Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal Daniel T. Goulson, MD, Regina Y. Fragneto, MD PALABRAS CLAVE Anestesia Sedación Esofagogastroduodenoscopia Colonoscopia Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Ultrasonografía endoscópica La provisión de sedación y analgesia ha sido siempre un componente crítico de la realización de procedimientos endoscópicos del tubo digestivo. Los procedimientos dan lugar a cierto dolor y malestar, y se asocian a ansiedad por parte del paciente. Por supuesto, la comodidad es primordial, pero la cooperación del paciente también es crítica para el éxito del examen. En los primeros tiempos de la endoscopia, era una práctica habitual que la sedación y la analgesia fueran proporcionadas por el endoscopista, que indicaba una benzodiacepina, como el diacepam, y un opiáceo, como la meperidina, que eran administrados por el personal de enfermería. La monitorización la realizaba el médico a través de la observación visual periódica y/o el personal de enfermería. En cuanto a la administración de oxígeno suplementario no había nada establecido. En el escenario actual, las cosas están cambiando. La demanda de endoscopias, especialmente colonoscopias de detección sistemática, ha aumentado enormemente. Están surgiendo procedimientos más complejos y más estimulantes que se pueden lograr con el endoscopio. Están en investigación o están ya en el mercado nuevos fármacos para la sedación y la analgesia. Se están mejorando los estándares de monitorización y los criterios de alta. Debido a estos cambios, los anestesiólogos se han visto implicados en la atención de muchos de estos pacientes. 1 En algunas situaciones, puede que los endoscopistas no deseen dividir su atención entre la ejecución del procedimiento y el mantenimiento de la sedación. En otras situaciones, pueden ser necesarios fármacos más sofisticados que requieran la habilidad de un anestesiólogo. Ocasionalmente, la necesidad de sedación es escalonada, a veces hasta el punto de requerir anestesia general, debido a la complejidad del procedimiento. Por último, estos procedimientos también están llegando a ser habituales en niños, cuya colaboración puede alcanzarse sólo con administración de anestesia general. Department of Anesthesiology, University of Kentucky College of Medicine, 800 Rose Street, Lexington, KY 40536, USA T Autor para correspondencia. Dirección electrónica: dgoul0@email.uky.edu (D.T. Goulson). Anesthesiology Clin 27 (2009) 71 85 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
72 Goulson y Fragneto La administración de anestesia o sedación para la endoscopia se asocia a cuestiones diferentes de las relacionadas con la atención durante los casos quirúrgicos. Algunas de esas áreas diferentes tienen que ver con el lugar en el cual se proporciona la atención, las relaciones con los endoscopistas, las relaciones con los financiadores, las variaciones en los niveles de preparación del paciente, la utilización de diversos fármacos y la gestión de complicaciones en un ambiente fuera del quirófano. Este artículo cubre todas estas áreas. ÁMBITOS Históricamente, la endoscopia gastrointestinal (GI) se realizaba en un ambiente hospitalario. Una encuesta reciente a miembros del American College of Gastroenterology demuestra que esto sigue siendo verdad la mayoría de las veces. Sin embargo, el centro de cirugía ambulatoria (CCA) ahora se está convirtiendo en el lugar de elección para estos procedimientos 2 yaproximadamente el 35,8% de los endoscopistas considera el CCA como su localización principal para realizar la endoscopia. 1 Parece haber diferencias regionales importantes sobre dónde se hacen las endoscopias. Por ejemplo, la endoscopia ambulatoria contabilizó el 19,8% de los procedimientos en la región del Atlántico medio, pero sólo el 0,4% en el noreste en la encuesta de 2004. 1 Algunas de estas diferencias se relacionan con cuestiones de reembolso, 3 y otras, concostumbresyprácticaslocales. Desde la perspectiva del anestesiólogo, el lugar es importante por varias razones. La más importante son los recursos disponibles en un determinado lugar para la monitorización y la reanimación del paciente. Las consideraciones secundarias implican la programación y la disponibilidad de personal de anestesia, en caso de que se solicite para ayudar en la sedación. La mayoría de los anestesiólogos creen que un quirófano proporciona la mayor flexibilidad para atender a aquellos pacientes que suponen un desafío médico. El equipo de endoscopia es relativamente portátil en comparación con el equipo de otros procedimientos no quirúrgicos en los que los anestesiólogos están implicados (p. ej., exploración mediante tomografía computarizada). Esta portabilidad permite que los casos de endoscopia sean tratados en un quirófano, incluso a pesar de que esta localización no sea la de elección para los endoscopistas. SEDACIÓN FRENTE A ANESTESIA GENERAL En la encuesta mencionada previamente, los gastroenterólogos de EE. UU. informaron de que se administra sedación en el 98 al 99% de las esofagogastroduodenoscopias (EGD) y de las colonoscopias. 1 Parece probable que esta utilización casi universal de la sedación también lo sea para otros procedimientos realizados en la sala GI, tales como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la ultrasonografía endoscópica (USE). La mayoría de los pacientes recibieron la sedación bajo la supervisión del gastroenterólogo; la encuesta publicó que los administradores de la anestesia (anestesiólogos y personal de enfermería del servicio de anestesia con título registrado) eran responsables de proporcionar la sedación en aproximadamente el 28% de los casos. Es importante que la utilización de personal del servicio de anestesia varíe ampliamente entre áreas geográficas. Menos del 10% de los pacientes sometidos a procedimientos en las regiones del noreste, del cercano oeste y del suroeste tienen un proveedor de atención anestésica implicado en su cuidado, pero el 17% de los pacientes del sur y más de un tercio de los pacientes de la zona del Atlántico medio cuentan con profesionales de la anestesia responsables de la administración de su sedación. Algunas de estas diferencias regionales se deben a motivos económicos y se tratan más adelante en este artículo. Aunque no hay datos disponibles para describir qué características de los pacientes incitan al gastroenterólogo a utilizar a profesionales de la anestesia, la experiencia de la mayoría de los anestesiólogos es que se les llama para atender principalmente a pacientes pediátricos, pacientes con antecedentes de dificultades con la sedación y pacientes con enfermedades médicas que ponen en peligro su vida.
Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 73 Al anestesiar a pacientes en la sala GI, un anestesiólogo primero debe decidir qué nivel de sedación o anestesia se necesita. Muchos factores desempeñan un papel para tomar la decisión en este procedimiento. El estado médico del paciente, que incluye si el paciente presenta riesgo de aspiración y precisa protección de la vía aérea con un tubo endotraqueal, es un factor de consideración esencial. La complejidad del procedimiento GI, la posición del paciente necesaria para realizar el procedimiento y la proximidad del que administra la atención anestésica a la vía aérea del paciente durante el procedimiento también deben considerarse al desarrollar un plan anestésico. Entre otros factores que se utilizan a menudo en este proceso de toma de decisión se encuentran los antecedentes de sedación fallida de un paciente realizada por personal no anestesista, el abuso de sustancias o la enfermedad mental. A menudo los pacientes relativamente sanos que se someten a los procedimientos más simples, como son las EGD o las colonoscopias, toleran bien el procedimiento con sedación moderada. En muchas instituciones administran un sedante a estos pacientes sin que esté implicado personal de anestesia. Un número importante de instalaciones GI, sin embargo, utilizan administradores de atención de anestesia para casi todos los procedimientos de sedación y en tal escenario los anestesiólogos proporcionan sedación moderada a la mayor parte de los pacientes. En la mayoría de las unidades GI, no obstante, los profesionales de anestesia suelen estar implicados sólo en casos de pacientes o procedimientos más complejos. Estas situaciones requieren a menudo sedación profunda o anestesia general para alcanzar una comodidad adecuada del paciente, su colaboración y unas condiciones de trabajo óptimas para el gastroenterólogo. Un desafío tanto para los gastroenterólogos como para los anestesiólogos es la predicción antes del procedimiento de qué pacientes necesitarán sedación profunda o anestesia general no por su condición médica o por la complejidad del procedimiento, sino para proporcionar la suficiente colaboración y comodidad de los pacientes. No parece haber datos disponibles para determinar los factores de los pacientes que podrían ayudar a identificar a aquellos que pueden ser difíciles de sedar, por lo que constituir un objetivo de futuros estudios. En zonas de fuera de Norteamérica, muchos pacientes son sometidos a procedimientos GI simples, como EGD, sin ninguna sedación. Datos procedentes de Europa identifican los factores que predicen mala tolerancia del paciente a la EGD sin sedación, características que también podrían predecir qué pacientes necesitarán niveles más profundos de sedación o anestesia general para conseguir un procedimiento adecuado en escenarios donde se utiliza sedación para todos los pacientes. Tanto la aprensión causada por el procedimiento, que es estimada por el paciente, como los altos niveles de ansiedad, medidos por el cuestionario de grado de ansiedad antes del procedimiento, se asociaron a mala tolerancia del paciente. 4 OTRAS CUESTIONES PRÁCTICAS Programación La programación de las instalaciones para los procedimientos endoscópicos comparte muchas características con la de los procedimientos quirúrgicos. Una consideración es la disponibilidad de múltiples recursos, entre los que se encuentran el endoscopista, el personal de enfermería, el equipo de endoscopia y un lugar físico para el procedimiento. Algunos gastroenterólogos favorecen un modelo de programación de acceso abierto 5 en el que los pacientes son remitidos por otros médicos y no hay consulta previa al procedimiento. Este método presenta desafíos como asegurar que está indicado el procedimiento correcto y que el paciente está preparado adecuadamente. Si en la práctica de la gastroenterología se utiliza a un anestesiólogo sólo para proporcionar sedación en determinados casos, la materia de la programación llega a ser incluso más complicada. La disponibilidad de un anestesiólogo se debe considerar entonces como un recurso adicional que debe programarse. Los casos que requieren el servicio de un anestesiólogo deben ser agrupados juntos cuando sea posible aumentar la probabilidad de la
74 Goulson y Fragneto viabilidad financiera para ese proveedor. Si el número de casos con sedación es suficientemente grande, un anestesiólogo puede dedicar el día entero a la instalación de endoscopia. De otro modo, el anestesiólogo pasará probablemente parte del día proporcionando sedación para las endoscopias y parte del día administrando anestesia en otro lugar. Evaluación previa al procedimiento Si se espera que el anestesiólogo proporcione sedación profunda o anestesia general a un paciente, los principios de la evaluación preanestésica que se aplican a los casos quirúrgicos deben aplicarse también a estos casos de endoscopia. Esta evaluación requiere una cantidad significativa de comunicación entre el anestesiólogo y el gastroenterólogo sobre los pacientes en cuestión. Si hay un proceso bien definido, el paciente debe seguir los mismos pasos para la evaluación. Dependiendo de la enfermedad del paciente, estos pasos podrían incluir el análisis de laboratorio y un electrocardiograma, así como evaluaciones ecocardiográficas. Si no están establecidos los procedimientos de rutina para la realización de una evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe asegurarse de que el gastroenterólogo entiende las expectativas con respecto a la evaluación preanestésica. La evaluación preanestésica se ha convertido en uno de los desafíos al proporcionar la anestesia para estos casos. A menudo el paciente llega a las instalaciones donde se realiza la vigilancia anestésica monitorizada o la anestesia general mal preparado para la anestesia. Esta situación da lugar a que todos los implicados se sientan frustrados. Un área de especial preocupación es la gestión de los fármacos antiplaquetarios, especialmente cuando los pacientes se han sometido recientemente a una colocación de endoprótesis liberadoras de fármacos. Esta preocupación es pertinente en los procedimientos en los cuales hay posibilidad de hemorragia, tales como esclerosis de varices esofágicas o CPRE con esfinterotomía. Como con los casos quirúrgicos, la decisión de mantener estos fármacos es compleja y se debe hacer en colaboración con el cardiólogo, el gastroenterólogo y el anestesiólogo. Una aproximación que se ha defendido es que cuando los pacientes estén tomando anticoagulantes 6 se realice una endoscopia diagnóstica inicial sólo de visualización mientras el paciente continúa el régimen de anticoagulación habitual. Una vez conocidos los resultados de esa endoscopia, se puede tomar una decisión informada sobre el manejo de la anticoagulación si es necesaria una endoscopia terapéutica. Es tranquilizante que un estudio pequeño de casos y controles de CPRE con esfinterotomía sugiriera que el riesgo de hemorragia clínicamente significativa no está aumentado en pacientes que han estado tomando fármacos antiplaquetarios durante los 10 días previos al procedimiento. 7 Reembolso de la sedación y la analgesia En el modelo tradicional en el cual el gastroenterólogo administra la sedación, los financiadores no reembolsan la sedación por separado. Cuando los anestesiólogos han comenzado a proporcionar este servicio, se están presentando intenciones de separar la sedación. Las estimaciones son que los honorarios de Medicare por anestesia para colonoscopia aumentaron un 86% entre 2001 y 2003, hasta 80.000.000 dólares. 3 En respuesta a esa rápida subida, se ha examinado el pago de la anestesia para endoscopias. La mayoría de los financiadores distinguen entre los casos de riesgo elevado y los de riesgo moderado. En general han permitido los cargos por anestesia en pacientes de riesgo elevado. Sin embargo, están en desarrollo las políticas de pago para los pacientes de riesgo medio y hay diferencias entre los contratistas de Medicare. Por tanto, se ha revelado que las diferencias regionales en la práctica parecen estar influenciadas por los patrones de reembolso. Por ejemplo, el crecimiento de las facturas de los anestesiólogos a los Empire Medicare Services 3 del área metropolitana de Nueva York es mucho más brusco que el índice de crecimiento nacional, en parte, probablemente, porque las pólizas de este contratista de Medicare permiten el reembolso.
Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 75 FÁRMACOS PARA LA SEDACIÓN Y LA ANALGESIA La combinación más ampliamente utilizada para la sedación en endoscopia GI es una benzodiacepina, como el midazolam, y un opiáceo, como la meperidina o el fentanilo, 8 pero se han estudiados otros fármacos en busca de una dosificación fácil, una recuperación rápida y una minimización de los efectos secundarios adversos. 9 Propofol El propofol es un agente que típicamente se ha utilizado para anestesia general, pero que en dosis subhipnóticas puede producir niveles moderados de sedación. Su margen terapéutico es muy estrecho y es fácil pasar desde el nivel de sedación moderada al de sedación profunda o anestesia general. Por ello, actualmente el prospecto del producto de la Food and Drug Administration (FDA) establece que el propofol «debe ser administrado sólo por personas formadas en la administración de anestesia general», los cuales también estarían capacitados para reanimar a un paciente de niveles no deseados de sedación profunda. 10 Esta práctica también es congruente con la actual aproximación a la sedación de la Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organization. Sus estándares indican que los médicos que proporcionan la sedación deben poder rescatar a los pacientes que caen en un nivel de sedación más profundo del deseado. 11 Específicamente, las personas que proporcionan sedación moderada deberían estar cualificadas para rescatar a los pacientes de la sedación profunda y ser competentes en el manejo de una vía aérea comprometida, así como ser capaces de proporcionar la oxigenación y la ventilación adecuadas. El impulso para utilizar propofol como tratamiento adyuvante a la endoscopia está relacionado con la creciente demanda de estos procedimientos. Cuanto más demandada está la práctica de los endoscopistas, mayor es la necesidad de su eficiencia. 9 En el pasado, la recuperación prolongada y los tiempos de alta relativamente prolongados dieron lugar a una pérdida de eficiencia. Debido a que el propofol tiene un inicio rápido y permite una recuperación rápida, los gastroenterólogos han llegado a estar interesados en utilizarlo para sus procedimientos. Las restricciones mencionadas previamente, sin embargo, sugieren que esté implicado un anestesiólogo en la sedación. Estas restricciones gubernamentales no están delimitadas tan claramente en otros países. Dado que en las referencias de la experiencia mundial con la administración de propofol indicada directamente por el gastroenterólogo para la sedación en los procedimientos llevados a cabo con 200.000 pacientes no se encuentra ninguna muerte, varias sociedades profesionales relacionadas con la gastroenterología han cuestionado la necesidad médica de restringir su uso a los anestesiólogos. 8 En 2005, el American College of Gastroenterology solicitó a la FDA estadounidense que retirara la sección de advertencia del prospecto referente a la administración por personas formadas en anestesia general. 12 En respuesta al ambiente político y regulador actual, además de al incremento de los costes asociados a la administración de propofol por un anestesiólogo en EE. UU., han surgido varios modelos alternativos. 13 Una alternativa es la sedación con propofol administrada por el personal de enfermería. En este modelo, el propofol es administrado por el personal de enfermería titulado mediante un protocolo estricto y bajo la supervisión del endoscopista. 14 Hay varios estudios de este modelo en la literatura que abarcan más de 200.000 administraciones. Las dudas sobre las incidencias verdaderas de complicaciones de la vía aérea 13 ysobrela necesidad de intervenciones sobre la misma siguen sin resolverse. Continúa, asimismo, el debate sobre si este modelo evita la necesidad de que el endoscopista esté capacitado para el rescate de la sedación profunda y sobre la vía aérea. Otro modelo alternativo para la administración del propofol es la sedación controlada por el paciente. La ventaja teórica de este modelo es que permite que el paciente combine sus necesidades de sedación con el malestar del procedimiento, al mismo tiempo que evita los
76 Goulson y Fragneto efectos de la sedación excesiva. 13 Este modelo se trata con más detalle más adelante en este artículo. Fospropofol El fospropofol es un profármaco del propofol soluble en agua que se está evaluando actualmente como agente sedante para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 15 Se hidroliza rápidamente para liberar propofol. Después de la administración intravenosa (i.v.), el perfil de la concentración plasmática del propofol derivado del fospropofol se caracteriza por una subida y una declinación suaves y predecibles, en lugar del rápido incremento observado después de la administración de la formulación de propofol en emulsión lipídica. La cinética de la eliminación del propofol es similar, ya sea derivado o no del fospropofol. En la literatura existe un estudio del rango de dosificación. Cohen 15 estudió 127 pacientes que recibieron midazolam o una de cuatro diversas dosis de fospropofol para sedación en colonoscopias programadas. Los investigadores examinaron los índices del éxito de la sedación, la latencia de la sedación, la necesidad de fármacos sedantes alternativos, el requerimiento de ventilación asistida, las dosis suplementarias de sedante, el tiempo hasta el alta y la satisfacción del médico con la sedación. Sólo un paciente precisó algún tipo de intervención sobre la vía aérea y esta consistió en la estimulación verbal para tratar la hipoxemia. Los investigadores concluyeron que la dosis de 6,5 mg/kg proporcionó el equilibrio ideal entre la eficacia y la seguridad. El fármaco se encuentra actualmente en ensayos en fase III y todavía no se ha aprobado para su uso en EE. UU. De forma interesante, la American Society of Anesthesiologists ha presentado comentarios formales a la FDA que solicitaban que el prospecto del fospropofol contuviera restricciones similares a las del propofol, 16 porque creen que este fármaco también podría producir un estado de anestesia general en los pacientes. Dexmedetomidina La dexmedetomidina es otro agente relativamente nuevo que se ha considerado para la sedación en endoscopia. Es un agonista altamente selectivo del receptor a 2 -adrenérgico con efectos sedantes y analgésicos 17 que fue aprobado en 1999 por la FDA para la sedación en pacientes en unidades de cuidados intensivos. 18 Una ventaja publicada importante es que los pacientes pueden estar sedados, pero son capaces de despertarse con conciencia total fácilmente. 19 Sólo unos pocos estudios han examinado este agente específicamente en el ambiente de la endoscopia. Demiraran et al. 20 compararon la dexmedetomidina y el midazolam como agentes sedantes en la EGD. En este pequeño estudio sobre 50 pacientes realizado en Turquía no se administró ningún opiáceo. Los investigadores concluyeron que la dexmedetomidina y el midazolam tienen perfiles similares de eficacia y de seguridad. Otro estudio realizado en Polonia comparó la dexmedetomidina con la meperidina o el fentanilo como agente único en la sedación en la colonoscopia. Los investigadores descubrieron que los pacientes del grupo de la dexmedetomidina necesitaron más fentanilo suplementario y tuvieron un riesgo elevado de bradicardia e hipotensión. Concluyeron que la dexmedetomidina no es un agente conveniente para la sedación. 21 Ketamina La ketamina se ha estudiado tanto como agente único como en combinación con otros fármacos en adultos y niños. La mayoría de las referencias en la literatura se relacionan con su uso en población pediátrica. Gilger et al. 22 estudiaron retrospectivamente 402 procedimientos en los que se utilizaron varias combinaciones de midazolam, meperidina y ketamina.
Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 77 Encontraron que la combinación midazolam/ketamina tenía el índice más bajo de complicaciones y un índice de sedación adecuado equivalente al de las otras combinaciones. La ketamina por vía intramuscular también se ha estudiado como agente único para la sedación en la endoscopia pediátrica, pero en un pequeño estudio se descubrió que tenía un alto porcentaje de fallos. 23 Kirberg et al. 24 han descrito su experiencia con ketamina tanto en la endoscopia pediátrica como en la del adulto y han encontrado que es un agente eficaz. En procedimientos endoscópicos avanzados en adultos, tales como la CPRE y la USE, la ketamina es un complemento útil con agentes más tradicionales de sedación y ayuda a producir condiciones procedimentales aceptables. 25 Benzodiacepinas Las benzodiacepinas han formado durante mucho tiempo parte integral del régimen de sedación en la endoscopia GI. Las formulaciones iniciales de las benzodiacepinas i.v. eran liposolubles, lo que creaba problemas con la administración. Durante ese tiempo, el diacepam era el fármaco de esta clase más frecuentemente utilizado para la endoscopia. El midazolam se convirtió rápidamente en el fármaco de elección una vez que estuvo disponible en su forma hidrosoluble a finales de los años ochenta. 26 Actualmente, el midazolam tiene una mayor acogida que el diacepam. 1 Opiáceos La segunda parte de la combinación convencional para la sedación es un opiáceo. Hace 20 años, la meperidina era un pilar principal. 26 Hoy, la meperidina y el fentanilo se utilizan casi equitativamente. 1 Algunos médicos también han comenzado a utilizar otros opiáceos de acción rápida, como el remifentanilo, 27 aunque generalmente no como agente único. SEDACIÓN/ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS Los procedimientos endoscópicos GI varían perceptiblemente en su complejidad y grado de estimulación del paciente y pueden producir dolor. Por tanto, la sedación óptima o las técnicas anestésicas para los distintos procedimientos difieren. Esofagogastroduodenoscopia La sedación adecuada para la EGD se puede alcanzar en la mayoría de los pacientes mediante una combinación de una benzodiacepina y un opiáceo i.v., pero la mayoría de los anestesiólogos utilizan propofol i.v. para las sedaciones en la EGD. En las encuestas, los gastroenterólogos han publicado mayor satisfacción con el propofol que con la técnica convencional de sedación con una benzodiacepina y un opiáceo. De hecho, la puntuación media de la satisfacción con el propofol fue de 10 en una escala de 10 puntos en la cual 10 fue definido como el mejor. 1 Con propofol se puede alcanzar una sedación moderada y profunda, así como anestesia general. Los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias o de dificultad para la sedación requieren, generalmente, sedación profunda o anestesia general para un procedimiento de EGD. Incluso cuando la sedación moderada es el objetivo previsto para el procedimiento, la sedación profunda se alcanza a menudo. En un estudio, el 60% de los pacientes sometidos a EGD alcanzaron un nivel de sedación profunda a pesar de un plan previo al procedimiento de sedación moderada. 28 Otro factor a tener en consideración cuando se elige entre la sedación y la anestesia general en la EGD es si es necesaria la intubación endotraqueal. La indicación para realizar la EGD, como vómitos persistentes o reflujo gastroesofágico grave, puede obligar a la protección de la vía aérea con un tubo endotraqueal. En otros pacientes, como los obesos o los que sufren
78 Goulson y Fragneto apnea obstructiva del sueño, la obstrucción importante de la vía aérea durante la sedación profunda puede hacer necesaria la intubación endotraqueal. Los pacientes sometidos a intubación endotraqueal requieren generalmente un nivel de anestesia general para tolerar adecuadamente el procedimiento endoscópico y la presencia del tubo endotraqueal. Una técnica anestésica única para la EGD que se ha publicado es la anestesia general mediante la mascarilla laríngea (ML) ProSeal. 29 El tubo de drenaje de esta ML especial puede servir como conducto para dirigir el gastroscopio hacia el estómago, mejorando así posiblemente la facilidad del procedimiento endoscópico para el gastroenterólogo. En el reciente estudio que describió esta técnica, los tiempos de endoscopia y de anestesia eran perceptiblemente más cortos en el grupo de pacientes asignados de forma aleatorizada al uso de la ML ProSeal que en los pacientes que recibieron los mismos fármacos anestésicos pero cuyas vías aéreas fueron manejadas con la elevación del mentón/subluxación mandibular según fuera necesario y con oxígeno a través de la cánula nasal. Además, la saturación media de oxígeno fue más alta y se produjeron pocos episodios de saturación arterial de oxihemoglobina (SpO 2 ) menor del 90% en el grupo de ProSeal en comparación con el de la cánula nasal. Un adyuvante a la sedación para la EGD que se pasa por alto pero que a menudo debe ser considerado por los anestesiólogos es la anestesia tópica de la faringe. Aunque algunos estudios no han publicado ninguna ventaja adicional de la anestesia tópica en pacientes sedados, 30 otros estudios individuales 31 y un metaanálisis 32 han publicado que mejora la facilidad de la endoscopia en los pacientes que reciben anestesia tópica de la faringe además de la sedación. En EE. UU., los anestésicos locales en aerosol disponibles en el mercado, entre los que se encuentran los aerosoles de benzocaína más tetracaína y de benzocaína al 20%, se utilizan de forma más común para proporcionar anestesia de la faringe. Estos aerosoles contienen benzocaína, que se ha asociado al desarrollo de metahemoglobinemia. 33 Otra opción para la anestesia tópica que podría evitar el riesgo del metahemoglobinemia es utilizar piruletas de lidocaína. Los investigadores de una institución del Líbano encontraron esta técnica muy eficaz. De hecho, sólo un tercio de los pacientes que recibieron la piruleta necesitaron sedación i.v. para la EGD, mientras que casi el 100% de los pacientes que no recibieron anestesia tópica requirieron sedación. 34 Colonoscopia Como en la EGD, la sedación adecuada para la colonoscopia se puede alcanzar en la mayoría de los pacientes con una combinación de una benzodiacepina y un opiáceo. Un estudio encontró que cuando se planificaba una sedación moderada era menos probable que se alcanzara una sedación profunda durante la colonoscopia que durante la EGD, la CPRE o la USE. 28 Esta diferencia se puede explicar por la naturaleza aparentemente menos estimulante de la colonoscopia en comparación con los otros procedimientos. Sin embargo, cuando los profesionales de la anestesia proporcionan la sedación para la colonoscopia, generalmente utilizan propofol y a menudo planifican alcanzar un nivel de sedación profunda o de anestesia general. De hecho, parece probable que, aun cuando los gastroenterólogos son responsables de la sedación durante la colonoscopia, ellos y sus pacientes prefieran realmente alcanzar por lo menos una sedación profunda más que una moderada. En un estudio de la sedación con propofol administrada por el personal de enfermería, realizado bajo supervisión del médico GI, la puntuación del índice biespectral medio fue de 59, lo que indicaba un estado de anestesia general. 35 Se han estudiado varias técnicas de sedación o de anestesia en colonoscopia. El remifentanilo es un opiáceo de acción ultracorta que puede ofrecer ventajas a los pacientes sometidos a colonoscopia de forma ambulatoria. Moerman et al. 36 compararon el remifentanilo i.v. con el propofol i.v. Encontraron que las medidas de recuperación precoz, como la abertura espontánea de los ojos y la respuesta a órdenes, se producían antes en los pacientes que recibieron remifentanilo. La recuperación de la función cognitiva también fue más rápida con remifentanilo que con propofol. Sin embargo, la depresión respiratoria se produjo con más
Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 79 frecuencia en el grupo de remifentanilo y la satisfacción del paciente fue peor en este grupo que en el de propofol. En otro estudio que comparó el remifentanilo con el propofol, las náuseas y los vómitos después del procedimiento fueron un problema importante de la sedación con remifentanilo. 37 Se ha comparado la anestesia general mediante una técnica inhalatoria con sevoflurano/óxido nitroso con la anestesia i.v. total (AIVT) que usaba propofol/fentanilo/ midazolam para la colonoscopia. Los pacientes que recibieron la anestesia inhalatoria estaban menos sedados a los 20 min de realizar el procedimiento que los pacientes que recibieron AIVT. En este grupo también se registró un mayor grado de debilidad psicomotora que se prolongó durante más tiempo. 38 La utilización sólo de propofol para alcanzar la sedación profunda se ha comparado con propofol en dosis bajas combinado con fentanilo y/o midazolam dosificados para conseguir una sedación moderada. Los pacientes que recibieron el tratamiento combinado fueron dados de alta más rápidamente que los que recibieron sólo propofol, sin que se encontraran diferencias entre los dos grupos en las escalas de la satisfacción, de los signos vitales o de la saturación de oxígeno. 39 La sedación controlada por el paciente con propofol es una nueva técnica que parece ser eficaz para la sedación durante la colonoscopia. Un estudio prospectivo aleatorizado realizado en Francia comparó la sedación controlada por el paciente con propofol frente a la controlada por el anestesiólogo. Los pacientes del grupo de anestesia controlada por el paciente se autoadministraban bolos de 20 mg de propofol según sus necesidades con un intervalo de bloqueo de 1 min. Los pacientes del grupo de anestesia controlada por el anestesiólogo recibieron una infusión continua de propofol que fue dosificada según su efecto. El éxito de la colonoscopia, que fue definido como el alcance del ciego, y la facilidad técnica del procedimiento según lo clasificado por el gastroenterólogo no se diferenció entre los grupos. Además, la satisfacción del paciente fue similar entre ellos. Se publicaron varias ventajas del grupo de administración de propofol controlada por el paciente en comparación con el de la controlada por un anestesiólogo. La profundidad de la sedación fue menor en el grupo controlado por el paciente y se publicaron pocos episodios de SpO 2 menor del 94%. El tiempo hasta el alta también fue más corto con la sedación controlada por el paciente. La diferencia más llamativa publicada era la dosis total media de propofol administrada: 60 mg en el grupo de sedación controlada por el paciente frente a 248 mg en el grupo de la administración controlada por el médico. 40 Es bastante probable que la sedación controlada por el paciente pueda convertirse en el método de elección de sedación para la colonoscopia en el futuro. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica A menudo los pacientes sometidos a una CPRE están más graves que aquellos a los que se realiza una EGD o una colonoscopia. Los diagnósticos más frecuentes que presentan incluyen pancreatitis, cáncer pancreático y colangitis. El riesgo elevado de complicaciones cardiopulmonares asociadas a la CPRE puede explicarse en parte por las enfermedades médicas graves de estos pacientes. En un estudio de pacientes atendidos por proveedores de cuidados de anestesia, aproximadamente el 25% de los pacientes de 65 años o más mayor desarrollaron nuevos cambios electrocardiográficos durante o después de la CPRE y el 11% de los pacientes de ese grupo de edad tenían niveles elevados de troponina cardíaca después del procedimiento. 41 Los procedimientos terapéuticos relativamente complejos que son de una duración más prolongada que la EGD o la colonoscopia, como una esfinterotomía biliar, la extracción de cálculos hepáticos y la colocación de endoprótesis biliares, con frecuencia se realizan durante la CPRE. La inmovilidad del paciente es un factor importante que determina el éxito de estos procedimientos técnicamente desafiantes. La mayoría de los endoscopistas realizan la CPRE en la posición de prono. Finalmente, algunos de estos pacientes requieren tratamiento crónico con opiáceos debido a su enfermedad biliar subyacente. Por tanto, la gestión de los pacientes que se presentan para la CPRE es a menudo más desafiante para el anestesiólogo que la administración de anestesia para la EGD o la colonoscopia.
80 Goulson y Fragneto A pesar de estos desafíos, algunos anestesiólogos proporcionan con éxito sedación moderada o profunda para la CPRE. El propofol es generalmente el fármaco sedante de elección. Un estudio comparó la sedación con midazolam frente a propofol. El procedimiento fue terminado con éxito más a menudo en los pacientes que recibían propofol (97,5%, frente al 80% con midazolam) y el tiempo de recuperación fue perceptiblemente más corto. 42 Los anestesiólogos también han proporcionado la sedación adecuada para la CPRE empleando una infusión controlada por concentración diana de propofol y dosificándola a una concentración diana de 2 a 5 mg/ml. 43 Algunas de estas cuestiones relacionadas con la CPRE han hecho que muchos anestesiólogos prefieran la anestesia general para este procedimiento. Hay los datos que apoyan esta aproximación clínica. En un estudio retrospectivo de más de 1.000 pacientes, el porcentaje de fallos de la CPRE con sedación moderada fue el doble que con anestesia general (14 frente al 7%), y la mayoría de los fallos se debieron a una sedación inadecuada. 44 También se ha publicado que los índices de complicaciones asociadas a intervenciones terapéuticas durante la CPRE pueden ser perceptiblemente más bajos cuando se utiliza anestesia general, quizá porque la ausencia de movimiento del paciente hace el procedimiento técnicamente menos difícil. 45 Cuando se administra anestesia general para la CPRE la vía aérea se protege a menudo por la intubación endotraqueal, debido a la posición de prono requerida durante el procedimiento y a la presencia de factores de riesgo de aspiración en algunos pacientes. Los investigadores, sin embargo, han utilizado la ML con éxito para las CPRE realizadas bajo anestesia general, en algunos casos incluso colocando la ML mientras el paciente estaba en la posición de prono. Publicaron que se hizo avanzar el endoscopio sin dificultad y que el tiempo hasta la retirada del dispositivo de la vía aérea fue más corto que en los pacientes sometidos a intubación endotraqueal. 46 Ultrasonografía endoscópica Como la CPRE, la USE es un procedimiento más complejo que la EGD o la colonoscopia. Se utiliza para el diagnostico y la estadificación de los tumores pancreáticos y GI. A menudo las biopsias de aspiración con aguja se realizan de forma que requieren el examen de un patólogo para determinar la suficiencia de la muestra antes de que pueda terminarse el procedimiento. Por tanto, los procedimientos de USE pueden tener una duración relativamente mayor. Además, el endoscopio especializado que contiene los ultrasonidos es perceptiblemente más grande que un endoscopio estándar y la inserción causa un malestar mayor en el paciente que el que se experimenta durante la EGD. En consecuencia, para realizar una sedación adecuada para el procedimiento es más probable que se necesite sedación profunda o anestesia general. Algunos pacientes toleran satisfactoriamente un procedimiento de USE con una combinación de una benzodiacepina y un opiáceo. Sin embargo, la dosificación hasta un nivel adecuado de sedación al mismo tiempo que evite la obstrucción de vía aérea y la hipoxemia puede ser más problemática durante una USE que durante una EGD o una colonoscopia. Por ello se han investigado técnicas alternativas a la sedación. En un estudio, la sedación previa al procedimiento con dosis moderadas de benzodiacepinas y un opiáceo fue suplida según las necesidades durante la USE con ketamina o con dosis adicionales de benzodiacepina y de opiáceo. Una mejor sedación (según lo medido por la comodidad del paciente y el grado de dificultad técnica relacionada con la sedación) y una recuperación más rápida fueron alcanzadas con ketamina. Además, aproximadamente un tercio de los pacientes que fueron asignados de forma aleatorizada al grupo de benzodiacepina/opiáceo del estudio tuvieron que pasarse al de ketamina para alcanzar un nivel adecuado de sedación para terminar la USE con éxito. 25 El propofol, por supuesto, es otro de los fármacos anestésicos de elección para la USE. Lo más frecuente es utilizar una infusión de propofol controlada manualmente por el
Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 81 anestesiólogo, pero se han utilizado con éxito otras técnicas para la sedación durante USE, entre las que se encuentran una infusión controlada por concentración diana de propofol. Debido a que la ansiólisis previa al procedimiento es beneficiosa para algunos pacientes, un grupo de investigadores estudió el efecto de administrar una dosis de midazolam antes de iniciar la infusión controlada por concentración diana. La administración de midazolam no redujo perceptiblemente la cantidad de propofol requerida durante la USE, pero tampoco retrasó el tiempo de recuperación hasta el alta. 47 La sedación controlada por el paciente con propofol y fentanilo, utilizando bolos de 4,25 mg de propofol y de 3,75 mg de fentanilo sin período de bloqueo, también ha proporcionado una sedación adecuada durante la USE. 48 Procedimientos pediátricos La mayoría de los pacientes pediátricos requieren sedación profunda o anestesia general para tolerar procedimientos de endoscopia GI. Por tanto, probablemente los anestesiólogos participen más en procedimientos pediátricos que en los del adulto. En muchas instituciones, los proveedores de atención de anestesia administran la sedación o la anestesia en todas o en la mayoría de las endoscopias pediátricas. Muchos de los principios y de los fármacos anestésicos utilizados en la atención a los pacientes GI adultos son pertinentes en la población pediátrica, pero hay desafíos adicionales. Normalmente, los pacientes pediátricos requieren mayores dosis ajustadas según el peso de fármacos sedantes que los adultos. Un grupo de investigadores determinó la concentración eficaz media de propofol requerida para la EGD en niños. Era perceptiblemente más alta (3,55 mg/ml) que la concentración generalmente requerida en los adultos sometidos a este procedimiento. 49 Otros desafíos encontrados al atender a los niños en la sala GI que son exclusivos de la población pediátrica son el estrés causado por la inserción de un catéter i.v. y por la separación de los padres. Cuando se anestesia a los niños pequeños en el quirófano, los catéteres i.v. se colocan generalmente después de la inducción con mascarilla mediante un agente anestésico volátil. En muchas instalaciones GI, no es práctico tener una máquina de anestesia disponible y se utilizan los fármacos i.v. para proporcionar tanto sedación como anestesia general. A menudo la inserción del catéter i.v. es la parte más difícil del procedimiento de sedación para todos los implicados (paciente, padres y médico). Las técnicas que pueden facilitar la colocación de la vía i.v., así como la separación de los padres, son inestimables. En un estudio, la administración de midazolam por vía oral antes del procedimiento fue más eficaz en mejorar ambas cuestiones que el uso de propofol i.v. sólo. Los investigadores también encontraron que la administración de midazolam por vía oral disminuyó perceptiblemente la dosis de propofol requerida durante la endoscopia. El tiempo de la recuperación fue perceptiblemente más prolongado en los pacientes que recibieron midazolam, si bien un mayor tiempo de recuperación parece un precio pequeño a pagar si se consigue que el procedimiento resulte menos traumático para el niño y para los padres, especialmente porque el tiempo medio de recuperación seguía siendo de sólo 26 min. 50 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Se ha publicado un estudio prospectivo de cohortes sobre las complicaciones cardiopulmonares que se produjeron durante casi 12.000 colonoscopias o EGD en las que los pacientes recibieron vigilancia anestésica monitorizada con propofol. El índice total de complicaciones fue del 0,86% para las colonoscopias y del 1,01% para las EGD. Sin embargo, el índice de episodios adversos graves fue mucho menor: 13 de 8.129 colonoscopias y 6 de 3.762 EGD. Resulta interesante que el índice de complicaciones fuera más bajo para ambos procedimientos cuando un médico anestesista, en lugar de un gastroenterólogo, administraba la sedación. 51 Hay pocos más datos disponibles sobre la sedación o las complicaciones relacionadas con la anestesia asociadas a endoscopia GI cuando la sedación era proporcionada por un anestesiólogo.
82 Goulson y Fragneto A pesar de lo limitado de los datos, los anestesiólogos deben anticipar que se producirán complicaciones anestésicas de vez en cuando. Los principios para el manejo de las mismas no se diferencian de los del manejo de las complicaciones que se producen en el quirófano, pero los médicos anestesiólogos también deben tener en cuenta que los recursos disponibles para manejar estos problemas en el quirófano pueden no estar tan fácilmente accesibles en la sala de endoscopias. Al personal de apoyo en el quirófano le puede resultar fácil ayudar a los anestesiólogos durante episodios cardiopulmonares agudos, pero el personal de enfermería de la sala GI tiene una exposición limitada a tales episodios, por lo que puede no ser capaz de proporcionar el mismo nivel de ayuda. El equipo necesario, como el que se requiere para las técnicas avanzadas de la vía aérea, puede no estar disponible inmediatamente. Antes de proporcionar servicios de anestesia en la unidad de endoscopias, el anestesiólogo debe anticipar, en función de la condición médica del paciente, qué equipo podría ser necesario y hacer que esté presente en la sala GI. El anestesiólogo también debe tener un plan para obtener ayuda adicional en caso de que se produzca un episodio adverso grave. Muchos de estos procedimientos de la endoscopia se pueden realizar en un quirófano. En ciertos pacientes de riesgo elevado, es apropiado solicitar que el lugar de la anestesia se traslade al quirófano, donde las complicaciones graves relacionadas con la anestesia se pueden manejar con mayor eficiencia y eficacia. RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA En las instalaciones donde se realizan la mayoría de los procedimientos de endoscopia con sedación moderada administrada por el gastroenterólogo, el anestesiólogo debe conocer completamente las capacidades del personal de enfermería responsable de monitorizar a los pacientes durante el período de recuperación. A veces estas unidades están equipadas sólo para proporcionar cuidados de enfermería a un nivel necesario de monitorización a los pacientes que han recibido la sedación moderada. Es esencial que a los pacientes que reciban sedación profunda o anestesia general durante sus procedimientos de endoscopia se les ofrezca el mismo nivel de cuidados de enfermería que en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) del área quirúrgica de la institución. De hecho, las organizaciones reguladoras como la Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations exigen que se administre una atención postanestésica equivalente en todos los lugares dentro de la instalación de servicios sanitarios. Información como el tipo de formación en reanimación que haya recibido el personal de enfermería de la sala de endoscopias (p. ej., la formación es equivalente a la necesaria para el personal de enfermería que trabaja en la URPA quirúrgica?) y si debe determinarse el mismo índice paciente/personal de enfermería utilizado en la URPA quirúrgica puede ser alcanzado en la sala GI al decidir cuál es el lugar apropiado para la recuperación de estos pacientes. Si está disponible una atención de enfermería adecuada, es preferible que la recuperación postanestésica se produzca en la sala de endoscopias para evitar el transporte del paciente a otra localización en el período inmediato tras el procedimiento. Sin embargo, si el proveedor de atención anestésica no se siente cómodo con el nivel de cuidados disponible en la sala GI, deben hacerse las disposiciones para transferir el paciente a la URPA quirúrgica. Aun cuando esté disponible una sala de cuidados de recuperación satisfactoria en la zona de endoscopias, puede ser recomendable monitorizar a los pacientes de riesgo especialmente elevado de desarrollar complicaciones relacionadas con la anestesia en una unidad como la URPA quirúrgica, donde estas complicaciones se encuentran y se manejan con frecuencia. Los criterios de alta deben ser los mismos que los que se aplican a los pacientes que reciben anestesia o sedación en el quirófano. El personal de enfermería que asiste en la recuperación debe comprender completamente los criterios y saber cómo entrar en contacto con el personal de anestesia para pedir ayuda durante el período de recuperación. El manejo postanestésico de los pacientes con apnea obstructiva del sueño puede ser especialmente desafiante. Según las directrices publicadas por la American Society of Anesthesiologists, 52 debería esperarse que estos pacientes necesiten tiempos de recuperación prolongados.
Anestesia para procedimientos de endoscopia gastrointestinal 83 Si las cuestiones logísticas o de personal no permiten la monitorización prolongada de estos pacientes, habrá que llevar a cabo las disposiciones necesarias para que la recuperación postanestésica se realice en otra localización. BIBLIOGRAFÍA 1. Cohen LB, Wecsler JS, Gaetano JN, et al. Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. Am J Gastroenterol 2006;101:967 74. 2. Frakes JT. Outpatient endoscopy. The case for the ambulatory surgery center. Gastrointest Endosc Clin N Am 2002;12:215 27. 3. Aisenberg J, Brill JV, Ladabaum U, et al. Sedation for gastrointestinal endoscopy: new practices, new economics. Am J Gastroenterol 2005;100:996 1000. 4. Campo R, Brullet E, Montserrat A, et al. Identification of factors that influence tolerance of upper gastrointestinal endoscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:201 4. 5. Pike IM. Open-access endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006;16:709 17. 6. Mathew A, Riley TR 3rd, Young M, et al. Cost-saving approach to patients on long-term anticoagulation who need endoscopy: a decision analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98:1766 76. 7. Hussain N, Alsulaiman R, Burtin P, et al. The safety of endoscopic sphincterotomy in patients receiving antiplatelet agents a case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:579 84. 8. Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J, et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007;133:675 701. 9. Vargo JJ, Bramley T, Meyer K, et al. Practice efficiency and economics: the case for rapid recovery sedation agents for colonoscopy in a screening population. J Clin Gastroenterol 2007;41:591 8. 10. Food and Drug Administration. Propofol draft final printed label. Available at: http://www.fda. gov/cder/foi/anda/2000/75392_propofol_prntlbl.pdf. Accessed June 1, 2008. 11. Comprehensive accreditation manual for hospitals. Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 2008. 12. Aisenberg J, Cohen LB, Piorkowski JD. Propofol use under the direction of trained gastroenterologists: an analysis of the medicolegal implications. CME. Am J Gastroenterol 2007;102:707 13. 13. Trummel J. Sedation for gastrointestinal endoscopy: the changing landscape. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:359 64. 14. Rex DK, Overley CA, Walker J. Registered nurse-administered propofol sedation for upper endoscopy and colonoscopy: why? when? how? Rev Gastroenterol Disord 2003;3:70 80. 15. Cohen LB. Clinical trial: a dose-response study of fospropofol disodium for moderate sedation during colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:597 608. 16. American Society of Anesthesiologists. ASA comments at FDA hearing on fospropofol. Available at: http://www.asahq.org/news/asanews050808.htm. Accessed June 1, 2008. 17. Aantaa R, Scheinin M. Alpha 2-adrenergic agents in anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37:433 48. 18. Venn RM, Grounds RM. Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit: patient and clinician perceptions. Br J Anaesth 2001;87:684 90. 19. Shelly MP. Dexmedetomidine: a real innovation or more of the same? Br J Anaesth 2001;87:677 8. 20. Demiraran Y, Korkut E, Tamer A, et al. The comparison of dexmedetomidine and midazolam used for sedation of patients during upper endoscopy: a prospective, randomized study. Can J Gastroenterol 2007;21:25 9. 21. Jalowiecki P, Rudner R, Gonciarz M, et al. Sole use of dexmedetomidine has limited utility for conscious sedation during outpatient colonoscopy. Anesthesiology 2005;103:269 73. 22. Gilger MA, Spearman RS, Dietrich CL, et al. Safety and effectiveness of ketamine as a sedative agent for pediatric GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2004;59:659 63.
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