PROGRAMA ACADEMICO POR COMPETENCIAS PROFESIONALES DEL CURSO DE ESPECIALIZACION EN NEONATOLOGIA Asesor: Dra. Rita Elena Arenas Mazo Autor: Dr. Marco Antonio Hernández Pérez Colaboradores: Dra. Aleyda Zazueta Chávez Dr. Héctor Sánchez Cueto Dr. Antolín Monzón Ruelas Dr. José Guadalupe Dautt Leyva. Dr. Juan Manuel Zazueta Tirado MARZO 2012 1
Asesor: Dra. Rita Elena Arenas Mazo Pediatra Neonatóloga-Facultad de medicina. Autor: Colaboradores: Dr. Marco Antonio Hernández Pérez Pediatra Neonatólogo Dra. Aleyda Zazueta Chávez Pediatra Neonatóloga Dr. Héctor Sánchez Cueto Pediatra Neonatólogo Dr. Antolín Monzón Ruelas Pediatra Neonatólogo Dr. José Guadalupe Dautt Leyva. Pediatra Intensivista- Maestría en ciencias de la salud. Dr. Juan Manuel Zazueta Tirado Cirujano Pediatra- Maestría en ciencias medicas. Dirección: Hospital de la Mujer : Boulevard Miguel Tamayo Espinoza de los Monteros S/N Desarrollo Urbano Tres Ríos Culiacán Sinaloa. Tel: 66 77 29 76-82 al 89. 2
Misión La Universidad Autónoma de Sinaloa es una institución de educación pública de nivel medio superior y superior comprometida con los intereses de la sociedad sinaloense, cuya misión es formar profesionales de calidad, con prestigio y reconocimiento social, dispuestos a contribuir en la promoción de un desarrollo sustentable, capacitados para contribuir en la definición de políticas y formulación de estrategias para disminuir las desigualdades económicas, sociales y culturales del estado de Sinaloa, en el marco del fortalecimiento de la nación. Visión La Universidad en el 2009 se distingue por contar con una estructura académicoadministrativa y un sistema de gobierno y gestión de la calidad institucional, acreditada y certificada por organismos con reconocimiento nacional e internacional, que le permiten el desarrollo y la mejora continua de capacidades relacionadas con la producción, transmisión y transferencia del conocimiento, cuyo impacto está orientado a propiciar en la entidad un desarrollo económico y social con identidad cultural y sustentabilidad ambiental. 3
ÍNDICE PRESENTACIÓN DEL PROGRAMA 5 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ESPECIALIDAD 6 JUSTIFICACIÓN 15 PERTINENCIA DEL PROGRAMA 16 FUNDAMENTACIÓN DE LA ESTRUCTURA ACADÉMICA 17 CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA 21 OBJETIVO GENERAL 24 ÁREAS DE FORMACIÓN DEL POSGRADO 26 NORMATIVA 27 REQUISITOS DE INGRESO, PERMANENCIA Y EGRESO DE LOS ALUMNOS 28 PROCESO DE SELECCIÓN DE LOS ALUMNOS 29 ESTRUCTURA GENERAL DEL PROGRAMA. 29 LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN 30 MAPA CURRICULAR 31 MAPA CURRICULAR R-I 32 MAPA CURRICULAR R-II 38 EVALUACIÓN DE LOS ESTUDIANTES, DE LOS ACADÉMICOS Y DEL PROGRAMA 56 RECURSOS HUMANOS 61 INFRAESTRUCTURA 63 BIBLIOGRAFÍA 64 4
PRESENTACIÓN El presente programa de estudios del curso de especialización en Neonatología es el resultado de la actualización que la Secretaría de Salud en Coordinación con el Programa Único de Especialidades Médicas de la UNAM (PUEM) ha venido instrumentando en los últimos años e incorpora las nuevas tendencias de la educación en general y de la educación médica en particular, las cuales se sintetizan en la orientación de las competencias profesionales. Destaca en este enfoque del programa académico por competencias profesionales, una mayor vinculación teoría-práctica y una mayor integración entre la asistencia, docencia e investigación. Participaron en esta revisión muchos profesores de la especialidad de Neonatología, entre titulares y adjuntos, tanto de la UNAM, como de las Instituciones de mayor prestigio en la especialidad como lo es El Instituto Nacional de Perinatología, Hospital Infantil de México, Instituto Nacional de Pediatría, y los Grandes Centros Médicos del IMSS (La Raza, Siglo XXI y Occidente) así como Neonatologos del Hospital de la Mujer SSA, para hacer las adecuaciones pertinentes locales. El plan de estudios de la especialidad, en cualquier institución en México es de dos años, después de haber terminado pediatría de tres años. La sede es el Hospital de la Mujer de Culiacán Sinaloa dependiente de la Secretaría de Salud del Estado de Sinaloa El médico residente tendrá roación por el Instituto Nacional de Perinatología y por Centro Médico de Occidente IMSS. La estructura curricular aspira a desarrollar, en el médico, las competencias profesionales requeridas en su perfil profesional por medio de una formación integral en los escenarios clínicos y sociales idóneos para tal fin, los cuales son los similares a los de su práctica profesional futura, así como un ejercicio de la crítica, que le permitan dar respuesta oportuna y con calidad a las necesidades de salud de la población mexicana. La especialidad cuenta con reconocimiento universitario, el cual es indispensable para obtener la certificación por el Consejo Mexicano de Certificación en Neonatología y la Cédula Profesional de Especialista, con el fin de poder ejercer la especialidad en cualquier ámbito profesional. 5
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ESPECIALIDAD A finales del siglo XIX y principios del siglo XX no era esperado que los recién nacidos pretérmino sobrevivieran, al grado que las autoridades de esa fecha consideraban que un neonato menor de 1500g de peso era incompatible con la vida, con sus raras excepciones. A medida que los procesos infecciosos fueron conocidos y controlados, los médicos giraron la atención hacia los recién nacidos. En 1888 en Francia fue publicado el primer artículo sobre prematuros (Dr. Pierre Budín) e iniciado el primer programa para su cuidado (Dr. Heinrich Finkelstein). Para 1922 se fundó el primer centro especializados en el cuidado del recién nacido pretérmino prematuro. El criterio de 2500g de peso al nacer fue empleado para distinguir el neonato de pretérmino con el de término, y poco tiempo después fue aceptado el concepto de edad gestacional como medida o indicador del estado de desarrollo del neonato en lugar del peso solamente. Los primeros médicos observaron las necesidades de los neonatos para el control de su temperatura, iniciándose entonces el desarrollo de las incubadoras, se reconoció que en los brotes epidémicos el aislamiento reduciría la mortalidad, y la importancia de la leche humana como alimento, iniciándose los primeros intentos de modificar la leche de vaca. Al final de la II Guerra Mundial los médicos dedicados al cuidado de los recién nacidos iniciaron trabajos con los patólogos iniciándose el estudio sistemático de las causas de muerte que ocurrían después del nacimiento. Es en la época de los 60s a 70s que se inicia el establecimiento de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, comenzando la Neonatología moderna. Antecedentes Históricos Las políticas de salud tienen como parte fundamental realizar acciones mediante estrategias para combatir las enfermedades, que pueden afectar a los grupos más vulnerables de presentar complicaciones durante el proceso de atención. México para dar cumplimiento a los compromisos del Milenio hechos ante la organización de las Naciones Unidas, como parte de la globalización y participación entre los países el mundo siendo el principal objetivo de beneficiar a la población con mayores necesidades, es por eso que se han implementado diferentes proyectos que en base a planeación estratégica y con acciones especificas en el área de la salud puedan cubrirse y cumplir con este gran reto. Con la finalidad de contribuir a estos compromisos, la Secretaria de Salud a nivel federal plantea proyectos en salud enfocados a la atención Materno-Infantil. Proporcionando información y servicios de salud de calidad para garantizar un embarazo saludable, un parto seguro y un puerperio sin complicaciones a todas las mujeres mexicanas, así como la igualdad de oportunidades de crecimiento y desarrollo a todas las niñas y niños, desde antes de su nacimiento hasta los primeros años de vida. 6
En el año 2003 y en apego a estas estrategias, el estado de Sinaloa estado representado por el Lic. Juan S. Millán Lizárraga como Gobernador Institucional; el Dr. Víctor Díaz Simental como secretario de Salud y el Subsecretaria de Salud el Dr. Raúl Borrego Gaxiola, se realiza la planeación de un centro hospitalario en la atención especializada en las áreas Gineco-obstetricia y neonatal en el estado de Sinaloa. El día 13 de Octubre del 2004 el gobernador Lic. Juan S. Millán Lizárraga que en compañía de funcionarios estatales y personal de la secretaria de salud del estado encabezado por el C. Dr. Ernesto Echeverría Aispuro como secretario de salud se llevo a cabo el evento para el inicio de la obra con la colocación de la primera piedra, en un predios del desarrollo urbano tres ríos aun sin urbanización que fue donado por esta administración, que en base a un diseño arquitectónico se comenzara con la urbanización y la obra de construcción para este proyecto hospitalario, que se desarrollaría por una comisión Constructora del Gobierno del Estado y por los Servicios de Salud de Sinaloa nombrado director del proyecto al Dr. Oscar Garzón López que en coordinación con un valiosísimo grupo de trabajo a su cargo y de las diferentes direcciones de la secretaria de salud del estado como, administración, de obras, planeación, calidad, regulación sanitaria, activo fijo cada uno participando de manera conjunta para el desarrollo de este proyecto con la gestión de recursos para la adquisición con de equipos médicos necesarios y en la estructura hospitalaria con normatividad adquisición; todo esto con la dificultades que en todo proyecto de estas características se desarrollan. Se da por terminada la obra exterior e interior y se inicia en la instalación del mobiliario y el equipo médico de este hospital. El 16 de Febrero del 2009 siendo las 16:00 hrs. El Lic. Felipe Calderón Hinojosa Presidente Constitucional de la República Mexicana se enagua oficialmente el Hospital de la Mujer, acompañado del secretarios de Salud Federal el Dr. José Ángel Córdoba Villalobos, el Lic. Jesús Aguilar Padilla, Gobernador Constitucional del Estado de Sinaloa ; el Dr. Héctor Ponce Ramos, Secretario de Salud del Estado de Sinaloa; entre otras personalidades de todos los niveles de Gobierno Federal, Estatal y Municipal; de la secretaria de Salud Federal y de personalidades de los Servicios de Salud de Sinaloa así como del personal de esta unidad hospitalaria representados por el C. Aarón López Monge Director del Hospital de la Mujer, y como subdirectores medico y administrativo c. Dr. Jesús Eduardo Angulo Ibarra y a la C. Lic. Iliana G. Velázquez Picos, de manera respectiva e integrándose a la Red Hospitalaria del Estado de Sinaloa. Para el inicio de la atención en redes hospitalarias fue necesario la implantación de estrategias para socializar el cambio en donde se proporcionarían la atención en Ginecobstetricia y neonatología ya que estas se realizaban en las instalaciones del Hospital General de Culiacán, que ser parte de su estructura inicial estuvo a cargo de esta atención, siendo importante recalcar sus reconocimientos. La atención de Urgencias Obstétrica se 7
llevo en las dos unidades de una manera coordinada durante 3 días, posterior a la fecha de inauguración, para después quedar a cargo del Hospital de la Mujer, con el reconocido apoyo que hasta la fecha es proporcionado por el Hospital General de Culiacán. El proyecto de este Hospital tiene como objetivo el concepto de salud reproductiva que comprende la atención preconcepcional, la atención prenatal, la atención del parto y del recién nacido con una atención neonatal precoz, sustentando a una estructura operacional y administrativa estando conformado por las diferentes áreas: Gineco-Obstetricia: Triage Obstétrico Toco Valoraciones Toco Cirugía Hospitalización Obstétrica Hospitalización Ginecología Neonatología: Transición Neonatal Terapia >Intensiva Neonatal Terapia Intermedia Neonatal Crecimiento y desarrollo Binomios Desarrollo de la Neonatología en el Mundo En los EUA la especialidad de Neonatología fue reconocida desde hace más de 20 años (Bucciarelli: Neonatology in thestates: Scope and Organization. En: Avery G.B., Fletcher M.A., McDonald M.G. Neonatology. J.B. Loppincot 4a ed. 1994) y a partir de entonces cada especialidad ha tenido mayor apoyo tanto para el desarrollo de tecnología, como para la preparación de recursos humanos. Se ha creado un Comité del Feto y del Recién Nacido dependiente de la Academia Americana de Pediatría. Este Comité ha estudiado meticulosamente las necesidades de especialistas en Neonatología, así como la de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. El propio Comité ha estimado que se requiere aproximadamente un médico Neonatólogo por cada 2569 nacidos vivos y 1.5 a 2 camas de UCIN por cada 1000 nacidos vivos. La Academia Americana de Pediatría Informa que actualmente existen 3313 Neonatólogos en 9 distritos de la unión americana, lo que contrasta con los 1346 Neonatólogos que había en el año de 1985 en ese país. Es clara, entonces, la necesidad de formar especialistas en esta área, y esto se hace más evidente en una sociedad donde cada vez sobreviven más niños de más bajo peso y menor edad gestacional, lo que incrementa la población de recién nacidos de alto riesgo que requieren atención por expertos. En este contexto los Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideran posible la sobrevida en buenas condiciones de neonatos de 24 semanas de 8
gestación y 500 gramos de peso o más, siempre y cuando se cuente con los recursos humanos, tecnológicos y materiales adecuados. Por otra parte la calidad de vida de estos pacientes tiende a mejorarse a través de un mayor y mejor conocimiento de su fisiología y fisiopatología, así como las posibilidades terapéuticas de los problemas que aquejan a este grupo de población. En los EUA se inició la certificación de los Programas de Entrenamiento en Neonatología en 1982, que actualmente constan de un periodo mínimo de entrenamiento de 3 años y se estima que existen a la fecha 103 programas de especialización acreditados con 433 residentes inscritos en la especialidad. En Canadá, la especialidad en Neonatología es reconocida por el Colegio Real de Médicos. Los Neonatólogos de este país pertenecen a la sección perinatal de la Academia Americana de Pediatría y se encuentran incluidos en los distritos de la misma. En varios países de Europa existen sociedades de esta especialidad: Sociedad italiana de Neonatología, Sociedad Francesa de Neonatología, Sociedad española de Neonatología, etc. Iniciándose en 1993 la Asociación Mundial de Medicina Perinatal a partir del Primer Congreso Mundial de la misma. En Latinoamérica: existen programas de la especialidad de Neonatología en Cuba, Argentina y Chile, en donde el 3er año de residencia se dedica exclusivamente a investigación. Desarrollo de la Neonatología en México El hospital Infantil de México se fundó el 30 de abril de 1943 y con él nació la Escuela Mexicana de Pediatría,. En él se creó el Servicio de Recién Nacidos Prematuros con los Doctores Jesús Álvarez de los Cobos y Eduardo García donde se impartieron cursos monográficos de una semana para pediatras interesados en los recién nacidos al que asistieron como profesores, Neonatólogos, gineco-obstetras, otros especialistas médicos nacionales y extranjeros distinguidos. En 1963 se iniciaron cursos tutelares de prematuros con duración de un año y en 1968 egresó el primer alumno de un curso de neonatología de dos años. A partir de 1973 se realizaron cursos de especialización en neonatología de 1 año de duración en la institución Mexicana de Asistencia a la niñez (IMAN), actualmente Instituto Nacional de Pediatría, y desde 1975 en el hospital 20 de noviembre (ISSSTE) y, en el Instituto Nacional de Perinatología a partir de 1983. Desde la década de 1980 el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría señaló normas mínimas para la enseñanza de la 9
especialidad la Unidad II Neonatal con cuatro módulos. En 1979 en el Hospital General y Centro de Salud y Valle de Ceytán, Tlalnepantla, Estado de México se inició el curso para Pediatras Neonatólogos avalado por la Universidad de ese Estado. Con base en la estimación de que 40 neonatos de cada 1000 nacidos vivos requieren de un tercer nivel de atención neonatal, al hecho de que el promedio de estancia hospitalaria es de 12 días por paciente (Pediatrics, 1985,76:132), a que cada 1000 nacidos vivos requieren de atención neonatal de segundo nivel con promedio de estancia de 10 días por paciente y a que se considera que un tercer nivel de atención neonatal (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) debe estar dotado con un Neonatólogo por cada 6 pacientes debido a que las funciones de asistencia, enseñanza, investigación y administración y en segundo nivel un Neonatólogo por cada 12 pacientes la eficiencia de dichos especialistas es evidente por turno. Las estadísticas del censo de población de nuestro país efectuado en 1990 reportaban que existían 81, 249,238 habitantes en el país; con una tasa de natalidad de 33.7 por 1000 habitantes, lo que ofrece un total de 2, 738,099 nacimientos por año, por lo que puede deducirse que las necesidades del país eran de 1050 Neonatólogos lo que debió haberse incrementado para el año 2000. En el Plan Nacional de Desarrollo se considera que para después del año 2001 estas necesidades serán mayores. Considerando que en Sinaloa hay un promedio de 75 000 nacimientos al año, se estima que aproximadamente 3000 neonatos requerirán atención en un tercer nivel, por lo que para ello se necesitan alrededor de 82 Neonatólogos de tiempo completo solo para este Estado y actualmente solo cuenta con 15 en todo Sinaloa. Vale la pena mencionar que se ha calculado por expertos que la vida media asistencial del Neonatólogo es de 15 años, y difícilmente en nuestro medio el especialista puede dedicarse de tiempo completo y exclusivo a la especialidad, por lo que las necesidades de Neonatólogos resulta más elevadas. En la actualidad no existen datos confiables respecto al número de Neonatólogos que hay en México: sin embargo, ya hay diferentes agrupaciones que se han ido conformando con fines académicos. Por iniciativa del Dr. Eduardo Jurado García se fundó la AMEPAC (Asociación Mexicana de Estudios Perinatales A.C.), que agrupó a pediatras, obstetras, Neonatólogos y otros profesionales afines a las ciencias de la salud. Ellos publicaron memorias de las investigaciones y avances realizados en México en este campo. Esta agrupación tuvo vigencia durante una década. Existen diferentes agrupaciones que se han ido conformando, y así en 1988 se integró el Colegio de Neonatología con sede en Michoacán y actualmente persiste con el nombre de Federación Nacional de Neonatología y Perinatología de México A.C. y está integrada por 20 asociaciones locales en: Distrito 10
Federal, Estado de México, San Luis Potosí, Puebla, Yucatán, Nuevo León, Aguascalientes, Michoacán, Guanajuato, Zacatecas, Jalisco Nayarit, Baja California Norte, Sonora, Sinaloa, Hidalgo y Coahuila. Actualmente cuenta con 560 miembros registrados. La Federación a su vez esta afiliada a la Confederación Nacional de Pediatría de México A.C. Como dato complementario es posible informar que la Sociedad de Neonatólogos del Distrito Federal cuenta con 240 miembros pertenecientes a Instituciones públicas y privadas y en el año de 1995, se formó el Consejo de Certificación en Neonatología, auspiciado por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría y reconocido por la Academia Nacional de Medicina. Hasta la fecha se han certificado 533 Neonatólogos que cubrieron los requisitos estipulados y en Sinaloa solo hay 8 Neonatólogos reconocidos y certificados por el Consejo. En diciembre de 1993 se inició el programa nacional de reanimación neonatal, organizado por los grupos de asistencia al nacimiento, que fue normalizado por la Academia Americana de Pediatría. Este se ha convertido en programa de salud y depende actualmente del programa de salud reproductiva de la Secretaria de Salud. Está integrado a la fecha por 100 instructores a nivel nacional, y se han llevado a cabo 60 cursos para 30 alumnos cada uno. En México la formación de pediatras Neonatólogos en hospitales como: IMSS, Hospital Infantil de México, Centro Médico 20 de noviembre y Hospital López Mateos del ISSSTE, Instituto Nacional de Pediatría, Instituto Nacional de Perinatología, Hospitales ubicados en Monterrey, Guadalajara, Puebla, Durango y otros. Existen algunos Hospitales privados ubicados en el distrito federal que han sido reconocidos por Universidades particulares, que también forman Neonatólogos. Se calcula que anualmente egresan 50 Neonatólogos por lo que de seguir al mismo ritmo se requerirán de 20 años para cubrir las necesidades de Neonatólogos de Nuestro País, sin considerarse que ya existen Neonatólogos formados cuyo entrenamiento ha sido heterogéneo y deficiente ya que no existía un programa único. La federación Mexicana de Neonatología realiza cada 2 años congresos nacionales de neonatología, donde se dan cita los expertos interesados en la materia, habiéndose efectuado hasta la fecha 9 de ellos, donde también se han generado publicaciones en forma de memorias. Existen publicaciones nacionales con temas de neonatología como la Revista de Perinatología que es una publicación trimestral y constituye el órgano de difusión del instituto Nacional de Perinatología, la Revista Perinatología y Reproducción Humana Órgano trimestral de divulgación científica del mismo Instituto. El boletín Médico del Hospital Infantil de México Dr. Federico Gómez, y el Acta Pediátrica de México del Instituto Nacional de Pediatría que en su contenido presentan temas neonatológicos. 11
A nivel international existen publicaciones sobre neonatología como, American Journal of Diseases of Children, Archives of Diseases of Childhood, PediatricsClinics of North America, Pediatrics, Journal of Pediatrics, Journal of Pediatrics Surgery, Journal of Pediatric Infectous Diseases, Pediatric Research. En ellas el contenido dedicado a la neonatología es mayor del 30%. Revistasdedicadas a neonatología y perinatología en sutotalidad, como: American Journal of Perinatology, Perinatology Clinics of North America, Journal of Pediatric and Perinatal Nutrition, Journal of Perinatal Medicine, Journal of Perinatology, Seminars in Perinatology, Biology of the Neonate. Existen en México también libros de neonatología publicados por autores nacionales como son: el Niño Prematuro del Dr. Jesús Álvarez de los Cobos (1956), Diagnóstico y manejo de problemas del Recién Nacido del Dr. Eduardo Jurado García (1968), Enfermedades del Recién Nacido del Dr. Joaquín de la Torre (1970), Avances en Perinatología de los doctores Ernesto Díaz del Castillo y Juan Urrusti (1974) Pediatría Perinatal del Dr. Ernesto Díaz del Castillo, Neonatología Práctica del Dr. Luís Jasso, Problemas del Recién Nacido Prematuro del Dr. Manuel Gómez Gómez, Neonatología Editado por la Asociación Mexicana de Pediatría cuyo editor huésped es el Dr. Luís Jasso y otros textos editados sobre pediatría con un amplio contenido sobre neonatología como: Pediatría Médica del Instituto Nacional de Pediatría, Cuídados Intensivos en Pediatría del Dr. Mario Arellano P, etc. Al unificarse el programa de especialización en neonatología por parte de las unidades formadoras de neonatólogos y de la UNAM además de mejorar la calidad del especialista se estimula y propicia la formación de un mayor número de neonatólogos en forma ordenada que vendrán a ser un factor importante en la solución de los problemas de morbilidad y mortalidad neonatal en el mejor aprovechamiento de los recursos y en consecuencia de un importante ahorro económico para la sociedad. Modelo de Salud en México El diseño del plan único de un análisis de la situación, tendencias y necesidades de la práctica y educación médica. La atención a la salud en México se brinda a la población bajo tres esquemas básicos: El primer esquema cubre a la población abierta en forma de asistencia pública y esta integrado por la Secretaría de Salud, los servicios del DDF, el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral y los organismos descentralizados (hospitales especializados e Institutos Nacionales de Salud) que funcionan bajo los auspicios de un patronato mixto. 12
El segundo esquema esta constituido por profesionales que trabajan en forma individual o en grupos reunidos en Unidades de atención externa u hospitalaria, que prestan servicios mediante una remuneración convenida. La Secretaría de Salud desarrolla tres funciones: Salubridad, atención Médica y asistencia social. Brinda servicios en los tres niveles de atención; desde centros de salud, hospitales generales y hospitales especializados con propósitos substancialmente asistenciales, hasta Institutos Nacionales de Salud que incorporan a la enseñanza y a la investigación como funciones primordiales junto con la atención médica. El IMSS y el ISSSTE, desde sus orígenes han incorporado a su quehacer la función de enseñanza. La función de investigación en salud ha sido desarrollada más vigorosamente por el IMSS. La enseñanza, la educación continua y la investigación médica se encuentran prácticamente ausentes en la mayor parte de las instituciones privadas debido principalmente a los cuantiosos recursos económicos que se requieren. La División de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM no ofrece cursos de especialización en las diferentes ramas de la Pediatría. En los cursos de maestría la finalidad educativa y la carga académica en créditos y horas se orientan a la formación de investigadores y docentes, más que a la profundización en un campo específico de la Pediatría. En las residencias hospitalarias de especialidad, el eje de la estructura curricular es el trabajo de atención médica y el propósito del plan de estudios es formar especialistas capaces de desarrollar una práctica profesional de alta calidad que integre la actividad científica y educativa a su trabajo de atención médica. El programa de especialización en Neonatología está diseñado para atender a la población de recién nacidos de México a través de las Instituciones del Sector Salud y su existencia es necesaria para lograr las metas sanitarias incluidas en la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Las metas sanitarias para después del año 2000 propuestas por la Cumbre Mundial a favor de la Infancia en las que la Neonatología representa un instrumento básico son las siguientes. 1. Reducir una tercera parte de la tasa de mortalidad de niños menores de un año. 13
2. Acceso de toda mujer a atención especializada por personal capacitado para el cuidado prenatal, en el parto y a servicios de consulta para situaciones de emergencia obstétrica y alto riesgo. 3. Reducción de la tasa de bajo peso al nacer a menos de 10%. La sociedad médica internacional y la sociedad médica mexicana han entendido la importancia y la necesidad de crear la especialidad de Neonatología desde 1930, teniendo como objetivo fundamental conocer y tratar adecuadamente los problemas del feto y del neonato que son diferentes a los presentados por individuos de otros grupos etarios. 14
JUSTIFICACIÓN La Neonatología es la rama de la Pediatría que se encarga del estudio del período desde el nacimiento hasta los 28 días de vida extrauterina, en el proceso de salud y enfermedad. La neonatología forma parte de las Ciencias de la Salud; es una disciplina formal de la Pediatría Médica y constituye parte de la Medicina Perinatal. Nació en las décadas de los cincuentas y sesentas, cuando investigadores clínicos apoyados en los conocimientos de la fisiología neonatal propusieron que al identificar tempranamente desajustes en el proceso de nacimiento y proporcionar una terapéutica oportuna en los procesos anormales se conduciría a una disminución en la morbilidad y mortalidad neonatal. La Neonatología comprende Ciencias Básicas Aplicadas y centradas en la Medicina y la Biología del Desarrollo, así como ciencias básicas y cuidados clínicos que repercuten no sólo en mejorar la sobrevida sino también en la calidad de vida y finalmente en la economía de la sociedad. La neonatología se apoya firmemente en la genética, la Bioquímica, la Fisiología y la Biofísica, la medicina basada en la evidencia, ya que dan fundamentos para integrar el conocimiento del proceso de desarrollo normal y patológico. Ello traduce la necesidad de comprender la estructura y funciones del óvulo, espermatozoide y cigoto que permite definir los problemas de la reproducción y la planificación familiar; se requiere además del conocimiento de la fisiología y fisiopatología del embarazo, la estructura y funciones de la placenta, los fenómenos inmunológicos durante la gestación, la biología del desarrollo; así como el crecimiento y desarrollo normal y anormal de la etapa embrionaria, fetal y de la vida extrauterina. El estudio de la Genética permite integrar y analizar los mecanismos íntimos de la transmisión de la herencia, la distorsión de los patrones normales, la distribución de las enfermedades hereditarias en la población, y con esto brindar un asesoramiento genético familiar en forma adecuada y orientar las estrategias de detección temprana de errores congénitos del metabolismo a nivel de salud pública. El estudio de la placenta y el medio intrauterino abordados por procedimientos indirectos o directos durante la gestación, permiten definir riesgos en el desarrollo fetal y en el embarazo en su conjunto, así como respuestas fisiopatológicas al empleo de medicamentos o drogas, o bien como diagnóstico genético prenatal. En el periodo posterior al nacimiento y los periodos consecutivos se analiza la evolución del recién nacido y se llevan a cabo los procedimientos para una evaluación de bienestar integral en relación a su grado de madurez, crecimiento y desarrollo. 15
Durante toda la evolución en el tiempo se analizan las características del recién nacido de alto riesgo en donde figuran; alteraciones respiratorias, hemodinámicas, neurológicas, metabólicas, cardiacas digestivas, nefrológicas, infecciosas, estructurales, etc. PERTINENCIA DEL PROGRAMA La medicina solo justifica su existencia si adquiere un valor social. En la actualidad la práctica de la Neonatología como la de cualquier rama de la pediatría y la medicina se enfoca a tres funciones profesionales esenciales. 1. La realización de atención médica. 2. El desarrollo de la investigación. 3. Las actividades educativas. La atención médica es la función que desempeña el profesional de la salud, cuando aplica el conocimiento y la tecnología de las ciencias médicas y de otras disciplinas afines, al manejo de un problema particular de salud, de personas o de grupos, en el marco de una interacción social entre el profesional de la salud y el paciente. La investigación médica se puede definir como el conjunto de actividades realizadas bajo un proceder sistemático, controlado, reflexivo y crítico, orientado hacia el desarrollo de un cuerpo organizado de conocimientos acerca del origen, expresión y detección de los problemas de salud, así como de los mejores recursos y procedimientos para preservarla y restaurarla. La función educativa del profesional de la salud se define como el conjunto de actividades destinadas a la difusión de los contenidos culturales propios del saber y el quehacer de la medicina. Esta función educativa se realiza no sólo en el aula, sino en el consultorio, en la sala de hospitalización, el quirófano, el laboratorio, en la comunidad y en cualquier otro espacio donde se realiza la atención médica. El objetivo de la acción del Neonatólogo en las unidades de Ginecobstetricia, Hospitales de segundo y tercer nivel es planear, organizar y ejecutar la atención médica integral del recién nacido enfermo y/o que requiere de cuidados especiales. En México las reducciones más significativas en mortalidad se han observado en la población infantil, sin embargo las cifras persisten muy elevadas en relaciones a los países desarrollados o en aquellos en los que el sistema de salud está bien organizado y funciona con eficiencia. Para lograr este objetivo es necesario implementar programas e invertir recursos económicos para la formación de recursos humanos en la implementación de los Servicios de Atención Perinatal y Neonatal en los diferentes niveles de atención, lo que permitirá la prevención y detección oportuna de las condiciones que puedan alterar el desarrollo del feto y recién nacido. 16
Demanda previsible La formación de recursos humanos para la salud aún es un reto para México. A pesar de los esfuerzos conjuntos de instituciones educativas y de salud, el número de médicos es insuficiente, lo que se agrava al considerar que existe una distribución desigual en todo el país. México cuenta con 171.5 médicos por 100,000 habitantes, lo que significa una desventaja comparada con Venezuela (194), Brasil (206), Francia (329) y Estados Unidos (549). El estado de Sinaloa tiene cerca de 3 millones de habitantes y hay un promedio de 75000 nacimientos por año lo cual indica la necesidad de contar con más neonatólogos para cubrir las demandas en nuestro estado y con ello mejorar la calidad de la atención de los recién nacidos que requieren de cuidados intensivos neonatal. Probablemente tengamos una demanda de unos 20 aspirantes para la especialidad sin embargo solo se seleccionarían 4 alumnos al primer año. OFERTA DE PROGRAMAS SIMILARES En nuestro estado solo existe un programa similar avalado por la UAS con sede en Hospital pediátrico de Sinaloa donde la capacidad que tiene dicha institución para la atención crítica de un recién nacido es de 4 camas, y en nuestra sede cuenta con 20 camas de terapia intensiva neonatal, 20 camas de cuidados intermedios, 5 camas en reanimación neonatal, 5 camas en crecimiento y desarrollo y 32 en binomios (madre e hijo). FUNDAMENTACIÓN DE LA ESTRUCTURA ACADÉMICA PERFIL PROFESIONAL DEL NEONATOLOGO El perfil del profesional de un especialista que practique la disciplina, generalmente se estructura respondiendo a tres vertientes de logros educativos que se esperan como efectos del proceso de educación formal; esto es: la orientación profesional humanista (el ser), la formación intelectual (el saber) y el desempeño operativo del especialista médico (el saber hacer). Perfil de Ingreso Ser médico pediatra y de preferencia ser recién egresado de la carrera o haber egresado de la carrera hasta un máximo de 2 años. Traer una carta de recomendación de su hospital donde se ha egresado. No rebasar una edad de 35 años. 17
Que emplee con eficacia y eficiencia los métodos y técnicas de la atención médica apropiados en su práctica profesional. Que tengan presente en el ejercicio de su profesión los principios del humanismo considerando la integridad del individuo, para que pueda comprender a los niños y a sus padres. Que sea organizado y disciplinado Que tenga capacidad de autoestudio y autocrítica. 18
Perfil de egreso: Que reflexionen con sentido crítico acerca de los recursos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación dentro de su ámbito de acción. Que sepan seleccionar, analizar y valorar la literatura médica de la especialidad de Neonatología, aplicándola con pertinencia a su quehacer cotidiano con el fin de sustentar, profundizar y ampliar sus acciones profesiones del área. Que colabore productivamente en grupos de trabajo interdisciplinario del ámbito de la salud procurando una visión integradora de su quehacer en relación con el trabajo de los demás. Que participe en acciones de educación para la salud dirigidas a los pacientes o grupos sociales, así como en la difusión del conocimiento médico a los padres y a las nuevas generaciones profesionales de la salud. Que comprendan el proceso de formación profesional del médico como fenómeno humano y social, tomando en consideración las condiciones institucionales en las que se realiza el ejercicio y la enseñanza de la medicina. Procurar su educación permanente y superación profesional que lo impulse a su continuo perfeccionamiento y al empleo ético de su conocimiento médico. Estará capacitado para ocupar puesto de mando en cualquier servicio de Neonatología que se le requiera, además de que podrá supervisar la formación de éstos servicios en lugares donde sean necesarios. FUNCIONES PROFESIONALES DEL MÉDICO NEONATOLOGO Debido a la formación de Neonatólogo, donde existe una base de preparación pediátrica completa, además de la especialización de Neonatología propiamente dicha, el neonatólogo en México puede trabajar como pediatra general con conocimiento especializado en el niño de alto riesgo neurológico, pulmonar, cardiovascular, etc. así como especialista de tiempo completo atendiendo al recién nacido grave en las salas de terapia intensiva. El campo del neonatólogo como especialista, está presente en las Unidades Neonatales Nivel III y II, donde se necesita un Neonatólogo por cada 6 ó 12 pacientes respectivamente. A su vez, se necesitan neonatólogos en los consultorios, para el seguimiento especializado del niño de alto riesgo. Otra labor importante del neonatólogo es en las unidades de Gineco-obstetricia donde su presencia es necesaria para dar atención inmediata al recién nacido. En México existen hospitales pediátricos y gineco-obstétricos con salas de Terapia Intensiva II y III. Actualmente se ha calculado que aproximadamente el 30% de los nacimientos en México se atienden en las casas, por lo que se debe educar a la población 19
para que el parto se atienda en hospitales y se requiere de una mayor creación de hospitales, mejor atención perinatal y mayor necesidad de Neonatólogos. La Secretaría de Salud en México está uniendo esfuerzos para descentralizar el Sector Salud, esto significará apoyar a los diferentes Estados para la creación de Instituciones de nivel III en toda la República Mexicana, lo que abrirá el campo del Neonatólogo a lo largo de todo el país. El Neonatólogo estará capacitado para ejercer su especialidad en el segundo y tercer nivel de atención de cualquier centro médico del país, así como también podrá desarrollar o participar en proyectos de investigación que sean de interés particular para la Neonatología, la docencia es una parte integral de su formación por lo tanto una de sus funciones será el participar en la formación de nuevos recursos en el campo. El neonatólogo cuenta con los recursos necesarios para integrarse al equipo de salud perinatal, lo cual es parte fundamental para mejorar la asistencia. Se calcula que de los egresados de las Instituciones los extranjeros se agregarán a hospitales escuela de sus países de origen, un 30% de los Neonatólogos nacionales podrán ser contratados en servicios de seguridad social, un 50% en los organismos sanitarios estatales y un 20% en el sector salud privado, realizando ejercicio libre de su profesión. De lo anterior, se desprende que las funciones del Neonatólogo pueden resumirse quedan dentro de las siguientes tres áreas 1. EN EL AREA MEDICA 1.1. Funciones de asistencia medica 1.2. Funciones de asistencia quirúrgica 1.3. Funciones de salud pública y Medicina Preventiva. 2. EN EL AREA ADMINISTRATIVA 2.1. Funciones de Planeación y Organización 2.2. Funciones de dirección 2.3. Funciones de Evaluación y Control 3. EN EL AREA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION 3.1. Funciones de Enseñanza 3.2. Funciones de Investigación 20
CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA El plan de estudios se organiza en ciclos lectivos anuales y está conformado por cuatro actividades académicas (un trabajo y tres seminarios) en torno a la función profesional sustantiva: la atención médica, origen y razón de ser de las funciones de Investigación y educativa. El Plan de Estudios contempla el curso de especialización con una duración de 2 años, tiempo en el cual el alumno debe dedicar 6 horas semanales para la realización de las actividades académicas (asignaturas) que lo conforman. La preparación de las mismas requiere, además, un mínimo de 12 horas semanales de estudio individual. El cuadro 1 especifica, las funciones profesionales en torno a las cuales se organizan los estudios de especialización médica, el nombre de las actividades académicas (asignaturas), su ubicación anual y su carga académica en horas, de acuerdo con la duración de los cursos. Dentro de las características destaca el enfoque del programa académico por competencias profesionales; una mayor vinculación teoría-práctica y una mayor integración entre la asistencia, docencia e investigación. Se integran las guías de práctica clínica y Medicina Basada en evidencia dentro de los contenidos temáticos. Como puede apreciarse, la función de la atención médica se desarrolla a través de dos actividades (trabajo y seminario), la función de investigación con una actividad (seminario) y la función de educación con otra más (seminario). Las actividades de investigación y educativa establecidas en el plan de estudios representan la creación en los cursos de especialización médica, de espacios definidos para ejercitar al alumno en el pensamiento reflexivo acerca de estos quehaceres que habrán de formar parte habitual de su ulterior práctica profesional especializada. Acorde con los principios pedagógicos que sustentan la concepción de un Plan Único para la formación de especialistas médicos, las actividades de la atención médica se desarrollan ininterrumpidamente a lo largo del plan de estudios y, por su carga académica en horas (92.5 a 93.8%), constituyen el eje de la estructura curricular. La actividad académica orientada a la investigación ocupa igualmente el ciclo completo de instrucción con una carga horaria sensiblemente menor (5.0%); en tanto que la actividad orientada a la educación se establece sólo en el último año del plan de estudios, con una carga académica que oscila entre 1.3 y el 2.5% de las horas. El trabajo de atención médica constituye el eje conductor del plan de estudios e, independientemente de la duración del curso, se desarrolla ininterrumpidamente del primero al último año, disminuyendo discretamente su carga horaria de 35 a 33 horas semanales, a favor del seminario de educación. Los seminarios de atención médica y de investigación ocurren a lo largo del plan de estudios y mantienen su carga horaria semanal del primero al último año, en tanto que el seminario de educación se reserva para el último año de estudios por considerar que, al inicio del curso de especialización, el alumno es, en esencia, un "aprendiz del arte" y, sólo 21
posteriormente, al lograr cierto grado de dominio y al conjuntar una serie de experiencias en el mismo, puede asumir con solidez su función educativa. El plan de estudios se organiza en ciclos lectivos anuales y está conformado por cuatro actividades académicas (un trabajo y 3 seminarios) Los cuales se estructuran por módulos, cada uno de los cuales tienen una relación directa con los propósitos y objetivos terminales del curso Durante el curso de especialización el alumno deberá dedicar 40 horas semanales para la realización de las actividades académicas (asignaturas) que lo conforman. La preparación de las mismas requieren, además, un mínimo de 10 horas semanales de estudio individual. Los propósitos y objetivos terminales del curso tienen relación directa con el perfil profesional del Neonatólogo en el Hospital y con el nivel de atención médica donde desarrollara su actividad profesional. Para ser operantes dichos propósitos y desarrollar este tipo de enseñanza se deberá establecer la planificación de una metodología de trabajo (práctica clínica y actividades académicas).en el caso particular de los módulos de materias clínicas, las actividades académicas del educando deberán efectuarse integradas a la práctica clínica que se desarrolla en los servicios respectivos. El contenido programático de cada una de las unidades didácticas de los módulos de clínicos, se estructuro siguiendo el principio de organización en base a procesos patológicos empleado por Hiss y Vanselow. Tal principio fue empleado con el propósito de organizar el contenido programático y de guiar a los docentes de cada una de las disciplinas clínicas, sobre la magnitud y la orientación con las que deberá abordar cada una de los temas respectivos y sobre las destrezas que deberá exigir al alumno. Por otra parte se deja al docente en libertad de seleccionar las practicas o actividades de aprendizaje y experiencias significativas necesarias, que permitan que el alumno adquiera las competencias en cada caso en particular. Las categorías propuestas por Hiss y Vanselow son las siguientes. CATEGORIA I Concepto (Objetivo Cognoscitivo Operativo) Es capaz de realizar todos los pasos médicos diagnósticos y la atención del enfermo sin consultar en el 90% de los casos. Puede hacer consultas sobre procedimientos técnicos. 22
Destrezas Es capaz de aplicar el procedimiento, o ejecutarlo o interpretarlo, sin consultar en el 90% de los casos. CATEGORIA II Concepto (Objetivo Cognoscitivo Operativo) Usualmente necesita consultar (por razones inherentes de los procesos técnicos) en algún momento de la atención del paciente con esa enfermedad, pero es capaz de aceptar la responsabilidad primaria del caso en el 90% de las ocasiones. Destrezas En el 90% de los casos reconoce la indicación del procedimiento y es capaz de indicarlo para su ejecución y/o interpretación. CATEGORIA III Concepto (Objetivo Cognoscitivo Operativo) En el 90% de los casos reconoce la posible existencia de la enfermedad, pero no puede asumir la responsabilidad primaria del caso lo refiere tanto para su diagnostico como para su atención. Destrezas Conoce la existencia del procedimiento y sus características generales, pero tienen que consultar para determinar su indicación o para ejecutarlo o para interpretarlo. Esta forma de categorizar los padecimientos orienta al docente y al alumno para el abordaje teórico-práctico, así como para la evaluación a la que serán sujetos el programa, docentes y los alumnos. En lo que se refiere a las actividades académicas, estas se deben efectuar en los servicios, y en las aulas de Enseñanza e Investigación. 23
La supervisión estarán a cargo de la Coordinación de Planeación y Enlace Institucional, su coordinación, planeación y ejecución estarán a cargo del Coordinador clínico de Educación e Investigación de la sede y el Profesor Titular del curso. OBJETIVO GENERAL Objetivo general: Formar médicos especialistas en Neonatología aptos para reconocer la patología médico-quirúrgica del recién nacido, capaces de desarrollar una práctica profesional de alta calidad que integre a su trabajo cotidiano de atención médica, la actividad científica y educativa, aplicando los recursos humanos y técnicos a su alcance para promover, mantener y recuperar la salud. Desarrollar en los médicos Neonatólogos una actitud preventiva y no exclusivamente curativa de los padecimientos de su especialidad. Al final de su formación deberá tener conocimientos equilibrados en extensión y profundidad, ser capaces de aplicar el método científico en el estudio y tratamiento de los pacientes, así como desarrollar labores docentes y de investigación clínica, con rigor científico. Proporcionar los conocimientos, habilidades, aptitudes y valores suficientes para que sean capaces de orientar y educar a los demás miembros del equipo de salud, así como a sus pacientes y familiares. Objetivos específicos: Adquirir los conocimientos precisos sobre los mecanismos básicos de la enfermedad y su historia natural en la en la edad neonatal. Obtener los conocimientos fundamentales de la fisiología y patología neonatal. Elaborar programas para la atención neonatal con un enfoque clínico y de investigación, analizando sistemáticamente los resultados para comunicar las experiencias de los mismos a los integrantes del equipo de salud. Tener la disciplina para conducir el estudio de los pacientes neonatales hasta llegar al diagnóstico preciso. Aplicar la disciplina de la alta educación y de la investigación científica en el ámbito del ejercicio profesional y de la docencia. Comprender el proceso de formación profesional del médico como fenómeno humano y social, tomando en consideración las condiciones en las que se realiza el ejercicio y la enseñanza de la medicina. Mediante el cumplimiento de este programa se busca que el Médico residente adquiera la formación, metodologías y técnicas, que le capaciten para interpretar en forma integral, todos los fenómenos biológicos, psicológicos y sociales que intervienen en el proceso salud 24
enfermedad, del recién nacido a nivel individual y familiar; para que actuando en consecuencia, aplique las medidas preventivas terapéuticas y de rehabilitación correspondientes. Para tal efecto se han diseñado los siguientes objetivos de aprendizaje: Al finalizar el curso el especialista en Neonatología será capaz de: EN EL AREA MÉDICA Planear la atención medica primaria integral y continua con la participación activa del paciente y su familia. EN EL AREA ADMINISTRATIVA Administrar los recursos y las actividades inherentes a la atención médica primaria integral y continúa. EN EL AREA DE ENSEÑANZA Diseñar programas educativos dirigidos a su propio desarrollo (autoenseñanza), a las familias y al equipo de salud. EN EL AREA DE INVESTIGACION Investigar con metodología científica problemas de su práctica profesional y utilizar los resultados obtenidos en la solución de los mismos. Competencia El médico egresado del curso de especialización de Neonatología será competente para reconocer la patología médico-quirúrgica del recién nacido, capaces de desarrollar una práctica profesional de alta calidad que integre a su trabajo cotidiano de atención médica, la actividad científica y educativa, aplicando los recursos humanos y técnicos a su alcance para promover, mantener y recuperar la salud. Los médicos Neonatólogos deben tener una actitud preventiva y no exclusivamente curativa de los padecimientos de su especialidad. Al final de su formación deberá tener conocimientos equilibrados en extensión y profundidad, ser capaces de aplicar el método científico en el estudio y tratamiento de los pacientes, así como desarrollar labores docentes y de investigación clínica, con rigor científico. Proporcionar los conocimientos, habilidades, aptitudes y valores suficientes para que sean capaces de orientar y educar a los demás miembros del equipo de salud, así como a sus pacientes y familiares. MISIÓN Médico especialista que otorga atención médica integral, oportuna y continua en el proceso salud-enfermedad del individuo y su familia, con un enfoque preventivo y de riesgo, para mantener y/o recuperar su salud con un alto sentido humanista, apegado a la ética profesional, bajo una sólida conciencia social. 25