor frecuencia fue la Sepsis en 12 de los casos y la Neumonía Nosocomial, que se presento con una frecuencia de 6 pacientes (Ver Gráfico 8) Grafico 8 20
V. DISCUSION Se obtuvo un total de 39 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, de tener 65 años o más y que fueron ingresados en módulos de Medicina Interna en el Hospital General del ISSS, que ameritaron ventilación mecánica, durante el periodo de Julio a Septiembre de 2012. Para evaluar la mortalidad se hizo a partir de dos variables en cuanto al desenlace tras la necesidad de ventilación mecánica, cuantificando los pacientes que fallecieron y aquellos en los que se logró extubación y por ende suspensión de la ventilación mecánica. Encontrando que se logró extubar a 16 pacientes (41.1%) y fallecieron 23 pacientes lo cual representa 58.9 % de mortalidad; no puede ser comparable con la mortalidad descrita a nivel internacional (25 a 52%) pues los pacientes de este estudio no estaban en una Unidad de Cuidados intensivos. Se encontró una media de edad de 76.8 años, Desviación Standard (DE) de 8.4 años, con un índice de Confianza (IC) del 95%. A su ingreso presentaron una o más comorbilidades concomitante; las más frecuentes fueron la Hipertensión Arterial, que se presentó en 14 pacientes y la Insuficiencia Renal Crónica que se presentó en 11 pacientes. En cuanto a la estancia hospitalaria, se obtuvo una media de estancia de 12.6 días con una DE de 7.2 días, con un IC del 95 %. Al agrupar a los pacientes según los días de estancia se encontró que el grupo con mayor frecuencia fue el de 1 a 10 días de estancia, seguido del grupo de 11 a 20 días. Entre ambos grupos representan el 89.7 % de los casos, es decir que sumaban entre ambos 35 de los 39 pacientes. Se agrupó a los pacientes según su valoración de APACHE II al ingreso, encontrando mayor frecuencia de pacientes en el grupo en el que se cuantifico 21
puntuación de APACHE entre 30 a 34 puntos, con una ocurrencia de 19 casos que representan el 48.7%. Se agrupó además a los 23 pacientes que fallecieron, según la puntuación de APACHE que se les había asignado, encontrando que los decesos se dieron en su mayoría en el grupo con puntuación de 30 a 34. De los 23 pacientes con Score de APACHE de 30 ó más, 19 fallecieron. Los diagnósticos de fallecido que se registró con mayor frecuencia fue la Sepsis en 12 de los casos y la Neumonía Nosocomial, que se presentó con una frecuencia de 6 pacientes. 22
VI. REFERENCIAS Borges-Yanez, S.A., et al., [Use of hospital services by the aged population of Mexico City]. Salud Publica Mex, 1996. 38(6): p. 475-86. Duran-Arenas, L., et al., [Financing of health care for the aged]. Salud Publica Mex, 1996. 38(6): p. 501-12. Wunsch, H., et al., The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med, 2010. 38(10): p. 1947-53. HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17a Ed, Cap. 261: Atención de enfermos en estado critico; pag. 1673-1680. Esteban Andres, et. al. Outcome of older patients receiving mechanical ventilation. Crit Care Med, 2004. 30;639-646. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur Respir J 1999; 13: 197-205. Timiras PS. Envejecimiento de la respiración, los eritrocitos y el sistema hematopoyético. Bases fisiológicas del envejecimiento y geriatría.barcelona.masson. 1997. P: 273-80. Añon JM, et al. Pronóstico de los ancianos ventilados mecánicamente en la UCI. Med. Intensiva. 2012.03.014. Naciones Unidas. División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población: Revisión 2008. Unidad de Estadísticas y Censos, Hospital General ISSS, Enero_Agosto 2011 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985 Oct;13(10):818-29 23
VII. ANEXOS INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS MORTALIDAD EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON VENTILACION MECANICA INGRESADOS EN MODULOS DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL DEL ISSS. 24
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS MORTALIDAD EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON VENTILACION MECANICA INGRESADOS EN MODULOS DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL DEL ISSS. I.- Datos Sociodemográficos. Nombre: Registro: Edad: Sexo: Diagnóstico de Ingreso: Servicio: II.- Intubación Motivo de la ventilación: II.- APACHE (anexar desglose) Puntaje: III.- Comorbilidades (se toman los datos del expediente) VI.- Mortalidad y Días de Estancia 1.- Murió (si no falleció pasar a la pregunta Sí No 2.-Diagnóstico de muerte: 3.- Número de Días de Estancia hospitalaria: 25
MORTALIDAD EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON VENTILACION MECANICA INGRESADOS EN MODULOS DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL DEL ISSS. Dra. Wendy Isabel Pérez de Guzmán, residente de tercer año de Medicina Interna del ISSS RESUMEN En el ISSS el 46% de los pacientes está constituido por adultos mayores de 65 años. Y del total de fallecidos en la institución el 67.6% pertenece a este grupo de edad. Muchos de ellos al momento de su ingreso hospitalario requieren ventilación mecánica asistida, y cuentan con múltiples comorbilidades, asociándose a una alta mortalidad hospitalaria. Se planteó como objetivo conocer la mortalidad hospitalaria en los adultos mayores de 65 años en ventilación mecánica ingresados en módulos de Medicina Interna en el Hospital General del ISSS; así como; Describir los principales diagnósticos de ingreso, las morbilidades asociadas y los días de estancia hospitalaria en ventilación mecánica. Se realizó un estudio: Transversal. Se obtuvo una muestra de 39 pacientes, Se encontró una media de edad de 76.8 años, Desviación Standard (DE) de 8.4 años, con un índice de Confianza (IC) del 95%. Encontrando que se logró extubar a 16 pacientes (41.1%), falleciendo 23 pacientes lo cual representa 58.9 % de la población en estudio. INTRODUCCION El envejecimiento poblacional es un fenómeno que afecta a todos los ámbitos de la sociedad, y en particular a los Servicios de Salud, dado que es este grupo de edad el que más demanda esta atención. Por otro lado, se ha incrementado el número de sujetos de este grupo de edad que requieren de la utilización de servicios hospitalarios [1].Existe una preocupación creciente por el número de ancianos de nuestra sociedad y las grandes demandas sanitarias que esta situación puede provocar. Lo anterior implica un mayor costo a los sistemas de salud pública generados por estancias prolongadas y la utilización de múltiples estrategias diagnósticas y terapéutica. Desde la década de los noventa ya se alertaba acerca de este fenómeno, en donde, en un trabajo de Durán-Arenas y cols. se encontró que aproximadamente el 5% del presupuesto de la atención hospitalaria se utilizaba para ancianos [2]. A los ancianos se les atribuye no solo una corta esperanza sino también una pobre calidad de vida lo que hace que sean
considerados «a priori» pacientes de mal pronóstico. Todo ello hace que se tienda a rechazar su ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), fundamentalmente cuando la patología que motiva su ingreso les hace subsidiarios de ventilación mecánica invasiva. La falla respiratoria aguda puede ocurrir por una variedad de razones, incluyendo enfermedad pulmonar, enfermedad neuromuscular, shock, necesidad de protección de la vía aérea o necesidad de soporte ventilatorio temporal después de cirugía mayor. En general la causa primaria de ventilación mecánica es enfermedad médica no asociada a trauma (71%) [3]. Los índices de gravedad, APACHE, SAPS, SOFA, etc., aportan valores predictivos de mortalidad que, aunque con validez relativa a nivel individual, pueden ser de utilidad y ayuda en la toma de decisiones [5]. El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.[11] La mortalidad en adultos mayores en ventilación mecánica aumenta dramáticamente con la edad, en el grupo de pacientes en edades > 65 años (52.2%)[3]. En un estudio con más de 6 millones de personas en los Estados Unidos se encontró que al menos el 2.8% de la población que fue hospitalizada en seis estados requirió de ventilación mecánica, siendo la mayor parte de los intubados los sujetos mayores de 65 años. La mortalidad intrahospitalaria se calculó en esa muestra de 34.5%. En este mismo estudio se encontró que el principal factor de riesgo de mortalidad era la edad [3]. METODO Se realizó un estudio transversal de personas mayores de 65 años ingresados en los servicios de Medicina Interna del Hospital General del ISSS que necesitaron ventilación mecánica, de Julio a Septiembre de 2012. Se excluyeron a los pacientes que a su ingreso se documentó, que la patología de base que lo llevó a ventilación mecánica fuese trauma o causa quirúrgica. Población de estudio: Todos los adultos mayores de 65 años ingresados en los servicios de Medicina Interna del Hospital General que estuvieron en ventilación mecánica, entre julio y septiembre 2012. Se hizo un muestreo de todos los casos consecutivos que cumplían con los criterios de inclusión. Por ese motivo, no se calculó
tamaño muestral, ya que se buscó una frecuencia establecida en un periodo de tiempo. La recolección de datos fue realizada por el investigador. Se utilizaron formularios para este fin. Se descargó la información en una base de datos computarizada. Para el procesamiento de datos se utilizó el programa SPSS. El estudio obtuvo su evaluación y autorización ética previo a su desarrollo por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Instituto Salvadoreño del Seguro Social. RESULTADOS Se obtuvo una muestra de 39 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, de tener 65 años o más y que fueron ingresados en módulos de Medicina Interna en el Hospital General del ISSS, que ameritaron ventilación mecánica, durante el periodo de Julio a Septiembre de 2012.(Tabla 1) Tabla 2: Distribución Socio Demográfica de la población en estudio Variable Pacientes (Número)/Porcentaje (%) Género Total 39 pacientes Mujer 13 / 33.3 % Hombre 26 / 66.6 % Relación Hombre/Mujer 2:1 Edad Media/Desviación Standard 76.8 años/ DE 8.4 años, IC del 95 % Para evaluar la mortalidad se hizo a partir de dos variables en cuanto al desenlace tras la necesidad de ventilación mecánica, cuantificando los pacientes que fallecieron y aquellos en los que se logró extubación y por ende suspensión de la ventilación mecánica. Encontrando que se logró extubar a 16 pacientes (41.1%), falleciendo 23 pacientes lo cual representa 58.9 % de la población en estudio.
Total de pacientes 39 Porcentaje de Mortalidad Fallecieron 23 (58.9%) Vivos 16 (41.1%) 0 5 10 15 20 25 Se encontró que los pacientes a su ingreso presentaron por lo menos una comorbilidad concomitante, incluso en algunos casos coexistieron dos o tres comorbilidades. De dichas comorbilidades, las más frecuentes fueron la Hipertensión Arterial, que se presentó en 14 pacientes y la Insuficiencia Renal Crónica que se presentó en 11 pacientes. En cuanto a la estancia hospitalaria, se obtuvo una media de estancia de 12.6 días con una DE de 7.2 días, con un IC del 95 %. Al agrupar a los pacientes según los días de estancia se encontró que el grupo con mayor frecuencia fue el de 1 a 10 días de estancia, seguido del gurpo de 11 a 20 días. Cabe mencionar que entre ambos grupos representan el 89.7 % de los casos, es decir que sumaban entre ambos 35 de los 39 pacientes
31-40 1(2.6%) Días de estancia hospitalaria 21-30 3(7.7%) 11-20 17(43.6%) 1-10 18(46.1%) 0 5 10 15 20 Se agrupó a los pacientes según su valoración de APACHE II al ingreso, encontrando mayor frecuencia de pacientes en el grupo en el que se cuantifico puntuación de APACHE entre 30 a 34 puntos, con una ocurrencia de 19 casos que representan el 48.7% Distribución según clasificación APACHE II >34 4(10.3%) 30-34 19(48.7%) 25-29 6(15.4%) 20-24 10(25.6%) 0-19 0 0 5 10 15 20 Se agrupó además a los 23 pacientes que fallecieron, según la puntuación de APACHE que se les había asignado, encontrando que los decesos se dieron en su mayoría en el grupo con puntuación de 30 a 34. De los 23 pacientes con Score de APACHE de 30 ó más, 19 fallecieron. (Ver Gráfico 7)
Distribución de pacientes fallecidos según Score APACHE II >34 30-34 25-29 20-24 0-19 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0-19 20-24 25-29 30-34 >34 Fallecieron 0 2 2 16 3 Total 0 10 6 19 4 DISCUSIÓN La insuficiencia respiratoria es una de las causas más comunes de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos y por ende, la principal indicación de Ventilación mecánica, llegándose a reportar incluso una incidencia del 75 % de pacientes que requieren dicha intervención. De esta población, los pacientes mayores de 65 años se encuentran en mayor riesgo, debido sobre todo a los cambios inherentes al proceso de envejecimiento. Se considera inclusive según la literatura mundial que existe mortalidad de hasta el 55 % de los pacientes mayores de 65 años que requieren ventilación mecánica EN Unidades de Cuidados Intensivos. En nuestros resultados hemos encontrado una porcentaje de mortalidad del 58.9 % en servicios de hospitalización de Medicina Interna. Con un promedio de 12 días en ventilación mecánica, hasta un máximo de20 días. Es importante además hacer notar que estos pacientes se han presentado con por lo menos una comorbilidades coexistente al momento del inicio de la ventilación mecánica. A partir del cálculo que se realizó en nuestros pacientes con respecto a la escala APACHE II, se observó, que 23 de los pacientes de estudio se encontraban con escalas de APACHE
II por arriba de 30 puntos, y que 19 (82 %) del total de pacientes fallecidos estaba en valores de APACHE II por arriba de 30 puntos. REFERENCIAS 1. Borges-Yanez, S.A., et al., [Use of hospital services by the aged population of Mexico City]. Salud Publica Mex, 1996. 38(6): p. 475-86. 2. Duran-Arenas, L., et al., [Financing of health care for the aged]. Salud Publica Mex, 1996. 38(6): p. 501-12. 3. Wunsch, H., et al., The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med, 2010. 38(10): p. 1947-53. 4. HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17a Ed, Cap. 261: Atención de enfermos en estado critico; pag. 1673-1680. 5. Esteban Andres, et. al. Outcome of older patients receiving mechanical ventilation. Crit Care Med, 2004. 30;639-646. 6. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur Respir J 1999; 13: 197-205. 7. Timiras PS. Envejecimiento de la respiración, los eritrocitos y el sistema hematopoyético. Bases fisiológicas del envejecimiento y geriatría.barcelona.masson. 1997. P: 273-80. 8. Añon JM, et al. Pronóstico de los ancianos ventilados mecánicamente en la UCI. Med. Intensiva. 2012.03.014. 9. Naciones Unidas. División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población: Revisión 2008. 10. Unidad de Estadísticas y Censos, Hospital General ISSS, Enero_Agosto 2011 11. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985 Oct;13(10):818-29