Cuadro 3. Síndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad (Bierman y Pierson-Tal) FRECUENCIA RESPIRATORIA SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN < 6 MESES > 6 MESES 0 < 40 < 30 No(*) NO NO 1 41-55 31-45 Fin de espiración con fonendo Perioral al llorar (+) Subcostal 2 56-70 46-60 Inspiración y respiración con fonendo Perioral en reposo (++) Subcostal e intercostal 3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo Generalizada en reposo (+++) Subcostal, intercostal y supraesternal. (*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave. Obstrucción leve: Obstrucción moderada: Obstrucción grave: 0 5 puntos. 6 8 puntos. 9 12 puntos. Saturación Leve: > 85 % de oxígeno: Moderada: 78 85 % Grave: < 78 % 3.5.2.3 Manejo ambulatorio del asma o manejo a largo plazo 3.5.2.3.1 Asma intermitente Criterios - Periodos intercríticos asintomáticos. - Síntomas intermitentes (< de 2 veces a la semana). - Exacerbaciones cortas (de pocas horas a pocos días). - Síntomas nocturnos (< de 2 veces al mes). - Pruebas de función pulmonar normales entre exacerbaciones. - PEF o VEF1: > o igual a 80% del predicho. Variabilidad < de 20%. Manejo - Broncodilatador de acción corta: B2 INH ante síntomas (generalmente < de 1 vez por semana). - La intensidad del tratamiento depende de la intensidad de la exacerbación; en caso necesario, inclusive pueden suministrarse esteroides orales. - Uso de B2 agonistas antes de ejercicio. 3.5.2.3.2 Asma leve persistente Criterios - Síntomas > de 1 vez a la semana pero < de 1 vez al día. - Exacerbaciones pueden alterar la actividad y el sueño. - Síntomas nocturnos > de 2 veces al mes. - PEF o VEF1: > o igual al 80% de lo predicho - variabilidad 20-30%. Manejo - Corticoides inhalados: 200-500 mcg/día (Beclometasona-Budesonida) - En casos muy bien seleccionados evalúe posibilidad de antileucotrienos. 44
- Teofilina de liberación sostenida a dosis de 3-5 mg/ kg, dosis c/12h. - Medicamentos de rescate. - B2 acción corta ante síntomas (esquema de crisis o exacerbación según severidad de síntomas y mantenimiento posterior 4 veces al día hasta control total síntomas). 3.5.2.3.3 Asma moderada persistente - PEF o VEF1 :< o = 60% - Variabilidad > 30%. Manejo - Medicamentos controladores múltiples, según valoración por especialista en neumología pediátrica. - Medicamentos de rescate. - B2 acción corta inhalados ante síntomas. Criterios - Síntomas diarios. - Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño. - Síntomas nocturnos (> de 1 vez a la semana). - Requerimiento diario de B2 agonista de acción corta. - PEF o VEF1: > 60% - < 80% - Variabilidad > 30%. Manejo - Medicamentos controladores según valoración por especialista. - Medicamentos de rescate. - B2 acción corta (inh) ante síntomas (máximo 3-4 veces/día). 3.5.2.3.4 Asma persistente severa Criterios - Síntomas continuos. - Exacerbaciones frecuentes. - Síntomas nocturnos frecuentes. - Actividades físicas limitadas por síntomas de asma. 45
4. Criterios para dar de alta un paciente. Un niño debe estar el menor tiempo posible hospitalizado. En general puede darse de alta cuando: - Se evidencia evolución hacia la mejoría de su cuadro clínico, así no esté completamente recuperado de su enfermedad. - No requiere antibióticos parenterales. - Tolera la vía oral. - No requiere oxigenoterapia aunque, según el caso, es preferible buscar apoyo de oxígeno domiciliario. NOTA: Es fundamental buscar estrategias de seguimiento que apoyen la continuidad del tratamiento y la recuperación del niño(a); por ejemplo, si es posible vía telefónica o con consulta presencial; se recomienda fomentar la modalidad de hospital día para este tipo de consulta de control. 5. Definiciones complementarias Obstrucción bronquial: Niño con cuadro de sibilancias audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia, pechuguera, hervidera de pecho o pecho apretado. Enfermedad pulmonar crónica de base: Niño con antecedentes de enfermedad pulmonar crónica del recién nacido, cuadros broncoobstructivos persistentes, secundarios a infección viral o a neumopatía aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clínicos equivalentes. Cuadro brocoobstructivo persistente: Niño con cuadro broncoobstructivo en el que no se logran periodos de total mejoría. Prematuro extremo: Niño(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas o con menos de 1500 gramos de peso. FIO2: Fracción de la mezcla de gas que se respira, que está dado por oxígeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es 100%. 6. Control de los factores relacionados con la transmisión de la infección: - Lavado de manos, o enjuague de las mismas con alcohol glicerinado, antes y después de examinar cada niño, complementando con lavado de manos después de 5 niños atendidos. - Uso de guantes, batas y tapabocas. - Medidas de limpieza, desinfección y esterilización de equipos de terapia respiratoria, así como de elementos utilizados en la atención, según se precisa adelante. - Técnicas de antisepsia. - Ambiente debidamente ventilado. - No hacinamiento de pacientes. - Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o confirmados de germen que se transmite por contacto y por gotas, o en casos de cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido. - Reglas de circulación de personal y visitantes. - Manejo integral de residuos hospitalarios. 6.1. Recomendaciones para los servicios de salud Generales - En las épocas de pico epidémico, implementar planes de contingencia para atender el aumento de la demanda en forma oportuna. - Priorizar la atención de la población infantil en consulta externa y urgencias, aplazando la atención en otros servicios que puedan generar mayor congestión y, además, favorecer la transmisión del proceso infeccioso a pacientes sanos. Por ejemplo, pudiera diferirse la consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta por infección respiratoria aguda, así como aplazar procedimientos o cirugías electivas hasta que pase la época de brote por neumonía. 46
- Garantizar la dotación y el suministro de medicamentos necesarios para dar una respuesta ágil y oportuna. - Adaptar o ampliar servicios como oxigenoterapia en el primer nivel de atención, a fin de evitar la congestión del segundo y tercer nivel con casos que no ameritan atención de mayor complejidad. - Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la guía de manejo clínico definida por Secretaría Distrital de Salud para estandarizar el manejo de los casos, agilizar la atención y dar respuesta adecuada, en beneficio del paciente. - Eliminar barreras de acceso a los servicios. Asistenciales - Triage: clasificar los pacientes y seleccionar aquellos que puedan manejarse en las salas ERA, los que requieran observación en urgencias o los que definitivamente deban ser hospitalizados. - En todas estas actividades buscar integración con el programa Salud a su hogar y con la estrategia AIEPI - Incentivar la atención en casa, con el fin de descongestionar los servicios hospitalarios. - Desarrollar la estrategia Hospital día u Hospital en casa. - Contar con el recurso humano, insumos, dotación y los procesos prioritarios asistenciales para prevenir infecciones y complicaciones. - Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia, limpieza, desinfección y esterilización de áreas físicas y de equipos. - Cuando se empleen equipos de terapia respiratoria, el fabricante debe avalar la utilización del mismo en el número de veces recomendado por el y cumplir con los protocolos definidos para la validación y seguimiento de los procesos de lavado, desinfección, esterilización y almacenaje. Administrativas En los momentos de pico, aumentar la disponibilidad de camas para la atención de los pacientes con infección respiratoria aguda mediante mecanismos como: - Habilitar camas disponibles de otros servicios para la atención de pacientes con infección respiratoria aguda. - Habilitar camillas de observación, camillas de consultorios y camillas secundarias, en todo caso garantizando la seguridad de los pacientes. - Habilitar áreas asistenciales o de otra índole, que no se encuentren en servicio, como áreas de expansión, y dotarlas con camas o camillas. - Adelantar procesos de remisión según guías de referencia y contrarreferencia. En caso de rechazo de la remisión por parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la historia clínica del paciente con firma de los responsables. - Disponer como mínimo de una enfermera profesional por cada 25 pacientes por turno y de una auxiliar de enfermería por cada 8 pacientes por turno. En los momentos de los picos, tratar de contar con una enfermera profesional por cada 20 pacientes por turno, y de una auxiliar de enfermería por cada 6 pacientes por turno, en especial si se manejan niños de mediana a mayor complejidad. - Realizar convenios con especialistas en pediatría de las empresas sociales del Estado de segundo y tercer nivel o de IPS privadas para apoyar los hospitales de primer y segundo nivel, para asesorar y responder interconsultas. - Disponer de terapeutas respiratorias para cubrir las necesidades al menos durante los picos epidémicos. - Garantizar los insumos y medicamentos necesarios, en especial: oxígeno, inhaladores de dosis medidas, líquidos y electrolitos, antibióticos, esteroides, etc. - Garantizar la disponibilidad de: manómetros, flujómetros de bajo rango, oxímetros, equipos de succión, inhalocámaras, máscaras, cánulas y nebulizadores, entre otros. - Garantizar elementos para control de la infección intrahospitalaria como: jabón, toallas de papel para secado de manos, alcohol glicerinado, guantes, tapabocas, batas, ropa de cama La referencia a niveles de mayor complejidad debe partir de la disponibilidad de camas hospitalarias y la posibilidad de expansión, priorizando las instituciones hospitalarias en donde se encuentren porcentajes de sobreocupación. 47
ANEXO 3 Vigilancia epidemiologica de la respuesta frente a la enfermedad respiratoria aguda Objetivo general: Caracterizar la estacionalidad, la etiología, los factores asociados con la aparición de enfermedad respiratoria aguda baja y la respuesta social e institucional frente a la misma en Bogotá, para la oportuna y adecuada toma de decisiones de las medidas de prevención y control, que contribuya a disminuir el impacto en morbilidad y mortalidad en menores de 5 años. Objetivos específicos: - Analizar la estacionalidad de la neumonía como causa de una alta morbimortalidad en los menores de 5 años en Bogotá. - Determinar los factores de riesgo asociados a la neumonía en los menores de 5 años, con especial énfasis en la calidad del aire. - Caracterizar la circulación de virus respiratorios en Bogotá. - Realizar seguimiento de monitoreo y evaluación a las estrategias de respuesta frente a la ERA. Estrategias Se ha propuesto el desarrollo de las siguientes estrategias, que se pueden llevarse a cabo simultáneamente y que tienen un propósito específico para la vigilancia: -- Vigilancia centinela institucional de la morbilidad por neumonía, bronquiolitis, cuadros bronco obstructivos recurrentes en niños y niñas menores de 5 años. - Vigilancia de la mortalidad evitable por neumonía en menores de 5 años. - Vigilancia centinela institucional de la circulación de virus respiratorios. - Monitoreo y evaluación de la respuesta de las redes de servicios de salud. - Vigilancia epidemiológica de la relación calidad del aire y enfermedad respiratoria. 1. Vigilancia centinela institucional de la morbilidad por ERA Objetivo: Monitorear el comportamiento de la morbilidad por neumonía en los menores de 5 años en Bogotá, en forma periódica y oportuna. Estrategia: La morbilidad se monitorea mediante las unidades centinela (IPS). Con una base conceptual similar a la de los sitios centinela, en lugar de seleccionarse un área geográfica se escoge una unidad de atención de la salud. La información obtenida de estas unidades permitirá caracterizar mejor el evento en estudio, aun cuando no podrá conocerse con precisión su incidencia (información sin base poblacional). De cualquier manera, puede utilizarse para monitorear tendencias de la incidencia o prevalencia cuando se dispone de información comparativa en el tiempo de una misma unidad. 48
La selección de unidades centinela supone la participación total del personal en dicha unidad, por lo que se requiere una adecuada capacitación y motivación para lograr un funcionamiento óptimo. Frecuentemente esta selección está basada en recursos específicos existentes en la unidad que la hacen apta para proveer información de alta calidad. Definición de Caso: Neumonía, bronquiolitis, infección respiratoria en cuadros recurrentes. Neumonía: Niño con cuadro clínico de infección respiratoria aguda, dada por síntomas nasales, tos, fiebre de menos de 15 días de evolución, y que presente taquipnea, o retracciones subcostales, sin componente bronco obstructivo. Bronquiolitis: Primer episodio de obstrucción bronquial, acompañado de signología de infección respiratoria aguda, en un niño menor de 2 años. Síndrome broncoobstructivo agudizado por IRA de tipo viral: Niño de cualquier edad, con antecedente de cuadro broncoobstructivo, agudizado con proceso infeccioso de tipo viral. Unidades centinela que participarán: Clínica del Niño SS, clínica infantil Colsubsidio, hospital La Misericordia, clínica Jorge Piñeros Corpas, ESE Bosa II nivel, unidad pediátrica Garcés Navas, ESE Kennedy, ESE La Victoria, ESE Meissen, ESE Sur, ESE El Tunal y ESE Simón Bolívar. Por medio de correo electrónico: saa@saludcapital.gov.co, los martes o miércoles (con la notificación) se reportan semanalmente a la dirección de salud pública. Las variables a registrar son: - IPS en donde se atendió el caso. - Nombre del paciente. - Edad en meses. - Sexo. - Dirección y localidad. - Régimen de afiliación. - Diagnóstico. - Si el niño fue remitido en caso de I y II nivel. - Si el paciente requirió UCI en caso de III nivel. 49
2.Vigilancia de la mortalidad evitable por neumonía en menores de 5 años. Para el efecto se tendrán en cuenta los eventos consignados en la Clasificación Internacional de Enfermedades (décima revisión), que incluye: Neumonía viral (J12). Neumonía por estreptococo Pneumonae (J13). Neumonía debida a Haemophilus influenzae (J14). Neumonía bacteriana no clasificada en otra parte (J15). Neumonía debida a otros microorganismos no clasificados (ejemplo, clamidia) (J16). Neumonía, organismo causal no especificado, incluye la bronconeumonía no especificada (J18). El análisis de toda muerte por neumonía, implica las siguientes acciones: Notificación inmediata e individual al coordinador de vigilancia epidemiológica institucional; de allí al coordinador de epidemiología de la localidad y este al área de vigilancia en salud pública de la Secretaría Distrital de Salud, mediante el sistema alerta acción. Cuando la muerte fue en una institución, conformación de un grupo de trabajo (integrado por la EPS, ARS u hospital, así como por el personal médico o profesionales responsables de la atención del caso, coordinador de pediatría y epidemiología, si la institución cuenta con estos recursos) en la institución donde se presentó el evento, para realizar el análisis del caso: Cove institucional Presentación y discusión de los casos en los comités de vigilancia epidemiológica (Cove) institucional y local, sobre factores de riesgos identificados y medidas propuestas. Elaboración de los planes de mejoramiento. 3. Estudio centinela de virus respiratorios en Bogotá Tipo de Estudio Centinela que permite obtener información continua, permanente y oportuna sobre las características del comportamiento de los virus causantes de la infección respiratoria. Población La población de estudio corresponde a la menor de cinco años que consulte por cuadro compatible con IRA baja, en las instituciones seleccionadas para el efecto. Centros centinela Se definen de acuerdo con el nivel de atención, población atendida y el volumen de consulta por este evento: - Hospital Simón Bolívar. - Hospital El Tunal. - Hospital Kennedy. - Hospital Santa Clara. - Hospital San Blas. - Clínica Colsubsidio. - Clínica del Niño Jorge Bejarano. - Unidad Pediátrica Negativa. - Clínica Saludcoop 104. - Clínica David Restrepo. Definición de caso IRA baja: Paciente menor de cinco años con infección respiratoria aguda no mayor de tres días de evolución, que presente signos y síntomas compatibles con infección baja de vía respiratoria como: fiebre alta, dificultad respiratoria y estertores pulmonares. Diseño del estudio: Los centros centinela tomarán el día martes tres muestras nasofaríngeas a los pacientes que acudan a los servicios de consulta externa o urgencias, que tengan entre 0 y 59 meses de edad, residencia habitual en Bogotá y presenten un cuadro clínico no mayor a 3 días de evolución, compatible con infección respiratoria aguda baja (bronconeumonía, neumonía, bronquiolitis). 50
Cada muestra se acompañará de una ficha con los datos de identificación (nombre, edad, sexo), procedencia (barrio, dirección, teléfono), fecha de la toma de muestra y diagnósticos clínicos. Toma de muestras Las muestras serán únicamente de aspirados nasofaríngeos o frotis de la pared posterior de la faringe idealmente dirigida hacia la nasofaringe con escobillón estéril. Las muestras deben ser colocadas en el medio de transporte viral líquido (suministrado por el Laboratorio de Salud Pública) y deben llegar dentro de las primeras 48 horas después de su toma a dicho centro, junto con la ficha diligenciada. Los medios de transporte serán suministrados por el Laboratorio de Salud Pública (LSP). Es necesario mantener los medios de transporte a 4 C, aun durante el envío al laboratorio. Las muestras deben ser transportadas refrigeradas en neveras de icopor. Análisis de laboratorio: El Laboratorio de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud realizará las pruebas de identificación por medio de inmunofluorescencia indirecta a través de un panel respiratorio para virus de influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio y parainfluenza 1, 2 y 3. Se realizará cultivo para aislamiento y tipificación del virus de la influenza A y B en el INS, a las muestras positivas para Influenza por inmunofluorescencia. El control de calidad está establecido con el Instituto Nacional de Salud y la clasificación viral final la realiza el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta. Resultados de laboratorio: Los resultados de la inmunofluorescencia se generarán en la semana siguiente a la recepción de la muestra. Para el aislamiento y la tipificación se remitirán las muestras al Instituto Nacional de Salud, que dará el resultado entre 1 y 2 meses. Fuentes de información: Ficha de identificación de la muestra: acompaña a la muestra remitida al LSP y registra los datos básicos para caracterizarla: - Nombre. - Edad. - Sexo. - Barrio (localidad). - Dirección. - Teléfono. - Fecha de toma de muestra. - Fecha de inicio de síntomas. - Tipo de muestra. - Características clínicas del cuadro. - Diagnóstico clínico. - Tratamiento instaurado. Encuesta sobre factores asociados: la encuesta incluye preguntas que evalúen los factores de riesgo ya descritos. - Nombre del paciente. - Edad del paciente. - Sexo del paciente. - Peso al nacer. - Peso actual. - Edad de la madre. - Estado civil de la madre. - Nivel educativo de la madre. - Tipo de aseguramiento. - Ingresos familiares. - Duración de la lactancia materna. - Material utilizado para cocinar los alimentos. - Fumadores dentro de la vivienda. - Situación de hacinamiento. -Inmunizaciones. Resultados Laboratorio Salud Pública (LSP): - Identificación del virus. - Caracterización del virus (Influenza). Plan de análisis: Se creará una base datos en Acces para la digitalización de las fichas de remisión con toda la información acerca del paciente consignada en la misma y complementadas con los resultados de laboratorio (inmunofluorescencia, aislamiento, tipificación). Se hará un análisis por: 51
- Virus identificados por la inmunofluorescencia directa. - Diagnósticos clínicos de los pacientes con identificación viral positiva. - Estacionalidad por meses de los virus identificados. - Virus identificados en relación con el grupo de edad. - Factores de riesgo identificados como más frecuentes. Para este último se trabajará con el paquete SPSS para explorar asociación. Responsabilidad de la Secretaría Distrital de Salud: - Coordinar la estrategia con los centros centinela. - Seguir la estrategia. - Garantizar los medios de transporte a los centros centinela. - Disponer de los medios necesario para la realización de los análisis. - Garantizar los resultados de laboratorio en la semana siguiente a la recepción de las muestras. - Remisión de las muestras al INS para aislamiento, tipificación y control de calidad. - Elaboración de informe final anual y presentación a las diferentes instancias. Responsabilidad de los centros centinela: - Definir el equipo responsable de la actividad dentro la institución. - Tomar las muestras de acuerdo con el protocolo y remitirlas en tiempo menor de 48 horas en las condiciones de transporte establecidas. - Garantizar el diligenciamiento y envío correcto de los formatos establecidos. - Recoger los resultados del LSP. - Participar en las reuniones de coordinación y seguimiento definidas por la Secretaría. Resultados esperados: Además de exponer la situación de las infecciones respiratorias de origen viral en Bogotá, se espera integrar esta información con la generada desde otras áreas de la Secretaría Distrital de Salud y obtener una visión más completa del comportamiento de las IRA en Bogotá. 4. Vigilancia epidemiológica de la contaminación del aire y enfermedad respiratoria aguda Objetivo Correlacionar las mediciones ambientales de material particulado que se cuantifica por medio de las red de monitoreo con la morbimortalidad por neumonía en niños y niñas menores de 5 años. Existe evidencia, basada en estudios de países en desarrollo, que apoya el efecto de las partículas suspendidas de dióxido de sulfuro, mientras que los efectos del dióxido de nitrógeno y del ozono son todavía debatibles. Otros contaminantes han sido todavía menos estudiados. Uno de los más importantes entre los estudios mencionados ha sido el estudio de seis ciudades de Estados Unidos, el cual mostró un gran incremento en el riesgo de tos y de enfermedades respiratorias bajas en asociación con partículas y sulfatos suspendidos. Un estudio reciente de Utah mostró que la admisión a los hospitales de niños preadolescentes con neumonía, pleuresía, bronquitis y asma, fue de dos a tres veces más alta durante los inviernos cuando una procesadora de acero permaneció abierta que cuando estuvo cerrada. Los niveles de la contaminación por partículas finas estuvieron directamente relacionados a las tasas de admisión hospitalaria. Otro estudio ecológico brasilero comparó las tasas de mortalidad por neumonía infantil con el nivel promedio de partículas suspendidas para 27 barrios de Rio de Janeiro. Se observó una asociación directa (r=0,30), independiente de las diferencias socioeconómicas encontradas. Los estudios de los efectos en la salud de la contaminación atmosférica han sido afectados por varias dificultades metodológicas, incluyendo su diseño ecológico, los problemas para medir la contaminación aérea y las dificultades para separar las causas de morbilidad respiratoria infecciosas, de las no infecciosas. 52
Metodologia Estudio de correlación entre niveles de material particulado en aire según la red de monitoreo de aire y los niveles de morbimortalidad por neumonía en menores de 5 años. Se realiza con el apoyo técnico del Grupo de Aire y Salud, de la Iniciativa de Aire Limpio, del cual hacen parte la Secretaría Distrital de Salud, el Dama, el Ideam, la Universidad de los Andes y la Universidad Javeriana. Semanalmente el Dama registra la concentración PM10 (µg/m3) (180 µg/m3, es el límite de la norma diaria para PM10). Bueno: 0-54 µg/m3: ningún efecto para la salud. Regular: 55-154 µg/m3: molestias en los ojos, nariz y garganta. Malo: 155-254 µg/m3: problemas respiratorios en personas más susceptibles: niños con antecedente de asma o broncoespasmo, personas con enfermedad cardiovascular. Muy malo: 255-354 µg/m3: agudización de síntomas y afectación en personas más susceptibles. Alerta: 355 o más µg/m3: alto riesgo para la salud en población general. Puede considerarse la medición de otros contaminantes del aire como ozono, NO, SO, CO. Estaciones de la red de monitoreo: - Red Norte: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Ingeniería. - Noroccidente: Carrefour calle 80 - Sur: hospital Olaya y Central de Mezclas. - Red Suroccidente : Cazuca, Universidad Nacional de Colombia. - Red Centrooriente: Cade Energía, Merck. 5. Monitoreo y evaluación de la respuesta de las redes de servicios de salud. Objetivo general : Realizar seguimiento y evaluación a partir de indicadores de estructura, proceso, resultado e impacto que faciliten la toma de decisiones por parte de las redes de servicios para mejorar la prevención y atención de la ERA. Objetivos específicos: 1. Construir la línea de base de los procesos, resultados e impactos. 2. Operacionalizar indicadores de monitoreo y evaluación. 3. Medir el aporte de la propuesta de intervención para la prevención y atención de la ERA en cuanto a estructura, procesos, resultado e impacto. Algunos Indicadores Propuestos: Se mencionan algunos indicadores que pueden ser medidos en los servicios y que facilitan la toma de decisiones: - Demanda y frecuencia de ERA en los servicios. - Porcentaje de uso de antibióticos. -Solicitud de Rx de tórax y de otros exámenes paraclinicos. -Porcentaje de resolutividad de los niños atendidos en salas ERA y urgencias. - Traslado para hospitalización. - Requerimiento de hospitalización en tercer nivel. - Requerimiento de hospitalización en UCI. Para el componente de monitoreo y evaluación se disponen de algunos formatos básicos de captura de datos para las Salas ERA y Urgencias: 53